2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Brunkullan Datum och ansvarig för innehållet 2016-02-19, Viktoria Ersgaard Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall Kvalitetsavdelningen 2015-12-01
Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 Patientsäkerhetsberättelsen ska beskriva verksamhetens patientsäkerhetsarbete under föregående kalenderår, vilka åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten och vilka resultat som uppnåtts. 2/17
Sammanfattning Vardaga bedriver vård och omsorg i särskilt boende samt daglig verksamhet. De personer som bor och vistas på verksamheterna har biståndsbeslut enligt Socialtjänstlagen (SoL) och den övervägande delen av insatser är enligt SoL Där Vardaga har ansvar att bedriva hälso- och sjukvård ska årligen en patientsäkerhetsberättelse upprättas. Alla patienter har genom ankomstsamtal vid inflytt på Brunkullan, samt löpande under vistelsen möjlighet att påverka sin vardag. Alla patienter har en omvårdnadsansvarig sjuksköterska som har det yttersta ansvaret för patienten och dess säkerhet. Alla närstående informeras och inbjuds delta i processen. Sjuksköterska gör en riskbedömning kring varje patient inom de första 24 timmarna. På Brunkullan ingår det även att sjuksköterskan genomför en grundlig läkemedelsgenomgång och vid behov revision i samråd med ansvarig läkare. Brunkullan registrerar i Senior Alert, Palliativa registret samt vid behov BPSD-registret. Varje år genomförs två stycken omfattande egenkontroller (intern granskning) på enheten där alla medarbetare är involverade. Brunkullan använder sig av ett väl utvecklat kvalitetssystem för att säkerställa avvikelsehanteringen, och förenkla uppföljningsprocessen. Synpunkter och klagomål har under året hanterats genom detta kvalitetssystem. Närståendeträffar hålls regelbundet (minst två gånger/år) för att informera anhöriga om hur arbetet fortskrider. Medarbetarna registrerar avvikelser i vårt kvalitetssystem, Q-maxit, och i detta arbetar vi sedan vidare med varje enskilt förbättringsområde. På den återkommande egenkontrollen och tillsynen varje år arbetar vi systematiskt med förbättringsområden för att ständigt förbättra oss i både patientsäkerhet och kvalitet. Patientsäkerhetsarbetet är ständigt pågående och kommer fortsätta utvecklas under 2016 för att våra patienter ska få en god, trygg och säker vård. Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företagets ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. 3/17
Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. En trygg och säker hälso- och sjukvård erhålls genom ett systematiskt kvalitetsarbete i hälso- och sjukvården. Vardaga har satt upp mål och strategier som ett led i arbetet: Arbeta med att alla har kunskap om rapporteringsskyldigheten kring händelser, vårdskada Arbeta för att alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation Säkerställ att alla boende har en risk- och preventionsbedömning när de flyttar in, över tid och minst var 6e månad. Alla boende där man finner en risk ska ha en omvårdnadsplan upprättad och den ska följas och kontinuerligt följas upp och revideras Alla boende som samtycker, ska registreras i kvalitetsregister som Senior Alert och BPSD (vid demens) Säkerställ att alla boende får en bra sista tid i livet och att alla registreras i Palliativa registret som avlider på boendet. Säkerställa och effektivisera samverkan i vårdprocessen för den boende genom tydlig mötesstruktur och bra teamarbete mellan alla yrkeskategorier. Vardagas teammöten Säkerställ att de boende som är i behov av inkontinensskydd har ett korrekt utprovat och ordinerat skydd av en sjuksköterska med förskrivning Arbeta aktivt och konsekvent med personlig kompetensutveckling av alla medarbetare och frigöra den samlade kompetensen hos befintlig person Arbeta för en säker läkemedels- och delegeringsprocess Följa basal hygien i vård och omsorg Alla medarbetare på Brunkullan använder sig av kvalitetssystem Qualimax och IT-stödet Q-maxit. Vi har varje månad kvalitetsråd där representanter från varje avdelning, sjuksköterska, gruppchef och verksamhetschef träffas för att följa upp och bearbeta avvikelser under den gånga månaden på Brunkullan. Brunkullan registrerar i BPSD, Palliativa registret och Senior alert. Ansvarig läkare har brytpunktssamtal med de närstående. 4/17
Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Verksamhetschefen ( 29) ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller ställda krav utifrån god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. Vårdgivare (juridiskt bolag) är ansvarig för rapportering och utredning av vårdskada. På kvalitetsavdelningen har vårdgivaren utsedda personer som har uppdraget att upprätta och utvärderar riktlinjer för hälso- och sjukvården samt inneha anmälningsansvar för allvarlig vårdskada. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivaren. Vid risk för vårdskada utreder vårdgivare och lämnar vidare till anmälningsansvarig. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. För att undvika vårdskador, arbetar vi på Brunkullan aktivt med riskanalyser och handlingsplaner. 5/17
Varje månad följs kvalité och patientsäkerhet i varje led i företaget upp, och underlag för detta är tillgängliga kvalitetsdata. Verksamhetens arbete för struktur för uppföljning och utvärdering På Brunkullan genomförs ett kvalitetsråd en gång/månad. Kvalitetsrådet leds av verksamhetschef och närvarande är personal från varje avdelning, gruppchef och legitimerad personal. Verksamhetschefen dokumenterar möten direkt i Q-maxit. Avvikelser skrivs i första hand av medarbetarna. Avvikelserna kategoriseras i en skala 1-4. Flera gånger i veckan följs avvikelserna upp av ansvariga medarbetare. Varje gång en avvikelse registreras nås verksamhetschefen av det via mail, ingen avvikelse kan passera obemärkt. Uppföljningen sker ofta direkt av verksamhetschefen och steg två är att gå igenom de relevanta avvikelserna på kvalitetsråd och därefter APT. Att lyfta enskilda avvikelser på APT är en medveten strategisk metod för att förbättra patientsäkerhetsarbetet och vid behov skapa nya rutiner för att förhindra att avvikelsen inträffar igen. All personal har möjlighet att läsa uppföljning av de avvikelserna som de själva har skrivit i Q-maxit. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Vårdgivarens oberoende kvalitetsavdelning har under året reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. Dessutom har systematisk uppföljning av avvikelser genomförts och återkopplats till ansvariga för uppföljning av vidtagna åtgärder. 6/17
Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Brunkullan registrerar i kvalitetsregister där samtycke finns och i Palliativa registret. Samtliga verksamheter deltar i PPM-studier gällande vårdrelaterade infektioner, basala hygienrutiner, trycksår och munhälsa i Senior Alert. På Brunkullan så genomförs kontinuerlig utbildning i basala hygienrutiner. Vi har presenterat förbättringsloggen för alla medarbetare och målet under 2016 innebär att medarbetarna ska bli mer delaktiga i patientsäkerhetsarbetet. Vi har under året kontinuerligt arbetat med avvikelser i Q-maxit. Varje yrkeskategori har följt upp sina avvikelser och arbetat med dessa. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontrollen ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att vårdgivaren ska kunna säkerställa verksamhetens kvalitet, minst två gånger/år. Om utvecklingsområden kommer upp under genomförandet av egenkontrollen så genereras det per automatik ett förbättringsområden i Q-maxit förbättringslogg. Detta förbättringsområde har sedan samtliga medarbetare, gruppchefer, legitimerad personal och verksamhetschef full insyn i, och kan tillsammans arbeta med området. Uppföljning av resultatet från egenkontrollen har genomförts i olika forum så som APT, HSL-möten och kvalitetsråd. Under APT har vi ett ständigt pågående samtal kring dokumentation och etiska aspekter. Under 2015 har inga kvalitetstillsyner genomförts på Brunkullan. Inga ärenden har funnits hos patientnämnden under 2015. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Brunkullan samarbetar med Odensala hälsocentral. En gång i veckan kommer ansvarig läkare och rondar på verksamheten. Övrig tid nås denne läkare på telefon enligt gällande rutin. Kvällar, nätter och under helger kan vi alltid nå jourhavande läkare enligt gällande rutin. Tjänstgörande sjuksköterska har omvårdnadsansvar för samtliga boende vilket innebär att de ska kunna bedöma när läkare ska kontaktas utöver ordinarie rond som sker en 7/17
gång/vecka. Under kvällar, helger och nätter ska jourhavande sjuksköterska kontaktas enligt gällande rutin för bedömning om läkarkontakt föreligger. Medarbetare som arbetat ett tag får delegering på hälso- och sjukvårdsinsatser efter avlagt kunskapsprov. Aktuella hälso- och sjukvårdsinsatser bestäms i samråd med den boende och närstående informeras alltid efter överenskommelse vid varje förändring. Samverkan med uppdragsgivare Brunkullan drivs på entreprenad av Östersunds kommun, vilka har full insyn i verksamheten. Utförarträffar sker regelbundet varje år, samt avtalsuppföljning minst en gång varje år. Närvarande på dessa möten är kommunens MAS och SAS, Vardagas regionchefer samt verksamhetschefen. Vid eventuella avvikelser av allvarligare art informeras alltid uppdragsgivaren. Övriga avvikelser redovisas separat varje månad då verksamhetschefen skickar in dessa till uppdragsgivarens MAS och SAS. Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Var fjortonde dag sker teammöten på Brunkullan. Ett teammöte ska säkerställa att varje boende har en aktuell uppföljning av dennes status. Utifrån dessa teammöten formas vården utifrån behov och önskemål. Vid statusförändringar görs också uppföljningar och vårdplaneringar där berörda yrkesgrupper deltar. Genomförandeplanen uppdateras således också. På Brunkullan journalför vi i ett system som heter Procapita. I detta system finns en funktion där de olika yrkesgrupperna kan skriva meddelanden till varandra om boendens status och även följa upp dessa. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Vid anslutning till inflytt genomförs en riskbedömning gällande fall, munhälsa, malnutrition m.m. kring den boende. Detta genomförs för att på ett tidigt stadium kunna identifiera risker och upprätta eventuella handlingsplaner, åtgärder samt uppföljning kring dessa. Alla yrkesgrupper arbetar aktivt med förbättringsområden enligt vårt kvalitetssystem, samtliga avvikelser får uppföljning och leder till förbättringsarbete på verksamheten. Hälso- och sjukvårdspersonal uppdaterar kontinuerligt rutiner utifrån detta arbete. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 8/17
Rapportering av händelser/ Avvikelser Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för rapporteringsskyldighet. Alla medarbetare registrerar avvikelser i avvikelsesystemet. Varje yrkeskategori har personer utsedda som ansvariga för att se att avvikelser hanteras och följs upp skyndsamt och att berörda personer får information om det inträffade. Alla avvikelser av allvarligare karaktär behandlas på kvalitetsrådet. På enheten har vi utformat lokala rutiner för rapportering och arbetsgång vid allvarliga incidenter. Dessa rutiner är kända av all personal och information om avvikelsehantering och rutiner ingår i introduktionen av nya medarbetare. Vid dessa händelser konsulteras av Vardagas MAS för bedömning om vidare utredning. Även uppdragsgivarens MAS informeras om händelsen. Samtliga medarbetare har kännedom om hur Lex Sarah och Lex Maria-anmälningar går till. Vid anställningstillfället lämnas information ut, samt vid ett APT/år. På enheten upprättar man en Lex Sarah eller en Lex Maria i Q-maxit, alltså används inga pappersblanketter. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för synpunkter och klagomål. På Brunkullans finns en rutin som säger att verksamhetschefen alltid informeras när synpunkter och klagomål inkommer från närstående eller andra intressenter. Avvikelse av detta skrivs alltid in i Qualimax. Verksamhetschefen ansvarar för en direkt kontakt med den person som framfört klagomålet, och kommer överens om hur frågan ska hanteras. Vid behov informeras även uppdragsgivarens MAS eller SAS. Utifrån hur man tillsammans kommer överens om att hantera frågan följs ärendet sedan upp med den person som framfört synpunkten. Synpunkter och klagomål leder alltid till förbättringsåtgärder enligt vårt kvalitetssystem. Brunkullan har haft några klagomål under 2015, som har hanterats enligt ovan nämnda rutin. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Brunkullan använder sig av kvalitetssystemet för att sammanställa, utvärdera och förbättra de avvikelser som inkommer. På kvalitetsrådet ses statistiken över och analyseras. Detta ger en bra översikt över vad som måste förbättras och utvecklas på 9/17
enheten. Problemområden diskuteras och lyfts på arbetsplatsträff. På Brunkullan arbetar vi aktivt och löpande med förbättringsarbete. Under 2015 har vi inte fått in några ärende ifrån IVO. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående Verksamheten arbetar med boende- och närståenderåd. Närståenderådet leds av verksamhetschefen och rådet träffas minst två gånger per år. Dessutom sker kontinuerligt närståendeträffar. Vardaga har en kundombudsman. Kundombudsmannen tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende. Brunkullan bjuder gärna in närstående till alla aktiviteter, fikastunder och större fester. De får vara så delaktiga som de själva önskar. I samband med inflytt går vi igenom med den boende och dennes närstående vilka förväntningar och tankar som finns, detta kallar vi för ankomstsamtal. Det görs också en plan för hur delaktighet och information mellan parterna ska hanteras och hur kontakterna ska följas upp. Vi är noga med att samla in boendes bakgrundshistoria där vi upprättar en så kallad levnadsberättelse. Vi anser att ju mer vi vet om den boendes gamla vanor, desto mer kan vi förebygga risker och säkerställa en god omvårdnad. Identifieras en risk görs en åtgärd och uppföljning i Q- Maxit som är ett IT-stöd med grund i ledningssystemet Qualimax. Aktiviteterna har ökat under året, men vi måste bli bättre på att informera närstående om vad vi gör. Inför 2016 kommer vi att arbeta med tydligare information till närstående. Redan idag skickar vi ett informationsbrev en gång/månad, och verksamheten har införskaffat en digital fotoram som ska sättas upp i entrén där vi kommer att visa bilder från våra aktiviteter samt ha ett rullande aktivitetsschema- Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 3 Antal avvikelser gällande hälso- och sjukvård, statistik tagen från Q-maxit, visas nedan: 10/17
Resultat 2015 Område: Mål: Ge en säker och högkvalitativ hälsooch sjukvård som uppfyller de krav och mål enligt HSL Strukturmått: Dessa förutsättningar behövs för att vi ska nå vår målsättning Processmått: Processer och aktiviteter vi utfört för att nå vår målsättning Resultatmått: Andel (%) av rapporterade avvikelser som medfört vårdskada som tex fraktur, smitta, sår. Måluppfyllelse: Resultat kopplat till målet Fall Att alla patienter ska ha en dokumenterad fallriskbedömning. På nyinflyttade boende ska bedömningen vara gjord inom tre dygn. Rutiner och riktlinjer för fallprevention Avvikelsehantering Kompetens hos hälsooch sjukvårdspersonal Ett konstruktivt kvalitetsarbete för att förebygga fall och fallskador Vi har AT/FT på verksamheten en gång/vecka, vid behov samt vid teamträffarna för att denne ska kunna vara ständigt närvarande och utbilda medarbetarna i förflyttningar och handleda på bästa sätt. Sjuksköterskan ansvarar för avvikelsehanteringen kring fall, sjukgymnast konsulteras vid behov. Vid upprepade fall används hela teamets kompetens. 15,52% av fallavvikelserna resulterade i någon form av skada hos den boende (kategori 2-4). Hög frekvens av antal fall som resulterade i skada. Fortsatt arbete med fallprevention, samt utvärdering av användandet av höftskyddsbyxor. Vi arbetar med fallprevention och skapar vårdplaner när fallrisk 11/17
upptäcks i Senior Alert. Rörelselarm installeras vid behov och extra tillsyn och/eller höftskyddsbyxa ordineras vid behov. Basal hygien i vård och omsorg Att följa basal hygien i vård och omsorg enligt författningen, gällande meddelandeblad och styrdokument Rutiner och riktlinjer för basal hygien i vård och omsorg Kompetens hos all personal Handledning/utbildn ing Alla medarbetare har under 2015 gått en utbildning i basala hygienrutiner. SSK har utbildat medarbetarna i de nya riktlinjerna som gäller från årsskiftet. Utbildningen görs om varje år. Vi har under året förtydligat hygienrutinerna vad gäller arbetskläder, rökpolicy, rengöring av nycklar och smycken/naglar. Att stickprovskontrolle rna är 100% godkända varje gång. Självskattning av följsamheten Självskattning genomförs enligt gällande rutin. Rapporteringsskyldighet Att alla medarbetare känner till och kan rapportera händelser enligt rutiner och riktlinjer Rutiner och riktlinjer för hantering av händelser. Alla medarbetare får information angående rapporteringsskyldighet vid anställning. Därefter upprepas informationen minst en gång/år på APT. Rutinen sitter synligt i personalrummet samt finns att tillgå både på intranätet och i rutinpärm på varje avdelning. Alla händelser har rapporterats enligt rutin under 2016. 2016 ska arbetet med detta fortsätta som tidigare. Information till medarbetarna upprepas enligt årshjulet. Läkemedelshantering och delegeringsprocessen Att alla medarbetare: kan överlämna läkemedel på ett säkert sätt En säker läkemedelshanteri ng Korrekt delegeringsförfarande av leg. pers.. Ett konstruktivt kvalitetsarbete kring läkemedelshanteringen Omvårdnadsansvarig sjuksköterska gör regelbundet uppföljningar på delegeringar hos medarbetarna och säkerställer kompetensen via prov. Läkemedelsavvikelser granskas och berörd personal följs upp för att 7% av läkemedelsavvikelser na var av allvarligare karaktär (kategori 2-4). Vi arbetar för att ligga fortsatt lågt i läkemedelsavvikels erna med hjälp av vårt läkemedelskoncept där vi utför noggranna läkemedelsgenomg ångar/revisioner 12/17
säkerställa att det som orsakat avvikelsen inte händer igen. systematiskt. Trycksår Inga nya trycksår uppkomna i verksamheten Rutiner och riktlinjer för riskoch preventionsbedömni ng Utbildning i sårvård Samverkan vid teammöte Vid varje inskrivning görs en riskbedömning i Senior Alert utifrån trycksår. Vid risk upprättas en vårdplan och åtgärder sätts in, tex madrass. Sjuksköterskorna finns tillgängliga för undervisning i sårvård och prevention. I fall med svårläkta sår kontaktar OAS uppdragsgivararens sårvårdssjuksköterska för konsultation. Två trycksår uppstod under 2015 Fortsätta preventionsarbetet enligt gällande rutin 2016 På teammöte följs åtgärden upp och utvärderas. Dokumentation En tillräcklig, väsentlig och korrekt dokumentation Rutiner och riktlinjer för hur man dokumenterar Handledning/utbildning Egenkontroll två ggr/år Loggkontroller Vi dokumenterar i Östersunds kommunssystem Procapita. Medarbetarna går en/år en intern utbildning i dokumentation, och handleds med hjälp av verksamhetschef, gruppchef och SSK: Dokumentationen sker enl. gällande rutiner och riktlinjer. Genomförandeplaner na uppdateras vid behov, och ses över regelbundet. Fortsätta på den inslagna vägen, och uppdatera utbildningsinsatser i social dokumentation under 2016. Loggkontroller utförs 13/17
enligt riktlinje. Vård i livets slut En ökad kompetens gällande vård i livets slut för att säkra den boendes sista tid. Dokumentera i en omvårdnadsplan/ NVP/LCP Rutiner och riktlinjer för vård i livets slut Utbildning för leg. Personal och palliativa ombud Använd palliativa registret Sjuksköterskan följer de styrdokument som gäller kring vård i livets slut. Vi registrerar i Palliativa registret. Vi har en löpande dialog och tillämpar LCP då boende blir sämre. Vi erbjuder brytpunktssamtal samt efterlevandesamtal. Brunkullan har registrerat 100% av alla dödsfall i Palliativa registret, och samtliga har ordinerats läkemedel enligt gällande riktlinjer för detta Fortsatt mål på 100% registrering och följsamhet inom läkemedelsordinati oner. MNA (kost/ nutrition/vikt) Alla patienter ska ha en dokumenterad MNA bedömning Nyinflyttade patienter skall bedömas inom tre dygn Rutiner och riktlinjer för risk- och preventionsbedömning Kompetens hos hälsooch sjukvårds- och övrig personal. Vi registrerar alla i Senior Alert. Alla har en dokumenterad MNAbedömning. Sjuksköterska har fått webbutbildning i hur Senior Alert fungerar. Brukarundersökning en visade att de boende i hög utsträckning är mycket nöjda med maten som serveras på Brunkullan. Att boende fortsättningsvis ska äta med god aptit. Handledning/utbildning i klinisk nutrition Sjuksköterskan ska vara delaktig i under kostrådet som genomförs en/år. Munhälsa Alla boende ska erbjudas en god munvård Följa rutiner och riktlinjer för risk- och preventionsbedömning Dokumentera i Senior Alert ROAG Handledning och utbildning i munvård Vid inskrivning dokumenteras munhälsa i Senior Alert och boende får regelbundet besök av Folktandvården. Medarbetarna utbildas årligen av Region Jämtland Härjedalen i munvård (ungefär en gång/år) Att arbeta systematiskt med munhälsa och uppmärksamma medarbetarna om vikten av en god munhälsa. Inga avvikelser skrivna på munhälsa. Fortsatt gott samarbete med Folktandvården 2016 14/17
Inkontinens Alla boende som är i behov av inkontinensskydd har ett korrekt utprovat och ordinerat skydd av sjuksköterska med förskrivningsrätt Följa styrdokument och riktlinje Vi har regelbundna inkontinensträffar med inkontinensombuden samt förskrivande sjuksköterska för att säkerställa kvaliteten och behoven. Även nattpersonal är med på dessa möten. Alla boende har sitt inkontinensskydd förskrivet och dokumenterat. Vi arbetar löpande med kvalitetssäkring och har inga avvikelser skrivna kring inkontinens. Fortsätta det goda arbetet 2016. Samtycke till att registreras i kvalitetsregister Alla boende som samtycker, ska registreras i kvalitetsregister Följa styrdokument och riktlinje Vid inflytt tillfrågas alla boende om samtycke, detta dokumenteras sedan i journalen. För närvarande har samtliga boende godkänt detta. Fortsatt arbete enligt styrdokument. Samarbete och intern kommunikation Ett ökat samarbete och en säkerställd intern informationsöverföring Rutiner och riktlinjer för arbetssätt och informationsöverföring Teammöten för att skapa forum för information delning och samarbete Vi har teammöte varje tisdag samt en läsrapport innan varje pass. Vi har en tydlig rutin som efterlevs, och verksamhetschef gör regelbundna loggkontroller för att säkerställa att rutinen följs. Teammöten fungerar, och tillika loggkontrollerna. Under 2016 har vi som mål att AT/FT ska medverka vid varje teammöte. 15/17
Patientsäkerhetsplan 2016 för verksamheten BRUNKULLAN Företagets systematiska kvalitetsarbete består under året av flera aktiviteter där varje verksamhet som bedriver hälso- och sjukvård följer dem. Vardagas verksamheter ska under 2016 aktivt arbeta med patientsäkerhet, med utgångspunkt i: Vårdgivarens områden för ökad patientsäkerhet Risk och preventionsbedömningar alla boende ska ha en risk och preventionsbedömning gjord i samband med inflytt och över tid Konstruktivt kvalitetsarbete utifrån riskbedömning per boende Basala hygienrutiner All personal ska följa de basal hygien i vård och omsorg Dokumentation Alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation Läkemedel- och delegeringsprocessen Det ska vara en säker läkemedels- och delegeringsprocess Minska läkemedelsavvikelser Verksamhetens mål för 2016 och metod för att uppnå målen Vi kommer att fortsätta med vår inarbetade rutin med riskbedömning vid inskrivning av nyinflyttad boende. Det är viktigt att alla har en riskbedömning i Senior Alert. Alla boende ska ha uppdaterade och aktuella nutrition, fall, trycksårs och munhälsobedömningar. Dessa bedömningar följs upp på teammöte, kvalitetsmöten och tillsyner. Var fjortonde dag följs varje boende upp på teammöte. Vid dessa teammöten närvarar OAS, AT/FT, omvårdnadspersonal och gruppchef. OAS ansvarar för att riskbedömningarna görs tillsammans med kontaktperson. Vi kommer fortsättningsvis att kontinuerligt utbilda i basala hygienrutiner under 2016. PPM kommer genomföras och hygienmöten kommer vi fortsätta att genomföra, inklusive självskattningar. På APT kommer vi att föra en diskussion om hur viktigt det är att vi ständigt följer de basala hygienrutiner. Vi kommer fortsätta arbeta aktivt för tydlig dokumentation och innehållsrika genomförandeplaner. Målet är att vem som helst ska kunna läsa genomförandeplanen och direkt förstå vad den boende önskar för typ av insatser. Vi arbetar enligt rutin med delegeringsprocessen. Vi kommer fortsätta arbeta som vi gör och förtydliga rutiner på APT, teammöten, kvalitetsråd och HSLmöten. Vi kommer arbeta enligt gällande rutin och med pågående läkemedelsprojekt för att minska 16/17
Rapportering av händelser Vårdskada Vård i livets slut Alla som avlider i våra verksamheter ska ha den optimala sista tiden. läkemedelsavvikelserna ytterligare. En rutin för att en medarbetare ansvarar för läkemedelsgivning/pass kommer att införas (där lm-hanteringen kommer att vara personbunden). Vi kommer att förtydliga processen kring vårdskada och arbeta enligt gällande styrdokument i Q-maxit. Systemet har förnyats 2016 så att det är möjligt att direkt arbeta med processen i systemet. Detta förenklar handläggningen. Vi kommer att förbättra samarbetet med Odensala Hälsocentral, och försöka tidigarelägga brytpunktssamtal samt tidigt införa adekvat läkemedelsbehandling i vård i livets slut. Målet är att alla ska ha fullgod lindring vid livets slut enligt Socialstyrelsens föreskrifter. 17/17