Är gräset grönare hos grannen?

Transkript

1 Är gräset grönare hos grannen? Om prioriteringar i den svenska hälso- och sjukvården Per Carlsson Prioriteringscentrum Linköpings universitet

2 Vattenbrist hotar i sydöstra Sverige

3 Prioritering av hälso-och sjukvård är en utmaning Läkemedelsområdet går före! Jag återkommer till det lite senare

4 ökande behov och förväntningar på hälsa och service är redan en tung börda i sjukvårdsystemet! 4

5 Ransonering sker redan nationellt, regionalt och individuellt vilket gör människor upprörda Neurologi Alla får inte nya ms-läkemedel Dagens Medicin 5

6 Prioriteringar kan döljas men inte undvikas. Det handlar snarare om att göra dem på ett sätt som kan uppfattas rättvist av dem som berörs: Medborgarna Patienter och anhöriga Hälso- och sjukvårdens personal Personer som fattar prioriteringsbeslut Representanter för företag som påverkas av besluten Men hur ska det ska det gå till? 6

7 Hörnstenar vid öppna prioriteringar Information/fakta/evidens Värden (etiska principer/kriterier) Beslut/värdering (procedur och organisering)

8 Behovet av gemensamma principer för prioriteringar väcktes på den politiska nivån i slutet av 80-talet Prioriteringsutredningen Riksdagen beslutar om en etisk plattform för prioriteringar och gör justeringar i Hälso- och sjukvårdslagen 8

9 9

10 Det räcker inte med principer- Fakta och värderingar behöver diskuteras För att befolkningen skall ha högt förtroende för vården måste prioriteringsgrunderna diskuteras öppet och de värderingar som styr såväl tillgången till vård som de prioriteringsbeslut som fattas måste kunna delas av flertalet i befolkningen för att kunna uppfattas som rimliga och rättfärdiga. Prioriteringspropositionen 1997

11 Till skillnad från Norge I Sverige har vi aldrig reviderat vår etiska plattform för prioriteringar Det finns behov av en sådan revision på grund av svagheter och tolkningsproblem Vi tittar avundsjukt på Norge när det gäller öppenhet i debatten om principer och kriterier Men samtidigt försöker vi på andra sätt göra tolkningar på ett systematiskt sätt 11

12 Utvecklingen av arbetssätt och tolkning av prioriteringsprinciper har följt två spår som verkar gå ihop 12

13 Tidigt fanns ett behov av att konkretisera principerna i plattformen Socialstyrelsen (arbete med nationella riktlinjer 2002) Prioriteringscentrum Yrkesförbund; Svensk sjuksköterskeförening, Svenska Läkaresällskapet, Vårdförbundet, Förbundet för Sveriges Arbetsterapeuter, Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund Landsting och regioner (Östergötland, Stockholms läns landsting, Västra Götaland och Södra sjukvårdsregionen) Tillsammans togs fram en gemensam arbetsmodell (kärna) för arbete med prioriteringar Den första versionen publicerades 2007, Reviderad version 2011, Andra revideringen pågår och förväntas publiceras under

14 Nationell modell för öppna prioriteringar En systematisk metod för prioriteringar av hälso-och sjukvård utifrån den etiska plattformen Beskriver inte hur arbetet i detalj ska organiseras Beskriver inte heller ett specificerat syfte Men ska bidra till konsistens i prioriteringsarbetet och underlätta kommunikation av bakomliggande motiv och förklaringar 14

15 Modellen beskriver inte i detalj hur arbetet ska gå till men visar några viktiga moment? 15

16 16

17 Tillstånd Åtgärd Tillståndets svårighetsgrad Kvalitativ sammanvägning - rangordning Patientnytta Kostnad/ Effekt Kvalitet kunskapsunderlag Rangordning Mkt stor Stor Måttlig Liten Mkt stor Stor Måttlig Liten Ingen Evidensgraderingssystem / checklistor Egna ord då systematiska kunskapsunderlag saknas Mycket hög Hög Måttlig Låg 1-10

18 Hur används modellen? Nationell nivå: Socialstyrelsen vid framtagning av nationella riktlinjer sedan 2004 Landstingsnivå: Flertalet landsting/regioner använder eller har använt modellen för: Omfördelning av resurser Ransonering/ besparing Inprioriteringar Verksamhetsnivå: Inom habilitering och rehabilitering Läkemedel ingår men utgör den mindre del av åtgärderna 18

19 Nationella riktlinjer Astma och kol Blodpropp/venös tromboembolism Bröst-, kolorektal- och prostatacancer Demens Depression och ångestsjukdomar Diabetes Hjärtsjukdomar Påverkan på levnadsvanor Missbruk och beroende Rörelseorganens sjukdomar Schizofreni Stroke 19

20 Hur används modellen? Nationell nivå: Socialstyrelsen vid framtagning av nationella riktlinjer sedan 2004 Landstingsnivå: Flertalet landsting/regioner använder eller har använt modellen för: Omfördelning av resurser Ransonering/ besparing Inprioriteringar Verksamhetsnivå: Inom habilitering och rehabilitering Läkemedel ingår men utgör en mindre del av åtgärderna 20

21 Det andra utvecklingsspåret gäller prioritering av läkemedel Här får döende själva betala dyr medicin Flera stora sjukhus erbjuder prostatacancerläkemedlet Zytiga gratis till sina patienter. På Karolinska får svårt sjuka betala själva runt kronor per månad. Vården måste följa TLV:s riktlinjer, anser Thomas Walz, onkologichef på Karolinska universitetssjukhuset. 21

22 TLV prioriterar läkemedel på recept 15 lagen (2002:160) 1. att kostnaderna för användning av läkemedlet, med beaktande av bestämmelserna i 2 hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), framstår som rimliga från medicinska, humanitära och samhällsekonomiska synpunkter, och. TLV ska ta hänsyn till de tre prioriteringsprinciper som finns i den etiska plattformen 22

23 Hur går det till när TLV beslutar? Det är företaget som ska visa att läkemedlet är kostnadseffektivt TLV granskar och ställer frågor och reser krav på kompletteringar Sekretess under tiden utredningen pågår max 180 dagar Företaget får ta del av PM inför beslutssammanträde 23

24 Hur går det till när TLV beslutar? Företaget kan begära att få presentera sin ståndpunkt direkt till nämnden Godkännande kan förenas med villkor och begränsningar Beslutet och de bakomliggande resonemangen publiceras Avslag eller begränsningar kan överklagas till domstol av företaget 24

25 Hur går det till när TLV beslutar? Oftast enkla kostnadsjämförelser och lika effekt Plattformens prioriteringsprinciper vägledande när kostnaden och effekten är högre än för jämförelsealternativet Behovets storlek beror på sjukdomens svårighetsgrad och varaktighet 25

26

27 Analys av beslut Av 354 beslut var kostnaden per QALY högre än jämförelsealternativet i 102 fall 86 godkända 16 avslag Högsta kostnad vid godkännande kr/qaly Ju svårare tillstånd desto högre betalningsvilja

28 Conclusion The TLV places substantial weight on both the cost-effectiveness and the severity of disease in reimbursement decisions, and the implied willingness to pay for a QALY is higher than the often cited rule of thumb in Swedish debates.

29 TLV brottas för närvarande med. Hur ska svårighetsgrad kunna kvantifieras? I vilken utsträckning ska osäkerheten i kunskapsunderlaget spela roll vid värdering av betalningsvillighet? År det accepterat att betala mer för mycket sällsynta tillstånd och i så fall hur mycket mer? Trepartsförhandlingar med företagen som en sista utväg före ett avslag

30 Pågående utveckling av prioriteringsprocesser hos landstingen Gemensamt prioriteringsråd för landsting och regioner (NT-rådet) för läkemedel som används på sjukhus TLV tar fram hälsoekonomiska underlag till NT-rådet Gemensamma workshops med TLV för att utveckla gemensamt tolknings- och arbetssätt vid prioriteringar 30

31 Slutsats: Värdefullt, men öppna systematiska prioriteringar kräver mycket arbete och engagemang och institutioner om det ska bli bra 31

32 Så länge principer och arbetssätt för prioriteringar går framåt finns det hopp! 32

33