Rutin Diarienr: Ej tillämpligt 1(6) Dokument ID: 09-41956 Fastställandedatum: 2014-01-15 Giltigt t.o.m.: 2015-01-15 Upprättare: Sara E Emanuelsson Fastställare: Stefan Back Läkemedelsgenomgång, enkel och fördjupad samt läkemedelsberättelse - Länsgemensam rutin för primärvården Innehåll 1 Syfte och omfattning... 1 2 Ansvar och roller... 1 3 Beskrivning... 2 3.1 Enkel läkemedelsgenomgång... 2 3.2 Fördjupad läkemedelsgenomgång... 3 4 Läkemedelsberättelse... 5 5 Dokumentinformation... 5 6 Stöddokument... 6 1 Syfte och omfattning Syftet med denna rutin är att beskriva hur enkel och fördjupad läkemedelsgenomgång ska genomföras och dokumenteras samt mottagande av läkemedelsberättelse inom primärvård. Syftet med läkemedelsgenomgångar är att öka kvaliteten och säkerheten i läkemedelsbehandlingen, särskilt hos sköra äldre som är en utsatt grupp. Rutinen är länsgemensam och omfattar all hälso- och sjukvårdsverksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) och är ansluten till Hälsoval Gävleborg. 2 Ansvar och roller Verksamhetschef har det övergripande ansvaret för att denna rutin implementeras och ansvarsfördelas. Vårdenhetschef ansvarar för att denna rutin är känd och att arbetet med enkel och fördjupad läkemedelsgenomgång genomförs samt att läkemedelsberättelse mottas och följs upp av ansvarig läkare. Medicinskt ansvarig sjuksköterska ansvarar för att denna rutin är känd samt att fördjupad läkemedelsgenomgång genomförs enligt upprättat avtal om läkarmedverkan på särskilt boende och i hemsjukvård. Läkare ansvarar för att enkel och fördjupad läkemedelsgenomgång genomförs enligt denna rutin. Läkare tillsammans med distriktssköterska/sjuksköterska ansvarar för att planera för fördjupad läkemedelsgenomgång och att denna genomförs i samråd med patient/närstående. Läkare ansvarar också för att behandlingsplan för läkemedel upprättas, dokumenteras i patientens journal samt följs upp. Läkaren bör samarbeta med andra yrkeskategorier i team. I teamet kan t.ex. sjuksköterska, klinisk apotekare, annan hälso- och sjukvårdspersonal,
Rutin 2(6) kontaktperson och närstående ingå. Läkare ansvarar även för att läkemedelsberättelse från slutenvård följs upp. Distriktssköterska/sjuksköterska ansvarar för att tillsammans med läkare planera för fördjupad läkemedelsgenomgång. Distriktssköterska/sjuksköterska kan på uppdrag av läkare ansvara för att enskilda åtgärder genomförs, såsom t ex kartläggning av läkemedelsbehandling, symtomskattning och provtagning samt att dokumentera relevant information i omvårdnadsjournal. Kontaktman/omsorgspersonal ansvarar för att iaktta effekter av läkemedelsbehandlingen samt att rapportera till ansvarig distriktssjuksköterska/sjuksköterska. I kommunen kan kontaktperson/omsorgspersonal, på uppdrag, utföra symtomskattning. 3 Beskrivning 3.1 Enkel läkemedelsgenomgång En enkel läkemedelsgenomgång är en kartläggning av en patients samtliga ordinerade och använda läkemedel i syfte att identifiera, dokumentera och åtgärda läkemedelsrelaterade problem som kan lösas direkt samt skapa en fullständig och korrekt läkemedelslista. I Gävleborg gäller nedanstående kriterier avseende målgrupp för enkel läkemedelsgenomgång: Patienter med läkemedelsbehandling som besöker läkare i öppenvård. Samtliga patienter vid inflyttning i särskilt boende och vid inskrivning i hemsjukvård. Vid en enkel läkemedelsgenomgång deltar följande personer: Patienten och i förekommande fall närstående. Den ansvarige läkare som leder arbetet med läkemedelsgenomgången och vid behov annan hälso-och sjukvårdspersonal. Vid en enkel läkemedelsgenomgång ingår följande moment: Kartlägga aktuell läkemedelsbehandling. Kartläggningen omfattar receptförskrivna läkemedel, receptfria läkemedel och traditionellt växtbaserade läkemedel (naturläkemedel) som intas regelbundet och vid behov. Bedöma om läkemedelsbehandlingen är ändamålsenlig och säker samt identifiera uppenbara läkemedelsrelaterade problem. Åtgärda och dokumentera uppenbara läkemedelsrelaterade problem. Avgöra huruvida en fördjupad läkemedelsgenomgång behövs, se 3.2. Patienten får individuellt anpassad information om eventuella läkemedelsrelaterade problem och vidtagna åtgärder samt en uppdaterad utskriven läkemedelslista.
Rutin 3(6) Innan bokat läkarbesök på hälsocentral eller hembesök ombeds patienter med eget ansvar för läkemedelsbehandling skriva ner aktuella läkemedel på formuläret Läkemedelslista inför läkarbesök. Formuläret kan bifogas med kallelsen för bokat besök på hälsocentral. Vid enkel läkemedelsgenomgång i hemmet ombeds patienten ha tillgång till läkemedelslista, läkemedelsförpackningar och/eller dosdelade läkemedel. Formuläret Kartläggning av läkemedel - inför läkemedelsgenomgång, riktad till distriktssköterska/sjuksköterska och läkare, finns som stöd. Vid kartläggning kan uppgifter behöva hämtas in från den egna vårdgivarens och/eller andra vårdgivares journalhandlingar samt från läkemedelsförteckningen. 3.2 Fördjupad läkemedelsgenomgång En fördjupad läkemedelsgenomgång föregås av en enkel läkemedelsgenomgång. Fördjupad läkemedelsgenomgång är en metod för analys, omprövning och uppföljning av patientens fullständiga läkemedelsbehandling och syftar till att upptäcka, åtgärda och förebygga läkemedelsrelaterade problem. Förutsättningar för fördjupad läkemedelsgenomgång är tydlig planering samt avsättning av tid. I Gävleborg gäller nedanstående kriterier avseende målgrupp för fördjupad läkemedelsgenomgång: Alla patienter med läkemedelsbehandling i särskilt boende, påbörjad inom en månad efter inflyttning till särskilt boende, därefter årligen samt vid behov. Alla patienter med läkemedelsbehandling i hemsjukvården, påbörjad inom en månad efter inskrivning i hemsjukvården i ordinärt boende, därefter årligen samt vid behov. Alla patienter i ordinärt boende, utan hemsjukvårdsinsats, där läkemedelsrelaterade problem har identifierats t ex i samband med enkel läkemedelsgenomgång eller riskbedömningar enligt senior alert. Följande personer deltar vid en fördjupad läkemedelsgenomgång: Patient, om möjligt, och i förekommande fall närstående. Ansvarig läkare samt annan hälso- och sjukvårdspersonal och kontaktman/omsorgspersonal som känner patienten väl. Klinisk apotekare kan vid behov delta för att öka den farmakologiska kompetensen. I en fördjupad läkemedelsgenomgång ingår följande moment: Steg 1 Initiering - Initiering av fördjupad läkemedelsgenomgång kan ske oavsett personalkategori eller av patient/anhörig. - Planering av fördjupad läkemedelsgenomgång. Steg 2 - Faktainsamling - Kartläggning av läkemedelsbehandling (enkel läkemedelsgenomgång).
Rutin 4(6) - Kvarstående läkemedelsrelaterade problem efter enkel läkemedelsgenomgång? - Symtomskattning (phase- 20), scannas in i patientens journal. - Provsvar och mätvärden. - Eventuellt kompletterande prover och/eller läkarbesök. PHASE-20 (PHArmacotherapeutical Symptom Evaluation, 20 frågor), som rekommenderas av socialstyrelsen, är en symtomskattningsskala som används för att identifiera symtom hos äldre som kan ha samband med läkemedelsbehandling, till exempel biverkningar eller interaktionseffekter. Skattning av symtom ska ske direkt med patient, där så är möjligt. Symtomskattningsskala Phase 20 patientversion för öppenvård eller Phase 20 för särskilt boende / Phase-Proxy vid svår kognitiv svikt ska användas. Vid fördjupad läkemedelsgenomgång ska information om risk för fall/fallolyckor och möjligheten att svälja hela tabletter och kapslar finnas tillgänglig. Inför fördjupad läkemedelsgenomgång ska vikt, längd, blodtryck (sittande och stående), puls och e-gfr mätas. Därutöver kan andra labbvärden ingå för individuell patient, t ex Hb, natrium, kalium och läkemedelskoncentrationer. Steg 3 Läkemedelsgenomgång -Identifiering och analys av riskläkemedel, olämpliga läkemedelskombinationer, läkemedelsdoser och optimering av patientens läkemedelsbehandling. -Upprättande av behandlingsplan för läkemedel. -Dokumentation. Vid fördjupad läkemedelsgenomgång ska för varje ordinerat läkemedel: Kontrollera att aktuell indikation finns. Behandlingseffekten utvärderas. Bedömas hur doseringen av läkemedlet förhåller sig till patientens fysiologiska funktioner (aktuella laboratoriesvar och mätvärden). Utvärderas om läkemedlets biverkningar, risken för biverkningar, eller risken för interaktioner är större än nyttan med läkemedlet (phase-20) Nyttan med läkemedlet i förhållande till patientens övriga läkemedel och behandlingar utvärderas. Läkaren ska i patientjournalen dokumentera: Orsaken till de åtgärder som vidtagits. Målen för läkemedelsbehandlingen. När uppföljningen av den fördjupade läkemedelsgenomgången ska göras, hur och av vem ska ansvara för uppföljningen. Vilka yrkesutövare som deltagit vid läkemedelsgenomgången. Fördjupad läkemedelsgenomgång bör genomföras i teammodell.
Rutin 5(6) Patient/närstående ska få individuellt anpassad information om målen för läkemedelsbehandlingen, eventuella läkemedelsrelaterade problem, vidtagna åtgärder, när uppföljning av behandlingen ska göras samt en uppdaterad utskriven läkemedelslista. Steg 4 - Uppföljning - Uppföljning av behandlingsplan för läkemedel. - Dokumentation. Fördjupad läkemedelsgenomgång registreras med åtgärdskod XV012 i patientjournalen. 4 Läkemedelsberättelse Syftet med läkemedelsberättelse är att förmedla relevant information från slutenvård till patient, primärvård och i förekommande fall kommun. Läkemedelsberättelse upprättas av en läkare och skrivs i samband med utskrivning från slutenvård samma dag som patienten skrivs ut. Läkemedelsberättelse utgör en del av epikrisen och innehåller uppgifter om: förändringar i en patients läkemedelsbehandling som har genomförts under vårdtiden samt skälen till förändringarna. Vidare finns i epikrisen planering för: behandlingens längd och mål för läkemedelsbehandlingen kvarstående läkemedelsrelaterade problem när uppföljningen av behandlingen ska göras och vilken vårdgivare eller vårdenhet som ska ansvara för uppföljningen. Mottagande läkare i primärvården har ansvaret att läkemedelsberättelse följs upp enligt planering samt att uppdatera läkemedelslistan i patientjournalen. När det finns behov av fortsatt uppföljning ska läkaren även ansvara för denna. 5 Dokumentinformation Upprättare Landstingets kliniska apotekare har skrivit denna rutin på uppdrag av Hälsoval Gävleborg, Landstinget Gävleborg. Remissförfarande Följande tjänstefunktioner/avdelningar/enheter har granskat hela eller delar av innehållet och givits möjlighet att lämna synpunkter: Läkemedelskommittén, Hälsoval Gävleborg, Medicinska rådet Division Primärvård, Kvalitetssamordnare Division Primärvård, Utvecklingsmotorer och Läkemedelsenheten. Frågor Vid frågor rörande rutinen kontakta kliniskfarmaci@lg.se.
Rutin 6(6) Revidering Vid revidering av rutinen ska detta ske i samverkan mellan Landstinget Gävleborg, Hälsoval Gävleborg och kommunföreträdare i Gävleborg. 6 Stöddokument Dokumentnamn Senaste version av SOSFS 2000:1 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2000:1) om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården Läkemedelslista inför läkarbesök Kartläggning av läkemedel inför läkemedelsgenomgång Phase 20 för särskilt boende Phase-Proxy vid svår kognitiv svikt Personalinstruktioner Phase 20 Patientversion för öppenvård Plats http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/2000-1 http://www.lg.se/global/jobba_med_oss/vardg ivarportalen/lakemedel/listor_och_dokument/ Lakemedelsgenomgangar/Lakemedelslista_inf or_lakarbesok.pdf http://www.lg.se/global/jobba_med_oss/vardg ivarportalen/lakemedel/listor_och_dokument/ Lakemedelsgenomgangar/Kartlaggning_av_la kemedel%20- %20infor_lakemedelsgenomgang.pdf www.lul.se För särskilt boende www.lul.se Phase-Proxy www.lul.se Instruktioner för vårdpersonal www.lul.se Patientversion