Bild 1. Presentation SVPL-teamet projekt 4 juni

Bild 1. Presentation SVPL-teamet projekt 4 juni Vi kommer från Äldreomsorgen i Härryda kommun och jag heter Ann Bergström och arbetar som arbetsterapeut och jag heter Karina Gustafsson och arbetar som sjuksköterska i Vårdplaneringsteamet i kommunen. Bild 2. Presentation av innehåll: Information av Härryda kommun Information om äldreomsorgen Information om projekt samordnat vårdplaneringsteam Samverkan utifrån vårdplaneringsteamet Presentation om kommunen Bild 3. Mölnlycke är den största orten. Närmast flygplatsen ligger Landvetter och den lilla orten Härryda. I öster finns Hindås, Rävlanda och Hällingsjö. Det är ca 3 mil från den östra kommungränsen till den västra. Bild 4.I Härryda kommun bor det ca 33 000 invånare och befolkningen ökar stadigt. Befolkningen är relativt ung; andel invånare över 65 år är 13 % jämfört med 18 % för hela landet. Medelåldern är 37, 9 år jämfört med 41 år för hela landet. Information om äldreomsorgen Bild 5. Sektorn för socialtjänsten. Under socialchefen ligger äldreomsorg, individ och familjeomsorg, handikappomsorg och administrationsenhet. MAS och MAR är direkt underställda socialchefen. Bild 6. Under äldromsorgchefen ligger hemtjänst, biståndsenhet, anhörigkonsulent och äldrerådgivare. Hemsjukvård med rehabenhet och sjuksköterskeenhet, samt äldreboende. Bild 7. 835 personer får insatser från äldreomsorgen. 189 personer bor i särskilt boende, 432 tillsvidareanställda inom äldreomsorgen. Bild 8 I kommunen finns det flera äldreboenden, 91 platser för somatiskt sjuka och 96 platser för personer med demens sjukdom. Det finns ca 34 korttidsplatser som är placerade i Mölnlycke. 3 rum på en av korttidsenheterna är avsedda för palliativ vård. Det finns också 60 BGT- lägenheter i kommunen. BGT står för Bostad för God Tillgänglighet. För att få en sådan lägenhet krävs biståndsbeslut precis som för särskilt boende. Bild 9. Projekt samordnatvårdplaneringsteam 2007 Tidigare gjorde biståndsbedömarna alla vårdplaneringar på sjukhus. Sjuksköterska deltog i enstaka vårdplaneringar och Rehabpersonal deltog i stort sett aldrig. 1

2006 sökte MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska) och MAR (medicinskt ansvarig för rehabilitering) i kommunen projektpengar för att starta ett samordnat vårdplaneringsteam. Projektet startades upp i mars 2007 och finansierades primärt av de stimulansmedel riktat till de svårast sjuka äldre från Socialstyrelsen samt till viss del av egna medel från kommunen. Teamet bestod till en början av biståndsbedömare 100%, sjuksköterska 100% och 2 arbetsterapeuter som representerade rehab på 60 respektive 40 %. Då projektet permanentades gjordes en förändring så att Rehab representeras av 1 AT på 50 % och 1 SG på 50 %. SVPL-teamet är ett led i Härryda kommuns Äldreomsorgs kvalitetsarbete. Bild 10. Syfte Syftet med SVPL-team är en ökad kontinuitet, ökad säkerhet och ökad kvalitet för den enskilde i vård- och omsorgskedjan. Bild 11 och 12. Mål Mål för projektet: Minska avvikelserna i vårdkedjan Öka samverkan mellan kommun och region Utveckla rutiner Informationsöverföring och samverkan Vid varje vårdplanering ge ett bredare underlag för välgrundat beslut med kompetens från både biståndsbedömare, sjuksköterska och rehabpersonal Öka förutsättningar för en snabbare återgång till hemmet Skapa god framförhållning inför mottagandet av den enskilde i kommunen Öka kunskapen om kost och nutrition Bidra till ökad kostnadseffektivitet Ta fram informationsmaterial Bild 13. Arbetssätt Under ledning av projektledare skulle gruppen självständigt utforma ett kvalitetssäkrat arbetssätt och rutiner för att uppnå målen. Tidsplan Projektet påbörjade i mars/april och avslutades årsskiftet 2007. Därefter permanentades vårdplaneringsteamet i Äldreomsorgens verksamhet. Styrgrupp I styrgruppen som fanns under projekttiden ingick äldreomsorgschef, enhetschef för biståndsenheten, rehab och sjuksköterskeenheten samt MAS och MAR. Projektledare Projektledare var MAS och enhetschef för Rehab. 2

Arbetsbeskrivning tvärprofesionellt arbetssätt i SVPL-teamet Hela teamet sitter tillsammans i ett kontor. Vi har gemensam telefon och gemensam dagbok. Detta är en viktig grund för vårt gemensamma arbete. Vi får kallelse till SVPL på sjukhuset via faxmeddelande. Sjuksköterska eller Rehabrepresentant ringer därefter till sjukhuset för att boka en vårdplanering och för att inhämta kort information om patientens medicinska och rehab status. Vi har valt att göra så eftersom vi anser att sjuksköterska och rehabpersonal har större kompetens att inhämta denna information. Målet är att hela teamet ska vara med på alla vårdplaneringar på sjukhuset eftersom det ofta är svårt att göra en bedömning innan vad det aktuella behovet är. Under projekttiden har informationsmaterial arbetats fram som lämnas både till avdelning, patient och anhöriga. Efter vårdplaneringen dokumenterar varje yrkeskategori sin del och överrapporterar vid behov till kolleger på respektive enhet. Bild 14. Vårdplaneringsteamet utför vårdplaneringar på ff a SU; dvs Sahlgrenska, Mölndal, Östra och Högsbo samt på Borås sjukhus. Men vårdplaneringar förekommer också på Skene lasarett och på Kungälvs sjukhus. Vi vårdplanerar i snitt 35-40 patienter/månad. Vid årsskiftet tog biståndsbedömaren i teamet över ansvaret för Bosamordningen, som innebär fördelning av platser på särskilt boende, korttid och att köpa korttidsplatser vid behov. Detta är ett arbete som hela teamet samverkar i för att få en så bra placering som möjligt för den enskilde samt för att använda platserna på bästa sätt. Vi i teamet träffar många patienter på sjukhuset och har därmed en god överblick av enskilda personers behov. Samverkan Socialstyrelsen - riktlinjer? Lägesrapport 2007 Vård och omsorg om äldre från Socialstyrelsen. Slutsatser som dras där är att funktionsförmågan hos äldre blir allt bättre men att rapporteringen av hälsoproblem ökar. Det medför krav på ökad uppmärksamhet på de äldres hälsa och vad det innebär när det gäller vård och omsorgsresurser. Socialstyrelsen skriver att samverkan mellan huvudmän, verksamheter och professioner är centralt i vården och omsorgen om de äldre som många gånger handlar om att tillgodose sammansatta och snabbt föränderliga behov av vård och omsorg. Socialstyrelsen betonar särskilt att samverkan i samband med utskrivning från sjukhus måste förbättras. Bild 15. Tidigare erfarenhet av vårdplanering Biståndsbedömaren kunde uppleva svårigheter vid vårdplaneringen då de inte kunde svara på alla frågor då det gällde specifika frågor beträffande rehab och medicinska insatser. De kunde också ha svårt med att ta ställning till ansvarsfördelning av dessa frågor, om ansvaret var sjukhusets eller kommunens. Biståndsbedömaren kunde känna sig ensam vid vårdplaneringstillfället och endast fatta beslut utifrån socialtjänstlagen. 3

Hemsjukvården fick tidigare ofta remisser eller telefonsamtal samma dag som patienten kom eller redan var hemma för akuta åtgärder, t ex patienter med behov av hjälp med insulingivning morgon och kväll. Dessa remisser och telefonsamtal har i och med svpl-teamet minskat. Även inom rehab ser man att de akuta åtgärderna har minskat, framförhållningen har blivit bättre. Bild 16 och 17. Samverkan i SVPL-teamet Vi som arbetat tillsammans i vårdplaneringsteamet har fått en ökad förståelse för varandras professioner, kunskap och synsätt. Samverkan i teamet har lett till ökad samverkan, gränser mellan våra professioner har luckrats upp samtidigt som våra roller har blivit tydligare och vi har blivit VI tillsammans löser vi problem, vi har blivit mycket mer lösningsfokuserade. Teamet har fått en bättre överblick, ett ovanifrånperspektiv, över hur äldreomsorgen är organiserad och hur vi arbetar inom den. Vi kan se att vi arbetar till stor del i stuprör, varje enhet utifrån sin verksamhet, t ex hemtjänst, sjuksköterskeenheten, bistånd och rehab. Samverkan sker till viss del på teammöten, men vi tror att samverkan skulle kunna utvecklas vidare, för att äldreomsorgen skall bli mer effektiv och bättre för den enskilde. En erfarenhet vi har fått är att ett projekt är en process som tar tid att lära sig, tiden är viktig för att man skall kunna få en djupare kunskap, ny erfarenhet som kan leda till utveckling. En av anledningarna till att samverkan i teamet utvecklats positivt är att vi delar rum. Teamet diskuterar mycket och är lösningsfokuserade för att det skall bli så bra som möjligt för den enskilde, men också utifrån ett ekonomiskt perspektiv. Tillsammans har teamet drivit projektet framåt. När svpl-teamet permanentades försvann styrgruppen och den fortsatta planeringen. Var och en i teamet skulle vända sig till respektive chef vid frågor, det blev svårarbetat och tog mycket tid, idag har vi en chef som har huvudansvaret för svpl-teamet, samt en planering där respektive chef ingår. Bild 18. Samverkan svpl-teamet kommunen. När kallelse till samordnadvårdplanering kommer har kommunen 5 dagar på sig att genomföra, planera och ta emot vårdtagaren, vi försöker därför alltid boka in svpl till dagen efter kallelsen kommit. Eftersom vi sitter tillsammans och har gemensam almanacka behöver vi inte lägga tid på att samordna teamet inför vårdplanering. Överrapportering till våra kollegor och hemtjänst sker snarast efter vårdplaneringen. Framförhållningen och förberedelsen inför att ta emot vårdtagaren blir därmed bättre och åtgärder kan sättas in i ett tidigare skede. Viss information om väl kända vårdtagare kan gå förlorad då inte ordinarie biståndsbedömare medverkar vid vårdplaneringen. Svpl-teamet har blivit som en spindelfunktion- mycket informationsutbyte sker via och med oss. Vi är ofta en länk mellan olika enheter och kan ta tag i problem/frågeställningar som ingen direkt äger sådant som tidigare kunde falla mellan verksamheter/enheter, gråzonen. Korttidsplatserna är mycket Viktiga idag då vårdtagare i allt större utsträckning inte kan gå hem till eget boende efter sjukhusvistelsen utan behöver fortsatt vård och rehabilitering innan hemgång eller plats på särskilt boende. 4

I januari -08 tog svpl-teamet över Bosamordningen. Eftersom teamet gör alla vårdplaneringar på sjukhus har vi en bra överblick och kunskap om vårdtagarnas behov och kan därmed använda platserna på bästa sätt. Tålamod är viktigt för det tar tid att implementera nytt arbetssätt och rutiner i en organisation. Allt eftersom märker vi att vi blir mer etablerade i äldreomsorgen då kollegor ofta hör av sig och tar hjälp av oss. Vi upplever ett behov av bättre och enklare samverkan mellan äldreomsorgen, LSS och IFO ( individ och familjeomsorg ) då vi vid flera tillfällen träffat vårdtagare där ansvarsfrågan är otydlig. Bild 19. Samverkan svpl-teamet sjukhusen. Vid vårdplaneringen bestäms direkt vem som gör vad sjukhuset kommunen beträffande tex. hjälpmedel, mediciner och vem överrapporteringen skall ske till vid utskrivning klar, ansvarsfrågan blir på så sätt tydligare. Teamet har blivit mer kända på många avdelningar, dialogen har därmed blivit enklare, kunskapen och förståelsen för varandras arbetssätt och resurser har ökat. Teamet får ofta respons från personal på avdelningar att det är bra att vi kommer med våra olika kompetenser. Patientens hälsotillstånd är mycket sämre idag när de blir utskrivningsklara, vi ser en stor förändring i jämförelse med när vi startade projektet för drygt ett år sedan. Alla de sjukhus som vi vårdplanerar på stänger eller drar ner platser framförallt för rehabilitering och geriatrik, det medför att stora och förändrade krav på kommunen. Trycket på korttidsplatser har ökat markant, vi frågar oss ofta var gränsen går när det gäller ansvarsfrågan mellan sjukhus och kommun. I och med att trycket på korttidsplatser ökat räcker kommunens platser inte till utan vi blir tvungna att köpa korttidsplatser och patienter som är utskrivningsklara blir kvar på sjukhus med betalningsansvar för kommunen. Patienter med ett rehab behov måste prioriteras till våra egna korttidsplatser, eftersom där finns rehab pers, de köpta platserna har inte de resurserna i samma utsträckning. Bild 20. Samverkan svpl-teamet primärvården. Svpl-teamet har ingen naturlig länk till primärvården, i vissa specifika fall tar vi direkt kontakt med primärvårdsläkare då patienten har ett stort medicinskt behov. Vi har påbörjat diskussionen om hur teamet kan överföra viktig information till läkarna efter vårdplanering. Bild 21.Samverkan, nätverksträff. Hösten 07 startade vi upp nätverksträff med andra svpl-team från kranskommunerna, Mölndal, Partille och Lerum. Tillsammans vill vi utbyta erfarenheter och skapa likartade rutiner för att förenkla samarbetet med sjukhusen. Bild 22. Samverkan svpl-team vårdtagare. Svpl-teamet upplever att det är bra för den enskilde patienten och anhöriga, de får besked direkt vid vårdplaneringstillfället vilka insatser som kommer att bli aktuella efter sjukhusvistelsen beträffande hemtjänst, rehab och sjuksköterske insatser. 5

Teamet tror att patient säkerheten ökat i och med tidig information, överrapportering och genom att vi kan påverka att olika medicinska och rehab insatser skall vara gjorda innan patienten blir utskrivningsklar. När teamet träffar patienten gör vi vår bedömning av patientens hälsotillstånd och resurser. I mötet med patienten får vi mycket värdefull information som inte kan fås vid ett telefonsamtal eller en remiss. Då patienter idag vid utskrivningsklar har ett större medicinskt och rehabiliteringsbehov anser vi att svpl-teamets kompetens är mycket viktig vid vårdplaneringstillfället. Vid vårdplaneringstillfället kan det ibland bli många personer, olika professioner, svårt för patienten och anhöriga att veta vem som är och gör vad.svårt ibland att veta vad patienten uppfattar och önskar. Teamet har vid flera tillfällen fått positiv feedback från patienter och anhöriga att vi kommit som ett samlat team och att de då har kunnat få svar på många frågor och fått information. Bild 23. Framtid Teamet vill arbeta för att utveckla själva vårdplaneringstillfället, utveckla samverkan med primärvården framförallt för de mest sjuka. Hemrehab kommer att starta upp som ett projekt i kommunen under hösten där vi ser att svpl-teamet kommer vara en viktig länk. 6