Antibiotikaförskrivning till patienter med svårläkta bensår som handlagts på en vårdcentral

Antibiotikaförskrivning till patienter med svårläkta bensår som handlagts på en vårdcentral Meike Hüttermann Forsknings- och utvecklingsenheten för närsjukvården ISSN 1102-3805 www.regionostergotland.se

Antibiotikaförskrivning till patienter med svårläkta bensår som handlagts på en vårdcentral Meike Hüttermann Handledare: Lars Falk & Eva Törnvall

Meike Hüttermann, 2015 Byrå4, Uppsala, Sverige 2015 Rapport-FoUrnalen 2015:5-ST ISSN 1102-3805

Förord Detta forskningsprojekt gjordes som en del av min specialistutbildning i allmänmedicin på Åtvidabergs vårdcentral. Arbetet som läkare på en vårdcentral innebär möten med patienter med svårläkta bensår. Denna patientgrupp vårdas av tradition av sjuksköterskor som tillkallar läkaren för bedömning vid avstannad sårläkning. Denna konsultation resulterar oftast i förskrivningen av antibiotika utan att läkaren blir ytterligare involverad i patientens sårbehandling. I Åtvidaberg infördes i december 2010 en sårmottagning med behandlingsprinciper enligt Sårcentrum i Blekinge (1). Detta koncept innebär att patientens läkare ska vara delaktig i sårbehandlingen och medför att patienten tidigt i sårbehandlingsförloppet får en diagnos med hänsyn till bensårets etiologi och att det finns en såransvarig sjuksköterska eller undersköterska som i största mån genomför all sårbehandling. Jag vill tacka all berörd personal och särskilt Eva Fallman på Åtvidabergs vårdcentral för ett målmedvetet gemensamt arbete för att förbättra sårvården för våra patienter med svårläkta bensår. Ett särskilt tack går till mina handledare Lars Falk och Eva Törnvall för all hjälp och stöttning! Meike Hüttermann

Sammanfattning Prevalensen av ben- och fotsår är cirka 0,3 % i Sverige vilket motsvarar knappt 300 000 patienter. Överanvändning av antibiotika är ett känt problem i denna patientgrupp. Den största delen av antibiotikaförskrivningen till dessa patienter sker i primärvården. Huvudsyftet med denna studie var att undersöka huruvida en strukturerad sårbehandling på en specialiserad sårmottagning på vårdcentralen påverkade antibiotikaförskrivningen till patienter med svårläkta bensår. Patienturvalet gjordes från vårdcentralspopulationen där 34 patienter kunde identifieras som vid återkommande besök hade blivit behandlade på sårmottagningen för ett svårläkt bensår. Antibiotikaförskrivningen vid behandling på sårmottagningen jämfördes med förskrivningen när patienterna behandlades på sjuksköterskemottagningen där distriktssköterskor och ibland sjuksköterskor eller undersköterskor arbetade och som fortsättningsvis i denna text benämns sjuksköterskemottagningen. Sammanfattningsvis noterades att antibiotikaförskrivningen per patient var betydligt lägre på den nya sårmottagningen (26 %) jämfört med den tidigare sjuksköterskemottagningen (62 %). Följsamheten till Läkemedelsverkets rekommendationer vid behandling av bedömda infekterade bensår var också högre på sårmottagningen (35 % versus 23 %). Denna skillnad i följsamhet och antibiotikaförskrivning kan sannolikt bero på den strukturerade handläggningen som ges på specialiserade sårmottagningar genom interdisciplinärt samarbete med diagnossättning, upprättande av en behandlingsplan, färre behandlande vårdgivare samt kontinuerlig granskning och dokumentation av såret av en såransvarig sjuksköterska. Jämförande statistiska beräkningar kunde inte göras eftersom patientgrupperna på sjuksköterskemottagningen och sårmottagningen inte var oberoende. Många patienter (n=37) överflyttades enligt de lokala riktlinjerna för bensårsbehandling från sjuksköterskemottagningen till sårmottagningen. Genom att kartlägga antibiotikaförskrivningen hos patienter med svårläkta bensår fick vi ett aktuellt lokalt faktaunderlag inför det fortsatta arbetet med att förbättra följsamheten till rekommendationer och därmed säkra en rationell antibiotikaanvändning.

Innehållsförteckning Bakgrund... 1 Syfte... 4 Frågeställningar... 4 Metod... 4 Statistiska beräkningar... 6 Etiska överväganden... 6 Resultat... 6 Diskussion... 11 Slutsats... 13 Lärdomar... 14 Referenser... 15

Bakgrund Förskrivningen av antibiotika i öppenvård utgör mer än 90 % av den totala antibiotikaförskrivningen i Sverige och läkare i primärvården förskriver cirka 50 % av alla antibiotikarecept (2). Uppskattningsvis förskrivs 10 % av dessa recept inom primärvården för behandling vid hud- och mjukdelsinfektioner (3). Prevalensen av ben- och fotsår är cirka 0,3 % i Sverige vilket motsvarar knappt 300 000 patienter. Man räknar med att ungefär 1 % av den vuxna befolkningen vid något tillfälle har haft bensår (4). Ett svårläkt bensår definieras som ett sår som inte läkt komplikationsfritt inom sex veckor från sårdebut och är lokaliserat till underben eller fot (4). På grund av att den bakomliggande orsaken till svårläkta bensår oftast är tidigare djupa venösa blodproppar, nedsatt arteriell blodtillförsel eller ibland andra sjukdomar som diabetes mellitus och reumatiska sjukdomar (med nedsatt cirkulation i mindre och större blodkärl) är det vanligt att nya bensår uppstår om inte den bakomliggande orsaken åtgärdas eller motverkas. Överförbrukning av antibiotika till patienter med svårläkta bensår är ett känt problem. I tidigare studier beräknades antibiotikaförskrivningen ske till 60 % av bensårspatienter mätt under en sex-månaders period respektive 68 % mätt under en 12-månaders period (5,6). Förekomsten av bedömda kliniska infektioner i bensår i dessa studier visade trots denna höga förskrivning ha en så låg prevalens som cirka 4 %. Denna överförskrivning av antibiotika ansågs orsakad av inadekvat bedömning av infektioner relaterade till bensår. Den inadekvata bedömningen kanske delvis kunde bero på brist på struktur och kontinuitet i relationen mellan patient och vårdgivare (7-9). Den traditionella strukturen för sårvård inom primärvården i Sverige har varit att framför allt distriktssköterskor handlägger bensår. Av organisatoriska skäl har inte alltid samma vårdgivare följt upp patienten. Läkare har kopplats in vid komplikation, oftast misstänkt infektion. Att bedöma om det tillstött en infektion i bensåret kan vara svårt eftersom till exempel rodnad och sekretion förekommer i det normala sårläkningsförloppet. Klassiska infektionstecken såsom värme, smärta, rodnad och sekretion återfinns hos majoriteten av patienter med svårläkta bensår utan att sårinfektion föreligger (10). Vid bensår som beror på venös eller arteriell insufficiens kan det till exempel vara svårt att kliniskt bedöma om en rodnad i huden runt ett sår beror på hypostatisk/cyanotisk hyperemi (rodnad orsakad av ökat tryck och blodstagnation i huden) eller erysipelas (bakteriellt orsakad infektion i huden) (8). En komplicerande faktor för svårläkta sår är dessutom att dessa så gott som alltid är kontaminerade eller koloniserade av bakterier (även av sådana som kan ge infektion), som i de flesta fall inte förhindrar sårläkningen. Enbart sårodling kan därför inte användas som diagnostiskt instrument (5,10). Överförskrivningen av antibiotika till patienter med svårläkta venösa bensår är mycket utbredd, vilket medför ökad risk för resistensutveckling 1

och svårbehandlade infektioner orsakade av meticillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA), vancomycinresistenta enterokocker (VRE) och extended spectrum betalactamases-bildande bakterier (ESBL) (4). En randomiserad studie visade att 10 dagars antibiotikabehandling, utifrån odlingssvar, av sår utan påtagliga infektionstecken, inte medförde kortare läkningstid än enbart sedvanlig lokalbehandling (11). En Cochraneöversikt från 2014 identifierade fem randomiserade kontrollerade studier och kom till slutsatsen att det saknas evidens för en rutinmässig användning av antibiotika, dvs diagnos grundad enbart på sårodlingsfynd och utan klinisk läkarbedömning, främjar läkningen av venösa bensår (12). De nationella rekommendationer som finns för antibiotikabehandling av infekterade bensår är utarbetade i ett samarbete mellan Läkemedelsverket och Strama (Samverkan mot antibiotikaresistens) (4). Informationen är tillgänglig på Landstinget i Östergötland (sedan den 1 januari 2015 Region Östergötland) via Hudklinikens sårwebb, som nås via Region Östergötlands intranät, med en sammanfattning av innehållet och en länk till originaldokumentet. Till vårdcentralen spreds denna information via särskilda utbildningsdagar inom sårvård med information om sårwebben. Originaldokumentet sammanfattades, i ett samarbete med Smittskyddsinstitutet (sedan 2014 Folkhälsomyndigheten), översiktligt i en broschyr med behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård, inklusive ett avsnitt om behandling av infekterade bensår (13). I denna fastslås att lokal sårinfektion är en klinisk diagnos grundad på nytillkommen/ökad smärta, ökad/ändrad sekretion, ökad rodnad samt lukt från såret. Förstahandsåtgärden enligt rekommendationerna är intensifierad lokalbehandling med täta omläggningar och adekvat kompression av eventuellt ödem. Vid utebliven förbättring inom 2-3 veckor eller tecken på spridd infektion ska man ta ställning till sårodling och antibiotikabehandling. Systemisk antibiotikabehandling är endast indicerad vid erysipelas, odlingsfynd av streptokocker grupp A eller vid sårinfektion som inte svarar på lokalbehandling, framför allt vid symtom på spridd infektion som allmänpåverkan och feber (13). Penicillin V (penicillin i tablett eller lösning som intas via munnen) rekommenderas vid streptokockinfektion och isoxazolylpenicillin vid stafylokockinfektion. Klindamycin rekommenderas vid penicillinallergi (tabell 1). Från 2013-08-01 gäller att isoxazolylpenicillin alltid ordineras i dosen 1000 mg tre gånger dagligen i 10 dagar (d.v.s. en högre dos än tidigare) (13). 2

Tabell 1: Läkemedelsverkets rekommendationer för systemisk antibiotika-behandling av infekterade bensår. Indikation Preparat Dos Längd Streptokockinfektion Penicillin V 1000 mg x 3 10 dagar (Kåvepenin ) Stafylokockinfektion Vid penicillinallergi Isoxazolylpenicillin (Heracillin ) Klindamycin (Dalacin ) 750-1000 mg x 3 10 dagar 1000 mg x 3 (från 2013-08-01) 150-300 mg x 3 10 dagar Behandlingen av svårläkta bensår utförs traditionellt i Sverige av distriktsköterskor och sjuksköterskor. I Åtvidaberg genomfördes alla sårbehandlingar av sjuksköterskor antingen på vårdcentralen eller hemma hos patienten. Vårdcentralen med drygt 11 000 listade patienter var geografiskt indelad i 4 team med 2-3 distriktssköterskor per team. På grund av många andra uppgifter som utfördes av distriktssköterskorna prioriterades inte kontinuiteten av sårvården utan behandlingen schemalades efter personalens tillgänglighet. Detta resulterade i att många olika behandlare involverades i behandling av samma sår och ibland med flera veckors mellanrum mellan behandlingstillfällena för den enskilde vårdgivaren. Läkare, oftast den jourhavande men om möjligt den patientansvarige, tillkallades för bedömning vid avstannad sårläkning. Denna konsultation resulterade oftast i förskrivning av antibiotikum utan att läkaren blev ytterligare involverad i patientens sårbehandling. Med införande av sårmottagningen i december 2010 omorganiserades sårvården på Åtvidabergs vårdcentral på olika sätt. Alla med svårläkta bensår enligt gällande definition, dvs bland annat efter sex veckors utebliven sårläkning, skulle anslutas till sårmottagningen som förlades till två halvdagar per vecka. Vid det första behandlingstillfället skulle såväl den såransvariga sjuksköterskan som den ordinarie patientansvarige läkaren vara närvarande. Såret skulle bedömas gemensamt med fastställande av diagnos och upprättande av en behandlingsplan samt insamling av alla relevanta data för registrering av såret i RiksSår. RiksSår som också kallas för RUT (Registry of Ulcer Treatment) är ett nationellt kvalitetsregister som används som ett diagnostiskt verktyg för behandlande läkare och sjuksköterska (14). Det hade tidigare påvisats att dokumentation kring sårvård på distriktssköterskemottagning utan strukturerad journalmall saknade relevant information för optimal sårbehandling. Därför dokumenterades alla besök på sårmottagningen i en särskilt på vårdcentralen utvecklad sårvårdsmall i patientjournalen (15). 3

Syfte Syftet med projektet var att undersöka antibiotikaförskrivning hos patienter med svårläkta bensår på vårdcentralen och att kartlägga eventuella skillnader mellan patienter som behandlades på sjuksköterskemottagningen jämfört med patienter som behandlades på sårmottagningen. Frågeställningar Fanns det någon skillnad i andel patienter som ordinerades antibiotika (antibiotikaförskrivning) mellan mottagningsformerna? Hur stor andel av antibiotikaförskrivningen föregicks av en läkarbedömning av såret? I vilken utsträckning följde förskrivaren av antibiotika gällande rekommendationer i avseende av antibiotikaval, doserings- och behandlingslängd samt tagande av sårodling och fanns det någon skillnad mellan mottagningsformerna Metod Studiedesignen var en retrospektiv kohortstudie. Studiepopulationen baserades på patienter listade på Åtvidabergs vårdcentral (n 11 000). Inklusionskriterierna var att patienten behandlades för ett svårläkt bensår på sårmottagningen. Svårläkta bensår definierades som sår nedanför knät som inte hade läkt inom sex veckor efter debuten. Ett sår som uppstod på samma ställe registrerades som ett nytt sår om det gamla såret hade varit läkt i minst tre månader. Om inte bedömdes det som ett ofullständigt läkt sår. Urvalet av patienterna gjordes genom att via datajournalen Cambio COSMIC identifiera alla patienter som behandlades på sårmottagningen mellan 2010-12-01 (då sårmottagningen startade) och 2013-10-31 genom att söka med diagnoskoder (ICD-10) som används på sårmottagningen (tabell 2). I sökningen identifierades 45 patienter som behandlades vid minst ett tillfälle på sårmottagningen och av dessa var det 36 patienter som uppfyllde kriterierna för svårläkt bensår. Flera av patienterna behandlades på den tidigare mottagningsformen sjuksköterskemottagning där ett större antal sjuksköterskor behandlade samma patient vid olika tillfällen och där sannolikt också fler läkare blev involverade. Förutom en studiepatient överfördes de med kvarstående sår efter minst sex veckors behandling när sårmottagningen öppnade och fick sin 4

fortsatta behandling där. Utöver dessa patienter som ingår i studien fanns det ett okänt antal patienter med svårläkta bensår som enbart behandlades på sjuksköterskemottagningen eller i hemmet, t.ex. för att de inte kunde ta sig till vårdcentral på grund av sjukdom och eller hög ålder. Tabell 2: Diagnoskoder som användes på sårmottagningen. ICD-kod* Diagnos L97- Bensår I832P E118P T01-P Venöst bensår Diabetes mellitus typ 2 med komplikationer Sårskada * Kodklassificering enligt ICD-10 Vid granskningen av varje patients journal öppnades journalen med ett särskilt inlogg för kvalitetsarbete. Alla journalanteckningar från Åtvidabergs vårdcentral, granskades i kronologisk ordning och all relevant information samlades in. För varje patient registrerades ålder, kön, diagnos, grunden för diagnosen, riskfaktorer för nedsatt sårläkning och sårkarakteristika (antal sår, lokalisation av sår och sårstorlek). Behandling på sjuksköterskemottagningen och sårmottagningen registrerades och för antibiotikaförskrivning registrerades dosering och duration. Huruvida bakterieodling togs före antibiotikabehandling inklusive fynd av sårodlingen, samt val av omläggningsmaterial och kompressionsbehandling noterades. Dessutom registrerades vem som förskrev antibiotikabehandlingen och om förskrivaren själv bedömde såret före förskrivningen. Därefter genomsöktes särskilt anteckningar från fotronden på endokrinmedicinska enheten och anteckningar från akutmottagningen, kärlkirurgen, infektionskliniken, ortopedkliniken och hudkliniken för att samla in information angående eventuell antibiotikabehandling av dessa svårläkta bensår på respektive enhet. Slutligen öppnades individens journal i tidigare datajournalsystem, BMS, som användes före införandet av Cambio COSMIC (augusti 2008). Detta för att kontrollera om sårbehandling påbörjades före dess och om det fanns uppgifter om tidigare svårläkta bensår. Sårdebuten registrerades med exakt datum om patienten kunde ange detta. Om patienten inte mindes exakt registrerades sårdebuten som för flera månader respektive för flera år sedan. Antibiotikaförskrivning registrerades på följande sätt: vid förlängning av samma antibiotikum i samma dos registrerades denna som samma behandling. Vid byte till annat antibiotikum eller dos-ändring registrerades detta som en ny behandling. 5

Statistiska beräkningar På grund av att patientgrupperna inte var oberoende och alltså en del patienter behandlades på båda mottagningsmodeller med såväl samma som olika sår kunde inga jämförande statistiska beräkningar göras och data presenteras därför deskriptivt i antal och procentandel. Etiska överväganden En ansökan om granskning och godkännande till den Regionala etikprövningsnämnden bedömdes inte som nödvändig då projektet genomfördes som ett kvalitetsarbete av vårdcentralens verksamhet inom sårvård. Anmälan enligt personuppgiftslagen gjordes. All insamlad information registrerades som avidentifierad men kodad data i en Exceldatafil som endast författaren hade tillgång till med kodnyckeln på separat plats. Resultatet rapporterades enbart på gruppnivå. Journalgranskning innebär alltid en risk för integritetskränkning som i detta fall bedömdes som minimal då det var behandlande läkare på vårdcentralen som granskade journalen. Journalgranskningen medförde en bättre översikt och förståelse av genomförd behandling som i några fall resulterade i förändringar av den pågående sårbehandlingen som kan anses som potentiell fördel. Granskningen av patientjournalen skedde via en särskild inloggning för kvalitetsarbete och godkändes av verksamhetschefen. Resultat Av de 36 patienter som uppfyllde inklusionskriterierna hade två av olika anledningar mycket komplicerade sårläkningsförlopp som resulterade i sammanlagt 17 respektive 27 antibiotikabehandlingar. Båda patienterna hade sår orsakade av venös insufficiens och det förelåg flera riskfaktorer för försämrad sårläkning som djup ventrombos, övervikt, rökning, diabetes mellitus, hypertoni och hjärtinsufficiens. Därtill förelåg en allergi mot penicillin hos den ena patienten vilket gjorde det nödvändigt att göra avsteg från rekommendationer för förskrivning av antibiotika. Patienternas egna önskemål gjorde också att följsamheten till övriga behandlingsrekommendationer var låg. De övriga 34 patienterna hade totalt 53 svårläkta bensår som behandlades på Åtvidabergs vårdcentral på sårmottagning och/eller sjuksköterskemottagning under perioden 2008-10-01-2013-10-31. Det genomsnittliga antalet sår per patient var 1,6 (variationsvidd 1-5). Ett exakt datum för sårdebuten kunde registreras för 26 såren. För sju sår angav patienten att detta hade funnits i flera månader, för sex sår i åratal och för 14 sår fanns inget uppgift om sårdebuten antecknad i 6

patientjournalen (men säkerställd sårduration sex veckor från första vårdkontakt till läkning). Medelåldern på patienterna vid den första kontakten var 74 år (58-88 år). Det var totalt 16 kvinnor och 18 män med 27 respektive 26 sår registrerade i journalen. Den största andelen av bensåren (49 %) både på sjuksköterskemottagningen och på sårmottagningen bedömdes orsakade av venös insufficiens. Alla patienter som anslöts till sårmottagningen fick en diagnos men för 31 % skedde diagnosregistreringen utan hänsyn till etiologi och diagnoser som sårskada eller bensår användes. På sjuksköterskemottagningen fick 12 % ingen diagnos och 48 % en diagnos utan hänsyn till etiologi. Kvinnorna hade i genomsnitt fyra och männen fem riskfaktorer för uppkomst av svårläkta bensår (16) (figur 1). Figur 1: Riskfaktorer för uppkomst av svårläkta bensår (16). Många patienter hade recidiverande sår och resultaten redovisas per sår eller per patient. Indikation för antibiotikabehandling grundar sig ofta på ett infekterat sår medan övriga sår kan vara utan infektionstecken. Eftersom bensår när det finns en bakomliggande sjukdomsfaktor till sår ofta har mycket lång läkningstid trots optimal behandling kom många patienter i studien att först tillhöra sjuksköterskemottagningen för att sedan överföras till den upprättade sårmottagningen. Ett antal patienter kvarstod i den gamla formen och nya patienter kom till båda mottagningsformerna. I enstaka fall tillkom nya sår medan andra läkte. Det var därför slutligen inte möjligt att göra ett för läsaren av denna rapport begripligt flödesschema som ledde fram till vilka som utvärderades i 7

studien från vardera mottagningen med avseende på antibiotikaförbrukning räknat på sår. Av de 53 såren blev 38 behandlade på sårmottagningen efter dess införande 2010-12-01. För 37 av dessa sår (97 %) inleddes behandlingen på sjuksköterskemottagningen, men patienten överfördes på grund av utebliven sårläkning till sårmottagningen. En patient blev direkt ansluten till sårmottagningen. Resterande 14 sår behandlades enbart på sjuksköterskemottagningen. Nio bensår var inte läkta vid studieperiodens slut. De övriga 44 såren hade läkt under studieperioden, men för två av dessa var inte exakt datum för sårläkningen angivet i journalen. Slutligen visade det sig att antalet patienter och antal sår som utvärderades var 34 patienter och 52 sår på sjuksköterskemottagningen respektive 34 patienter och 38 sår på sårmottagningen. Flera av dessa patienter och sår är alltså desamma men under skilda tidsperioder där den första var på sjuksköterskemottagningen (se tabell 3) Antibiotika till patienter förskrevs under behandlingstiden i genomsnitt 0,81 gånger respektive 0,45 gånger per sår på sjuksköterskemottagningen och sårmottagningen (se tabell 3). Det var en större andel patienter som fick antibiotika förskrivet på sjuksköterskemottagningen jämfört med sårmottagningen (62 % versus 26 %). Tabell 3: Antal och andel antibiotikabehandlingar per sår och sårgranskning av förskrivande läkare på sjuksköterskemottagningen och sårmottagningen. Sjuksköterskemottagning Sårmottagning Antal behandlade patienter 34 34 Antal behandlade sår 52 38 Antal antibiotikakurer totalt 43 17 Genomsnittligt antal antibiotikakurer per sår 0,81 0,45 Genomsnittligt antal antibiotikakurer per patient 1,30,5 Andel patienter som antibiotikabehandlades (%) 62 26 Antal granskade sår vid antibiotikaförskrivning 37 (86 %) 17 (100 %) Totalt förskrevs 60 antibiotikakurer under studieperioden till dem i studien inkluderade patienterna med svårläkta bensår som behandlades på vårdcentral. Sjuttiotvå procent av alla antibiotikakurer förskrevs till patienter på sjuksköterskemottagningen och 28 % till patienter på sårmottagningen. Följsamhetsgraden helt enligt Läkemedelsverkets rekommendationer för antibiotikaförskrivning var till patienter på sjuksköterskemottagningen respektive till patienter på sårmottagningen 23 % och 35 %. 8

Den antibiotikaförskrivande läkaren bedömde vid 86 % (25/29) av tillfällen själv såret vid det första tillfället patienten fick antibiotika förskrivet på sjuksköterskemottagningen. Vid den andra kuren gjordes detta vid åtta av nio tillfällen och vid insättning av den tredje kuren vid alla fyra tillfällena. Totalt bedömde läkare såren före antibiotikaförskrivning i 86 % av fallen (37/43) på sjuksköterskemottagningen jämfört med alltid på sårmottagningen (17 antibiotikakurer) (tabell 3). Det vanligaste felet var att sätta in fel antibiotikum och det näst vanliga felet var att välja rätt antibiotikum men att behandla med för låg dos (se tabell 4). Tabell 4: Antibiotikaförskrivning med hänsyn till avvikelse från Läkemedelsverkets rekommendationer. Antibiotikakur Sjuksköterskemottagning Sårmottagning Procent Antal Procent Antal Ej enligt rekommendationer 33 77 11 65 Val av fel antibiotikum 19 58 7 64 Rätt antibiotikum men fel dosering 6 18 2 18 Rätt antibiotikum men annan 13 39 3 27 avvikelse Enligt rekommendationer men sårodling togs inte 4 12 0 0 Det var en större andel av patienter som fick antibiotika förskrivet från vårdcentral jämfört med från sjukhuskliniken om de handlades på sjuksköterskemottagningen jämfört med sårmottagningen (tabell 5). Tabell 5: Omfattning av antibiotikaförskrivning på vårdcentral jämfört med den på sjukhuskliniken. Antibiotikakur Sjuksköterskemottagning Sårmottagning Antal Procent Antal Procent Förskrivning på vårdcentral 37 86 10 59 Förskrivning på sjukhus 6 14 7 41 9

Dessutom var andelen av antibiotikaförskrivning som gjordes enligt rekommendationerna större vid förskrivning på sjukhusklinik jämfört med förskrivning på vårdcentral (tabell 6). Tabell 6: Antibiotikaförskrivning på vårdcentral och på sjukhusklinik med hänsyn till följsamhet till Läkemedelsverkets rekommendationer. Förskrivning antibiotikakur Vårdcentralen Sjukhusklinik Procent Antal Procent Antal Enligt rekommendationer 6 13 10 77 Ej enligt rekommendationer 41 87 3 23 Omläggningsfrekvensen av sår föreföll högre för patienter på sjuksköterskemottagningen jämfört med sårmottagningen. Detta kunde delvis bero på att långvarande kompressionsförband, exempelvis Profore och Coban, användes i större utsträckning på sårmottagningen. På sjuksköterskemottagningen användes långvarande kompressionsförband på 43 % av patienterna med kompressionsbehandling. Motsvarande andel var 77 % för patienter på sårmottagningen med kompressionsbehandling. Dessutom användes i större omfång icke-rekommenderade kombinationer av omläggningsmaterial med liknande egenskaper (exempelvis Mepitel och Mepilex eller Mepitel och Aquacel ) på sjuksköterskemottagningen. Vidare sågs en stor skillnad i antal behandlare mellan mottagningarna. På sårmottagningen behandlades patienten av en person medan patienten på sjuksköterskemottagningen behandlades av i genomsnitt sex behandlare. 10

Diskussion Resultatet visar att den totala antibiotikaförskrivningen var avsevärt mindre vid behandling på sårmottagningen jämfört med behandling på sjuksköterskemottagningen (26 % versus 62 %). En liknande reduktion av antibiotikaförskrivning har tidigare setts i en studie på Sårcentrum i Blekinge, 2012, som visade att antibiotika förskrevs till 59 % av patienterna före anslutning till sårcentrumet jämfört med 44 % under behandlingen på sårcentrumet (17). Denna förbättring av sårbehandlingen anses bero på den mer strukturerade handläggningen som ges på särskilda sårmottagningar genom interdisciplinärt samarbete med diagnossättning, upprättande av en behandlingsplan och kontinuerlig behandling och dokumentation av såret av en såransvarig sjuk- eller undersköterska (18,19). Bedömning om ett sår är infekterat är svår utan en strukturerad och dokumenterad uppföljning av ansvarig distrikts- /sjuksköterska eller undersköterska med upprepad mätning av sårstorlek och en strukturerad anamnes. Det är viktigt att läkaren i dessa situationer inte bara expedierar receptbeställningar utan tar aktiv ställning genom systematiska frågor och kritisk klinisk granskning. Klinisk bedömning av såret gjordes vid förskrivning av antibiotika av förskrivande läkare vid samtliga fall på sårmottagningen i föreliggande studie. Detta förfarande är också ett tecken på det förbättrade interdisciplinära samarbetet jämfört med sjuksköterskemottagningen, där klinisk bedömning av förskrivande läkaren inte skedde i 14 % av fallen. Dessutom visade denna studie att förskrivningen av antibiotika på vårdcentral oftast inte följde gällande rekommendationer, men att följsamheten ökade tydligt (från 23 % till 35 %) vid införandet av sårmottagningen jämfört med förskrivningen på sjuksköterskemottagningen. Detta berodde delvis också på ett ökat samarbete med olika med olika sjukhuskliniker, bl.a. fotronden på endokrinmedicinska enheten och hudkliniken. En broschyr som sammanfattar Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård inklusive ett avsnitt om behandling av infekterade bensår fanns tillgänglig på vårdcentralen i Åtvidaberg. Den tydligt högre följsamheten till denna rekommendation på sjukhuskliniker jämfört med den på vårdcentralen (77 % respektive 13 %) är svår att förstå. En möjlig förklaring skulle kunna vara en vana att anamma ny vetenskaplig evidens fortare på sjukhus än på vårdcentral t.ex. som när den rekommenderade dosen av isoxazolylpenicillin höjdes från 750 mg till 1000 mg (2013-08-01). Det vanligaste felet var dock val av fel antibiotikum som eventuellt härrör från tidigare kliniska rutiner som resulterade i att man valde antibiotikum av vana istället för enligt aktuell evidensbaserad rekommendation. 11

Vare sig på sjukhusklinik eller på vårdcentral togs någon sårodling när den kliniska bedömningen av den aktuella patienten var erysipelas utgående från bensåret. Enligt Läkemedelsverkets rekommendationer ska sårodling tas vid utebliven förbättring eller försämring av en lokal sårinfektion samt vid tecken på infektionsspridning. Vid påvisade streptokocker rekommenderas behandling med penicillin V och vid växt av stafylokocker eller försämring med lokal avgränsning av sårinfektionen rekommenderas behandling med isoxazolylpenicillin (4). Denna formulering är inte helt tydlig i avseende om det är acceptabelt att ställa diagnosen erysipelas kliniskt och i så fall behandlas med penicillin V eller om det avses att infekterade bensår ska behandlas med isoxazylpenicillin vid avsaknad av odlingssvar för att täcka stafylokocker. Totalt bedömdes fem bensårsinfektioner under studieperioden som erysipelas och behandlades med penicillin V (n=2), cefadroxil (n=2) eller isoxazolylpenicillin (n=1). Tidigare undersökningar har visat en kolonisering av venösa bensår med S. aureus i 88 % (5) och förekomst av denna bakterie i 69 % vid klinisk infektion relaterad till bensår (17). En av dessa studier visade en förekomst av S. aureus på sårodling i 75 % av fallen där den kliniska bedömningen var erysipelas och streptokockinfektion hittades enbart i ett fall som också bekräftades med snabbtesten för streptokocker grupp A (Strep-A-test) (17). Detta resultat skulle kunna föranleda ett förtydligande av rekommendationerna i avseende av handläggning av erysipelasmisstanke utgående från infekterade bensår samt eventuell utnyttjande av Strep-A-testen i dessa fall. En svaghet i studien är att eventuell antibiotikaförskrivning av andra skäl än själva bensåret, t.ex. sårinfektion av operationssår efter kärlkirurgiskt ingrepp, inte beaktades i studien. Men detta bedömdes ha en försumbar inverkan eftersom hela journalen granskades och information om att antibiotikaförskrivning av andra skäl enbart förekom i undantagsfall. Dessutom fanns det stora skillnader i dokumentationen av sårbehandlingen mellan sjuksköterskemottagningen och sårmottagningen, där sjuksköterskemottagningens journalanteckning ofta saknade dokumentation av kliniska tecken på en sårinfektion såsom sårstorleken, sårsekretion mm. Detta försvårade bedömningen vid journalgranskning om en sårinfektion hade förelegat eller inte vid det aktuella tillfället. En annan svaghet är avsaknaden av en kontrollgrupp som direkt anslöts till sårmottagningen utan initial behandling på sjuksköterskemottagningen. Många av patienterna blev sin egen kontroll och det kan inte uteslutas att deras sår var i sämre skick vid första vårdkontakten än vid anslutningen till sårmottagningen vilket skulle resultera i mindre behov av antibiotikaförskrivning. Därför kan man inte dra några långtgående slutsatser vare sig avseende antal antibiotikaförskrivningar eller avseende den förändrade omläggningsrutinens möjliga effekt på infektionsincidensen av såren på sårmottagningen. Andra studier har dock visat såväl minskad 12

antibiotikaförskrivning som kortare läkningstider efter behandling på en specialiserad sårmottagning samt strukturerad dokumentation av behandlingen (1,6,20). Det är rimligt att tro att en konsekvent behandlingsrutin med få specialintresserade och kunniga vårdgivare får en positiv effekt på läkningen av sår. Inte minst är det väldokumenterat att kompressionsbehandling av bensår förknippade med ödem (framför allt vid venös insufficiens) är den viktigaste faktorn för sårläkning (21). Omläggningsfrekvensen och val av såromläggningsmaterial stod inte i fokus i denna studie men torde vara intressant att studera ur ett hälsoekonomiskt perspektiv. En svensk studie visade vid sidan av minskat patientlidande p.g.a. snabbare läkning också en reduktion på knappt sju miljoner kronor årliga sårbehandlingskostnader i Blekinge (2006)(1). Slutsats På sårmottagningen för patienter med svårläkta bensår var antibiotikaförskrivningen betydligt lägre (26 % av patienterna) än på den tidigare sjuksköterskemottagningen (62 % av patienterna) på Åtvidabergs vårdcentral. Därutöver var andelen av antibiotikabehandlingar som följde Läkemedelsverkets och Stramas expertgrupps rekommendationer angående en adekvat antibiotikaanvändning bättre på sårmottagningen (35 %) än på sjuksköterskemottagningen (23 %). Genom att kartlägga antibiotikaförskrivningen hos patienter med svårläkta bensår fick vi ett aktuellt faktaunderlag inför det fortsatta arbetet med att förbättra följsamheten till rekommendationer och därmed säkra en rationell antibiotikaanvändning. 13

Lärdomar Projektet skulle handla om svårläkta bensår då jag sedan länge haft ett intresse av detta. Intresset väcktes när jag började arbeta på ett tyskt sjukhus 2007 som hade som specialinriktning behandling av patienter med diabetiska fotsår i behov av inneliggande vård. För att få hjälp med att hitta en konkret och aktuell frågeställning kontaktade jag FoU-enheten för närsjukvården, Region Östergötland, och fick under hela projektet mycket uppskattade råd och stöd. Särskilt viktigt var att tidigt skriva en projektplan med tydliga frågeställningar och göra fortlöpande anteckningar som senare underlättade att skriva FoUrapporten. Om jag skulle göra om arbetet skulle jag försöka vara mera strukturerad angående en tydlig tidsplanering för att undvika tidspressen i slutet. Att genomföra ett forskningsprojekt var på flera sätt lärorikt för mig. För det första utvecklade jag ökad kunskap i själva projektämnet, för det andra fick jag djupare förståelse för forskningsarbete. Den viktigaste personliga lärdomen som jag tar med mig är att det kan vara roligt och tillfredställande att forska. 14

Referenser 1. Öien RF, Ragnarson Tennvall G. Accurate diagnosis and effective treatment of leg ulcers reduce prevalence, care time and costs. J Wound Care 2006;15:259-62. 2. Apoteket AB. Svensk läkemedelstatistik 1990-2000. Stockholm: Apoteket AB, 1990-2000. 3. Lundborg CS, Olsson E, Mölstad S. Swedish Study Group on Antibiotic Use. Antibiotic prescribing in outpatients: a 1-week diagnosis-prescribing study i 5 counties in Sweden. Scand J Infect Dis 2002;34:442-8. 4. Farmakologisk behandling av bakteriella hud-och mjukdelsinfektioner - ny rekommendation. Information från Läkemedelsverket 2009;20(5):16-27. www.läkemedelsverket.se. 5. Wiström J, Lindholm C, Melhus Å, Lundgren C, Hansson C. Infektioner och behandling vid kroniska bensår: Antibiotikaförbrukningen alltför hög, restriktivitet förordas. Läkartidningen 1999;96:42-6. 6. Öien RF, Håkansson A, Ovhed I, Hansen BU. Wound management for 287 patients with chronic leg ulcers demands 12-full-time nurses. Leg ulcer epidemiology and care i a well-defined population in Southern Sweden. Scand J Prim Health Care 2000;18:220-5. 7. European Wound Management Association (EWMA) Position document: management of wound infection. London: MEP, 2006. 8. Cutting KF, White R. Defined and refined: criteria for identifying wound infection revisited. Br J Communitiy Nurs 2004;9:S6-15. 9. Petursson P. GPs reasons for non-pharmacological prescribing of antibiotics: A phenomenological study. Scand J Prim Health Care 2005;23:120-5. 10. André M, Eriksson M, Odenholt I. Behandling av patienter med hudoch mjukdelsinfektioner: Resultat av STRAMAs diagnos- och receptundersökning bland allmänläkare. Läkartidningen 2006;103:3165-7. 15

11. Alinovi A, Bassissi P, Pini M. Systemic administration of antibiotics in the management of venous ulcers: a randomized clinical trial. J Am Acad Dermatol 1986;15:186-91. 12. O`Meara S, Al-Kurdi D, Ologun Y, Ovington LG, Martyn-St James M, Richardson R. Antibiotics and antiseptics for venous leg ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 1. Art. No.:CD003557. DOI:10.1002/14651858. CD003557.pub5. 13. Smittskyddsinstitutet. Behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård, Artikelnummer 2012-12-26 (www.folkhalsomyndigheten.se). 14. RiksSår www.rikssar.se (hämtad 2015-01-02) 15. Törnvall E, Wahren LK, Wilhelmsson S. Advancing nursing documentation - An intervention study using patients with leg ulcer as an example. Int J Med Inform 2009;78(9):605-17. 16. Lindholm C. Sår. Lund: Studentlitteratur; 2003. 17. Öien RF, Åkesson N. Bacterial cultures, rapid strep test, and antibiotic treatment in infected hard-to-heal ulcers in primary care. Scand J Prim Health Care 2012;30:254-8. 18. Lorimer KR, Harrison MB, Graham ID, Friedberg E, Davies B. Venous leg ulcer care: how evidence-based i nursing practice? J Wound Ostomy Continence Nurs 2003;30:132-42. 19. Harrison MB, Graham ID, Lorimer K, VandenKerkhof E, Buchanan M, Wells PS et al. Nurse clinic versus home delivery of evidencebased communitiy leg ulcer care: a randomized health services trial. BMC Health Services Research 2008, 8:243. 20. Öien RF, Forsell HW. Ulcer healing time and antibiotic treatment before and after the introduction of the Register of Ulcer Treatment: an improvement project in a national quality registry in Sweden. BMJ Open 2013;3:e003091.doi:10.1136/bmjopen-2013-003091 21. Nelson EA. Venous leg ulcers. Clin Evid (Online) 2011 Dec;2011. pii:1902 16

Förteckning över rapporter utgivna av FoU-enheten för Närsjukvården, Östergötland, ISSN 1102-3805 Kan beställas via e-post: Fragelada_NS_FoU@regionostergotland.se. Rapporterna finns också som PDF-filer på vår hemsida: www.regionostergotland.se/fou Barn och ungas psykiska ohälsa Epidemiologisk kartläggning av diagnosregistrering i Region Östergötland och Stockholms läns landsting Författare: Ann-Britt Wiréhn, Agneta Andersson, Christina Dalman, Tomas Bokström 2015:4 Patientnära analyser i Finspång, Östergötland Författare: Srinivas Uppugunduri, Ewa Grodzinsky, Maria Edvardsson, Göran Schedvin, Siv Stigell Wiklund, Helen Styrbjörn, Agneta Andersson, Nahreen Tynngård 2015:3 Distriktssköterskors och sjuksköterskors upplevelse av arbetsmiljö i primärvård och en kartläggning av arbetstidens innehåll Författare: Eva Anskär 2015:2 D-vitaminbrist hos kvinnliga emigranter från subtropiska och tropiska områden boende i Sverige En tvärsnittsstudie vid två vårdcentraler i Motala Författare: Mustafa Douglah Georgios Korakakis 2015:1-ST Fungerar telefonbaserat beslutsstöd för att fastställa eller utesluta urinvägsinfektion hos kvinnor? Författare: Georgios Anastasopoulos, 2014:8-ST Aktiv exspektans vid bedömning av tarmsymtom enligt svenska NICEkriterierna Författare: Gabriella Karlsson, 2014:7-ST Utveckling av en svensk version av smärtbedömningsinstrumentet PACSLAC i en population av personer med demenssjukdom Författare: Pernilla Malmfors, 2014:6 Sjuksköterskors och chefers uppfattningar om RGS webb som arbetsverktyg i telefonrådgivning - en enkätstudie i primärvården Författare: Helena Skansén Nyberg, 2014:5 Interbedömarreliabilitet av triagesystemet RETTS Författare: Lise-Lotte Bergqvist, Linda Bohlin, Monika Karlsson, Jenny Pettersson, 2014:4 Integrerad diagnostisk utredning och kognitiv beteendeterapi för vuxna med ADHD Författare: Henrik Hindmarsh, 2014:3

Upplevda magtarmsymtom hos patienter med ätstörning Författare: Cecelia Eriksson, Elisabet Bergfors, Bo Göran Olsson, Ewa Grodzinsky, 2014: 2 Från evidens till praktik Utvärdering av ett nytt arbetssätt för att använda evidens i vårdens förbättringsarbete Författare: Magnus Falk, Thomas Bradley, Morgan Edström, Solveig Johansson-Fredin, Eva Tärning, Per Carlsson, 2014:1 Uppföljning av medicinsk yoga för personer med Parkinsons sjukdom Författare: Anncharlotte Åberg, Lena Admyre, Paul Enthoven, 2013:6 Primärvårdsbaserad hälsoinformation i grupp till ofrivilligt migrerade Författare: Rose-Marie Mossberg-Maghsoudi, Hanna Waldemarson, 2013:5 Psykossjukdom ökar risken för metabolt syndrom intervention för en hälsosammare livsstil Författare: Berit Gustavsson Dahlgren, Lena Emilsson, Tommy Holmberg, Anna-Carin Jonsson, Jane Wennberg, Anniqa Foldemo, 2013:4 Utvärdering av samtalsbehandling i primärvården effekter av behandlingen Författare: Rolf Holmqvist, Anniqa Foldemo, 2013:3 Hälsosamtal Ett föräldracentrerat arbetssätt på Barnavårdscentral med stöd av Hälsokurvan Författare: Margareta Smedberg, 2013:2 Vårdkonsumtion och vårdkostnader för patienter i Dialektisk beteendeterapi före, under och efter behandling av personer med Borderline personlighetsstörning Författare: Ingrid Falklöf, Birgith Ledström, Annica Lundin, Mikael Åkeborg, Tommy Holmberg, 2013:1 Uppföljning av Ungdomshälsan Författare: Eva-Lena Fredriksson, Lena Rosengren, Tommy Holmberg, Anniqa Foldemo, 2012:3 Ambulatorisk blodtrycksmätning på vårdcentral Författare: Marie Ålholm Beijer, 2012:2 ST Vad gör vi på jobbet? En deskriptiv studie om arbetstidens innehåll på en vårdcentral Författare: Eva Anskär, 2012:1 Mindfulness för patienter med psykisk ohälsa uppföljning av behandlingseffekter inom primärvården Författare: Karin Hulting, Tommy Holmberg, 2011:3 Många äldre har biverkningar av simvastatin Författare: Fadi Chedid, 2011:2 ST Dessutom finns ett stort antal rapporter som utkommit i tidigare rapportserier. Hör gärna av dig till oss på FoU-enheten om du vill fråga om dessa.