Allergisk rhinit mer än snuvig näsa

Allergisk rhinit mer än snuvig näsa SAMMANFATTNING: Allergisk rhinit är mer än bara nysningar och näsklåda. Komplikationer till denna sjukdom är åtskilliga och kan ha stor betydelse både mentalt och fysiskt. Det är därför viktigt att inte bara upptäcka, utreda och behandla allergisk rhinit utan också aktivt kartlägga eventuella komplikationer. Dels kan mentala funktioner såsom inlärning, sömn och aktivitetsgrad försämras och dels kan örontrumpetens, bihålornas och luftrörens funktion påverkas. Öroninflammation, bihåleinflammation, snarkningar och astma är överrepresenterade bland de individer som drabbas av allergisk rhinit. Artikeln belyser hur allergisk rhinit påverkar de kognitiva funktionerna och vilka konsekvenser detta har på skolprestationer, arbete och livskvalité. Magnus Borres är barn- och ungdomsallergolog vid Barn och Ungdomskliniken i Falun, docent vid Göteborgs universitet och medicinsk chef vid Phadia i Uppsala. Kontaktadress: Magnus Borres Barn och Ungdomskliniken Falu lasarett 791 82 FALUN magnus.borres@phadia.com magnus borres, Falu lasarett, Falun Allergisk rhinit kallas i vardagligt tal hösnuva och är vanligt förekommande. Sjukdomen drabbar upp till en fjärdedel av västvärldens befolkning och vissa studier pekar på att upp till 40% kan ha sjukdomen (1). Vanligtvis börjar sjukdomen i tidig skolålder och typiska symtom är upprepade nysningar, näsklåda, rinnsnuva och nästäppa ofta i kombination med symtom från ögonen. Allergisk rhinit orsakas framför allt av pollen och pälsdjursallergen. Man har av tradition indelat allergisk rhinit i säsongbunden eller perenn, men WHO förespråkar nu istället indelning i intermittent och persisterande. Hos såväl barn som vuxna är allergisk rhinit mer än bara nysningar och näsklåda. Komplikationer till denna sjukdom är åtskilliga och kan ha stor betydelse både mentalt och fysiskt. Det är därför viktigt att inte bara upptäcka, utreda och behandla allergisk rhinit utan också aktivt kartlägga eventuella komplikationer, som kan följa med denna åkomma. Dels kan mentala funktioner såsom inlärning, sömn och aktivitetsgrad försämras och dels kan örontrumpetens, bihålornas och luftrörens funktion påverkas (2). Det sistnämnda visar sig genom att öroninflammation, bihåleinflammation, snarkningar och astma är överrepresenterade bland de individer som drabbas av allergisk rhinit. Den starka kopplingen mellan astma och allergisk rhinit har uppmärksammats under de senaste åren och detta samband kommer inte att belysas ytterligare i denna artikel. Utifrån ett samhällsperspektiv är den årliga kostnaden att ta hand om en patient med allergisk rhinit relativt låg i jämförelse med andra kroniska tillstånd. Den höga förekomsten gör dock allergisk rhinit till en mer kostsam sjukdom att behandla än man tidigare trott (3). Hälsoekonomiska studier är oftast utförda i USA och där beräknar man de indirekta och direkta kostnaderna att behandla sjukdomen till två miljarder dollar årligen. Dessutom uppskattar man att sjukdomen orsakar två miljoner dagars skolfrånvaro årligen (2). Kognitiva funktioner Vuurman och medarbetare i Holland, var en av de första grupperna som vetenskapligt undersökte koncentrationsförmågan hos pollenallergiska ungdomar genom att simulera olika inlärningssituationer i datorn (4). Ungdomarna med och utan behandling fick lära sig om jordbruk i ökenmiljö under pågående pollensäsong. Vid uppföljning visade det sig att ungdomar som stod på placebo och på sederande antihistaminer presterade signifikant sämre än de friska kontrollerna. Marshall et al har visat i en liknande studie att patienter allergiska mot malörtsambrosia (ragweed) under pollensäsong har nedsatt kognitiv inlärning och ett antal hade nedsatt minnesförmåga (5). Denna grupp har också visat att patienter med allergisk rhinit symtom tar längre tid på sig att fatta beslut och har långsammare psykomotorisk hastighet än friska kontrollpersoner. Genom dessa och andra liknande studier började vårdpersonal förstå att de sedvanliga antihistaminpreparaten som förskrevs till denna patientgrupp snarare skadade än hjälpte, då de orsakade en besvärande trötthet. Visserligen hjälpte läkemedlet mot de lokala nässymtomen men detta uppvägde inte de besvärliga 40 allergi i prakxsis 3/2008

Allergisk rhinitt församrar livskvaliteten och nedsätter arbetsförmågan hos vuxna med upp till 40%. foto: sara johannesen / scanpix bieffekterna. Denna medicinbiverkan hade många patienter märkt tidigare och valt att inte behandla sig. När andra generationens antihistaminer kom innebar detta en stor skillnad för många patienter då dessa läkemedel inte var sederande. Skolprestationer Konsekvenserna av att allergisk rhinit påverkar inlärning och andra kognitiva funktioner har nu kunnat visas med avseende på skolprestationer och betyg. En fjärdedel av ungdomarna i Storbritannien är drabbade av säsongsbunden rhinit främst mot gräs och engelska kollegor har reagerat på att de nationella skrivningarna är förlagda just under pågående grässäsong. Dessa General Certificate of Secondary Education examina har en avgörande betydelse för elevernas framtid, skrivs i åldern 15 17 år, och är förlagda tidsmässigt till maj och juni månad. Samatha Walker med kollegor genomförde därför en fall-kontroll studie av 1834 elever som skrev nationella prov i matematik, engelska och naturkunskap, dels under höstterminen och dels under vårterminen under rådande grässäsong (6). De som sänkte sina betyg från höst- till vårterminen utgjorde fallen och de som höjde sina betyg eller hade oförändrade betyg utgjorde kontrollgruppen. Det visade sig att de som sänkte sina betyg hade i högre omfattning allergisk rhinit i jämförelse med kontrollgruppen. De som hade symtom då de skrev provet hade 40% högre risk att sänka sina betyg än de studenter som inte hade symtom. Om eleverna rapporterade att de dessutom hade tagit sederande antihistamin provdagen hade de 70% högre risk att sänka sitt betyg. Det antal studenter som tog sederande antihistaminer var förvånansvärt hög. Hela 28 % av dem som tog någon form av allergimedicin tog första generationens antihistamin trots gällande nationella riktlinjer och trots att andra generationens antihistaminer säljs receptfritt och därmed är lättillgängliga. En liknande studie har genomförts i Sverige av Mannerfeldt och Pettersson vid Lärarhögskolan i Stockholm (7). Studiepopulationen utgjordes av 878 elever i åtta skolor i årskurs åtta och frågeställningen var om allergiska elevers skolprestationer påverkas av deras allergi. För att mäta skolprestationerna användes ett matematikprov som utformats speciellt för att visa koncentrationsförmåga och uthållighet. Eleverna fick genomföra ett likvärdigt prov vid två tillfällen, dels under senare delen av höstterminen, dels under björkpollensäsongen på vårterminen. Dessutom samlades även elevernas betyg i matematik, svenska och idrott och hälsa in. Det visade sig att gruppen utan allergi ökade sitt medelvärde för provet från höstterminen till vårterminen. I gruppen elever med pollenallergi sjönk medelvärdet eller visade bara en marginell ökning. Detta är i överensstämmelse med vad den engelska gruppen senare skulle visa.man fann i denna studie dessutom att andelen som trivdes «mycket bra» i skolan var mindre i gruppen med pollenallergi jämfört med gruppen utan allergi. Andelen som kände stress «i stort sett varje lektion» var större bland eleverna med pollenallergi. Detta talar för att elever med allergisk rhinit kämpar i uppförsbacke under pollensäsong för att prestera lika bra som sina ickeallergiska klasskamrater. En annan svensk studie också utförd i allergi i prakxsis 3/2008 41

skolan visade att en fjärdedel av gymnasisterna i årskurs ett upplever att de besväras av allergisk rhinit (8). Studien omfattade enkätdata från 5 938 elever fördelade på åtta städer. Det intressanta var att den bakomliggande orsaken var okänd för 32 % av eleverna som uppgav att de hade allergiska besvär. De som inte visste orsaken till besvären behandlade sig i mindre utsträckning med allergimediciner. De allergiska ungdomarna beskrev att symtomen medförde att de blev trötta och att de uppfattades som oattraktiva. Flertalet upplevde att lärarna hade ingen eller liten förståelse för sjukdomen. De elever som behandlade sig med allergimedicin upplevde att sjukdomen påverkade skolarbetet mindre än de som inte medicinerade sig. Sömn Försämrad sömn är en allvarlig komplikation till allergisk rhinit. Besvären orsakas av nästäppan och obstruktionen och ledar till fysisk utmattning. Nästäppan är som mest uttalad under de tidiga morgontimmarna och obstruktionen försämras då man ligger ned. Barn med allergisk rhinit kan uppleva mikroarousal (små, korta uppvaknanden) under sin sömn och oregelbunden andning, såsom snarkningar och obstruktiv apné. En del forskare framhåller att astma och allergi i sig inte leder till inlärningsproblem hos allergiska elever (9). Däremot kan följdsymtomen som sömnbrist och allmän olustkänsla påverka koncentrationen och lärandet. Denna teori hävdar således att sömnproblematiken sekundärt orsakar de kognitiva svårigheterna. Leger och medarbetare (10) har visat att patienter med allergisk rhinit har större problem att somna in, tar mer sömnmedel, drabbas av nattliga uppvaknanden, tycker att de inte vaknar utsövda och upplever att de inte får tillräckligt med sömn jämfört med friska kontroller. Juniper och medarbetare fann att en grupp av tonåringar, 12 17 år, med allergisk rhinit i 78% saknade en god natts sömn, 75% hade svårt att somna och 64% vaknade upp mitt i natten (2). Hyperaktivitet Andra komplikationer med hösnuva hos barn är irritabilitet och beteendestörningar. De uppenbara symtomen gör att barnen blir uppmärksammade och därmed ökar risken för att bli retade av skolkamrater. Brawley och medarbetare utvärderade allergiförekomst bland barn mellan 5 och 18 år med en ADHD diagnos (attentiondeficit/hyperactivity disorder ) (11). Allergidiagnosen baserades på anamnes, klinisk undersökning och allergitestning. Det visade sig att 75% av barnen med ADHD rapporterade två eller flera allergisk rhinit symtom, 100% hade en ärftlighet för allergi och 69% var testpositiva mot minst ett allergen. Dessa fynd talar för att nasal obstruktion, sömnsvårigheter och andra allergisk rhinit symtom kan orsaka symtom som vid ADHD. Bedömning och testning för att fastställa eller utesluta en allergisk rhinit diagnos är av stor vikt hos hyperaktiva barn. Cuffel och medarbetare undersökte en populationsbaserad databas med 600 000 vuxna individer och fann ett tydligt samband mellan allergisk rhinit och orostillstånd och depression (11). Öroninflammation, polyper och förstorade tonsiller är också överrepresenterade bland gruppen individer med allergisk rhinit (1). Snörvling och habituell snörvling är mer vanligt förekommande bland individer med allergisk rhinit än de som inte är allergiska. En enkätundersökning till föräldrar med barn i åldern 4 7 år (n=11 114) visade att 28,1% hade dessa symtom i hösnuvegruppen, jämfört med 6% bland de friska. Sämre livskvalitet och nedsatt arbetsförmåga Sjukdomen kan medföra en nedsättning av arbetsförmåga. Måttlig till svår säsongsbunden allergisk rhinit kan orsaka upp till 35 40% nedsatt arbetsförmåga (12). I en studie utförd av Reilly och medarbetare noterades dock att endast 1.7% av arbetstiden bestod av sjukskrivning. Det är känt att de som lider av astma oftare är sjukskriva än de som lider allergisk rhinit. Mindre känt är att patienter med allergisk rhinit upplever en mer nedsatt arbetsförmåga på jobbet än patienter med astma. Andra forskargrupper har studerat arbetseffektivitet och funnit att 36 % av arbetstagarna med allergisk rhinit uppgav att de hade en arbetsnedsättning på mer än tio procent på grund av sin sjukdom. Bland arbetstagarna med astma var motsvarande siffra endast 19%. Uppenbarligen så påverkar rhinit symtomen arbetsprestationen mer, då denna grupp har en tendens att släpa sig till jobbet trots uppenbara symtom. I en annan arbetsplatsstudie med 2000 individer med allergisk rhinit fann man att 91% upplevde att arbetsproduktiviteten påverkades till viss del. Uppskattningsvis förlorades 23% av arbetet på denna arbetsplats på grund av denna sjukdom. Det är väl dokumenterat att allergisk rhinit medför försämrad livskvalité (12). I en undersökning bland allmänläkare fann man att hösnuvepatienternas hemliv påverkades i 34% av fallen på grund av symtomen. I en undersökning bland 2084 tonåringar visade det sig att av de som led av allergisk rhinit påverkades tio livskvalitéområden signifikant. Dessa områden var fysisk aktivitet, sovmönster, uppfattning om sin egen hälsa, självkänsla, förhållande till kamrater, akademiska och atletiska prestationer jämfört med ungdomar utan denna sjukdom. Korrekt diagnos och effektiv behandling viktig Effektiv behandling av allergisk rhinit är avhängig en korrekt och adekvat diagnos. Behandlingen av allergisk och icke-allergisk rhinit skiljer sig åt då ett antal läkemedel endast är verksamma om allergi föreligger (1). För patienter vars symtom blivit konfirmerade som ett resultat av IgE-medierad allergi ska terapin börja med att undvika allergenet. Om patienten kan reducera allergenexponeringen under gränsvärdet som utlöser symtomen behöver läkemedel inte ges. Allergenexponeringen behöver inte alla gånger reduceras till noll och ofta är detta inte heller praktiskt möjligt. Många allergiker kan dessutom leva med en viss grad av allergen exponering utan att symtom uppkommer. Istället behöver exponeringen endast sänkas till den nivå som patienten tolererar. Med dagens allergimediciner finns goda möjligheter till besvärsfrihet. Man behöver vara observant på att fortfarande används sederande antihistaminer på indikationen säsongbunden allergisk rhinit. Exempel på sederande antihistamin substanser som finns tillgängliga i Skandinavien är klemastin, dexklorfeniramin och difenhydramin. Till exempel har behandling av difenhydramin visat sig ha effekter på inlärningsförmågan, reaktionsförmågan, arbetsminnet, snabbhet och gav ökad trötthet, lägre 42 allergi i prakxsis 3/2008

Flera studier har visat att allergisk rhinit påverkar inlärning och andra kognitiva funktioner med avseende på skolprestationer och betyg. Många viktiga prov ges under pollensäsongen, vilket missgynnar dessa elever. motivationsgrad och lägre aktivitetsgrad än placebo.den vetenskapliga dokumentationen över den första generationens antihistaminers biverkningar är omfattande och vi vet idag till exempel att patienter som tar dessa har en 1,5 gånger ökad risk för yrkesrelaterade olyckor (1). Det är heller inte ovanligt att barn och ungdomar med allergi är undermedicinerade (13). Man vill inte avvika från kamraterna och det kan kännas genant att ta sin medicin, exempelvis inhalera, när kamraterna ser på (8, 14). Av samma anledning kan elevens hela uppmärksamhet gå åt till att försöka dölja sina allergisymtom exempelvis att försöka låta bli att hosta och nysa. Detta leder till att eleven får svårt att lyssna på läraren och att koncentrera sig. De vuxna som hade allergisk rhinit och inte använde några mediciner visade en 10 % minskning av sin arbetskapacitet jämfört med anställda utan allergisk rhinit (1) För att få ungdomar att bättre behandla sin allergiska rhinit måste man fundera över de faktorer som påverkar följsamheten. Ungdomar skiljer sig från vuxna då det gäller dessa faktorer. Som exempel kan nämnas att påtala att hösnuva medför systemeffekter ökar inte ungdomars benägenhet att behandla sin hösnuva. Detta argument är jämförbart med att påtala risken för rökande ungdomar att de kan få lungcancer. Ett annat exempel är den vuxne hösnuvepatientens bekymmer att man får försämrad sömn på grund av symtomen. Detta är inget som bekymrar ungdomar då de upplever sig som omnipotenta och tror sig att de kan klara det mesta utan sömn. Det som tydligen istället bekymrar ungdomarna är att de på grund av sin allergiska rhinit upplevs som oattraktiva med sin rinnande näsa och ljudliga snörvlingar. Då det gäller faktorer som styr följsamhet till ordination så förefaller priset och biverkningsrisken ej påverka ungdomarna i speciellt hög grad. Däremot är bekvämlighet och enkel ordination viktigare för denna grupp patienter. Det ska vara lätt och enkelt att få tag på och få i sig sin allergimedicin. För de flesta ungdomar kommer symtomen «plötsligt» och då vill man genast ha hjälp. Att förebygga och planera sin medicinering genom att till exempel lyssna på pollenrapporter är inte vanligt bland allergiska ungdomar. Här måste vi vuxna vara behjälpliga och inte skuldbelägga. Det är viktigt att hälso- och sjukvården är tillgänglig även för patienterna med allergisk rhinit. Att antihistaminer, natriumkromoglikater och nasala steroider finns tillgängligt receptfritt är bra men en korrekt diagnos behöver ställas av läkare. Motivationen till att påbörja behandla och benägenheten att fullfölja behandlingen ökar om patienten blivit diagnostiserad och fått behandlingsrekommendationer av en engagerad läkare. Vi får inte glömma att behandlingsarsenalen har betydligt utökats de senaste åren med antileukotriener, sublingual immunoterapi och klart förbättrade allergivaccin. Det har visat sig att nästäppa är det symtom som 50% av de vuxna och 63% av barnen helst ville förebygga och är det symtom som ledde till att de sökte läkarvård (1). Skolan viktig En förstående och hänsynsfull omgivning i skolan är av stor betydelse för elever allergi i prakxsis 3/2008 43

med astma och allergi. Vi vet idag att allergibesvär i hög grad utlöses av faktorer i omgivningen. De miljöinsatser som görs för att motverka astma- och allergibesvär har som regel god effekt. Åtgärder för att åstadkomma en hälsosam skolmiljö för allergiker har visat sig vara hälsofrämjande även för övriga elever i skolan. Övergripande råd om hur skolan ska hantera elever med astma och allergi har efterlysts i Sverige och Svenska Skolläkarföreningen tog därför initiativ till att utarbeta riktlinjer för detta. Tillsammans med Astma- och Allergiförbundet, Svenska Barnläkarföreningen, Skolsköterskeföreningen, Skolledarförbundet, Astma- och Allergisjuksköterskeföreningen och Folkhälsoinstitutet presenterades dessa 1999 (15). Riktlinjerna har tillsammans med andra gällande dokument sedan dess fungerat som inspirationskälla för det lokala förändrings- och kvalitetssäkringsarbetet i de svenska skolorna inom allergi och astma. I riktlinjerna fastställs att skolans ansvar för elever med astma och allergi är att eleven inte får symtom eller behöver öka sin medicinering på grund av förhållandena i skolan. Allergiutlösande och luftvägsirriterande ämnen ska hållas på en miniminivå i skollokalerna och att eleverna ges möjlighet att regelbundet delta i ordinarie idrottsverksamhet. I Frankrike har hälsodepartementet utfärdat regler om hur barn med kroniska sjukdomar ska tas om hand av skolan och dess personal. För barn och ungdomar med allergiska sjukdomar gäller att ansvarig läkare ska upprätta en skriftlig instruktion som ska finnas tillgänglig på skolan. Instruktionen ska innehålla åtgärder skolan ska vidta om en allergisk reaktion inträffar, vilka mediciner som ska ges och namn och telefonnummer till anhöriga och till ansvarig läkare. Någon liknande bestämmelse finns inte från myndighetshåll i Norden men borde eftersträvas. Dessa och andra nationella initiativ har lett till att övergripande riktlinjer håller på att utarbetas för Europa. Ansvaret för framtagningen av dessa riktlinjer ligger hos European Academy of Allergy and Clinical Immunology i samverkan med bland annat patientföreningarna. Akademien har tillsatt en arbetsgrupp Taskforce on the Allergic Child at School, (TACS) där såväl Sverige som Norge är representerat. Sedan drygt ett år har Skolorna kan medverka till att elever med allergisk rhinit inte behöver prestera sämre än vad de har potential för. Ett förslag till råd och rekommendationer ska presenteras på nästa Europeiska Allergikonferens i juni 2009. gruppen arbetat med framtagning av råd och rekommendationer hur skolor i Europa ska ta hand om barn och ungdomar med allergiska sjukdomar. Specifika råd och rekommendationer berör allergisk rhinit då detta tillstånd är mycket vanligt förekommande bland skolbarn och skolungdomar i hela Europa. Skolorna har en unik möjlighet att hjälpa till att fånga upp eleverna med allergisk rhinit för att förhindra att de presterar sämre än vad de har potential för. Förståelsen bland lärarkåren för dessa individer måste dessutom öka, då okunskapen om allergisk rhinit är stor. Ett förslag på dessa råd och rekommendationer kommer att skickas ut på remiss under hösten. Arbetsplanen är att de definitiva riktlinjerna kommer att presenteras på nästa Europeiska Allergikonferens i juni 2009. Vi har nyligen fått ta del av idrottsliga prestationer i samband med de sommarolympiska spelen i Kina. Man har från idrottsmedicinskt håll föreslagit att manliga och kvinnliga idrottare som är potentiella olympiaddeltagare bör bli screenade med avseende på allergiska rhinit På Svenska Skolläkarföreningens initiativ har riktlinjer utarbetats för hur skolan kan hjälpa elever med astma och allergi. (16). Syftet med detta är att konstatera en pollenallergi och att rekommendera lämpliga och tillåtna läkemedel. På detta sätt kan dessa idrottare prestera maximalt och inte låta sig begränsas av hösnuvans systemeffekter som i högsta grad påverkar den idrottsliga prestationen. allergi i prakxsis 3/2008 45

I analogi med detta förslag bör man fundera på att screena våra ungdomar inför viktiga prov under pollensäsong. Många centrala prov på högstadiet och gymnasiet, högskoleprov och tentamina vid universiteten sker under rådande björkpollensäsong. Nog borde väl akademiska prestationer vara lika viktiga som idrottsliga framgångar för vår uppväxande generation!? Slutsats Sammanfattningsvis är symtomen vid allergisk rhinit som nysningar, rinnsnuva och näsklåda distraherande för såväl ungdomarna i skolan som vuxna i arbetslivet. Detta i kombination med en dålig nattsömn medför att många av dessa individer inte presterar maximalt. Oförmågan att prestera optimalt gör att dessa individer blir frustrerade och får negativa interaktioner med sin omgivning. Bra och effektiva läkemedel finns, med undantag av de sederande antihistaminerna. Referenser 1. Stewart MG. Identification and management of undiagnosed and undertreated allergic rhinitis in adults and children. Clin Exp Allergy 2008; 38: 751 60. 2. Blaiss MS. Pediatric allergic rhinitis: Physical and mental complications. Allergy Asthma Proc 2008; 29: 1 6. 3. Reed SD, Lee TA & McCrory DC. The economic burden of allergic rhinitis. A critical evaluation of the literature. Pharmacoeco nomics 2004; 22: 345 61. 4. Vuurman EF, van Veggel LM, Uiterwijk MM et al. Seasonal allergic rhinitis and antihistamine effects on children s learning. Ann Allergy 1993; 71: 121 6. 5. Marshall PS, O Hara C & Steinberg P. Effects of seasonal allergic rhinitis on selected cognitive abilities. Ann Allergy Asthma Immunol 2000; 84: 403 10. 6. Walker S, Khan-Wasti S, Fletcher M, Cullinan P, Harris J & Sheikh A. Seasonal allergic rhinitis is associated with a detrimental effect on examination performance in United Kingdom teenagers: Case-control study. J Allergy Clin Immunol 2007; 120: 381 7. 7. Mannerfeldt R & Pettersson A. Fatta att man kan bli trött. Skolerfarenheter och skolprestationer bland elever med björkpollenallergi i skolår 8. PRIM-rapport nr 20, 2004, Lärarhögskolan Stockholm. 8. Borres MP, Bråkenhielm G & Irander K. How many teenagers think they have allergic rhinoconjunctivitis and what they do about it. Ann Allergy Asthma Immunol 1997; 78: 29-34. 9. Bender BG. Learning disorders associated with asthma and allergies. School Psychology Review 1999; 28: 204 14. 10. Leger D, Annesi-Maesano I, Carat F, Rugina M, Chanal I, Pribil C, El Hasnaoui A & Bousquet J. Allergic rhinitis and its consequences on quality of sleep. Arch Intern Med 2006; 166: 1744 8. 11. Brawley A, Silverman B, Kearney S et al. Allergic rhinitis in children with attentiondeficit/hyperactivity disorder. Ann Allergy Asthma Immunol 2004; 92: 663 7. 12. Stokes J, Fenstad E & Casale TB. Managing impairment in patients with allergic rhinitis. Allergy Asthma Proc 2006; 27: 12 16. 13. Bråbäck L, Appelberg J, Jansson U & Kälvesten L. Changes in prevalence and severity of asthma among schoolchildren in a Swedish district between 1985 and 1995. Acta Paediatr 2000; 89: 465 70. 14. Cohen R, Franco K, Motlow F, Reznik M & Ozuah PO. Perceptions and attitudes of adolescents with asthma. J Asthma 2003; 40: 207 11. 15. Borres MP, Abrahamsson G, Andersson B, Andersson B, Bråkenhielm G, Fabricius T, Foucard T, Hååg C & Rinné-Ljungkvist L. Asthma and allergies at school a Swedish national position paper.. Allergy 2002; 57: 454 457. 16. Katelaris CH, Carrozzi FM, Burke TV & Byth K. A springtime Olympics demands special consideration for allergic athletes. J Allergy Clin Immunol 2000; 106: 260 6. MIDD I SENGEN OPTIMAL BESKYTTELSE MOT MIDD OG ALLERGENER MiteBlock overtrekk blokkerer midd og allergener inne i madrass, dyne og pute slik at eksponering for husstøvmidd og andre allergener reduseres. MiteBlock har en unik gjennomtregningsevne for fuktighet og luft, ingen kjemiske tilsetninger gjør produktet spesielt egnet for allergikere. Godkjent og anbefalt av Norges Astma- og Allergiforbund. Ingen ekstra kostnad for spesialstørrelser. Prisgunstig spedbarnspakke. pakke. TM Forhandlere i Norge: Alliance Apotek, Alliance Bandagist Apotek, Bandagistkjedens butikker