Akut hjärtsvikt Carin Cabrera Specialistläkare
Vad är hjärtsvikt?
Hjärtsviktsdefinition Hjärtat förmår inte upprätthålla adekvat vävnadsperfusion vid normala fyllnadstryck Ett syndrom där patienten har typiska symptom, orsakat av kardiell dysfunktion För diagnos krävs symptom, kliniska fynd och objektiva fynd på echo
Lungvenstas
Vad är vanligaste orsaken till hjärtsvikt?
Orsaker till hjärtsvikt Koronarsjukdom Hypertoni Klaffel Arytmi 10 % 10 % 70 % 9
Orsaker-mekanism Myocardförlust/svaghet ex IHD, myocardit, cardiomyopati Tryckbelastning ex hypertoni, aortastenos Volymbelastning ex övervätskning, aortainsuff. Tackykardiorsakad ex FF 10
Orsaker till hjärtsvikt, forts Kardiomyopati sek till annan sjukdom Alkohol, droger, cytostatika Neuromuskulär sjukdom Infektion Inlagringssjukdom (tex sarkoidos, hemokromatos, amyloidos) Primär, ärftlig kardiomyopati (tex HOCMP, non-compaction CMP) Idiopatisk dilaterad kardiomyopati Högerkammarsvikt lungsjukdom, medfödda hjärtfel 11
Patofysiologi
13 Hur utreds hjärtsvikt?
För att ställa diagnosen hjärtsvikt EKG NT-proBNP (> 125 ng/l) Ekokardiografi
Låg sannolikhet för hjärtsvikt Normalt EKG NT-pro-BNP < 300 akut (<125 icke-akut)
EF= Andel av vänsterkammarens slutdiastolisk volym som pumpas ut vid varje slag Normalt >50-55% < 45% måttligt sänkt < 30% uttalat sänkt
Systolisk och diastolisk hjärtsvikt Systolisk hjärtsvikt = minskad kontraktion i systole (Heart Faliure Reduced Ejection Fraction, HFREF) Ex: hjärtinfarkt Diastolisk hjärtsvikt = minskad relaxation i diastole. (Heart Faiure Preserved Ejection Fraction, HFPEF) Ex: hypertoni, hypertrof kardiomyopati Äldre, kvinnor, övervikt, FF 17
AKUT hjärtsvikt Akut hjärtsvikt domineras av 2 grupper av patienter : 1) Akut hjärtinfarkt 2) Akut dekompenserad hjärtsvikt Oftast en känd ( kronisk ) hjärtsvikt som försämras plötsligt av t.ex en arytmi, volymsbelastning, klaffel, akut infektion eller anemi
Akut svikt pga AMI Stabilisera ACS- beh Revaskularisera!
Försämring av CHF Myocard ischemi? Arytmi? Ex. förmaksflimmer (elektrolyter) Ökade metabola krav? Ex. anemi, infektion, hypertyreos Vätskeretention? Compliance, medicin ex.nsaid, njurinsuff. Mekansik komplikation? Ex. chordaruptur, tamponad. 21
Kontraktilitet och stas( = preload) avseende vänster kammare i vila uttryckt som Cardiac Index (CI) och fyllnadstryck (PCWP) CI = Cardiac Index = L/ Min / M2 2.2 Warm and Dry Warm and Wet Cold and Dry Cold and Wet 18 PCWP = Fyllnadstryck = mmhg Forrester, Am J Cardiol, 1977;39:137
Sjukhusmortalitet i olika grupper hos patienter med akut hjärtsvikt CI = Cardiac Index = L/ Min / M2 2.2 3 % 9 % 23 % 51 % 18 PCWP = Fyllnadstryck = mmhg Forrester, Am J Cardiol, 1977;39:137
Akut hjärtsvikt behandling Varm och blöt Syrgas Morfin Diuretika Nitropreparat CPAP/NIV Kall och blöt Inotropa läkemedel (Dobutamin, Milrinon, levosimendan) Diures/njurfunktion Pumpbeh (LVAD, BIVAD, ECMO)
Olika effekter Levosimendan Dobutamine Milrinone Klass Ca-sensitiserare Katekolamin PDE-I Vasodilaterare ++ + ++ Ökar myocardiets syre konsumtion -- + +/- Antagonism vid beta blockad -- + -- Arytmi risk -- + ++
Slutsats 1. Vilka pat ska beh med inotropa droger? -Akut svår hjärtsvikt, trots standardbeh: --Låg cardiac output --Acidos --Svår hypoxi --Cirkulatorisk chock 2. Vilka droger? -Välj drog beroende på --Grundsjukdom --Vätskebalansstatus --Hjärtfunktion
Monitorering O2-saturation Urinproduktion Blodtryck Artärkateter (BT, Laktat, pco2) ll a, C CVK (CVP, SVO2) ll a, C PA-kateter (CO, PCWP) ll b, C
PA-kateter (Swan-Ganz) Retrospektiv studie 1996 ( 89-94) USA 5700 ICU pat Blandade diagn Ökad mortalitet Dyrare Längre vårdtid
Aortaballongpump PUMPAR Impella axial pump ECMO Extra corporeal membran oxygenering LVAD Left Ventricular Assist Device
Aorta ballong pump Intra Aortic Balloon Pump = IABP Ballong som blåses upp i början av diastole. Ballongen evakueras i slutet av diastole Triggas av EKG eller trycket i aorta
Impella 2,5
HeartMate
Omhändertagande enl ESC Öka cardiac output Korrigera hypoxi, ev respirator Öka njurperfusion, och diures. Ev ultrafiltration eller dialys Mekanisk assistans kan vara nödvändigt, aortaballongpump, väkammar assist
Behandling Icke-farmakologisk behandling- livsstil Farmakologisk behandling
Patofysiologi II
Behandlingstrappa vid svikt och reducerad EF (HFrEF) Palliativ vård, ASIH Remiss för avancerad behandling, hjärtpump, transplantation 3-6 månader 3 Remiss för bedömning om defibrillator (ICD) vid EF 35% och/eller sviktpacemaker (CRT) vid EF 35% och vänstergrenblock 2 Tillägg av aldosteronantagonist 1 Tillägg av betablockerare (vid hjärtinfarkt från NYHA I) ACE-hämmare (Angiotensinreceptorantagonist vid intolerans) Diuretika efter behov NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV Titrering mot måldoser och utvärdering i varje steg
ICD Implantable Cardioverter Defibrillator EF<35% trots optimal medicinsk Beh i minst tre månader eller >40 d efter AMI >1 års förväntad överlevnad
CRT Cardiac ResynchronizationTherapy NYHA II-IV trots optimal medicinsk beh, EF <35% LBBB QRS >120ms
Hjärttransplantation Pat med svår kronisk hjärtsvikt All annan beh prövad ( farmakol, kir) Frisk i övrigt Oftast ålder < 60 år Förväntad behandlingsvinst Pat måste tåla post op kontroller