Hälsoekonomiska utvärderingar inom tandvården hur går man tillväga Thomas Davidson 4 maj 2016
Innehåll Vad är hälsoekonomiska utvärderingar och kostnadseffektivitet? Hur mäter man kostnader Hur mäter man effekter Exempel på hälsoekonomiska utvärderingar Prioriteringar och beslutsfattande
Vad kostar tandvården Den svenska tandvårdsmarknaden omsätter omkring 25 miljarder kronor per år (Källa TLV) Staten, 5 miljarder: ATB, 1 miljard STB, endast lite Högkostnadsskydd, 4 miljarder Landstingen, ca 4 miljarder: Barntandvård, sjukhustandvård och äldretandvård Privat, resten (ca 16 miljarder)
Vad är en alternativkostnad? Behandling A 3 2 1 ALTERNATIVKOSTNAD = Utnyttjandet av resurser på ett visst sätt innebär att avstå från den nytta man kunde ha fått om man använt samma resurser på något annat sätt. 0 1 2 3 4 5 Behandling B
Lagen om statligt tandvårdsstöd (3 ) Statligt tandvårdsstöd lämnas för: 1. Förebyggande tandvård, och 2. Tandvård som patienten behöver och som syftar till att åstadkomma: frihet från smärta och sjukdomar, förmåga att äta, tugga och tala utan större hinder, eller ett utseendemässigt godtagbart resultat. Tandvården ska så långt det är möjligt bevara munnens vävnader. Behandlingens kvalitet och hållbarhet ska vägas mot kostnaderna.
Ur propositionen för statligt tandvårdsstöd Den statliga styrningen av tandvården syftar till att åstadkomma en resursfördelning som stämmer överrens med de politiska prioriteringarna samt säkerställa ett effektivt resursutnyttjande. Det finns alltså stöd i lagen för att hälsoekonomi behöver beaktas i tandvårdsstödet Därutöver finns Nationella Riktlinjer, samt ett intresse för att tandvården bedrivs effektivt
Den etiska plattformen för prioriteringar inom svensk sjukvård (och tandvård) Människovärdesprincipen Alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället. (SOU 1995:5, s.115) Behovs- och solidaritetsprincipen Resurserna bör satsas på den människa eller verksamhet som har de största behoven. (SOU 1995:5, s. 115) Kostnadseffektivitetsprincipen Vid val mellan olika verksamhetsområden eller åtgärder bör en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och höjd livskvalitet, eftersträvas. (SOU 1995:5, s.115)
Några exempel på frågor för beslutsfattare 1. Är det kostnadseffektivt att tillhandahålla kariespreventiva program till barn? 2. Vad är den långsiktiga kostnadseffektiviteten av fullständig och ofullständig borttagning av djup karies? 3. Vad är de hälsoekonomiska konsekvenserna av hemtandvård för äldre i särskilda boenden? 4. Hur påverkar ersättningssystemet och organisatoriska aspekter tandvården?
Hälsoekonomiska utvärderingar Fördelning av kostnader inom hälso- och sjukvården Kostnader i relation till effekter av teknologier Ta fram underlag för beslutsfattare Tvärvetenskap
Hälsoekonomiska utvärderingar Behandling A Kostnader Effekt Behandling B Kostnader Effekt
Hälsoekonomi är en del i HTA! För att besvara en hälsoekonomisk frågeställning I stort samma metodik som vid klinisk frågeställning Definiera PICO Sök litteratur Granska Men ofta kommer detta inte kunna hjälpa dig fatta beslut
Beslutsunderlag inte evidens i sig Syfte: ett stöd för beslutfattande baserat på bästa tillgängliga evidens Detta påverkar frågeställningar, jämförelsealternativ, statistiska metoder, presentation av resultat etc Krockar ibland med syftet att ta fram evidens Ska helst genomföras tidigt innan beslut är fattade
Hälsoekonomi i SBU:s projekt Samhällsekonomiska kostnader för det aktuella problemet Genomgång och kritisk granskning av publicerade hälsoekonomiska studier Egna analyser, eventuellt genom modell Ekonomiska konsekvenser av förväntade praxisförändringar
Varför systematiska översikter inte räcker när det gäller hälsoekonomi? Problem Variation i analysmetod Variation i interventionens kostnader, hur interventionens effekter värderas och beslutsproblemets sammanhang Olika typer av studier Men kan ändå vara bra för att Motivera och hitta data till egna analyser Hitta den mest relevanta studien Hitta och förstå viktiga ekonomiska problem och samband kopplade till den specifika frågan Referens: Anderson, R. (2010) SYSTEMATIC REVIEWS OF ECONOMIC EVALUATIONS: UTILITY OR FUTILITY? Health Econ. 19: 350 364 (2010)
I din studie: Syfte och metod Vad är din frågeställning? Vilken metod ger bäst vägledning för beslutsfattande? Litteratursökning, kvalitetsgranskning, överförbarhet Egna analyser, etc Val av perspektiv för analysen
Kostnader i analysen Direkta kostnader Klinik Personal Material etc Lokaler/overhead Indirekta kostnader Produktionspåverkan Informell vård (närståendes insatser) Övriga direkta kostnader Patientkostnader (resekostnader etc) Kommunala insatser (färdtjänst etc)
I din studie: Kostnader Identifiera samtliga möjliga resursförbrukningar som påverkas av den studie du genomför inom det perspektiv du valt Kvantifiera resursförbrukningen Värdera Diskontera vid behov Användning av andra studier, överförbarhet av data
Vad menar vi med effekt? Antal förhindrade karierade tandytor (DMFS) kostnad per förhindrad DMFS Antal patienter som inte får hjärtinfarkt kostnad per förhindrad hjärtinfarkt Överlevnad kostnad per vunnet levnadsår Överlevnad plus livskvalitet kostnad per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår (QALY) Kostnadsnyttoanalys (CUA)
Kostnadseffektivitetsanalys (CEA) Inkrementell kostnadseffektivitetskvot (ICER) Kostnader A Kostnader B Effekter A Effekter B ICER = C/ E 1 000 kr 500 kr 0,8 DMFS 1,0 DMFS = 2 500 kr förhindrad DMFS Är detta kostnadseffektivt?
Vad betyder det att en behandling är kostnadseffektiv? Den är kostnadseffektiv i relation till en annan behandling (eller i relation till ingen behandling) Ger mer hälsa för en rimlig kostnad (eller mer hälsa utan högre kostnad) Det krävs ett gränsvärde för vad vi är beredda att betala för ökad hälsa Är det etiskt att vara ekonomisk?
Kostnadseffektivitetsplan (cost-effectiveness plane) A Dominerad X Δ Kostnader B X Acceptanskurva C 0 D Δ Effekter X X Dominant
QALY Kvalitetsjusterade levnadsår QALY = Antalet levnadsår multiplicerat med värdet (nyttan) av hälsotillståndet (QALY-vikt) under dessa år Vems värdering? Läkarens, patientens, allmänhetens? Mäts på en skala mellan 0 och 1, där 0 är död och 1 är full hälsa, tillstånd värre än döden är möjliga Det finns ett flertal sätt att skapa QALY-vikter
QALY-vikten Full hälsa, 1 QALY-vikten mäts på en kardinal skala 1= full hälsa, 0= död, negativ QALY-vikt är möjlig Varje steg är lika mycket värt Död, 0
Användning av QALY i tandvården 21 patienter som fick ortognatisk kirurgi. QALY-vikten mättes vid fem tillfällen. Ref: Cunningham et al, Br J Oral and Maxi Surg (2003) 41, 32-35
Exempel, Kostnadsnyttoanalys Behandling A = 5 år * 0,8 = 4 QALY Behandling B = 4,5 år * 0,6 = 2,7 QALY 2 500 000 2 000 000 4 QALY 2,7 QALY = 384 615 QALY Är detta kostnadseffektivt?
Värdet av QALY Finns inget definitivt (teoretiskt) värde av QALY För att hjälpa beslutsfattare kan ett värde bestämmas Socialstyrelsen: < 100 000 kr = låg kostnad / vunnet QALY 100 000 500 000 kr = måttlig kostnad / vunnet QALY 500 000 1 000 000 kr = hög kostnad / vunnet QALY > 1 000 000 kr = mycket hög kostnad / vunnet QALY Storbritanniens tröskelvärde 20 000-30 000 / vunnet QALY TLV: Inget uttalat värde (i princip mellan 100 000 kr och 1 miljon kr)
Metoder för att skatta QALY-vikter Direkta metoder Standard Gamble (SG) Time Trade-Off (TTO) Rating Scale (RS) Indirekta metoder Multi-attribute utility measures, ex EQ-5D & SF- 6D, CHU-9D (OHIP?)
EQ-5D Markera, genom att kryssa i en ruta i varje nedanstående grupp, vilket påstående som bäst beskriver Ditt hälsotillstånd i dag. Rörlighet Jag går utan svårigheter Jag kan gå men med viss svårighet Jag är sängliggande Hygien Jag behöver ingen hjälp med min dagliga hygien, mat eller påklädning Jag har vissa problem att tvätta eller klä mig själv Jag kan inte tvätta eller klä mig själv Huvudsakliga aktiviteter (t ex arbete, studier, hushållssysslor, familje- och fritidsaktiviteter) Jag klarar av mina huvudsakliga aktiviteter Jag har vissa problem med att klara av mina huvudsakliga aktiviteter Jag klarar inte av mina huvudsakliga aktiviteter Smärtor/besvär Jag har varken smärtor eller besvär Jag har måttliga smärtor eller besvär Jag har svåra smärtor eller besvär Oro/nedstämdhet Jag är inte orolig eller nedstämd Jag är orolig eller nedstämd i viss utsträckning Jag är i högsta grad orolig eller nedstämd
EQ-5D-calculation (TTO) Diemension Koefficient Konstant 0,081 Rörlighet Nivå 2 0,069 Nivå 3 0,314 Hygien Nivå 2 0,104 Nivå 3 0,214 Aktiviteter Nivå 2 0,036 Nivå 3 0,094 Smärtor Nivå 2 0,123 Nivå 3 0,386 Oro Nivå 2 0,071 Nivå 3 0,236 N3 0,269 Source, Dolan et al (1995) Example Mobility = 2 Hygiene = 1 Activities = 2 Pain = 2 Anxiety = 3 Health state (2, 1, 2, 2, 3) QALY weight = 0.186 QALY weight (Sweden) = 0.516
Kan EQ-5D användas inom tandvården? Exempel: Cost-effectiveness of silicone and alginate impressions for complete dentures. Både OHIP och EQ-5D användes Silicone Alginate Difference ICER Total costs 389 363 26 OHIP 28.64 36.17 7.53 3.41 per OHIP score QALY 0.05 0.06-0.004 Dominated Given negligible QALY gains and low level of resource use, results must be treated with caution Ref: Hulme et al, J Dentistry 42 (2014) 902-907
QALY från OHIP? Brennan & Spencer 2006 Svar (0-4) QALY-vikt Intercept 1,0822 1,0822 Sex (male) 0,0204 1 0,0204 Age (years) 0,0002 39 0,0078 Trouble pronouncing words 0,0154 1 0,0154 Sense of taste worsened 0,002 2 0,004 Painful aching in mouth -0,0905 2-0,181 Uncomfortable eating -0,0173 2-0,0346 Felt self-conscious 0,0281 0 0 Felt tense 0,0289 0 0 Diet unsatisfactory 0,0032 1 0,0032 Interrupt meals -0,0337 1-0,0337 Difficult relaxing -0,0187 1-0,0187 Been embarrassed 0,0055 3 0,0165 Irritable with other people -0,0186 0 0 Difficulty doing usual jobs -0,0266 1-0,0266 Life less satisfying -0,055 1-0,055 Unable to function -0,0177 2-0,0354 0,7645
6 APRIL 2016 Kostnadsintäktsanalys (Cost Benefit Analysis) Både kostnader och effekter värderas i kronor Effekter värderas med betalningsvilja Analysen bygger starkast på ekonomisk teori Sällan använd, problem med att skatta betalningsvilja Risk för bias Korrelerat med betalningsförmåga
Fråga om betalningsvilja Jag kommer nu att ställa några frågor som rör din värdering och betalningsvilja för en hypotetisk behandling som skulle göra att du inte hade några fortsatta problem kopplat till det tandtrauma som du haft tidigare. Föreställ dig att en sådan behandling hade kostat 10.000 kr, skulle du då velat köpa den? Ja Nej gå högre längs budgivningsskalan gå lägre längs budgivningsskalan Budgivning Kronor 0 2.000 4.000 6.000 8.000 12.000 15.000 20.000 30.000 50.000 Ja Nej Du skulle alltså vara villig att betala kr. Detta innebär att du skulle behöva ta kr ur din egen kassa. Håller du fortfarande fast vid ovan angivna summa? Ja Nej Slut på enkäten gör om frågan
I din studie: Effekter Val av effektmått Kliniskt mått Livskvalitet OHRQoL QALY. Val av metod för att mäta effekterna Tänk på att det ska vara relevant utifrån ditt beslutsproblem
Empiriska studier eller modeller Empirisk studie (RCT) Insamling av hälsoekonomiska data i samband med kliniska data Ofta kort sikt och inte real world data Beslutsmodell Syntetiserar data från flera olika källor Extrapolerar till längre sikt Syftar till att belysa ett beslutsproblem utifrån bästa tillgängliga information, inte att ersätta empiriska studier
Ekonomiska konsekvenser av prevention av karies - exempel på behov av modell Införa informationskampanj? Kort sikt: kostnader för kampanjen, ingen skillnad i karies Lång sikt: kostnader för kampanjen, eventuellt lägre kariesförekomst, bättre livskvalitet samt sparade resurser i form av minskat tandvårdsbehov Slutsats: Utan en beslutsmodell som tar hänsyn till längre sikt kan felaktiga beslut fattas
I din studie - Modellering Är det möjligt att besvara ditt beslutsproblem inom ramen för en klinisk studie? Finns behov av simuleringsmodell? Behöver olika datakällor föras samman? Behöver data från studier i annan setting justeras? Vanligaste modelltyper: Beslutsträd Markov-modeller
Osäkerhet i hälsoekonomiska analyser Statistisk signifikans (ex 95%) brukar krävas för att påvisa klinisk effekt Hälsoekonomiska analyser har ofta en annan utgångspunkt eftersom de oftast ses som beslutsunderlag, osäkerhet studeras genom Bayesiansk statistik Beslut måste fattas vid en given tidpunkt, oavsett hur säker man är på resultatet Välj den behandling som maximerar det förväntade värdet av utfallet (vilket inte kräver statistisk signifikans) Exempel: Kostnaden per vunnet QALY är beräknad till 250 000 kronor och det är 80% sannolikhet att resultatet befinner sig under 500 000 kronor per vunnet QALY
Change in costs Thomas Davidson Sätt att presentera osäkerhet i resultat Exempel på en probabilistisk analys, 1000 analyser presenterat i ett kostnadseffektsplan 10 000 8 000 50 000/QALY 6 000 4 000 2 000 0-2 000-4 000 0 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 0,3 0,35 Change in QALY
Exempel, kariespreventiva åtgärder (1/4) Vilken/vilka av följande preventiva åtgärder är kostnadseffektiva? - Fluorsköljning - Fluortabletter - Fluorgel - Fluorlackning - Fissurförsegling Exempel från Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vuxentandvård 2011 Hälsoekonomiskt vetenskapligt underlag Vilka kostnader borde inkluderas? Vilket effektmått borde användas?
Exempel, kariespreventiva åtgärder (2/4) Ingen karies Emalj Kostnader: Behandling Tandläkare, sköterska, hygienist Extra kostnader för kliniken Patientkostnader Produktivitetsförluster Rotbehandling Dentin Tandförlust Fyllning Effekter: Förhindrade DMFS Decayed, missing and filled surface Förhindrade tandförluster (ej smärta, oro, tuggförmåga etc)
Exempel, kariespreventiva åtgärder (3/4) Kariespreventiva åtgärder jämfört med endast fluortandkram Kostnad per förhindrad DMFS Kostnad per förhindrad tandförlust Fluorsköljning 1 610 kr 710 213 kr Fluorlackning 1 765 kr 778 287 kr Fissurförsegling 2 553 kr 1 125 991 kr Fluorgel 8 361 kr 3 693 668 kr Fluortabletter 33 369 kr 14 716 762 kr Tröskelvärden, kostnad per förhindrad DMFS Kostnad Kostnadseffektivitet < 1 000 Låg 1 000 2 000 Måttlig 2 000 5 000 Hög > 5 000 Väldigt hög
Exempel, kariespreventiva åtgärder (4/4) Resultat (kostnadseffektsplan), Fluorsköljning jämfört med ej fluorsköljning Ökad kostnad vid fluorsköljning 6000 5000 4000 3000 Exempel på gräns för kostnadseffektivitet (1000 kr per förhindrad DMFS) 2000 1000 0-1 0 1 2 3 4-1000 Antal förhindrade DMFS genom fluorsköljning -2000
Budgetpåverkansanalys Förändrade kostnader per patient, Pradaxa 150 mg / 110 mg jämfört med Waran (grundanalysen)
I din studie Presentation av resultat och osäkerhet Hur presentera resultatet? Hur hantera osäkerhet i resultatet? Hur hantera osäkerhet i ingående paramentrar? Kostnader/effekter på marginalen eller totalt? Budgetpåverkan?
Hälsoekonomiska utvärderingar och tandvård Egentligen inte mer komplicerat inom tandvården än inom övriga sjukvårdsområden Snarare är det så att få har efterfrågat dessa analyser tidigare... Aspekter att tänka över Vilka kostnader ska inkluderas? Vilka effekter ska inkluderas? Vad är lämpligt effektmått? Vad är relevant jämförelsealternativ?
Viktiga hälsoekonomiska forskningsområden Relation mellan mun-hälso relaterad livskvalitet och nytta (QALY) Betalningsvilja Långsiktiga simuleringsmodeller (beslutsmodeller), ev livstid. Utmaning att simulera progression av ex karies Socioekonomiska aspekter, jämlik tandhälsa? prioriteringsfrågor Samhällsekonomiskt perspektiv kontra maximering av budget - Hur ska TLV maximera tandhälsan?
30/3-2016 Jämlik munhälsa med Hageby som modell
30/3-2016 Hälsoekonomiska utvärderingar av kariespreventiva program i socioekonomiskt utsatta områden Flera utmaningar Ofta svårt att nå de mest behövande Svårigheter att visa effekt! Utan effekt blir nya insatser inte kostnadseffektiva Kostnader stiger vid hög grad av uteblivna besök, behov av tolk etc
Hur ska det hälsoekonomiska underlaget påverka beslutet? Viktigt att etiska plattformen följs! Ta hjälp av Nationella Modellen för Prioriteringar!
Nationell modell för prioritering Prioritering Rangordning 1=högst 2 3 4 5 6 7 8 9 10=lägst Människovärdesprincipen Behovs-solidaritetsprincipen Kostnadseffektivitetsprincipen Prioriteringsobjekt Tillstånd + Åtgärd Tillståndets Patientnytta/ Kostnadseffektivitet svårighetsgrad effekt på hälsa Hälsoproblemet Aktuellt Effekt på aktuellt Nytta/effekt på hälsotillstånd hälsotillstånd hälsa i relation till som ska kostnader åtgärdas Hälso- och sjukvårdsåtgärd som ska åtgärda hälsoproblemet Risk för framtida ohälsa Tillståndets varaktighet Effekt på framtida risk för ohälsa Risk för biverkningar, komplikationer av åtgärden Direkta kostnader Indirekta kostnader Evidensgrad Evidensgrad Konsekvenser
Käkfunktionsstörning 2 olika åtgärder Tillstånd Åtgärd Tillståndets svårighetsgrad Käkfunktions störning utan närmare specifikation (TMD UNS) Käkfunktions störning utan närmare specifikation (TMD UNS) Beteendepåverkan Hållningsträning Aktuellt Framtida risk - Livskvalitetspåverkan - Livslängdspåverkan Varaktighet
Käkfunktionsstörning 2 olika åtgärder Tillstånd Åtgärd Tillståndets svårighetsgrad Käkfunktions störning utan närmare specifikation (TMD UNS) Käkfunktions störning utan närmare specifikation (TMD UNS) Beteendepåverkan Hållningsträning Mkt stor Stor Måttlig Liten
Käkfunktionsstörning 2 olika åtgärder Tillstånd Åtgärd Tillståndets svårighetsgrad Patientnytta Käkfunktionss törning utan närmare specifikation (TMD UNS) Beteendepåverkan Stor påverkan på oral hälsa Effekt på tillståndet Effekt på risk Käkfunktionss törning utan närmare specifikation (TMD UNS) Stor påverkan på oral hälsa Hållningsträning Komplikationsrisk
Käkfunktionsstörning 2 olika åtgärder Tillstånd Åtgärd Tillståndets svårighetsgrad Patientnytta Käkfunktions störning utan närmare specifikation (TMD UNS) Beteendepåverkan Stor påverkan på oral hälsa Mkt stor Stor Måttlig Käkfunktions störning utan närmare specifikation (TMD UNS) Hållningsträning Stor påverkan på oral hälsa Liten Ingen
Käkfunktionsstörning 2 olika åtgärder Tillstånd Åtgärd Tillståndets svårighetsgrad Patientnytta Käkfunktions störning utan närmare specifikation (TMD UNS) Beteendepåverkan Stor påverkan på oral hälsa Måttlig? Käkfunktions störning utan närmare specifikation (TMD UNS) Hållningsträning Stor påverkan på oral hälsa Måttlig?
Käkfunktionsstörning 2 olika åtgärder Tillstånd Åtgärd Tillståndets svårighetsgrad Patientnytta Kvalitet kunskapsunderlag Käkfunktions störning utan närmare specifikation (TMD UNS) Beteendepåverkan Stor påverkan på oral hälsa Måttlig? Evidens-gradering Forskning Käkfunktions störning utan närmare specifikation (TMD UNS) Hållningsträning Stor påverkan på oral hälsa Måttlig? Beprövad erfarenhet
Käkfunktionsstörning 2 olika åtgärder Tillstånd Åtgärd Tillståndets svårighetsgrad Patientnytta Kvalitet kunskapsunderlag Käkfunktions störning utan närmare specifikation (TMD UNS) Beteendepåverkan Stor påverkan på oral hälsa Måttlig? SBU evidensstyrka 3 samt låg till måttlig evidensstyrka Käkfunktions störning utan närmare specifikation (TMD UNS) Hållningsträning Stor påverkan på oral hälsa Måttlig? Måttlig och låg evidensstyrka
Käkfunktionsstörning 2 olika åtgärder Tillstånd Åtgärd Tillståndets svårighetsgrad Patientnytta Kvalitet kunskapsunderlag Kostnad/ Effekt Käkfunktions störning utan närmare specifikation (TMD UNS) Käkfunktions störning utan närmare specifikation (TMD UNS) Beteendepåverkan Hållningsträning Stor påverkan på oral hälsa Stor påverkan på oral hälsa Måttlig? Måttlig? SBU evidensstyrka 3 samt låg till måttlig evidensstyrka Måttlig och låg evidensstyrka Mycket hög Mycket Hög hög Hög Måttlig Måttlig Låg Låg
Käkfunktionsstörning 2 olika åtgärder Patientnytta Kvalitet kunskapsunderlag Kostn ad/ Effekt Tillstånd Åtgärd Tillståndets svårighetsgrad Rangordning Käkfunktions störning utan närmare specifikation (TMD UNS) Beteendepåverkan Stor påverkan på oral hälsa Måttlig? SBU evidensstyrka 3 samt låg till måttlig evidensstyrka Måttlig 4 Käkfunktions störning utan närmare specifikation (TMD UNS) Hållningsträning Stor påverkan på oral hälsa Måttlig? Måttlig och låg evidensstyrka Låg 6
Prioriteringscentrum har ett nationellt uppdrag Kunskapsöverföring mellan akademi och praktik i hälso- och sjukvård och omsorgsaktörer på alla nivåer Forskning och utveckling av metoder och processer för öppen prioritering Stimulera till ökad medvetenhet och debatt Skapa forum för kunskaps- och erfarenhetsutbyte Prioriteringscentrum bestämmer inte vad som ska prioriteras högt lågt i verksamheter! www.liu.se/prioriteringscentrum
Sammanfattning Beslut måste alltid fattas! Hälsoekonomiska analyser är ett verktyg för beslutsfattande Viktigt att prioriteringar utförs öppet och demokratiskt Mycket forskning behövs. Avseende hälsoekonomi ligger tandvården efter! Thomas Davidson
Tack Thomas.Davidson@liu.se Centrum för Utvärdering av Medicinsk Teknologi (CMT) samt Prioriteringscentrum www.liu.se