Hur behandlas tandvårdsrädsla? En litteraturstudie.

1 Hur behandlas tandvårdsrädsla? En litteraturstudie. Student: Nauras Esmaiel Handledare: Regina Calnaris, DDS, fil kand. i beteendevetenskap, Västerås Inger Wårdh, DDS, docent, Institutionen för odontologi, Gerodonti, KI

2 Sammanfattning Mål Det övergripande syftet med detta projekt är att studera vilka behandlingsmodeller som förekommer vid tandvårdsrädsla och vilka resultat de olika modellerna har gett. Frågor som rör detta arbete: 1. Vilka behandlingsmodeller förefaller vara mest relevanta avseende tandvårdsrädsla? 2. Vilka behandlingsresultat förefaller de olika behandlingsmodellerna ha gett? Metod Arbetet inleddes med en bred studie av litteraturen och artiklar och som sedan fokuserade på olika studier och modeller som används vid behandling av tandvårdsrädsla och hur effektiva dessa modeller verkade vara. Resultat Det verkar finnas två sätt att behandla dentalfobi. Ett är att göra patienten behandlingsbar med hjälp av sedering. Det andra sättet är att få patienten att kunna handskas med rädslan. Det är svårt att jämföra olika metoder eftersom begreppen varierar mellan olika länder och även mellan olika paradigm avseende behandling av patienter med dentalfobi. I klinisk praktik beror val av metod ofta på vilket tillstånd patienten är i. Om det finns ett akut behov av tandvård betraktas sedering som en lämplig behandling. Om målet är att behandla en patient med dentalfobi i ett längre prespektiv behövs någon form av beteendeterapi. I icke akuta fall kan en sådan behandlingsmodell vara det första valet. Kognitiv beteendeterapi (KBT) har visat sig vara den mest effektiva behandlingsmetoden och är också idag den mest aktuella metoden. Slutsats Individuella modeller och studier ger varierande resultat hos olika patienter med tandvårdsrädsla. Akut behov för tandvård kräver initialt ofta sedering. Men för att erhålla ett långsiktigt resultat skulle KBT vara den mest aktuella och effektiva behandlingsmetoden. I verkligheten är metoderna ofta kombinerade. Kvalitativa studier betonar betydelsen av en god relation mellan tandvårdspersonal och patient.

3 Sammanfattning Aim The overall objective of this project is to study treatment models used for dental fear and the impact of each model given. Issues related to this thesis: 3. What treatment models appear to be more relevant for dental phobia? 4. What are the results that the various treatment models have given? Methods The work began with a broad study of the literature and articles and then focused on different studies and models used in the treatment of dental fear and how effective these models seemed to be. Results There seems to be two ways of treating dental fear. One is to make the patient treatable with the help of sedatives. The other way is to work with the ability to make the patient able to cope with the fear. It is difficult to compare different methods as the nomenclature is varying between different countries and even between different paradigms concerning treatment of patients with dental fear. In clinical practice the choice of method often depends on the condition of the patient. If there an acute case of an urgent need for dental treatment, sedation is considered an appropriate treatment. If the goal is to treat a dental fear patient in a long perspective, some form of behavioral therapy will follow. In non-urgent cases, such a treatment model could be the first choice. Cognitive behavioral therapy, CBT, has shown to be the most effective treatment method and is also today the most current method. Conclusions Individual models and studies give varying results in different patients suffering from dental fear. Urgent need for dental care often requires initial sedation. In a long term perspective, CBT would be most current and most effective treatment method. In reality the methods often are combined. Qualitative research stresses the importance of a good relation to the dental staff for the patient.

4 Introduktion En stor del av den vuxna befolkningen lider av tandvårdsrädsla. Ungefär 40 % av den vuxna befolkningen känner obehag inför tandvårdsbehandling och ca 5 % av befolkningen lider av en gravare form av tandvårdsrädsla som omöjliggör normal tandvårdsbehandling hos allmäntandläkare (1). En studie som kartlagt en grupp tandvårdsrädda patienter visade att de i medeltal hade undvikit tandvårdsbehandling i 11,2 år (2). Tandvårdsrädsla har visat sig vara den största faktorn som bestämmer en individs tandvårdsvanor och undvikande, uteblivna och oregelbundna besök är vanligt förekommande (3). Det har visats att den här gruppen patienter i högre grad än normalbefolkningen lider av orala hälsoproblem som karies och parodontit (4). Forskare i England har visat att det även leder till försämrad livskvalitet (5). Det finns en rad olika möjligheter att behandla gravt tandvårdsrädda patienter (6). Mest lyckade behandlingsresultat har tandvårdsbehandling hos tandläkare i kombination med kognitiv beteendeterapi hos psykolog visat (6, 7). Behandlingsbehovet hos tandvårdsrädda patienter kan variera kraftigt och det visades i en studie på 40 tandvårdsrädda patienter att behandlingsbehovets storlek påverkade utfallet av behandlingen. Patienter med litet odontologiskt behandlingsbehov visade en större förbättring av sin oro och rädsla (2). Bristen på kunskap om vilka faktorer som påverkar behandlingsutfallet är dock fortfarande stort liksom behovet av utvärderingar på större patientgrupper. Det långsiktiga målet med behandlingen är att möjliggöra för de tandvårdsrädda patienterna att kunna återgå till regelbunden behandling hos en vanlig tandläkare i allmäntandvården men det saknas kunskap om hur stor del av patienterna som verkligen fortsätter regelbundet hos tandläkare över en längre tidsperiod (6, 7).

5 Rädsla, panik, ångest och fobi Rädsla, panik, ångest och fobi ingår i tandvårdsrädsla. Rädsla är en försvarsmekanism och behövs för att göra oss uppmärksamma och skydda oss mot sådant som skulle kunna skada oss. Utan denna mekanism skulle vi hamna i situationer som är farliga för oss (8). Rädsla kan utvecklas till en panikattack; ett obehag som kan påverka hela kroppen vilket efter några minuter kan följas av tryck över bröstet. Vissa personer kan till och med helt förlora sin självkontroll och tappa besinningen (9). Känslan av panik är obehaglig, men den är en naturlig reaktion på något som händer runtomkring oss. En panikattack slår däremot till utan att man är beredd och den slår till snabbt med stark känsla av obehag och rädsla för att dö. Man förlorar förmågan att analysera situationen och handla rationellt (10). Tankeförmågan sätts ur spel och endast reflexer och instinkter fungerar. Christer Gullander beskriver panikattacken som en tornado som slår ner i huvudet, virvlar iväg med all logik och lämnar oss i fullständigt kaos (8, 11). För att förstå vad ångest är behöver man kunna skilja rädsla från ångest. Ångesten är vag och ospecifik (8). När rädslan blir större än den verkliga faran, eller när vi inte kan peka på orsaken till reaktionerna av rädsla, så handlar det om ångest och inte rädsla.(12). Några vanliga symptom som uppkommer vid ångest är yrsel, andnöd, matthet, hjärtklappning och trötthet (12). Dessa tillstånd har inte någon skarp gräns utan övergår mer flytande och ospecifikt i varandra. Om och när rädslan är alltför stor i förhållande till den verkliga faran så handlar det om en fobi. Fobi är en intensiv och mycket stark rädsla. En person som lider av en fobi kan inse det irrationella i sin rädsla när han eller hon befinner sig på avstånd från den aktuella situationen, men är ändå fullständigt säker på att vara utsatt för stor fara när han eller hon ställs inför situationen i fråga (8). Symptom som kan uppkomma i samband med fobi är automatiska och okontrollerbara reaktioner; panik, rädsla, skräck och snabba hjärtslag, andnöd, darrningar samt en önskan att fly situationen alla de fysiska reaktioner som uppkommer i samband med extrem rädsla. Fobiska personer är fyllda av ångest vilket gör att de undviker fruktade situationer eller föremål (13). Fobier kan störa de vardagliga rutinerna med arbete likväl som nöjen och att umgås med andra människor. Det finns olika typer av fobier, både generella och specifika som t ex odontofobi. Personer med odontofobi reagerar med stark ångest på den tandrelaterande situationen vilket t ex kan vara injektionsfobi. Vid injektionsfobi är man specifikt rädd för sprutor, nålar och kanyler (14).

6 Förekomst av tandvårdsrädsla Trots tandvårdens utveckling har prevalensen av tandvårdsrädsla varit oförändrad de senaste 40 åren. Den minskar med stigande ålder (15). Fobin kan utvecklas under vilken period som helst under levnadstiden, men studier visar ändå att 90 % utvecklade sin tandvårdsfobi under barndomen (16,17). Det finns ingen stor skillnad mellan flickor och pojkar (18). En annan studie visade att 50,9 % debuterade under barndomen, 20 % under tonåren och 27,1 % i vuxen ålder (19). Med anledning av att det oftast debuterar i barndomen är det viktigt att man tidigt sätter in förebyggande åtgärder mot fobin för att minska försämrat tandstatus (16,17). Prevalensen runtom i världen varierar mellan 2,5 och 20 % och skiljer sig avsevärt beroende på en rad olika faktorer, bland annat population och vilka mätningar man använder sig av (20,17 ). I en studie uppger Klingberg att prevalensen av tandvårdsrädsla är 9 % i en s.k. normal befolkning i Europa, Kanada, USA och Australien. Var tionde vuxna lider av tandvårdsrädsla i Sverige, 10 % av en mer uttalad form och 3 % av extrem rädsla. Detta leder till färre besök hos tandläkaren och berör både kvinnor och män (21, 22). I flera studier har det visat sig att tandvårdsrädsla dock skiljer sig mellan män och kvinnor och att kvinnor är mer tandvårdsrädda än män (23, 24). Kvinnor och män sägs uttrycka känslor olika, kvinnor generellt sett starkare och mer öppet, och det är mer socialt accepterat för kvinnor att uttrycka sina känslor. Det kan därför vara så att rädsla/fobi rapporteras oftare av kvinnor än av män och att kvinnor även oftare söker vård än vad män gör (25, 26). Tandvårdsrädsla är i Sverige vanligast hos kvinnor mellan 20-40 år (27). Orsaker och konsekvenser Flera studier visar att rädsla/fobi inför tandvården främst är kopplat till tidigare kontakter med tandvården. Den kan uppstå i samband med en traumatisk upplevelse under ett besök hos tandläkaren tidigt i barndomen, exempelvis efter en smärtsam behandling. Många författare stödjer dock starkt att rädslan/fobin har ett multifaktoriellt ursprung såsom personer med depression och andra ångestsjukdomar och en personlighet som är mer sårbar och mottaglig för tandvårdsrädsla (18, 19, 21, 22, 28).

7 Locker belyser i sin studie att i en familj med tandvårdsrädsla var denna enbart förutsägbar när det gällde barnen, medan det hos de vuxna förekom en mängd rädslor och symtom som indikerade mer allmänna psykiska problem (19). Den mest uppenbara konsekvensen av tandvårdsrädsla är att undvika tandvård under en lång period. En annan konsekvens är försämrat tandstatus hos de tandvårdsrädda, detta som ett resultat av att inte ha besökta tandläkaren. En ytterligare konsekvens är psykosociala problem hos de tandvårdsrädda som hindrar dem från att besöka tandvården (18, 29, 30). I ett flertal artiklar bekräftas också att personer som lider av extrem tandvårdsrädsla och undviker tandvård får en dålig livskvalitet och en låg självkänsla (3, 15, 31). Mätningar av tandvårdsrädsla Det finns olika metoder att mäta tandvårdsrädsla. De mest kända och använda är DAS/Dental anxiety scale) och DFS(Dental fear survey), vilka har använts på vuxna och ungdomar. DAS och DFS består av många frågor och tar längre tid för tandläkaren att tolka men ger bra information om patientens tandvårdsrädsla. DAS består av 4 frågor där varje fråga har 5 alternativ(se appendix 1). DAS ger en generell bild av patientens tandvårdsrädsla. DFS består av 20 frågor och varje fråga har en 5-poängs skala och ger mera detaljerad information om patienten(se appendix 2). En nyare metod, SDFQ (Short dental fear question), som har studerats är en kortare version och kan användas på kliniken och går snabbare för tandläkaren att tolka och underlättar den tidspressade tandläkarens vardag(se tabell 1). SDFQ består av en fråga med fyra svarsalternativ vilka sen graderas. (32).

8 Tabell 1. Short dental fear question (SDFQ) Mål Det övergripande syftet med detta projekt är att studera vilka behandlingsmodeller som förekommer vid tandvårdsrädsla och vilka resultat de olika modellerna har gett. Frågeställningar som berör detta examensarbete: Vilka behandlingsmodeller förefaller vara mest aktuella avseende tandvårdsrädsla? Vilka behandlingsresultat förefaller de olika behandlingsmodellerna ha gett?

9 Material och metod Examensarbetet är en litteraturstudie som handletts av tandläkare och beteendevetare Regina Calnaris i Västerås. Hon har egen erfarenhet av att behandla tandvårdsrädda patienter. Som metodhandledare fungerade Inger Wårdh. Arbetet inleddes med en bred instudering av litteratur på området för att sedan fokusera på olika strategier/modeller som används vid behandling av tandvårdsrädsla och vilket resultat dessa modeller har gett. Till litteraturstudien har primärt använts : Artiklar, rekommenderade av handledare. Böcker, rekommenderade av handledare. Övrig litteratur t.ex. uppsatser, rekommenderade av handledare. Sedan gav en bibliotekarie vid Sahlgrenska akademin i Göteborg råd om egen litteratursökning via Summons, som ett komplement till Pubmed. Vid sökningen användes följande sökord: Dental fear Dental anxiety Dental phobia Cognitive behaviour therapy (CBT) Behaviour therapy Både kvantitativa och kvalitativa studier har använts. Inklusionskriterierna var vida och exklusionskriteriet att litteraturen inte bedömdes allmänt sökbar.

10 Resultat Frågeställning 1: Vilka behandlingsmodeller förefaller vara mest aktuella avseende tandvårdsrädsla? Sedering Ett sätt att hantera tandvårdsrädsla är att sedera patienten generellt. Detta kan göras på olika sätt och innebär en hjälp i den faktiska behandlingssituationen men har inte som primär avsikt att hjälpa patienten i ett längre perspektiv att hantera sin tandvårdsrädsla, även om vissa sådana effekter också har påvisats. Ett vanligt preparat som används i allmän praktik är midazolam som är både lugnande och sömngivande. Den ges i form av vätska som injiceras intravenöst men kan även ges oralt och rektalt. (33,34). Ett annat exempel på preparat som användas i allmän praktik är läkemedlet stesolid som kan ges i form av tablett, injektion eller som lösning och denna har och ger en lugnande, ångestdämpande och muskelrelaxerande effekt (33). Lustgas Lustgas är en färglös gas som innehåller det aktiva ämnet dikväveoxid (N2O) (33). Den har länge använts för att lindra smärta och ångest för patienter som genomgår kirurgiska ingrepp, bl. a inom tandvården. Det är också vanligt att använda lustgas vid förlossningar. Det är ett läkemedel i gasform där man använder en blandning av 70 % lustgas och 30 % syre. Patienten är vaken och ska kunna svara på behandlarens instruktioner. Effekten kommer successivt vid inandning via en näsmask och meningen är att patienten ska känna sig glad, bekväm och få minskad rädsla och ångest men samtidigt vara medveten om sin omgivning. Det finns inga egentliga allvarliga biverkningar förknippade med lustgas. Oftast har personer med negativa erfarenheter av lustgas överdoserats av behandlaren (35, 36). Lustgas används oftare i andra länder (37) än i Sverige. En studie som utfördes i Canadas atlantkust, där man bl.a. frågade tandläkares användning av lustgas på tandvårdsrädda vuxna, visade sig att lustgas användes mycket mindre i förhållande till oral sedering. En anledning kan vara att oral administrering är lättare i jämförelse med lustgas för både patient och tandläkaren (37). Samma studie visade att tandvårdsrädda barn remitterades oftast till specialister. Det krävs särskild behörighet av behandlaren och anpassade lokaler samt att patienten ska kunna samarbeta till att kunna andas via en näsmask samtidigt som tandbehandlingen pågår. På

11 tandläkarhögskolorna i Sverige ingår inte lustgaskursen i grundutbildningen om inte studenten kan välja den som ett individuellt val eller väljer att läsa kursen efter sin examen. Intravenös sedering (IVS) IVS innebär att man injicerar ett läkemedel som ger en snabb effekt. Vid intravenös sedering kvarstår medlet längre i kroppen än vid lustgas, som ständigt behöver fyllas på via inhalation för att ge effekt (38, 39, 40). Vid intravenös sedering bör man ha möjlighet att intubera patienten och ge full narkos om något oförutsett skulle inträffa. Generell narkos är också ett sätt att genomföra behandling vid tandvårdsrädsla, speciellt om patienten har ett stort och akut behandlingsbehov, där en större inledande behandling krävs innan man kan gå vidare och behandla själva tandvårdsrädslan. En studie gjord i Canada visade att 7.7% av tandläkarna använde IVS efter att de fått behörighet till detta efter grundutbildningen (37). Hantering av rädsla Avslappning Tillämpad avslappning är en verbal metod som används för att behandla ångest. Avslappningen kan ges i många olika former som exempelvis muskulär avslappning och andningsövningar som hjälper personen i fråga att slappna av och lugna sina sinnen (41, 42). Beteendemodifikation Beteendemodifikation är en typ av behandling där fokus ligger på att ändra patientens ovanor och psykiska problem. Man försöker ändra den behandlades ovanor till ett mer önskvärt beteende. Beteendeterapi är ett exempel på en sorts beteendemodifikation (42, 43). Beteendeterapi är en metod och en psykologisk behandling med mål att systematiskt ändra ett icke ändamålsenligt beteende och förstärka ett beteende som hjälper personen att kunna handskas med sina problem och fungera socialt (45).

12 Desensibilisering Desensibilisering innebär att man stegvis närmar sig situationer som man är rädd för och ger sig tid att låta alla känslor av rädsla eller ångest klinga av innan man går ur situationen. Målet är att bryta kopplingen mellan situationen och rädslan så att situationen eller platsen istället kopplas till en mera obesvärad känsla (45). Kognitiv beteendeterapi Kognitiv betyder "att känna till med sinnen eller förstånd" och härrör från latinets cognoscere. Denna teori utgår från att det är innehållet i våra tankar som bestämmer våra känslor och styr våra handlingar. Det är inte situationen i sig utan vårt sätt att tolka den som skapar våra problem och våra känslor är resultatet av denna tolkning(46). KBT är ett förenande av två ursprungligen åtskilda teoretiska förhållningssätt för att förstå och behandla psykologiska besvär: beteendeterapin och den kognitiva terapin. KBT är en form av psykoterapi som består av kognitiva och beteendeinriktade teorier samt analys och behandlingstekniker. Inom KBT sägs det att livsproblem handlar om hur en människa ser på sig själv och sin omgivning (kognition) samt hur personen reagerar på miljön (beteenden) (47). Genom KBT kan man med övning och upprepning lära sig nya sätt att hantera svåra situationer och ångest som uppkommer (45). KBT är idag den vanligaste terapin för att behandla tandvårdsrädsla och tas upp närmare i följande text (48). Under 1970 och -80 talen kom den kognitiva terapin in i bilden och under 1990-2000 talen kom den s.k. tredje generationens KBT med tre olika terapiformer; Dialektisk beteendeterapi (DBT), Acceptance and Commitment therapy (ACT) samt Mindfulness-baserad kognitiv terapi (MBSR respektive MBCR). Under 1980-talet länkades beteendeterapi och kognitiv terapi samman och blev KBT. (48, sid 31, 33,37) KBT kan beskrivas som ett samlingsbegrepp för olika teorier och tekniker baserade på inlärningsteori och kognitiv teori där betoningen läggs på olika delar. Terapeuten använder sig av klassisk analys, exponeringstekniker eller bearbetning av förvrängda tankar, uppfattningar och attityder. (48, sid 34)

13 DBT är en särskild typ av KBT som utvecklades för patienter som är självskadande och självmordsbenägna och därmed inte kan styra sina känslor och impulser. Målet med denna typ av KBT är att få patienterna att sluta med det självskadande beteendet och att ge de dem en positiv drivkraft att vilja leva. (48, sid 38-39) ACT sätter människans handlingar i ett sammanhang, d v s att tydligt och på ett genomtänkt sätt gå in i den omgivning där problemen började och som har påverkat patientens aktuella situation och handlingar. Ord och tankar kan få en särskild destruktiv makt. Säger vi t ex att vi är en dålig människa så börjar vi snart att tro på det och påståendet blir en sanning. Därför uppmanas man inom ACT- teorin att se sina tankar som bara tankar och inte ta dem på allvar, till skillnad från den klassiska kognitiva terapin. Där är man av motsatt uppfattning och ber patienten istället att ägna noggrann uppmärksamhet åt sina tankar. Inom ACT-teorin ber man att patienten ska acceptera det som pågår i det inre istället för att kämpa emot det. (48, sid 39-41) MBSR, Mindfullness-Based- Stress- Reduction, beskrivs av Kåver som att patienterna lärs att vara medvetna om och närvarande i nuet. Genom att kunna styra det som händer i ens inre och omvärlden, reduceras risken att det som smärtar blir till ett lidande (48,sid 41). MBCT, Mindfulness-Based-Cognitive-Therapy, är en strategi för att stödja patienter med återkommande depressioner. Även här lär man sig tekniker i medveten närvaro och acceptans. Man lär patienterna att vara vakna och uppmärksamma på nuet och genom detta bli bättre på att hantera den aktuella situationen och att tidigt upptäcka signaler på depressioner som återkommer samt agera logiskt på ett sätt som gör att nedstämdheten inte övergår till depression (48, sid 42). Frågeställning 2: Vilka behandlingsresultat förefaller de olika behandlingsmodellerna ha gett? Sedering och hantering av rädsla Sedering och lustgas I en studie med målet att reducera tandvårdrädsla och ökad närvaro hos tandläkaren efter 1 år, använde man sig bl. a av intravenös sedering och lustgas på patienterna. Resultaten visade att patienter som fått intravenös sedering hade lägre ångest än de som behandlades med lustgas och 62 % av de patienterna hade besökt tandläkare ett år efter behandlingen. Därmed drogs slutsatsen att även om man fick en reducering av ångest hos vissa patienter så var det fortfarande många patienter som inte förbättrades vad gäller närvaro hos tandläkaren (49).

14 Avslappning Det finns ett flertal studier som gjorts runtom i världen på ovanstående terapiform. En studie gjordes på Oslo Universitet där man slumpmässigt valde ut 62 patienter vilka under 1 år behandlades mot tandvårdsrädsla med hjälp av kognitiv terapi, tillämpad avslappning och lustgas. Resultaten uppvisade både reducering av tandvårdsrädsla likväl som ångest. Avslappningsorienterade behandlingar uppvisade en större reduktion av tandvårdsrädda än den kognitiva terapin. Avslappnings- utbildningen föreföll vara den mest fördelaktiga med avseende på DFS. Ett år senare gick 95 % av patienterna till tandläkaren och alla patienter tyckte att behandlingen hade hjälpt dem (50). Beteende-terapier I en meta-analys av ett flertal studier undersökte man effekterna av olika beteendemässiga interventioner för tandvårdsrädsla hos vuxna. De olika interventionerna var beteendeterapi, kognitiv terapi och undervisande terapi. Ibland innehåller behandlingar olika terapikomponenter (avslappning, videopresentation, och hypnos) men de flesta är i grunden kognitiva och undervisande. Genom den kognitiva terapin är målet att bland annat hantera de negativa känslorna och tankarna. Den undervisande effekten fås även av beteendeterapierna som kombinerar komponenter som exponering och kliniska repetitioner. De flesta av studierna visade en ångestminskning med beteendeterapier, och ingen rapporterade en försämring av tillståndet (51). Kombinationsbehandlingar Generell anestesi, avslappning och kognitiv beteendeterapi I en annan praktikbaserad studie med 137 individer, varav 47 män och 90 kvinnor, jämförde man effekten av bl. a kognitiv terapi och generell anestesi (GA) och avslappning på patienter som hade tandvårdsrädsla. Deltagarna svarade på frågeformulär på dental ångest under studien. KBT användes vid två tillfällen där patienterna fick utbildning om ångest och en CD med instruktioner i avslappning som patienten fick ta hem och öva på. GA gavs endast på specifik begäran av patienterna. Patienterna informerades om riskerna och gav ett skriftligt samtycke. De fick en kombination av sömnmedel (propofol) och analgetika intravenöst. Avslappning visades vara lika

15 framgångsrik och varaktig som KBT. KBT var mer framgångsrik än GA med fler deltagare i GAgruppen som fortfarande var tydligt oroliga vid slutet av behandlingen. GA-gruppen visade också större lidande om de inte kunde få GA vid nästa tillfälle (52). Generell anestesi och beteendeterapi Nittionio individer, som alla länge hade undvikit tandvården på grund av svår tandvårdsrädsla, fick behandling enligt en av två behandlingsmetoder; beteendeterapi av en psykolog och behandling under generell anestesi. I behandlingsprogrammet hänvisades individerna till tandvårdskliniker med fullständig oral rehabilitering. De patienter som fått beteendeterapi fullföljde i betydligt högre grad (92 %) behandlingsprogrammet, jämfört med narkospatienterna (69 %). Fullständig oral rehabilitering uppnåddes för 78 % respektive 53 % av patienterna. Patienterna som fått beteendeterapi visade också signifikant lägre frekvens av återbud till behandlingstiderna. Minskningen av tandvårdsångest var, enligt DAS, stor i båda grupperna, men betydligt mer reducerad för gruppen som fick beteendeterapi. Tandläkarnas bedömning av patienternas beteende under behandlingen var också betydligt mer positiv när det gällde den gruppen. De flesta patienterna uppgav att de inte hade några problem med att få tandvård efter att ha lämnat kliniken. De patienter som rapporterade sådana problem, uppgav förändringen av tandläkare som det vanligast problemet. Studien visar att beteendeterapi är en överlägsen behandling jämfört med narkos i flera avseenden. En betydligt högre frekvens av patienter som behandlades med beteendeterapi fullföljde också behandlingsprogrammet vid jämförelse med patienter som behandlats med narkos (53). Avslappning och kognitiv terapi I en annan randomiserad kontrollerad studie på 112 vuxna patienter (82 män och 30 kvinnor) kunde inga skillnader påvisas mellan avslappning och kognitiv terapi mot tandvårdsrädsla. Med hjälp av den information som man fick erhålla vid intagsintervjun vad gäller somatiska och psykologiska reaktioner till tandvårdsrelaterade situationer fick patienten ett avslappningsprogram där målet var att eliminera stressreaktioner genom att öka patientens förmåga att slappna av och upprätthålla dennes avslappning när de utsätts för tandvårdsrelaterade situationer. För att uppnå detta fick patienten utbildning i olika avslappningstekniker och fick dagligen öva avslappning. Under träningssektionerna använde man electromyographic (EMG) biofeedback för att öka patientens

16 avslappningsförmåga och som ett hjälpmedel för patienten att följa sin egen spänning när patienten utsattes för dentala videoscener. Dessa scener fick patienten med hjälp av en fjärrkontroll stänga av och sätta på. Under den tid patienten stängde av videon fick patienten instruktion i avslappning och som direkt följdes med att videon sattes på automatiskt kort därefter. När patienten fortsatte genom videoscenerna började patienten få en förmåga att titta på scenerna i ett avslappnat tillstånd. När patienten kunde titta på alla scener i ett avslappnat tillstånd, tränades patienten att upprätthålla detta tillstånd genom att hålla i dentala instrument. Därefter fick patienten tid för den första tandvårdsbehandlingen. Den kognitiva terapin arbetade med en noggrann bedömning av tankar, åsikter, attityder och yttranden av patienten, i samband med tandvård, och en omskolning av dessa tankar för att minska tandvårdsrädslan. Studien kunde inte ge övertygande bevis för att kognitiv terapi var mer framgångsrik när det gällde att fullfölja den planerade behandlingen, i jämförelse med avslappning. De individer som fick kognitiv terapi slutförde dock i högre grad alla steg i behandlingsprogrammet (74 % vs 59 %) (54). Tabell 2. En kort översikt av behandlingsmodellernas effekt: Narkos Iv.sedering Avslappning Beteendeterapi Fullföljt- beh.program Fullständig 69 % 59 % 92 %, 74 %* 57 % 78 % oral rehabilitering Återgått till- 62 % 98 % ord tandvård * Två olika studier

17 Kvalitativ utvärdering av kognitiv terapi Syftet med en nyligen gjord intervjustudie var att öka förståelsen för faktorer av betydelse för att upprätthålla regelbunden tandvård efter avslutandet av det kognitiva beteendeterapiprogrammet. Man identifierade fyra faktorer av betydelse: erfarenhet av tandvård beteendeterapiprogrammets innehåll upplevelsen av terapin påverkan på livskvalitet Därefter identifierades ett tema eller en tolkande sammanfattning: Egen förmåga (self-efficacy) och respektfull tandvårdspersonal. Även om alla patienter framgångsrikt hade avslutat programmet för behandling av tandvårdsrädslan så uppgav likväl endast ett fåtal att de hade ett okomplicerat förhållande till tandvård efteråt. Hinder för tandvård var brist på pengar och rädsla. En känsla av säkerhet var avgörande för att hantera tandvård, och en respektfull syn på den del av tandvården som personalen representerade var viktig för utvecklingen i denna bemärkelse. Förtroendet för den egna förmågan att klara av tandvård och rätt att styra behandlingen var viktigt (55). Tillämpning i praktiken Som det påpekades redan i introduktionen, har tandvårdsbehandling hos tandläkare i kombination med kognitiv beteendeterapi hos psykolog visat sig ge mest lyckade behandlingsresultat (6, 7). Detta är också den modell många svenska tandvårdskliniker arbetar efter. På bland annat avdelningen för Medicinsk Tandvård på Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge har det sedan 1999 funnits ett behandlingsprogram för tandvårdsrädda patienter som är ett samarbete mellan särskilt certifierad tandläkare och psykolog. Behandlingen innefattar både tandvårdsbehandling och kognitiv beteendeterapi. Behandlingen syftar till att möjliggöra för patienten att själv söka tandvård hos valfri tandvårdsgivare och är delvis subventionerad enligt sjukvårdstaxa.

18 Diskussion Det finns olika sätt att hantera en tandvårdsrädd patient. Ett sätt är att sedera patienten så att han/hon inte förnimmer själva behandlingen eller bara får en avtrubbad upplevelse. Detta ger dock ingen träning i att klara av tandvården utan är mera ett sätt att genomföra en behandling och vid nästa tillfälle kvarstår problemet. Den andra vägen att gå är att arbeta med patientens inneboende resurser och stärka den egna förmågan att klara av en ångestfylld situation. Detta ger patienten hjälp inför framtida tandbehandlingar. Kognitiv terapi är idag därför den mest tillämpade metoden att hantera tandvårdsrädsla (49,50,51,52,53), även om ett mycket stort, ibland akut behandlingsbehov, initialt och delvis måste tas om hand med hjälp av sedering. Detta examensarbete har försökt att ge en beskrivning av tillgängliga behandlingsmodeller att hantera tandvårdsrädsla och därefter att se vilken effekt de olika modellerna har eventuellt att kunna bedöma vilken/vilka som gett bäst resultat. Det har varit svårt både att beskriva och bedöma olika behandlingsmodeller, då det råder en viss begreppsförvirring inom området. Olika författare använder olika begrepp för samma sak och studierna är upplagda på olika sätt med jämförelser av olika modeller. Arbetet har inte kallats en meta-analys, då författaren inte har använts sig av någon mall för att jämföra studier av liknande upplägg och kvalitet. Tabell 2 jämför t.ex. olika studier med olika studiematerial, varför resultaten får tolkas med stor försiktighet. Eftersom ämnesområdet är så pass brett och har förändrats över tid, hade det begränsat utbudet och möjligheten att fånga udda studier och beskrivningar t ex kvalitativa undersökningar. En annan möjlighet hade varit att besöka olika kliniker för behandling av tandvårdsrädda, för att se om det funnits särskilda strategier som banar väg för ett bestående, gott behandlingsresultat. Kvalitativ forskning har möjligheten att belysa sådana mer dolda faktorer. I examensarbetet har därför även kvalitativ forskning tagits upp. I en nygjord intervjustudie försökte man få en djupare förståelse av hur patienter med tandvårdsrädsla lyckas att genomgå tandvård, utan att direkt referera till någon specifik behandlingsmetod. Fjorton personer intervjuades och fyra kategorier framkom som förklarade hur patienten hanterade tandvårdsrädslan och hur deras tandvård blev möjlig. Dessa fyra kategorier som patienten använde sig av var att delta i en brottningsmatch, förtroendefylld interaktion med tandvårdspersonal, strävan efter kontroll och slutligen sökandet eller

19 mottagandet av socialt stöd. Den första kategorin omfattar bland annat logiskt argument och positivt tänkande hos patienten före och under behandlingen. I den andra kategorin tas det bland annat upp om hur viktig kommunikation och förståelse för patienten är och dessutom hur samarbetet mellan patient och tandvårdspersonal är. I den andra kategorin beskrivs humor som ett användbart verktyg i kommunikationen mellan patient och tandvårdspersonal, där både skratt och humor kan lätta på atmosfären och skapa känslor av välbefinnande och därmed lugna rädslan. I den tredje kategorin använder sig patienten av strategier såsom att vara aktiv i behandlingen, förmedla ens egna behov och önskningar, och acceptera och förstå ens egna reaktioner. Resultatet visade att möjligheten att ge tandvårdsrädda tandvård är en ömsesidig utmaning som kräver ett samspel mellan tandvårdspersonal och patient. Detta innefattar respekt, uppmärksamhet och empati från samtliga involverade samtidigt som det ska finnas en balans mellan närhet och distans och mellan professionell och personlig behandling (56). Ovanstående resultat, kanske förklarar varför målet att självmant kunna söka tandvård hos valfri tandvårdsgivare, är svårt att uppnå. Patienter uppger ofta förändringen av tandläkare som det vanligast problemet när man ska slussas ut från den miljö ett behandlingsprogram genomförts i. Detta framkom bland annat i ett kvalitativt examensarbete som lades fram år 2010. Det byggde på intervjuer med patienter som genomgått behandlingsprogrammet mot tandvårdsrädsla vad avdelningen för medicinska tandvård vid Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge (57). Det arbetet pekade på att ett i och för sig framgångsrikt behandlingsprogram mot tandvårdsrädsla, snabbt kan ödeläggas om det inte finns rutiner för god uppföljning och en säkerställd utslussning till annan tandvårdsgivare som patienten känner sig trygg med. Tandvården har av tradition arbetat med långsiktiga vårdgivar- och patientrelationer. Ur aspekten tandvårdsrädsla, tycks detta vara ett koncept att slå vakt om. Ur en framtidsaspekt kräver ett gott patientomhändertagande också tid, vilket är en bristvara i dagens tandvård. Detta framkommer dock inte i de studier som analyserats. Dessutom framkommer heller inte eventuellt ökade kostnader i den litteratur som studerats. Ett framgångsrikt behandlingskoncept måste vara möjligt att tillämpa i praktiken.

20 Författarens tack Jag vill framföra ett stort tack till leg tdl, fil. kand. Regina Calnaris och docent Inger Wårdh som bidragit med reflektioner, tankar och erfarenheter samt stöttat mig under arbetets gång. Referenser 1. Hakeberg M, Berggren U, Carlsson SG. Prevalence of dental anxiety in an adult population in a major urban area in Sweden. Commun Dent Oral Epidemiol. 1992 Apr; 20(2):97-101. 2. Agdal ML, Raadal M, Skaret E, Kvale G. Oral health and oral treatment needs in patients fulfilling the DSM-IV criteria for dental phobia: Possible influence on the outcome of cognitive behavioural therapy. Acta Odontologica Scandinavica. 2008 Feb; 66(1):1-6. 3. Hägglin C, Hakeberg M, Ahlqwist M, Sullivan M, Berggren U. Factors associated with dental anxiety and attendance in middle-aged and elderly women. Commun Dent Oral Epidemiol 2000; 28:451 60. 4. Hakeberg M, Berggren U, Grondahl HG. A radiographic study of dental health in adult patients with dental anxiety. Commun Dent Oral Epidemiol. 1993 Feb; 21(1):27-30. 5. McGrath C, Bedi R. The association between dental anxiety and oral health-related quality of life in Britain. Commun Dentistry Oral Epidemiol 2004 Feb; 32(1):67-72. 6. Berggren U. Long-term management of the fearful adult patient using behaviour modification and other modalities. Journal of Dental Education. 2001 Dec; 65(12):1357-68. 7. Kvale G, Berggren U, Milgrom P. Dental fear in adults: a meta-analysis of behavioural interventions. Commun Dentistry Oral Epidemiol. 2004 Aug; 32(4):250-64. 8. http://psykologiguiden.se/www/pages/?id=1 9. Tänk om jag är knäpp, om ångest, panik, fobier och tvångstankar, 2006, Christina Gustavsson och ICA bokförlag, sid 65-71 10. Jag är inte galen, en bok om panikångest, Anna Lithander med Per Carlbring, Stockholm: Bonnier, 2010, sid 15-49 11. Svenska ångestsyndromssällskapets hemsida: http://www.angest.se/riks/

21 12. Ångest om orsaker, uttryck och vägen bort från den Christer L Nordlund. Förlag Christer Nordlund, 2004, 4:e uppl, sid 25-43. 13. http://allpsych.com/journal/phobias.html; /2011-07-24 14. Fobier, Kerstin Hellström och Åsa Hanell, Stockholm; Prisma, 2003,sid13-37 15. Hägglin C, Berggren U, Hakeberg M, Ahlqwist M. Dental anxiety among middle-aged and elderly women in Sweden. A study of oral state, utilization of dental services and concomitant factors. Gerodontology 1996; 13:25 34. 16. Hällström T, Halling A. Prevalence of dentistry phobia and its relation to missing teeth, alveolar bone loss and dental care habits in an urban community sample. Acta Psychiatr Scand 1984:70:438-46. 17. Locker D, Liddell A, Burman D. Dental fear and anxiety in an older adult population. Commun Dent Oral Epidemiol 1991; 19: 120 4. 18. Lingberg G. Dental fear and behavior management problems in children. A study of measurement, prevalence, concomitant factors, and clinical effects.swed Dent J 1995; 103 (Suppl): 1 78. 19. Locker D, Liddell A, Dempster L, Shapiro D. Age of onset of dental anxiety. J Dent Res 1999; 78: 790 796. 20. Kajsa Henning Abrahamsson: dental fear and oral health behavior; studies on psychological and psychological factors, PhD thesis, Sahlgrenska academy, Göteborg, 2003, Sid 7-23 21. http://www.vll.se/default.aspx?id=38551&refid=38552; 2011/07/13 22. http://www.skane.se/sv/webbplatser/folktandvarden/tandvardsradsla-/2011/07/20 23. Hakeberg M. Berggren U. Carlsson SG: Prevalence of dental anxiety in an adult population in major urban area in Sweden. Commun Dent Oral Epidemiol 1992:20:97-101 24. Kvale G, Berggren U, Milgrom P. Dental fear in adults: a meta-analysis of behavioral interventions. Commun Dent Oral Epidemiol 2004; 32: 250 64, Blackwell Munksgaard, 2004 25. http://www.tandlakartidningen.se/media/1312/hakeberg_1_2003.pdf 26. http://www.dt.se/pralin/1.3056182-konsskillnader-och-depressioner /2011/08/05 27. http://www.skane.se/sv/webbplatser/folktandvarden/tandvardsradsla-/2011/07/20

22 28. Klingberg, G., Berggren, U., and Carlsson, S.G., and Noren, J.G., Child dental fear: cause - related factors and clinical effects. Eur J Oral Sci, 1995. 103(6): Sid 405-12 29. Lehtinen, R. A dental health survey in a Finnish urban population. Proceedings of Finnish Dentist society 1975:71: suppl 1. 30. Douglas, C.W. & Cole, KO: Utilization of dental services in the United States. J Dent Educ 1979:43:223 238 31. Hakeberg M, Berggren U, Gröndahl H-G. A radiographic study of dental health in adult patients with dental anxiety. Commun Dent Oral Epidemiol 1993; 21:27 30. 32. Jaakkola S, Rautava P, Alanen P, Aromaa M, Pienihäkkinen K, Räihä H, Vahlberg T, Mattila ML, Sillanpää M. Dental fear: one single clinical question for measurement. Open Dent J 2009 Jul 28;3:161-6 33.http://www.fass.se/LIF/produktfakta/artikel_produkt.jsp?Np1ID=20040607000021&DocTypeID =7&UserTypeID=2 34. N.M. Girdler, C.M Hill. Sedation in dentistry, Wright 1998. P. 101. 35. Matts Halldin, Narkos och bedövning, En handbok i anestesiologi för sjuksköterskor och medicine kandidater, Libris, Åttonde upplagan, 1987; sid 5-6 36. Morris Clark, Ann Brunick; Handbook of Nitrous oxide and Oxygen Sedation; St.Louis, MO: Mosby, 1999; Sid 1-2, sid148-150. 37. J Can Dent Assoc. 2007 Oct; 73(8):711. Use of nitrous oxide and oxygen for conscious sedation to manage pain and anxiety. Ryding HA, Murphy HJ. 38. Matts Halldin, Narkos och bedövning, En handbok i anestesiologi för sjuksköterskor och medicine kandidater, Åttonde upplagan, 1987; sid 154-158 39. Medicinsk terminologi, Bengt Lindskog, Norstedts Akademiska förlag 40. http://www.ne.se.ezproxy.ub.gu.se/index.jsp 41. Ost L, Breitholtz E. Applied relaxation vs. cognitive therapy in the treatment of generalized anxiety disorder. Behavior Research and Therapy. 2000; 38: 777-790. 42. Robert M. Goldenson; Longman Dictionary of Psychology and Psychiatry, 1984; p 92 43. http://www.psykologiguiden.se/www/pages/?lookup=b 44. http://www.psykologiguiden.se/www/pages/?lookup=b

23 45. Derrick Silove, Vijaya Manicavasagar; Lilla panikboken, fri från panikattacker med KBT, Stockholm: Viva, 2007: sid 65-66 46. Ann Frostin; Våga förändra ditt liv med KBT, Stockholm: Liber, 2009; sid 61-62 47. Deborah Roth Ledley, Brian P. Marx, Richard G. Heimberg; Att lyckas med Kognitiv beteendeterapi, Liber, 2006; sid 11-12 48. Anna Kåver och bokförlaget Natur och Kultur; Stockholm. KBT i utveckling. En introduktion till kognitiv beteendeutveckling; 2006. Kap 1; 41-42, Kap 5; 131-135. 49. AartmanIha, De Jongh a Van Der MeulenMj, Psychological characteristics of patients applying for treatment in a dental fear clinic. Eur J Oral Sci 1997; 105: 384-388. 50. Willumsen T, Vassend O, Hoffart A. One-year follow-up of patients treated for dental fear: effekts of cognitive therapy, applied relaxation and nitrous oxide sedation. Acta Odontol Scand 2001; 59:335-340. 51. Kvale G, Berggren U, Milgrom P. Dental fear in adults: a meta-analysis of behavioral interventions. Community Dent Oral Epidemiol 2004; 32: 250 64, Blackwell Munksgaard, 2004 52. Wannemueller A, Joehren P, Haug S, Hatting M, Elsesser K, Sartory G; A Practice-Based Comparison of Brief Cognitive Behavioral Treatment, Two Kinds of Hypnosis and General Anesthesia in Dental Phobia, PsychotherPsychosom 2011;80:159-165 53. U. Berggren and A. Linde; Dental Fear and Avoidance: A Comparison of Two Modes of Treatment; J Dent Res 63(10):1223-1227, October, 1984 54. Berggren U, Hakeberg M, Carlsson SG. Relaxation vs. Cognitively Oriented Therapies for Dental Fear. J Dent Res 2000; 79:1645-51. 55. Majlis Morhed Hultvall, Jesper Lundgren &PiaGabre: Factors of importance to maintaining regular dental care after a behavioral intervention for adults with dental fear: a qualitative study: Acta Odontologica Scandinavica, 2010; 68: 335 343 56. Bernson JM, Hallberg LR-M, Elfström ML, Hakeberg M. `Making dental care possible-a mutual affair. A grounded theory relating to adult patients with dental fear and regular dental treatment.eur J Oral Sci 2011; 119:373-380. 57. Sepideh G Maphi, Pontus Eriksson: Kan man bota tandvårdsrädsla? Examensarbete för tandläkarexamen 30 hp. En intervjustudie:2010, sid 23-24.

24 Handledarintyg Som handledare för detta projekt tillstyrker jag att studentens eller studenterna ska examineras eftersom dennes/deras prestation och insats i projektet och att den vetenskapliga rapporten är av tillräcklig omfattning och kvalitet för examination. [Datum] [Namn [Titel Handledare] Handledare]

25 Appendix 1 The Dental Anxiety Scale (DAS) 1. If you had to go to the dentist tomorrow, how would you feel about it? I would look forward to it as a reasonably enjoyable experience. I wouldn t care one way or the other. I would be a little uneasy about it. I would be afraid that it would be unpleasant and painful. I would be very frightened of what the dentist might do. 2. When you are waiting in the dentist s office for your turn in the chair, how do you feel? Relaxed. A littleuneasy. Tense. Anxious. So anxious that I sometimes break out in a sweat or almost feel physically sick. 3. When you are in the dentist s chair waiting while he gets his drill ready to begin working on your teeth, how do you feel? Relaxed. A littleuneasy. Tense. Anxious. So anxious that I sometimes break out in a sweat or almost feel physically sick. 4. You are in the dentist s chair to have your teeth cleaned. While you are waiting and the dentist is getting out the instruments which he will use to scrape your teeth around the gums, how do you feel? Relaxed. A littleuneasy. Tense. Anxious. So anxious that I sometimes break out in a sweat or almost feel physically sick.

26 Appendix 2 The Dental Fear Survey (DFS) 1. Has fear of dental work ever caused you to put off making an appointment? 1 2 3 4 5 never once or twice a fewtimes often nearlyevery time 2. Has fear of dental work ever caused you to cancel or not appear for an appointment? 1 2 3 4 5 never once or twice a fewtimes often nearlyevery time When having dental work done: 3. My musclesbecometense 1 2 3 4 5 never once or twice a fewtimes often nearlyevery time 4. My breathing rate increases 1 2 3 4 5 never once or twice a fewtimes often nearlyevery time 5.

27 I perspire 1 2 3 4 5 never once or twice a fewtimes often nearlyevery time 6. I feel nauseated and sick to my stomach 1 2 3 4 5 never once or twice a fewtimes often nearlyevery time 7. My heart beats faster 1 2 3 4 5 never once or twice a fewtimes often nearlyevery time 1 none at all 2 a little 3 some-what 4 much 5 verymuch 8. Making an appointment for dentistry 9. Approaching the dentist soffice 10. Sitting in the waiting room 11. Being seated in the dental chair 12. The smell of the dentist s office

28 13. Seeing the dentist walk in 14. Seeing the anestheticneedle 15. Feeling the needleinjected 16. Seeing the drill 17. Hearing the drill 18. Feeling the vibrations of the drill 19. Havingyourteethcleaned 20. All things considered, how fearful are you of having dental work done? 1978, Kleinknecht, Klepac, Alexander

29