Samverkan kring personer i behov av särskilt stöd Region
Samverkan kring personer i behov av samordnat stöd Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) och Socialtjänstlagen (SoL) ska samverkan ske mellan kommun och landsting när medborgare behöver stöd och insatser från både Hälso- och sjukvårdsnämnden (HSN) och Socialnämnden (SON). Samverkan i Region regleras i flera överenskommelser varav några även berör barn- och utbildningsnämnden (BUN), gymnasie- och vuxenutbildningsnämnden (GVN) och kultur- och fritidsnämnden (KFN) se Tabell 1 nedan. Överenskommelser Syfte Aktörer Målgrupp Övergripande överenskommelse avseende samverkan Att samverkan sker mellan kommun och landsting när medborgare behöver stöd och insatser från båda parter Alla medborgare med stöd och insatser från Samordnad individuell plan (SIP) Psykiska funktionsnedsättningar Samverkan unga vuxna (SUV) Samverkan barn och unga (BUS) Samordnad vårdplanering Att tydliggöra och reglera samverkan mellan kring enskilda personer i samordnad individuell plan (SIP) Att den enskilde får vård och insatser som är av god kvalitet och samordnade mellan Att den unge vuxne får ett samlat stöd (planerat och samordnat) från samhället Att barnet får ett samlat stöd och att insatserna skräddarsys så långt det är möjligt över verksamhetsgränserna Att tydliggöra ansvarsfördelningen mellan för samverkan vid in- och utskrivning i slutenvård och samordnad vårdplanering HSN, SON, GVN, BUN, KFN HSN, SON, GVN, BUN, KFN Alla medborgare med stöd och insatser från Alla personer som bedömts ha psykisk funktionsnedsättning och/eller psykiatrisk problematik som även kan vara i kombination med missbruk Unga vuxna 18-25 år med behov av särskilt stöd Barn 0-18 år med behov av särskilt stöd Alla patienter med fortsatta vård- och omsorgsbehov vid utskrivning från slutenvård Tabell 1. Översikt över överenskommelser i Region som berör samverkan mellan fler parter. Viktigt att samverka Syftet med samverkan kring personer i behov av särskilt stöd är att den enskilde utifrån sina behov ska få samordnade insatser av god kvalitet. Den enskilde ska garanteras jämlika och kunskapsbaserade stöd och insatser som grundas på respektive verksamhets kompetensområde. Den enskilde och dess nätverk ska göras delaktiga i sökandet efter hållbara lösningar. Arbetet ska präglas av ett aktivt förhållningssätt, engagemang och hög kompetens. Personer i behov av särskilt stöd Personer i behov av särskilt stöd är inte någon enhetlig grupp. Det kan vara personer som har funktionsnedsättning, kroniska sjukdomar eller psykisk ohälsa. Det kan också vara personer med en svår social situation som påverkar hälsan t ex missbruk eller våld i nära relation. För en del sammanfaller flera av dessa faktorer. 2 3
Insatser på olika nivåer Den grundläggande utgångspunkten för insatser till personer som behöver särskilt stöd är att de i första hand ska få dessa tillgodosedda genom insatser i sin vardagsmiljö. Det handlar t ex om primärvård i hälso- och sjukvård, öppna verksamheter i socialtjänst och elevhälsa för unga vuxna. Det är viktigt att varje verksamhet i sin organisation har tillgång till de resurser/kompetenser som krävs för att bedöma behov. När den primära nivåns kompetens/resurser inte är tillräckliga och de har behov av konsultation ska andra nivåer kontaktas. Brister på en nivå motiverar inte insatser på en annan nivå. Specialistverksamheterna ska komplettera de övriga verksamheterna med konsultation och ansvarar för bedömning och utredning som kräver särskilda kunskaper, diagnostik och behandling. Det är viktigt att rätt prioritering sker av vilka personer som ska få insatser från specialistnivån. Samverkan övergripande gemensamt handlande på organisatoriskt plan för ett visst syfte Samarbete gemensamt bedrivet arbete som gäller en avgränsad uppgift Samordning koordination av resurser och arbetsinsatser för att erhålla högre kvalitet och större effektivitet Källa: socialstyrelsens termbank Aktörernas uppdrag En grundförutsättning för samverkan är att varje aktör tar ansvar för sitt uppdrag. Socialtjänsten avgör om den enskilde ska få insatser enligt socialtjänstlagen, lagen om vård av unga och/eller lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade och hälso- och sjukvården avgör om personen ska erhålla hälso- och sjukvård. Samverkansskyldighet Enligt socialtjänstlagen (SoL 5 kap 1a) har socialnämnden en skyldighet och ett ansvar för att samverka. En motsvarande skyldighet för andra parter att delta i samverkan, som initieras av socialtjänsten, finns i hälso- och sjukvårdslagen samt skollagen. Informationsskyldighet I en välfungerande samverkan är det en skyldighet att informera den andre huvudmannen om planerade förändringar i den egna verksamheten som kan påverka förutsättningar för samverkan eller samordning, eller få andra konsekvenser för den andre huvudmannens verksamhet. Samsyn Behovet av samsyn uppstår när flera aktörer behövs för att lösa ett problem. Samsyn innebär inte att skillnader mellan de professionellas olika uppfattningar suddas ut. Snarare handlar samsyn om tillit mellan de professionella, gemensam bild av arbetet och gemensamma begrepp. Tillit till andras kompetens är viktig mellan aktörer i olika nivåer men också mellan verksamheter. En nödvändig förutsättning är att det finns naturliga kontaktytor samt kunskap om varandras uppdrag, resurser och begränsningar. 4 5
Linn Helen Tolk Arbetsförmedlingen Arvid Linn är 19 år och bor fortfarande hemma. Hon går på gymnasiet men har på senare tid allt mer frånvaro och andra elever har berättat att de på helgerna oroas över hur Linn dricker. Skolans lärare och rektor samt elevhälsoteam känner oro för hur hon mår och för ett eventuellt missbruk och man har vid flera tillfällen haft möten med Linn för att söka lösningar. Linn kommer oftast ensam på dessa möten om hon ens kommer. Hon säger att hon sköter sig själv numera. Skolan har aldrig varit lätt för Linn. Hon har läsoch skrivsvårigheter och svårt att koncentrera sig. Man kan nog säga att Linn varit en ensam flicka både i skolan och hemma. Linn har ända sen högstadietiden haft perioder av oro, nedstämdhet och sedan årskurs nio även en ätstörning. Linn hade som minderårig tät kontakt med BUP som avslutats när hon blev myndig. Nu har Linn en läkarkontakt vid vårdcentralen för behandling av ångest och oro. Ätstörningen håller hon för sig själv. Familjen hade när Linn var yngre insatser av IFO familjestödsenhet då hennes mamma hade alkoholproblem och depressivitet. Linn dricker för mycket, och har vid ett tillfälle kommit att tala med skolsköterskan om detta. Skolsköterskan hjälpte Linn att få kontakt med alkohol- och drogrådgivningen (ADR). Den kontakten uppskattar Linn. På det senaste mötet i skolan talade man om en samordnad individuell plan (SIP) för att se hur skolan, elevhälsan och vårdcentralen och ADR tillsammans med Linn kan samarbeta så att Linn får det stöd hon behöver för att må bättre och kunna börja formulera vad hon vill mera i livet. Helen är 40 år och drabbades av psykossjukdom i 30-årsåldern i samband med att hon fick sitt tredje barn. Familjeförhållandet hade varit under påfrestning en längre tid sedan Helens man blev arbetslös och ett år efter Helens insjuknande separerade paret. I samband med detta när Helen skulle bo själv med ansvar för barnen varannan vecka blev det så tydligt att hon hade bestående psykiska funktionsnedsättningar i förmågan att planera, strukturera och förhålla sig till tid och rum. Livet blev ett kaos. Helens kontakt vid psykiatriska kliniken hjälpte Helen att få kontakt med socialtjänstens enhet för personer med psykiska funktionsnedsättningar (EPF) för att få regelbundet stöd i hemmet. Kontakt och insatser inleddes men efter några veckor så föreslog man från EPF att upprätta en samordnad individuell plan (SIP) så att insatserna från sjukvården och socialtjänsten samordnades kring Helen. Man kom överens med Helen om att till mötet även bjuda med handläggaren från enheten barn och familj på socialtjänsten eftersom det finns en oro för barnen och en utredning om ytterligare stöd i familjen pågår. Därtill ville Helen att försäkringskassan skulle bjudas in till mötet. Den som i sin yrkesutövning möter personer med stöd från flera verksamheter samtidigt och där behov av samordning finns, ska uppmärksamma frågan om samverkan. Personen har stöd eller insatser från flera verksamheter och behov av samordning finns. Anhöriga Elevhälsan Samtycke inhämtas från personen. Polis/ kriminalvård Godman/ förvaltare Socialtjänsten Sjukvården Möte med representanter från de olika verksamheterna och personen. Skola/ utbildningar Arbetsgivare Ideella organisationer/ föreningar Försäkringskassan Samordnad individuell plan (SIP) som anger mål och vem som gör vad. Arvid är 77 år och har hela livet klarat sig själv tillsammans med sin fru. Paret drev tillsammans en handelsträdgård och jobbade hårt. Men sedan frun gick bort upplever distriktssköterskan, som möter Arvid regelbundet för hans diabetes och bensår, att han fått svårare att ta han om sig själv. Han är smutsig, tappar tråden i samtalet och är ganska aggressiv. Några veckor senare drabbas Arvid av en stroke och blir inneliggande patient. I samband med utskrivning från slutenvård görs en samordnad vårdplanering. Väl hemma får Arvid hjälp med inhandling, mat och städning samt viss personlig hygien av hemtjänst. Hemsjukvården arbetar med Arvids rehabilitering efter stroken men efter några veckor märker man att Arvids diabetes kräver en ny läkarbedömning. Han mår inte bra varken i kroppen eller i själen. Läkaren Arvid möter noterar även hans dåliga tandhälsa och remitterar till tandvården. Läkaren föreslår en samordnad individuell plan (SIP) för Arvid då han har många långsiktigt pågående insatser från både socialtjänsten och hälso- och sjukvården. Arvid önskar att hans dotter ska bjudas in till mötet som ett stöd. Genomförande av SIP. Respektive huvudman svarar för insatser i enlighet med sitt ansvar. Uppföljning/utvärdering av SIP. Plan för fortsatt arbete eller arbetet avslutas. 6 7
Samverkan för individuell plan (SIP) I Socialtjänstlagen och Hälso- och sjukvårdslagen finns bestämmelser om att socialtjänst och hälso- och sjukvård, vid behov tillsammans ska upprätta en samordnad individuell plan (SIP). Behovet av en SIP kan uppmärksammas av socialtjänstens och/eller hälsooch sjukvårdens verksamheter och den andre huvudmannen är då skyldig att delta i upprättandet av planen. Behovet av en SIP kan även uppmärksammas av andra verksamheter så som skola, försäkringskassa eller arbetsförmedling under förutsättning att man känner till att personen har insatser från både socialtjänst och hälso- och sjukvård. Personen och dess närstående kan också ta initiativ till en plan och deras uppfattning om behovet ska ha stor betydelse. Det betyder att den som i sin yrkesutövning möter personer med stöd och insatser från både socialtjänst och hälso- och sjukvård och kanske ytterligare aktörer samtidigt, och där behov av samordning finns, ska initiera frågan om samverkan. Frågan om samverkan ska tas dels med den berörde och dels med chef eller av chef utsedd person. All personal ska stödja och motivera personer för att få till stånd en individuell plan då professionen anser det nödvändigt. Arbetet inleds med att tillsammans med personen identifiera de aktörer som behövs i samverkan och att personen ger sitt samtycke till informationsutbyte (samtyckesblankett). Därefter hålls ett SIP-möte där en samordnad plan upprättas (SIP-blankett). Syftet med mötet är att få en gemensam helhetsbild, klargöra personens resurser, behov, aktuella insatser samt målet med de olika insatserna. Det lagstadgade ansvaret medför att professionella aktörer ska prioritera inbjudan till ett sådant möte. Mötet skall komma till stånd så snart som möjligt dock senast inom 30 dagar. Planen ska upprättas tillsammans med personen och eventuell god man/förvaltare. 8 9
Att kalla till SIP-möte Kallelse till SIP-mötet sker via e-post till personal angivna i samtyckesblanketten. I mailet får endast stå; Kallelse till samordnad individuell plan, personens initialer samt de 6 första siffrorna i hans/hennes personnummer. Inget annat som kan röja person får skrivas i mailet. Personen kallas via brev. Använd mall för kallelse till SIP. SIP-mötet Någon i den inbjudande verksamheten leder mötet. Vid mötet formuleras gemensamma mål samt beslutas om hur det fortsatta arbetet ska bedrivas. Detta ska göras med hänsyn till sekretessbestämmelser. Respektive aktör beslutar om bedömning, utredning och/eller insats utifrån sitt kompetens- och ansvarsområde. Det ska i den samordnade individuella planen tydligt framgå vem som ansvarar för olika stöd-, vård- och behandlingsinsatser, omfattningen av insatserna samt uppföljning. Planen ska vara konkret avseende de insatser som respektive verksamhet ansvarar för. Samordnare I den samordnade individuella planen anges vem som mötet utsett till samordnare. Samordnarens uppgift är att under mötet bevaka personens perspektiv, värna om delaktighet samt återkoppla till personen om denne inte deltagit i mötet. Uppföljning Slutligen regleras i den samordnade individuella planen hur, när och vem som kallar till uppföljning av insatserna. Uppföljning kan ske på olika sätt, i form av möte eller via telefon. Vid uppföljningen utvärderas arbetet och i vilken mån målen uppnåtts (uppföljningsblankett). Slutligen görs en ny plan för det fortsatta arbetet alternativt avslutas arbetet. Avvikelserapportering Identifierade brister i samverkan rapporteras i en avvikelserapport i Flexite. 10 11
Läs mer på gotland.se/vuxsam Bild&Reklam 2013 Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress 621 81 VISBY Tel 0498 26 90 00 (vxl) Hemsida www.gotland.se/vuxsam