Benartärsjukdom Bakgrund, klinik och konservativ behandling Gun Jörneskog Karolinska Institutet Danderyd Hospital Stockholm Namn Efternamn 18 mars 2013 1
Benartärsjukdom (PAOD) PAOD ökar med åldern; hög risk för tidig död och amputation Vanligare bland män (2:1) Prevalens PAOD 3-7% Vid 55-75 år har 20% tecken till PAOD, prevalens claudicatio intermittens 4-5% Asymtomatisk PAOD (20-50%); 10-20% progredierar, 1-2 % till kritisk ischemi; < 3% amputeras inom 5 år Symtomgivande PAOD -15 års överlevnaden bara 22%, jfr 78% i kontrollmaterialet
Benartärsjukdom (PAOD) PAOD markör för generell ateroskleros OBS Ca 65% har annan kardiovaskulär sjd 4-6x ökad kardiovaskulär sjuklighet Diffust smygande förlopp
Benartärsjukdom - symtom Claudicatio intermittens: smärta i extremiteter (vad, höft, lår) vid gång, benen orkar inte, smärtan släpper efter kort vila Symtomen uppstår när muskelvävnaden i samband med fysisk aktivitet inte får tillräckligt med arteriellt blod Kronisk kritisk ischemi: vilosmärtor minst 2 veckor, ofta ingen effekt av smärtstillande, med eller utan sår Den arteriella blodtillförseln så nedsatt att vävnadsnutritionen är hotad redan i vila
Riskfaktorer benartärsjukdom Rökning! 4 ggr ökad risk Ökad risk för misslyckad kirurgi, t ex graftocklusion
Riskfaktorer benartärsjukdom Diabetes Om HbA1c ökar 1% - ökar risken för PAOD med 26% 2 x ökad risk för PAOD 5-10 x högre risk för amputation Patienter med njurinsufficiens speciellt drabbade Diabetes ökar prevalensen symtomatisk PAOD < 25% har symtom på claudicatio intermittens Ann Intern Med 2004;21:421 31 J Am Geriatr Soc 1985;33(1):13 8
Riskfaktorer benartärsjukdom Hypertoni Män 2.5 ggr Kvinnor 4 ggr Njurartärstenos? Dyslipidemi Ålder Kön Inaktivitet, övervikt P- fibrinogen
Benartärsjukdom claudicatio int Behandling: Målsättningen är att öka gångsträckan utan smärta Rökstopp Fysisk aktivitet Sänk BT med viss försiktighet Riskfaktorer: högt blodtryck, blodfetter, blodsocker, aspirin/trombocythämning, viktreduktion, diet Farmakologisk: Prostanoider (PG E1), Cilostazol (Plental) Naturläkemedel: Ginko biloba, levokarnitin (bildas från aminosyrorna lysin och metionin)
Benartärsjukdom - Fysisk aktivitet Significant effect sizes for absolute claudication time or distance measured via a constant ( ) or progressive ( ) treadmill protocol for various modes or types of exercise prescription. LEA, lower extremity aerobic exercise; PRT, progressive resistance training; ES, effect size. Parmenter BJ et al. Atherosclerosis 2011;218:1-12
Benartärsjukdom - Fysisk aktivitet hscrp, fibrinogen I-CAM, leukocyter ökar Significant effect sizes for absolute claudication time or distance measured via a constant ( ) or progressive ( ) treadmill protocol for various modes or types of exercise prescription. LEA, lower extremity aerobic exercise; PRT, progressive resistance training; ES, effect size. Parmenter BJ et al. Atherosclerosis 2011;218:1-12
Benartärsjukdom - Fysisk aktivitet Hur ofta och hur länge behöver man träna? Flertalet studier 3-4 ggr per vecka 40-60 min per pass Ca 9 min Handledd träning ökade gångsträckan 538+431 s (ACT) eller 182+ 92 m (ACD)
Benartärsjukdom claudicatio int Procentuell förändring av maximal gångsträcka (MWD) respektive smärtfri gångsträcka (PFWD) jämfört med placebo Behandling MWD PFWD Cilostazol (Plental) Naftidrofuryl oxalate Pentoxifylline 25 (11, 40) 60 (20, 114) 11 ( 1, 24) 13 (2, 26) 49 (23, 81) 9 ( 2, 22) Medelvärde (95 per cent credible interval) Stevens JW et al. Br J Surgery 2012;99:1630-1638
Benartärsjukdom - Fysisk aktivitet Mer studier behövs, speciellt avseende: * kvinnor * äldre patienter (>75 år) angina * patienter med andra sjukdomar t ex diabetiska fotsår, hjärtsvikt, pectoris
Kritisk extremitetsischemi - symtom Kronisk kritisk ischemi: Vilosmärtor minst 2 veckor, ofta ingen effekt av smärtstillande, med eller utan sår och/eller gangrän (kallbrand) Typiskt är nattliga smärtor Pga neuropati är smärtorna vid diabetes ej lika uttalade och utredningarna ofta försenade
Kronisk kritisk ischemi vid diabetes Prevalensen diabetesfotsår uppskattas till 3-8%. 10-15% drabbas någon gång av kroniska fotsår. Flertalet fotsår har neuroischemisk genes. Fyra av fem fotsår orsakas av trauma, vanligen skor. Patient med typ 1-diabetes, 45 år gammal, diabetes sedan 5 års ålder, HbA1c 10%, storrökare 30-40 cig per dag, tåtryck 30 mm Hg. 70-85% av alla amputationer har föregåtts av dålig sårläkning. 50-60% av alla icketraumatiska amputationer görs på patienter med diabetes.
Transkutan syremätning (TcPO 2 ) och tåblodtryck som prediktorer för läkning av kroniska diabetiska fotsår p < 0.001 80 p < 0.001 60 40 20 0 120 p = ns 100 80 60 40 20 Försämrad sårläkning (n = 13) Förbättrad sårläkning (n = 17) Läkt med intakt hud (n = 20) Kalani et al, Diabetes Care 1999
Videofotometrisk kapillärmikroskopering Laser Doppler probe Blodtryckskuff för arteriell ocklusion Termistor
Max kapillär flöde (mm/s) Diabetes och benartärsjukdom Uttalad kapillär hudischemi i den diabetiska foten med PAOD 1.6 1.4 p<0.01 1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0 p<0.05 P<0.05 Kontroller N=50 PAOD N=25 PAOD+ Diabetes N=25
Faktorer som bidrar till kapillär ischemi vid diabetes Hudens normala mikrocirkulation Hudens mikrocirkulation hos diabetiker KAPILLÄR ISCHEMI! Prekapillär vasokonstriktion Endoteldysfunktion Obalans mellan vasodilation och vasokonstriktion AV shunt normal kontraktion dilatation AV shunt Dilaterad pga denervering Hemoreologiska faktorer: fibrinogen hematokrit
Benartärsjukdom vid diabetes Den perifera ischemin underskattas ofta vid diabetes Förslag om att de hemodynamiska mätningarna kompletteras med undersökning av hudens mikrocirkulation, t ex transkutan syremätning (TcPO 2 ) Ankelblodtryck Tåblodtryck Transkutan syremätning (TcPO 2 ) TcPO 2 mäter hur mycket syre som penetrerar ut genom huden
Kronisk kritisk ischemi - behandling * Rökstopp * Optimerad blodcirkulation * Riskfaktorbehandling * Ödembehandling * Smärtstillande * Cirkulationsbefrämjande medel? Iloprost (Ilomedin) avregistrerat Kroniska diabetesfotsår: ovanstående + * Avlastning * Antibiotika * Lågmolekylärt heparin dalteparin * Hyperbar syrgas selekterade diabetespatienter
Benartärsjukdom Allvarlig sjukdom med hög co-morbiditet och mortalitet Behandlingen omfattar rökstopp, livsstilsförändringar, riskfaktorbehandling och fysisk aktivitet, speciellt regelbunden handledd gångträning Kritisk extremitetsischemi har dålig prognos, gäller speciellt den neuro-ischemiska diabetesfoten där de mikrovaskulära störningarna är uttalade
SLUT OCH TACK!
% av gruppen Förbättrad sårläkning av dalteparin vid kroniska neuro-ischemiska diabetesfotsår 40 Kombinerade endpoints p<0.05 30 20 N= 14 15 Dalteparin (n=43) Placebo (n=42) 10 0 9 11 7 9 5 5 2 8 Diabetes Care 2003: 26:2575-2580
Max CBV (mm/s) Mikrovaskulär funktion i den diabetiska foten Den kapillära hudischemin är mer uttalad vid dålig blodsockerkontroll 0.5 r= -0.44; p<0.05 0.4 0.3 0.2 0.1 0 3 4 5 6 7 8 9 10 Glycated hemoglobin; HbA1c (%, Mono S)
Benartärsjukdom - Fysisk aktivitet Parmenter BJ et al. A systematic review of randomized controlled trials: Walking versus alternative exercise prescription as treatment for intermittent claudication. Atherosclerosis 2011;218:1-12