Diabetesfotsår, DFS. Utbildningsdagar Infektion Mars 2015. Cecilia Rydén Docent, överläkare Infektionskliniken Helsingborgs lasarett

Diabetesfotsår, DFS Utbildningsdagar Infektion Mars 2015 Cecilia Rydén Docent, överläkare Infektionskliniken Helsingborgs lasarett

Diabetesfotsår, DFS Askungen i patientvården?

Diabetesfotsår, DFS Askungen i patientvården? Uppmärksammas? Skon passar perfekt!

Diabetesfotsår, DFS Evidensbaserad behandlingsstrategi Finns den?

Diabetesfotsår, DFS Omhändertagandenivå 1. Öppenvård, fotterapeut, diab sköt. 2. Diabetolog, kirurg/ortoped 3. Fotcenter, multidisciplinär

? Vad ingår rutinmässigt hos Er? Vid diabetesfotmott besök?

Vid diabetesfotmott besök 1. Cirkulationsbedömning 2. Metabol kontroll 3. Revision: fotterapeut/ortoped 4. Infektionsbehandling 5. Skoförsörjning 6. Om osteoartropati; Rtg, avlastning

Statistik, DM/DFS Internat. Working Group on the Diabetic Foot Guidelines Ca 350 milj DM idag 2030: 440 milj (6.5-7.8%) Alla DM: Fotstatus minst 1 g/år 50% DM2 har neuropati = riskfötter Fotstatus >2 ggr/år I liggande+stående Titta på strumpor och skor

Basen i risk-fot-vården Identifiera riskfot! Inspektion och undersökning Utbildning; Patienten + närstående/vårdgivare Väl anpassad sko Behandla förebyggande vid patologiska förändringar

DM riskfaktorer för DFS Tidigare amputation Tidigare fotsår Perifer neuropati Synnedsättning Nefropati Dålig metabol kontroll Rökning

DFS riskfaktorer Perifer neuropati; vasa nervorum-påverkan, mikrocirkulation Autonom; Torr hud, sprickbildning, (cardiell,postural hypotension,gastropati,termoreglering,sämre mörkerseende) Sensorisk; känselnedsättning Motorisk;, muskelatrofi, felställning, callus Samverkar till ischemisk nekros

Statistik, DM/DFS Ca 10% av befolkningen >40 år (USA) DM 1/3 av dessa har fotproblem Under livet 15-25% risk att få DFS om DM Amputationsrisk Diabetesfotsår- assoc. mortalitet e. 12mån ca 17% och efter 5 år 50%! (malignt tillstånd)

Hälsoekonomi DM +/-DFS Kostnadsökning DFS år 1: x5 år 2: x3 DM Driver et al J AM Pod Med Assoc 2010 100(5):335 USA 33% DM kostnad är DFS associerat DFS; ökad akutmott+ sjukhusvård, längre vårdtid

Epidemiologi, DM/DFS Årlig incidens av DFS Sverige: 3.6% (typ1+2 DM) UK 5.3% (typ2dm 2.2%, neuropati:7.2%) Nederländerna 2.2% (endast typ 2DM)

Undersökning DF varje besök Inspektion-Hud, Callus, Deformitet, Ödem, Färg Kärlbedömning: Caludicatio, Vilosmärta, Pulsar Neuropati: Stickningar/smärta (nattetid)

Riskområden för fotsår Tryckutsatta områden

Standards of Medical care in diabetes Diabetes Care 2012 35:1:11-63 Screena för neuropati 5 år e debut typ 1 och vid debuten typ 2DM. Diff diagnoser: B12brist, alkohol,njursjd, ärftlig neuropati,vaskulit, mfl. Bedöm: nålstick, vibration, monofilament,akillesreflexer >2 >87% sensitivitet distal neuropati.

Undersökning DF varje besök Undersökning neuropati: 1. Tryck: Monofilament (plantar MT I+V,häl) 2. Vibrationssinne: Stämgaffel 3. Diskriminering/taktil; vass resp mjuk (dorsal) 4. Akillesreflex Riskfot: 1+ ngn av 2-4. (PPV: 47%, NPV: 87% Perkins et al. Diabetes care 2010)

Amputation, DFS Amputationsrisk 90% av amputationer nedre extremitet pga DFS Mortalitetsrisk dubblerad efter amputation 15-27% av all kirurgi inkluderar skelettrevision Amputationsincidens varierar 0.5-5/1000 DM Land, etnicitet, sjvtillgänglighet, best practice Definition av amputation (all kirurgi/>tmt/>ankel)

Amputation, DFS Amputationsrisk DM 12-24 x icke DM (BrJSurg 2000) Peroperativ mortalitet 9% NL, 10-15% UK. 3-årsöverlevnad 59% Sve. 50% Italien (hög ålder, cardiovaskulär sjd) Kvinnor äldre vid amp, sämre överlevnad USA bättre överlevnad än Eur; yngre, friskare pat?

Kritiskt ischemiskt, infekterat DFS 5 års prospektiv studie Italien; Reducera amputationsfrekvens 375 pat: A:192 debridering+ sekundär revskularisering inom 1-7 (3) dygn B:183 nytt protokoll revaskularisering <24 tim Resultat: 6 mån Mortalitet 11 vs 4.4% Amputation 39.6 vs 24.6% Sårläkning 17.8 vs 20.8% Int J vasc Med 2013:296 Diabetic foot: surgical approach in emergency Setacci et al.

DFS klassifikation (Meggitt)-Wagner gradering 0 (hel hud) -5 (gangrän) lokalisation, vävnadsdjup, infektion Ger systematisk klinisk bedömning Ingen hänsyn till cirkulation/ lokal kärlförsörjning

Wagnerklassifikation DFS; 1 Fullhudsskada

Wagnerklassifikation DFS; 2 sen-bendjup ingen OM

Wagnerklassifikation DFS; 3 Osteomyelit, abscess

Wagnerklassifikation DFS; 4 Gangrän tå/framfot

DFS klassifikation Texas Wound Classification Grad 0: Epitelialiserad lesion =Wagner 0 I: Ytligt sår II: Sen-/ledkapsel-engagemang III: Skelett/ledengagemang

DFS klassifikation Texas Wound Classification Stadium A: Ingen infektion/ischemi B: Infektion C: Ischemi D: Infektion och ischemi

Vad lönar sig att åtgärda? Akuta åtgärder vid kritisk ischemiskt infekterat DFS Spelar tiden någon roll? Time is tissue ; sant eller falskt?

Kritisk ischemi Perifer artärsjd med vilosmärta, hotande/manifest vävnadsskada Klassifikation: Rutherford-Becker (0-7 asymtomatisk via claudication till ischemi/gangrän) 4-6 Fontaine (I-IV) III-IV Absolut ankeltryck <50-70, tåtryck <30-50 mmhg eller TCPO 2 <30-50 mmhg Hög risk

Amputation/mortalitetsrisk Bypassop DM +/- Bypassop; 30-80% har DM (jfr 10%DM åldersmatchat) Svensk studie KI 2008 1840 DM 1098 icke-dm bypass kritisk ischemi Amputation inom 2.3 resp 3.4 år 55% riskökning DM/icke DM amp/död e bypass Diabetes Care 2008:5:887 Outcome after lg bypass surgery for critical limb ischemia is poor in patients with diabetes. Malmstedt et al.

Gold standard DFS behandling 1. Debridering kirurgisk (hyperkeratos/inf/nekros) till genomblödd vävnad 2. Infektionsbehandling/Antibiotika 3. Revaskularisering v.b. 4.Avlastning

Protokoll DFS behandling 1. Sårmätning (planimetri) 2. Metabol kontroll (euglycemi) 3. Kärlutredning

Protokoll DFS behandling 1. Sårmätning (planimetri) 2. Metabol kontroll (euglycemi) 3. Debridering kirurgisk (hyperkeratos/inf/nekros) 4. Antibiotika 5. Avlastning 6. Fuktig sårbädd 7. Avancerade omläggningsmetoder?

Sårläkningens faser Fas Cellslag Effekt Koagulation Trombocyter Vasokonstriktion, koagel, tillväxtfaktorer Cytokiner Inflammation Leukocyter Kemotaxis, fagocytos bakterier/nekroser Migration Keratinocyter, Angiogenes, fibroplasi /proliferation fibroblaster,endotelceller Remodelling Fibroblaster Sårsammandragning, styrka i kollagen, ärrbildning

Behandlingsgenomgång Evidence-Based Review Diabetic Foot Ulcer: An Evidence-Based Treatment Update, Am J Clin Dermatology 2014 Liza R. Braun 1, Whitney A. Fisk 2, Hadar Lev- Tov 3, Robert S. Kirsner 1 and Roslyn R. Isseroff 2, 4

Evidensbaserad behandling; review Juni 2014 Braun,Fisk,Lev-Tov,Kirsner,Isseroff Avlastning Debridering Neg tryck beh (VAC) Förbandsmaterial (otillräcklig evidens) Hyperbar O 2 Tillväxtfaktorer Hudsubstitut Elektrofysikalisk beh Alternativ beh. (otillräcklig evidens)

Resultat Avlastning: Sängläge, rullstol, kryckor, fotbädd, terapeutiska skor, ortoser, avlastande kirurgi Gold standard: Gips (Total contact cast) (USA <2% DF-specialister)

Resultat Avlastning: 48 studier Signifikant bättre läkning icke-avtagbar ortos/gips kontra avtagbar Ingen skillnad i risk för infektion/komplikation Terapeutiska skor signifikant sämre Svaghet: Compliance skillnad

Effekt: Debridering Minska: Callus, Nekroser,Biofilm (minskande MMPs) Kirurgisk Enzymatisk (kollagenas) Autolytisk (Ocklusion) Mekanisk (Lavage, hydrokirurgi) Biologisk (Larver)

Resultat Debridering: 16 studier Hydrogel signifikant bättre än kirurgi/larver Kirurgi ej signif bättre än standard sårbeh.(?) Larvbeh (2 studier) snabbare läkning+ färre amp hos säng/rullstolsburna Versajet R hydrokirurgi tätare debridering, ökad andel läkta sår 12 v.

Debridering: Resultat Retrosp. MCstudie 312744 sår; 525 centra Ju tätare debridering desto bättre läkning Wilcox et al. Frequency of debridement, JAMA Dermatol 2013;149(9):1050

Infektionsdiagnostik DFsår Inflammation, pus, abscess Probe to bone skelett synligt/på djupet = osteomyelit? Diagn radiologi slätrtg/scint/ct/mr/ultraljud Förhöjd SR utan alternativ förklaring Biopsi för odling/pcr

Odling av DFsår Signifikant odling? = signifikanta patogener I såret? = S. aureus, G-neg, Anaerober? = djup odling? = biopsi? 21 patienter, 2.04 species per pat I sårodling, 1.09 med nålbiopsi. Signifikant (P < 0.02) Kessler et al. Diabetic Medicine, 2005

Antibiotika vid infekterat DFsår Svenska rekommendationer 1. Isoxazolylpc 2. Klindamycin (Pc allergi, S.aureus+ anaerob)

Abscess behandling Djup odling helst biopsi om OM Alternativa initiala antibiotikaval (enl VP) 1. Cefotaxim+Metronidazol 2. Piperacillin/Tazobactam 3. Karbapenem

Antibiotika vid Osteomyelit Studie jfr 6 och 12 v Tone A. et al. Diabetes Care 2015 Feb;38(2):302 Kombinationsbehandlingar med biofilmsaktivitet Rimactan + Levofloxacin vid S. aureus (Kinolon+ Cefalosporin Gram-neg) Ingen skillnad i utläkning

Övrig behandling DFsår Förbandsmaterial: 26 studier Mål: Fuktig, ocklusiv, icke-masererande (Torrt gangrän-håll torrt!) Inga data tyder på att avancerade förband, hydrocolloid eller skumförband ger bättre läkning än andra förbandsmaterial, Lokalreaktion Kostnad!

Övrig topikal behandling Vacuum Assisted Closure, VAC Negativ tryck behandling (NPWT) Pico-pump Ökad läkningsfrekvens med debridering fram till granulering

Topikal behandling Honung bättre än jodförband (MRSA) Angiotensinanalog; 8.5 vs 22 v läkning Hya kortare läkningstid Trombocytrik plasma Allogena keratinocyter Tillväxtfaktorer Hud graft/substitut (fibroblaster+hya)

Övrig adjuvant behandling Hyperbar O 2 Ökad celldelning fibroblaster, endotel, keratinocyter Ökad neutrofilavdödning av bakterier Intermittent 100% O 2 2-3 Atm 1-2 tim

Övrig adjuvant behandling Hyperbar O 2 Fortsatt kontroversiell Dyr-korttidsbehandling? Löndahl et al. svenska studier NICE otillräckliga data 2012 Margolis et al. 2013 ej effektiv

Väl genomförda cohort/register/casecontrol studier (B) effektivt med Årlig bedömning med fotundersökning; Inspektion, fotpulsar,sensibilitet(stick,monofilament, vibration, ankelreflexer) Patientutbildning för egenvård; fotbehandling

Underlag från dåligt/icke-kontrollerade studier (C) visar stöd för Multidisciplinärt omhändertagande DFS Rökare, hög-risk pat, tidigare fotproblem remitteras till fotspecialist, livslång uppföljning Claudicatio, perifer puls, ankel-brakialindex bedöms; om signifikant avvikelse kärlutredning, fysisk aktivitet, medicinering, kärlkirurgi

Underlag för behandling DFsår Am J Clin Derm (2014) 15:267-281, Management of Diabetic Foot Ulcers, Braun et al. Diabetic foot, wound healing, diabetes complications, skin ulcer, diabetes mellitus. Systematisk review, meta-analys, randomiserade kliniska studier Ej prevention/utbildning The Lancet (2013) 361:1545- Diabetic foot ulcers, Jeffcoate and Harding Am J Surg (2004) 187(5A):1S Protocol for treatment of diabetic foot ulcers Brem et al. Diabetes Ther (2012) 3:4 Management of Diabetic Foot Ulcers. Alexiadou, and Doupis Diabetes Metab Res Rev (2008)24:181- Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot. Apelquist et al. Frykberg RG et al. J Foot Ankle Surg 2006 45:5suppl:S1-66 Diabetic foot disorders. A clinical practice guideline (2006 revision). Lepäntalo M. et al. Eur j Vasc Endovasc Surg 2011 42(S2) 560-574.