Diabetesfoten. Diabetesfoten. Varför sår? 5 Hörnstenar för Prevention Neuropati Sår. Ischemi. Infektion

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Diabetesfoten. Diabetesfoten. Varför sår? 5 Hörnstenar för Prevention 16-04-04. Neuropati Sår. Ischemi. Infektion"

Christoffer Persson
för 8 år sedan
Visningar:

1 Diabetesfoten Diabetesfoten Vanligt Prevalens 4-10% 2 av 3 recidiverar Mer än 60% av alla amputa/oner i de nedre extremiteterna (icke-traumagska) sker hos personer med diabetes 1 Katarina Fagher Endokrinologen Skånes Universitetssjukhus Lunds Universitet , American Diabetes Association. Varför sår? Hyperglykemi Nedsa9 immunförsvar Andra systemeffekter? Nedsa9 stamcells-mobilisering Neuropati Sår Makro-cirkulation Ischemi Mikro-cirkulation Infektion 5 Hörnstenar för Prevention 1. IdenGfiera riskpersoner 2. Regelbunden inspekgon och undersökning 3. Utbilda/informera pagenten/familjen/vårdenheten 4. RuGnmässigt använda anpassade skor/inlägg 5. Observans och åtgärd vid Gdiga tecken /förstadier Gll sår. + Metabol kontroll och Kardiovaskulära riskfaktorer 1. Iden/fiera riskpersoner 2. Regelbunden inspekgon och undersökning 3. Utbilda/informera pagenten/familjen/vårdenheten 4. RuGnmässigt använda anpassade skor/inlägg 5. Observans och åtgärd vid Gdiga tecken /förstadier Gll sår. The IWGDF Risk Classification System 2015 and preventative screening frequency Category Characteris/cs Frequency 0 No peripheral neuropathy Once a year 1 Peripheral neuropathy Once every 6 month 2 Peripheral neuropathy with peripheral arterial disease and/or foot deformity 3 Peripheral neuropathy and a history of foot ulcer or lower extremity amputagon Once every 3-6 month Once every 1-3 month 1

Nedsa9 stamcells-mobilisering Neuropati Sår Makro-cirkulation Ischemi Mikro-cirkulation Infektion 5 Hörnstenar för Prevention 1. IdenGfiera riskpersoner 2. Regelbunden inspekgon och undersökning 3.

2 Multidisciplinär diabetesfotmottagning Endokrinolog Diabetessjuksköterska FoYerapeut Ortoped Ortopedingenjör 1. Utredning Typ av sår: Ischemiskt, NeuropaGskt, Neuro-ischemiskt Utlösande faktor? (Eliminera orsak) Sår lokalisagon och djup InfekGonstecken Samt nära Gllgång Gll kärlkirurg, röntgen, gipstekniker, infekgonsläkare Typ av sår: Ischemiskt, Neuropa/skt, Neuro-ischemiskt Utlösande faktor? (Eliminera orsak) Sår lokalisagon och djup InfekGonstecken Neurologisk evaluering 10-g monoﬁlament Palpation av pulsar Cirkulationsmätning ABI 0,9-1,3 =normalt? Gå vidare med cirkulationsutredning vid: Tåtryck 45 mmhg TcpO2 30 mmhg Inget enskilt värde optimalt dock! Väg samman. Vibra/on 128-Hz stämgaﬀel Vibra/on percep/on threshold test. biothesiometer Callus med blödning Ischemisk fot med spets gangrän 1. Typ av sår: Ischemiskt, NeuropaGskt, Neuro-ischemiskt 2014%03%26( Infektion 2. Utlösande faktor? 1. Typ av sår: Ischemiskt, NeuropaGskt, Neuro-ischemiskt 2. Utlösande faktor? (Eliminera orsak) 3. Sår lokalisagon och djup 4. InfekGonstecken 4. InfekGonstecken Ofta illasittande skor, mindre trauma, barfotagång Deformiteter 3. Sår lokalisa/on och djup Osteomyelit? 1. Probe-to-bone test. Hos högrisk pat (sår närheten av benstruktur, stort sår, djupt sår) Hög diagnostisk säkerhet vid pos test. Hos en pat med låg-risk för osteomyelit negativt test utesluter. 11( 2. Genomför rtg i oklara fall samt för bedömning av osteitutbredning. Vid tveksamheter MRI. 2. Genomför rtg i oklara fall samt för bedömning av osteitutbredning. Vid tveksamheter MRI. 2

(Eliminera orsak) Sår lokalisagon och djup InfekGonstecken Samt nära Gllgång Gll kärlkirurg, röntgen, gipstekniker, infekgonsläkare 1. 2. 3. 4.

3 1. Typ av sår: Ischemiskt, NeuropaGskt, Neuro-ischemiskt 2. Utlösande faktor? (Eliminera orsak) 3. Sår lokalisagon och djup 4. Infek/onstecken Odling: Endast vid kliniska tecken till infektion! Helst djup odling (vvd-prov, aspirat eller benbiopsi). Swab-odling dåligt överenstämmande Om man trots detta skall ta en sådan, debridera & rengör noga först. PCR 16S rrna-genen, ffa vid pågående AB Patogener: Vanligaste är Staph Aureus Vid DFO: Ofta blandflora med Staph Aureus (50%) koagulasneg staphylokocker (25%), streptokocker (30%), enterobacteriaceae ex klebsiella(40%). 2. Behandlingsprinciper Hörnsten vid behandling! Gips Ortos Behandlingskor Ortopedtekniska skor Inlägg Instruera pat om att minska stillastående och promenader Kliniska karakteris/ka Klassifika/on IWGDF Inga infekgonstecken 1 Ej infekterat 2 av följande infekgonstecken: Lokal svullnad Erytem >0,5 men max 2 cm runt såret Lokal smärta Värmeökning Purulent sekregon Men Ej: systemiska infekgonstecken (se nedan) Djup infekgon (dvs >hud/subcugs) gikt, charkot, trombos Djupare/mer utbredd infekgon (ben, senor, fascia, muskel) eller >2 cm erytem runt såret. Men Ej systemisk infekgon (se nedan) FoGnfekGon med systemiska infekgonstecken 2 av följande: Temperatur >39 grader eller <36 grader Takykardi >90/min Andingsfrekvens > 20/min LPK >12 eller <4 2 Mild infekgon Oftast lättbehandlade Flukloxacillin 1gx3 (Klindamycin 300 mg x3) 3 Moderat infekgon Extremitetshotande Flukloxacillin 1,5gx3 ev i.v Klindamycin Överväg kirurgi 4 Svår infekgon Livshotande Cefotaxim + Flagyl Kirurgi Lokal antibiotika? Finns inte mycket evidens. Antiobiotika vs kirurgi vid osteit? RCT 52 patienter med osteomyelit i framfoten 1. Randomiserade till systemisk antibiotika behandling till sårläkning/eller max 90 dagar eller konservativ kirurgi (dvs definierad som borttagande av infekterat ben) + kombinerat med 10 d systemisk antibiotika Ingen skillnad mellan de två grupperna i läkning, tid till läkning eller Återfall efter 12 veckors follow-up. Ingen skillnad i komplikationsförekomst. 1. Lazaro-Martinez JL et al. Antibiotics versus conservative surgery for treating diabetic foot osteomyelitis: a randomized comparative trial.. Diabetes Care37: ,

PCR 16S rrna-genen, ffa vid pågående AB Patogener: Vanligaste är Staph Aureus Vid DFO: Ofta blandflora med Staph Aureus (50%) koagulasneg staphylokocker (25%), streptokocker (30%), enterobacteriaceae

4 Behandling av osteomyelit (modifierad från Lipski Diabetes Care 2014) Medicinsk behanlding a9 föredra Pat ej i skick för kirurgi Risk för dålig funkgon i foten efer kirurgi (tex vid osteit i häl) Liten fokal lesion i framfoten Ingen lämplig kirurg finns ay Gllgå PaGentens preferens Kirurgisk behanlding a9 föredra Utbredd osteit med bennekros Exponerad led Foten är utom räddning PaGenten är icke gångare Hög risk för angbiogkabiverkningar AnGbioGkaresistens PaGentens preferens Antibiotika hur länge? Vad säger guidelines? 2 veckor oftast lagom vid ytlig infektion. Osteit som inte beh kirurgiskt: Guidelines ca 6 veckor. (sällan > 6 månader) Osteit efter kirurgiskt avlägnsande av allt infekterat ben 7-14 dagar. C. Cirkula/on Vid: ABI < 50 Tåtryck < 30 TcPo2 < 25 Utred för revaskularisering skyndsamt Om sår inte vill läka >6 veckor, omvärdera cirkulationsutredning och överväg att gå vidare med kärlutredning oavsett resultat på mätning Medikamentell beh för att optimera perfusion ej bevisad effekt i studier (ilomedin) Behandla kardiovaskulära riskfaktorer Avlägsna nekroser, debris, callus Med skalpell Hydrogel (autolytisk debridering) Larver Ultraljud Metabol kontroll Sårförband Ödemkontroll: Diuretika, Pumpstövel, kompressionsstrumpor Överväg VAC-beh postoperativa sår Välj förband utifrån Exsudat kontroll Komfort Kostnad Skapa lagom fuk/g sårmiljö Skydda Suga upp vätska Inte fastna S/mulera läkning Ej ge överkänslighetsreak/oner Vara väldokumenterat? Torra-lä9 vätskande orena sår Hydrofoba förband Orena vätskande sår -Jodförband Rikligt vätksande sår - Hydrofiberförband Vad gör vid svårläkta sår? KonservaGv strategi? Byter förband? Omvärderar cirkulagon? AmputaGon? Provar alternagva behandlingar? Hyperbar syrgas Leukopatch (FoU) Charkot fot =Neuropatisk osteoarthropati Röd, svullen och varm fot 20 fall på pat. Inte sällan fördröjd diagnos Associerat med hög morbiditet Hög-risk pat = pancreas & njurtransplanterade 4

icke gångare Hög risk för angbiogkabiverkningar AnGbioGkaresistens PaGentens preferens Antibiotika hur länge? Vad säger guidelines? 2 veckor oftast lagom vid ytlig infektion.

5 Charkot behandling Gips 3-9 månader följt av ortos, ortopedtekniska skor Andra terapier? Bisfosfonater; ej visat ngt gynnsam effekt angrankl (Denosumab); studier pågår KorGson; inga studier finns Recombinant parathyroidea hormon (teriparagde) RCT pågår Smärtsam diabetesneuropati Hos en liten grupp pagenter uppträder svåra smärtor, och vanliga analgegka ger inte Gllräcklig lindring. Även opioider ger måylig effekt. (Höga doser krävs, risk biverkningar, Gllvänjning)) Smärtorna kan bli invalidiserande, speciellt nayegd, och inverka menligt på livskvaliteten. (Livs)lång uppföljning nödvändig Risk kontralateral fot 10-15% Vid deformerad fot betydande risk för sår över prominenta ben Behov av specialanpassade skor, fotvård Behandling av smärtsam neuropati Åtgärd Tricykliska antidepressiva (TCA) Duloxetin (Cymbalta) SNRI Rek enl socialstyrelsen Läkemedelsnamn, dos 2 Amitryptilin (Tryptizol, Saroten) Biverkningar Beakta biverkningar. Trötthet, somnolens, yrsel. Muntorrhet (antikolinerga biv). QTc tids förlängning. 2 Cymbalta 60 mg Trötthet, somnolens, yrsel, illamående. Förstoppning. Viktuppgång. Neurontin 3 Gabapentin mg Yrsel, trötthet. Ödem Pregabalin 5 Lyrica mg Missbruksrisk. Trötthet, somnolens. Ödem TENS 9 Obstripation, tillvänjning, sedering Capsaicin 9 Capsina kräm 0,075%) Inga sytembiverkningar. Lokala biverkningar SSRI icke-göra Ingen bevisad effekt Capsaicin plåster (Qutenza ) 30 min beh med plåster var 3:e mån 8% Capsaicin Övergående brännande smärta och rodnad över applikagonsområdet. Försvinner inom 2-3 dagar. Effekt inträder ofa inom 2-3 dagar-1 vecka. Endast på intakt hud. Erfarenhet finns på ex postherpegsk neuralgi. Nu även indkagon diabetesneuropag. Specialis*all! Remi.era för bedömning. Slutligen Se hela patienten Ø NedsaY QoL Ø Depression Ø Typ 2 diabetes och fotsår = högriskpagent för kardiovaskulär död 1-2 Även e9er a. såret läkt Ø 3-års mortalitet 50% efer amputagon ovan ankeln 3 SCREENA OCH BEHANDLA RISKFAKTORER 1. Boulton AJ (2008) The diabetic foot: grand overview, epidemiology and pathogenesis. Diabetes Metabol Res Rev 24(Suppl 1):S3 S6 2. Gershater et al. (2009) Complexity of factors related to outcome of neuropathic and neuroischaemic/ischaemic diabetic foot ulcers: a cohort study. Diabetologia 52: Edmonds et al(2003) A practical manual of diabetic foot care. 5

liten grupp pagenter uppträder svåra smärtor, och vanliga analgegka ger inte Gllräcklig lindring. Även opioider ger måylig effekt.

Relevanta dokument

DIABETES FOTEN. Marianne Sandberg Diabetesfotterapeut Akademiska sjukhuset Uppsala

DIABETES FOTEN. Marianne Sandberg Diabetesfotterapeut Akademiska sjukhuset Uppsala DIABETES FOTEN Marianne Sandberg Diabetesfotterapeut Akademiska sjukhuset Uppsala DIABETES FOTSJUKVÅRDEN MOTTAGNINGEN FÖR METABOLA SJUKDOMAR Marianne Sandberg och Ellinor Sjölund Ingång 40, 1 Trappa Tillfälligt