Paradigmskifte för modern kirurgisk Allt fler kirurgiska interventioner blir allt mer minimalinvasiva till gagn för patienten. Idag går mer än hälften av Sveriges aortaaneurysmopererade patienter hem med ett centimeterlångt ärr i ljumsken istället för ett snitt från xiphoideus till symfysen. Kevin Mani och Anders Wanhainen, vid den kärlkirurgiska sektionen på Akademiska sjukhuset i Uppsala, sammanfattar den snabbt växande endovaskulära tekniken. ANDERS WANHAINEN anders.wanhainen@surgsci.uu.se Uppsala KEVIN MANI kevin.mani@surgsci.uu.se Uppsala Behandlingen av aortaaneurysm har utvecklats drastiskt under de senaste två decennierna, med införandet av endovaskulär aortaaneurysm-reparation (EVAR), förbättrad perioperativ vård samt screening. Endovaskulär aortakirurgi genomfördes första gången på 1980- talet i Ukraina 1, men EVAR som behandling för aortaaneurysm möttes initialt med viss skepticism och infördes på bred front först på 2000-talet. Den endovaskulära revolutionen har dock efterhand tagit ordentligt fart, och mer än hälften av alla patienter som behandlas för aortaaneurysm i Europa idag opereras med EVAR 2. I denna artikel presenteras en översikt över nuvarande trender inom modern kirurgisk behandling av aortaaneurysm. Målsättningen är dels att erbjuda en uppdatering inom detta område för icke kärlinriktade kirurger som då och då exponeras för patienter med denna åkomma, samt att locka kirurger under utbildning till detta fascinerande och snabbt utvecklande fält. EVAR vid infrarenalt aneurysm Infrarenala aortaaneurysm utgör lejonparten av alla aneurysm i aorta. Det finns otvetydig evidens för att infrarenala aortaaneurysm under 5,5 cm i maximal diameter har en mycket liten risk för ruptur och kan observeras med regelbundna ultraljudskontroller. Ställningstagande till operativ åtgärd bör tas när aneurysmet passerar denna gräns 3,4. I modern preoperativ utredning ingår kartläggning av hela aorta (från arcus till ljumskar) med CT angiografi. Valet mellan Anatomiska kriterier Access Iliaka externa och kommunis minsta innerlumen diameter >7mm Proximal landningszon 1 Diameter <30 mm Längd >15 mm Vinkel <60 grader 2 Distal landningszon Iliaka kommunis diameter <20 mm öppen eller endovaskulär operationsteknik baseras framförallt på patientens ålder, komorbiditet och aortaanatomi. Faktorer som patientens och kirurgens, eller det kärlkirurgiska centrets, preferens kan också spela in. Specifika anatomiska kriterier måste uppfyllas för att ett aortaaneurysm ska vara tillgängligt för behandling med standard-evar på ett säkert och hållbart sätt, Tabell 1. De viktigaste kriterierna rör access, det vill säga adekvat storlek på femoralis- och iliakakärlen för att tillåta införsel av 1/ Segment av normal aorta ovanför aneurysmet där stentgraftet kan infästa 2/ Vinkeln mellan blodflödesbanan i aneurysmets hals och aneurysmets kropp * Denna lista är förenklad och indikativ. Vissa tillverkare tillåter behandling av aneurysm med anatomiska kriterier något utanför det som anges i ovanstående tabell. Tabell 1. Basala anatomiska kriterier för standard endovaskulär behandling av infrarenalt abdominellt aortaaneurysm med de flesta stentgrafter tillgängliga på marknaden idag.* 20 SVENSK KIRURGI VOLYM 71 NR 1 2013
behandling av aortaaneurysm 1 A 1 B Figur 1. CT angiografi av ett infrarenalt aortaaneurysm väl inom ramen för anatomiska kriterier för behandling med endovaskulär teknik A) före behandling och B) efter endovaskulär reparation. introducrar och stentgraft i aorta, samt förekomsten av en adekvat hals ovanför aneurysmet, det vill säga ett segment av normal aorta nedanför njurartärerna där stentgraftet kan infästa (proximal landningszon). Lägre 30-dagars mortalitet Endovaskulär aortakirurgi har rönt många diskussioner i Läkartidningen under de senaste åren, där centra i Sverige bitvis intagit olika perspektiv på eventuella vinster med denna behandlingsteknik. En (förhoppningsvis okontroversiell) sammanfattning av bevisläget är att EVAR resulterar i lägre perioperativ dödlighet jämfört med öppen operation för aortaaneurysm, något som visats i flera stora randomiserade studier 5 7. I det svenska kärlregistret, Swedvasc, har vi idag en 30-dagars mortalitet efter öppen aortakirurgi på 3,0 procent och efter EVAR på 0,5 procent 8. Överlevnadsvinsten är dock inte säkert bestående på ett par års sikt. Traditionellt har öppet opererade patienter betraktats som färdigbehandlade efter operationen, medan EVAR patienter följs upp med noggranna årliga kontroller med CT eller duplex. Detta beror på en viss risk för sena komplikationer vid EVAR framförallt med utveckling av endoläckage som utsätter aneurysmet för ökat tryck och risk för ruptur. Vid EVAR är således behovet av re-interventioner högre än efter öppen kirurgi. Om standard EVAR används på aortaanerusym som befinner sig utanför de definierade anatomiska kriterierna för endovaskulär behandling, t ex på aneurysm med kort och vinklad hals, ökar risken för att EVAR-behandlingen misslyckas på sikt med fortsatt expansion av aneurysmet som följd 9. Kostnadsneutralt En eventuellt högre kostnad för EVAR har ibland ansetts vara ett hinder för att föra in denna operationsteknik på bred front. Detta område är dock svårstuderat bland annat beroende på lokala variationer och vilka kostnader som inkluderas 10. I tidiga studier inkluderades till exempel inte kostnader för laparotomi-relaterade sena komplikationer i kostnaden för den öppet opererade patientgruppen, vilket gav en skev bild av högre kostnad vid EVAR. Det finns idag studier som visar att kostnaden för öppen och endovaskulär operation SVENSK KIRURGI VOLYM 71 NR 1 2013 21
Figur 2. Juxtarenalt aortaaneurysm behandlad med fenestrerat stentgraft med två fenestreringar för njurartärer, en fenestrering för mesenterica superior och en scallop för truncus coeliacus. vid aortaaneurysm är lika, medan EVAR har en tydlig vinst i form av lägre perioperativ dödlighet vilket i så fall kan motivera denna teknik även hälsoekonomiskt. Både i ett svenskt och internationellt perspektiv kan man konstatera att EVAR efterhand har etablerats som primär operationsteknik vid behandling av infrarenalt aortaaneurysm. Nationellt görs idag mer än 50 procent av alla elektiva operationer med denna teknik 11, och på vissa centra görs närmare 100 procent av all aortakirurgi endovaskulärt 8. Användningen av EVAR vid ruptur är fortsatt omdiskuterat, även om det finns klara teoretiska fördelar med en minimalinvasiv operation hos en kritiskt sjuk patient. Då införsel av EVAR på jourtid kan vara en logistisk utmaning genomförs de flesta rupturoperationer i Sverige idag fortfarande med öppen teknik, men stora variationer förekommer mellan centra. Uppsala, Malmö och Örebro är idag de enda center i Sverige där en majoritet av patienterna med rupturerat aortaaneurysm opereras endovaskulärt 8. En randomiserad studie som jämför öppen och endovaskulär operationsteknik vid rupturerat aortaaneurysm pågår för närvarande i Storbritannien. Terapi vid juxtarenala aneurysm Aortaaneurysm som börjar i direkt anslutning till njurartärer är mer A B C komplicerade att behandla både med öppen och endovaskulär behandling. Öppen behandling innefattar då suprarenal avstängning av aorta, vilket ökar risken för njursvikt och perioperativ mortalitet. Behandling med standard EVAR är inte möjlig med tanke på att stentgraftet behöver ett cirka 15 mm långt segment av normal aorta för infästning, utan att täcka avgörande visceralkärl. Öppen operation anses på de flesta centra vara behandlingsstandarden för para/juxtarenala aortaaneurysm med kort eller ingen infrarenal hals, om den perioperativa risken inte är alltför hög på grund av patientens övriga komorbiditet. Endovaskulära tekniker för behandling av juxtarenala aneurysm har dock utvecklats och håller på att etableras som minimalinvasivt alternativ till öppen kirurgi. Dessa tekniker innefattar tillverkning av specialanpassade stentgrafter med förgjorda fenestreringar för renal- eller visceralartärerna (sk fenestrerat EVAR eller f-evar), vilket gör det möjligt att infästa stentgraftet i ett segment av normal aorta i nivå med abdominella aortagrenar. Nackdelar med denna metod är dels att tillverkningsprocessen med patientanpassade stentgrafter är tidsödande med sex åtta veckors leveranstid för stentgraftet, som således inte kan användas vid ruptur, och dels en högre kostnad. Viktiga farhågor är också risk för ocklusion av visceralkärl samt endoläckage. Det finns inga randomiserade studier inom detta område, men nationella registerdata från Storbritannien och Frankrike har publicerats och antyder mycket goda resultat med perioperativ mortalitet på två fyra procent samt 99 procent teknisk framgång vid operation och liten risk för visceralkärlsocklusion på ett par års sikt 12, 13. Specialstentar med sidohål Flera stentgrafttillverkare är på gång med att erbjuda standardiserade fene- Figur 3. Behandling av thorakoabdominellt aneurysm. A/ Total endovaskulär behandling med fyr-grenad stentgraft. B/ CT-angio bild med behandling av thorakoabdominellt aneurysm med iliakal deviation av visceralkärl samt insättande av stentgraft. C/ Schematisk bild av iliakal deviation av visceralkärl. 22 SVENSK KIRURGI VOLYM 71 NR 1 2013
strerade stentgrafter som kan förvaras på hyllan och även användas vid akuta situationer. Dessa stentgrafter förväntas kunna vara anpassningsbara för att behandla upp till 70 procent av patienterna med juxtarenala aortaaneurysm. Den kärlkirurgiska enheten i Malmö har varit en föregångare i utvecklingen av dessa typer av stentgrafter 14. Ruptur av ett juxtarenalt aneurysm hos en patient som inte är lämplig för öppen operation kan idag behandlas med endovaskulära tekniker som är mindre beprövade. Dels finns tekniker för att själv tillverka fenestrerade stentgrafter av befintliga standard-stentgrafter, och dels kan lösningar användas där man genom att sätta in stentgrafter i renal/ visceralkärlen parallellt med stentgraftets huvudkropp förflyttar kärlostierna uppåt och på så sätt skapar en proximal landningszon, så kallad skorstensteknik. Även om långtidsresultaten av dessa operationstekniker är omdiskuterat, kan de vara adekvata metoder att använda vid ruptur där patientens liv är i omedelbar fara och där en öppen operation kan vara oerhört äventyrlig till exempel på grund av patientens kardiovaskulära eller respiratoriska sjuklighet. A Figur 4. A/ Rupturerad thorakoabdominellt aneurysm hos 78-årig i övrigt alert kvinna. Aneurysmet är timglasformat och sträcker sig från proximala aorta descendens till aortabifurkationen, med ett kort segment av normalvid aorta i nivå med visceralkärlsavgångarna. Rupturen är belägen i det thorakala segmentet av aneurysmet. B/ Patienten behandlades med ett själv-fenestrerat stentgraft för att möjliggöra en distal landningszon i nivå med njuratärer och mesenterica superior (truncus coeliacus offrad). Rupturen i det thorakala segmentet exkluderades på så sätt från cirkulationen. Det icke-rupturerade infrarenala segmentet planeras för behandling i separat skede. Thorako-abdominella aneurysm Ett thorako-abdominellt aortaaneurysm är alltid en magnifik utmaning, både för kirurgen och inte minst också för patienten. Vid öppen operation med thorako-laparotomi och thorakal aortaavstängning med eller utan supportfunktioner (vänsterkammarbypass/hjärtlungmaskin, selektiv visceral perfusion, revaskularisering av interkostalartärer etc) är risken för paraplegi, njursvikt och död inte försumbar. I ett oselekterat nationellt material från USA var den perioperativa mortaliteten vid behandling av intakt thorakoabdominellt aneurysm på högvolymcentra hela 15 procent 15. Hybridoperation med kirurgisk deviation av visceralkärlsavgångar och stentgraftsbehandling av aorta är ett alternativ som kan begränsa operationen till en organkavitet och möjliggöra behandling av aneurysmet utan aortaavstängning och med minimal visceral ischemitid 16. Trots teknikens teoretiska fördelar innebär erfarenhetsmässigt denna operation ändå en mycket stor påfrestning för patienten, och den perioperativa mortaliteten ligger fortsatt på mer än tio procent i single-center rapporter 17. Endovaskulära tekniker för behandling av thorako-abdominella aneurysm har utvecklats med fenestrerade eller grenade stentgrafter som möjliggör total exklusion av aneurysmet med minimalinvasiv teknik. Valet mellan fenestreringar och grenar i stentgraftet för revaskularisering av visceralkärlen styrs av aortaaneurysmets storlek vid visceralkärlsavgångarna. Vid total endovaskulär thorako-abdominell aortaoperation med grenat stentgraft är access till aorta nödvändig både nerifrån (arteria femoralis) för insättande av stentgrafter, och uppifrån (arteria subklavia eller axillaris) för insättande av grenar till visceralkärlen. Grenade stentgrafter specialtillverkas på samma sätt som fenestrerade stentgrafter efter enskilda patienters anatomi, vilket begränsar möjligheten till behandling av rupturer. Även här kommer dock standardiserade grenade stentgrafter för behandling av akuta patienter att snart bli tillgängliga på marknaden, och behandling med själv-fenestrerade stentgrafter eller skorstens-teknik utgör alternativa möjligheter vid rupturerade B aneurysm när grenade stentgrafter inte finns att tillgå. Resultaten vid total endovaskulär thorakoabdominell aortaoperation är enbart rapporterade från enskilda centra, men verkar mycket lovande jämfört med resultaten vid öppen kirurgi eller hybridoperation 18, 19. Sammanfattning Behandlingen av aneurysmsjukdom i aorta har genomgått, och fortsätter att genomgå, stora förändringar. Endovaskulära tekniker möjliggör behandling av aneurysm hos patienter som tidigare inte ansågs lämpliga för öppen operation, vilket resulterar i ökande operationsvolymer, samtidigt som den perioperativa dödligheten minskar. Fortsatt utveckling inom detta område kan förväntas minska behovet av öppen aortakirurgisk verksamhet, samtidigt som volymerna av endovaskulär aortakirurgi ökar. Detta är ett mycket spännande och expansivt operationsfält som är väl ägnat för framtidens kärlkirurger. Referenser 1. Volodos NL, Shekhanin VE, Karpovich IP, Troian VI, Gur'ev Iu A. [A self-fixing synthetic blood vessel endoprosthesis]. Vestnik khirurgii imeni I I 1986;137(11): 123-125. 2. Mani K, Lees T, Beiles B, Jensen LP, Venermo M, Simo G, et al. Treatment SVENSK KIRURGI VOLYM 71 NR 1 2013 23
of abdominal aortic aneurysm in nine countries 2005-2009: a vascunet report. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011;42(5): 598-607. 3. The UK Small Aneurysm Trial Participants. Long-term outcomes of immediate repair compared with surveillance of small abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med 2002;346(19): 1445-1452. 4. Lederle FA, Wilson SE, Johnson GR, Reinke DB, Littooy FN, Acher CW, et al. Immediate repair compared with surveillance of small abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med 2002;346(19): 1437-1444. 5. EVAR Trial Participants. Endovascular aneurysm repair versus open repair in patients with abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 1): randomised controlled trial. Lancet 2005;365(9478): 2179-2186. 6. Blankensteijn JD, de Jong SE, Prinssen M, van der Ham AC, Buth J, van Sterkenburg SM, et al. Two-year outcomes after conventional or endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med 2005;352(23): 2398-2405. 7. Lederle FA, Freischlag JA, Kyriakides TC, Padberg FT, Jr., Matsumura JS, Kohler TR, et al. Outcomes following endovascular vs open repair of abdominal aortic aneurysm: a randomized trial. JAMA 2009;302(14): 1535-1542. 8. Swedvasc. Årsrapport 2012. 2012. 9. Schanzer A, Greenberg RK, Hevelone N, Robinson WP, Eslami MH, Goldberg RJ, et al. Predictors of abdominal aortic aneurysm sac enlargement after endovascular repair. Circulation 2011;123(24): 2848-2855. 10. Mani K, Bjorck M, Lundkvist J, Wanhainen A. Similar cost for elective open and endovascular AAA repair in a population-based setting. J Endovasc Ther 2008;15(1): 1-11. 11. Mani K, Björck M, Wanhainen A. Changes in the management of infrarenal abdominal aortic aneurysm disease in Sweden. Br J Surg: In Press. 12. Amiot S, Haulon S, Becquemin JP, Magnan PE, Lermusiaux P, Goueffic Y, et al. Fenestrated endovascular grafting: the French multicentre experience. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010;39(5): 537-544. 13. Early results of fenestrated endovascular repair of juxtarenal aortic aneurysms in the United Kingdom. Circulation 2012;125(22): 2707-2715. 14. Resch TA, Dias NV, Sobocinski J, Sonesson B, Roeder B, Haulon S. Development of off-the-shelf stent grafts for juxtarenal abdominal aortic aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2012;43(6): 655-660. 15. Cowan JA, Jr., Dimick JB, Henke PK, Huber TS, Stanley JC, Upchurch GR, Jr. Surgical treatment of intact thoracoabdominal aortic aneurysms in the United States: hospital and surgeon volumerelated outcomes. J Vasc Surg 2003;37(6): 1169-1174. 16. Black SA, Wolfe JH, Clark M, Hamady M, Cheshire NJ, Jenkins MP. Complex thoracoabdominal aortic aneurysms: endovascular exclusion with visceral revascularization. J Vasc Surg 2006;43(6): 1081-1089; discussion 1089. 17. Chiesa R, Tshomba Y, Marone EM, Logaldo D, Bertoglio L, Kahlberg A, et al. Hybrid procedures for the treatment of thoracoabdominal aortic aneurysms and dissections. J Cardiovasc Surg (Torino) 2010;51(6): 821-832. 18. Greenberg RK, Lytle B. Endovascular repair of thoracoabdominal aneurysms. Circulation 2008;117(17): 2288-2296. 19. Clough RE, Modarai B, Bell RE, Salter R, Sabharwal T, Taylor PR, et al. Total endovascular repair of thoracoabdominal aortic aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2012;43(3): 262-267. 24 SVENSK KIRURGI VOLYM 71 NR 1 2013