Fetmakirurgi - Behov Kvalitet Likvärdig vård Arbetsprocess och resultat nationella medicinska indikationer och kvalitetskrav på producenter av fetmakirurgi Nationellt nätverk Hälso- och sjukvårdsdirektörer december 2011 Sveriges Kommuner och Landsting 118 82 Stockholm, Besök: Hornsgatan 20 Tfn: växel 08-452 70 00, Fax: 08-452 70 50 info@skl.se, www.skl.se Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet i samverkan BG Emtinger 2012-01-20 Fetmakirurgi.doc 1 (14)
Inledning Denna rapport är utarbetad inom ramen för det nationella nätverket hälso- och sjukvårdsdirektörer. Syftet är att visa på ett exempel där nätverket på eget initiativ tar tag i en fråga som har nationellt intresse, organiserar ett systematiskt arbete med experter inom området och levererar ett konkret förslag. Syftet är också att beskriva vilket genomslag förslaget får i de enskilda landstingen och regionerna (i fortsättningen kallade landsting) och framförallt då om förslaget till gemensamma indikationer följs och därmed leder till mer likvärdig vård i landet. En annan ansats är att ge reflektioner kring arbetsprocessen samt lättillgänglig fakta om fetmakirurgin som sådan. Rapporten är upplagd på följande sätt: Fetmakirurgi fakta på fem minuter Bakgrund och uppdrag Arbetsprocess Nationella medicinska indikationer för fetmakiurgi Kvalitetskrav på producenter av fetmakirurgi Diskussion och presentation hälso- och sjukvårdsdirektörer Läget i landstingen Reflektioner Innehållet i rapporten bygger i huvudsak på följande underlag: Nationella indikationer för primär fetmakirurgi och kvalitetskrav på producenter av fetmakirurgi, förslag från arbetsgrupp 3 februari 2011 Muntlig föredragning med dokumentation av arbetsgruppens förslag Minnesanteckningar av diskussion i nätverket hälso- och sjukvårdsdirektörer Uppföljning av genomslag av arbetsgruppens förslag, maj och november 2011 Årsrapport SOReg 2010 (Scandinavian Obesity Surgery Registry), publicerad September 2011. Innehållet i denna rapport har förankrats och stämts av med nätverket hälso- och sjukvårdsdirektörer samt docent Ola Samuelsson, Västra Götaland, professor Erik Näslund, SFÖAK och docent Ingmar Näslund, SFÖAK. Rapporten har sammanställts av Bengt Göran Emtinger, sekreterare i nätverket hälso- och sjukvårdsdirektörer. Mejladress: bengt.goran.emtinger@lio.se Fetmakirurgi fakta på fem minuter Hur vanligt är fetma? Övervikt och obesitas (abnorm anhopning av fett i kroppens fettceller) är förenat med en förhöjd risk för bland annat diabetes mellitus typ 2, hjärtkärlsjukdom, cancer och död. Enligt den senaste beräkningen förekommer fetma med BMI över 30 hos 11 procent av alla män 14 procent av alla kvinnor. Baserat på självrapporterade data från en stor undersökning av personer i åldern 18-65 år beräknas antalet personer i Sverige med ett BMI över 40 till 48 000 personer och med ett BMI mellan 35-40 till 133 000 personer. Förekomsten av fetma är ojämnt fördelad i landet. Den är högre i skogslänen jämfört med i storstadsregionerna. Den är vanligare på landsbygd än i stad. Fetma är även vanligare i socialt och ekonomiskt svagare grupper. 2 (14)
Vad orsakar fetma? Fetma utvecklas framför allt hos personer med en stark ärftlig disposition för fetma, dock endast när vissa bestämda miljöfaktorer förekommer. Det är framför allt en kalorität kost, ett oregelbundet måltidsmönster och brist på daglig och regelbunden fysisk aktivitet, som påverkar den ärftliga dispositionen och resulterar i utvecklingen av fetma. Vilka är de vanligaste följdsjukdomarna? Personer med fetma får oftare högt blodtryck, åderförkalkningssjukdomar med proppar i hjärta och hjärna, typ 2 diabetes, gallsten, vissa cancersjukdomar, sjukdomar i rörelseapparaten, och de löper också högre risk att dö för tidigt. Övervikt och fetma kan ge upphov till en rad psykiska problem, som till exempel mindervärdeskomplex, och åtföljs ibland av mobbning och diskriminering. Till detta kommer en rad fysiska problem i form av andnöd, problem med personlig hygien, smärtor i knän och rygg, och hudproblem. Vilken operationsteknik används? Den operationsmetod som är helt dominerande i Sverige är Gastric bypass och som idag huvudsakligen utförs med laparoskopisk teknik (även kallat titthålskirurgi ). På fyra år har andelen laparoskopiska operationer ökat från ca 70 procent till 95 procent. Operationstiden har minskat från i genomsnitt 120 min till 75 min och medelvårdtiden har minskat från ca 4 dagar till cirka 2,5 dagar. Svensk fetmakirurgi har således på ett par år genomgått en rejäl effektivisering. Alltfler operationer görs laparoskopiskt, vilket resulterat i färre komplikationer. Samtidigt tas allt mindre vårdresurser i form av operationssalstid och vårdtid i anspråk. Det betyder att en stor andel av den ökade operationsverksamheten kunnat uppnås genom att de tilldelade resurserna kunnat utnyttjas effektivare. När det gäller andelen laparoskopisk kirurgi kan den inte bli så mycket högre. Förbrukningen av operationstid kan fortfarande minskas det uppnås genom ökad erfarenhet hos operatörerna. En viss minskning av vårdtidsutnyttjandet kan sannolikt också ske. Det har genomförts ett antal obesitasoperationer i dagkirurgi. Det finns dock en tveksamhet om detta är en bra utveckling. I det flesta fall tar det ett dygn innan ett läckage uppenbarar sig. Hur stora är komplikationerna? De tidiga operationsrelaterade komplikationerna har de senaste åren minskat från ca 15 procent till 8 procent. Mortaliteten efter operationerna är internationellt mycket låg 0,05 procent (en halv promille) efter 30 dagar. Även 1- och 2-års dödligheten är låg. Hur stor är viktnedgången? Patienterna som opererades åren 2008 och 2009 har följts under ett år. Efter 1 år har patienterna i genomsnitt förlorat tre fjärdedelar av sin övervikt och efter 2 år är viktnedgången bara något större. I genomsnitt innebär det cirka 40 kg viktnedgång för patienter som väger cirka 125 kg innan operationen. Det är inte någon större skillnad i viktnedgång mellan landstingen. Denna jämnhet i resultat är inte att förvåna sig över eftersom den faktor som helt dominerar resultatutfallet är valet av operationsmetod, gastric bypass. I Sverige råder en stor samstämmighet om indikationerna för obesitaskirurgi vilket också bidrar till denna jämnhet i resultat. Andra faktorer som kan spela roll för resultatet är case-mix: ålder (yngre större viktnedgång), grad av preoperativ övervikt (tyngre går ner mer i absoluta tal men oftast mindre i relativa siffror), kön (kvinnor går ner mer), uppföljning (systematisk uppföljning kan förväntas ge större viktnedgång) mm. 3 (14)
Vilka är effekterna för samband med andra sjukdomar? Diabetes Av de patienter som hade känd farmakologiskt behandlad diabetes före operationen så hade två tredjedelar helt kunnat sluta med all farmakologisk behandling och uppnått normala blodsockernivåer. Det är rimligt att anta att även i den resterande tredjedelen förelåg en förbättring i form av stabilare blodsockernivåer och minskat behov av medikamentell behandling. Eftersom diabetes är en mycket vanlig sjukdom vid fetma är detta ett viktigt resultat inte bara för individen utan även för samhället. Dessutom tillkommer den förebyggande effekten av operationen, något som inte kan värderas eftersom vi inte kan veta vilka individer som skulle få diabetes. Sömn-apné Sömn-apné är ett underdiagnostiserat problem bland feta. De svåraste fallen behandlas med CPAP, en andningsmaskin som kopplas till då man ska sova och som genom övertryck underlättar att luftvägarna hålls öppna. Efter ett år har 75 procent kunnat sluta med sin CPAPbehandling och efter 2 år 90 procent. Hypertoni och dyslipidemi Effekten på hypertoni och blodfettsrubbningar är betydande men inte lika stark som för diabetes. Data kan tolkas som att obesitaskirurgi vad gäller dessa sjukdomar ger en 10-årig förbättringseffekt, eller föryngringskur. Depression Behandling av befolkningen med moderna antidepressiva mediciner har blivit allt vanligare och detta tycks inte minst gälla feta personer. En betydande grupp kan avsluta sin farmakologiska behandling av depression men det finns även en grupp på omkring 5 procent som behöver påbörja sådan behandling under de första postoperativa åren. Hur många opereras? Som framgår av nedanstående diagram har antalet fetmakirurgiska operationer i Sverige ökat kraftigt under de senaste tio åren. 9000 8000 8003 7000 6000 Antal operationer 5000 4000 3300 5050 3000 2200 2000 1672 1000 598 503 556 678 973 1177 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Figur 1: Antal fetmakirurgiska operationer i Sverige under åren 2000-2010. 4 (14)
Antalet operationer låg under början av 2000-talet på mellan 500 och 600. Från år 2004 har takten ökat stadigt och de senaste åren har ökningen mellan varje år varit cirka 50 procent. År 2010 utfördes 8000 operationer. Som jämförelse var antalet öronoperationer 8400 operationer för höftledsplastik 16000. Är fetmakirurgin jämlik i landet? I figur 2 redovisas antal primära fetmakirurgioperationer år 2010 befolkningsrelaterat per landsting. Figuren utgår från patienternas hemortslandsting och bortser från var landet operation har utförts. Figur 2. Antal fetmakirurgioperationer per 100 000 invånare år 2010 Det är stora skillnader mellan landstingen hur många patienter som opereras för fetmakirurgi. I Blekinge opererades flest (125 per 100 000 invånare) och i Dalarna minst (36). I genomsnitt för Sverige opererades 73 patienter per 100000 invånare. Liknande skillnader mellan landstingen i operationsfrekvens förekommer även för andra operativa ingrepp av planerad karaktär. Görs det tillräckligt många operationer? Expertgruppen för nationella obesitaskirurgiska indikationer beräknade 2007 och 2009 att det behövdes mellan 10 000 och 15000 operationer i Sverige under 5-10 år varefter antalet kunde minska till ca 4-5000 operationer per år. Beräkningen motsvarar de närmaste åren ett behov av 110-160 operationer per 100 000 invånare. Om dessa bedömningar är riktiga så betyder det att vi uppnått cirka halva behovet på riksnivå. Det är bara Blekinge som år 2010 kommit upp till den beräknade nivån. Alla andra landsting har en underproduktion och ett tiotal ligger långt efter i utvecklingen. 5 (14)
Kommer ökningen att fortsätta i samma takt? Om man utgår från det medicinska behovet så kan man förvänta sig en fortsatt stark ökning. Det finns dock några faktorer som talar för att ökningstakten kommer att minska. Väntetidssituationen: Under åren fram till 2009/2010 hade de flesta landsting en reell väntetid på cirka två år från att patienten sökte tills operationen genomfördes. Denna tid har för många landsting minskat till omkring ett år. Flera privata aktörer har låtit antyda att trycket från patienter som önskar operation som betalas fullt ut av patienten själv minskat. Operatörsbrist: Vid allt fler tillfällen har det uppstått brist på erfarna operatörer vid olika kliniker. Dessa faktorer är signaler om att systemet inte med självklarhet kan fortsätta att växa så snabbt som tidigare. Flera kliniker har drivit upp sin produktion så högt att ytterligare ökning kan påverka annan prioriterad kirurgi som t.ex. cancerkirurgi. Detta sammantaget gör att ökningstakten troligen kommer att bromsa upp de närmaste åren. Bakgrund och uppdrag Många vuxna svenskar är idag överviktiga och antalet personer som efterfrågar kirurgisk åtgärd mot sin fetma (obesitas) har ökat under senare år. Hälso- och sjukvårds-direktörsnätverket (HSDir) gav i början av mars 2010 en arbetsgrupp med representanter från Region Skåne, Västra Götalandsregionen, Stockholms Läns Landsting, Västernorrlands Läns Landsting och Norrbottens Läns Landsting uppdraget att göra en gemensam nationell översyn av den fetmakirurgiska verksamheten. I en första rapport (20 mars) föreslog denna grupp som ett av två huvudförslag att Nationella indikationer för fetmakirurgi skulle utarbetas. Gemensamma nationella indikationer för fetmakirurgi skulle underlätta planeringen av försörjningen av det kirurgiska behovet av dessa patienter i landet. HSDir beslutade 24 juni 2010 att ge en ny arbetsgrupp det specifika uppdraget att ta fram ett förslag på Nationella medicinska indikationer för fetmakirurgi. I slutet av augusti gav HSDir denna nya arbetsgrupp även uppdraget att ta fram ett förslag på kvalitetskrav för producenter av fetmakirurgi. Processen för framtagande, presentation och uppföljning illustreras i nedanstående figur. Uppdraget Uppdraget till arbetsgruppen var att ta fram ett förslag på nationella medicinska indikationer för fetmakirurgi och förslag på kvalitetskrav för producenter av fetmakirurgi. I uppdragshandlingen stadfästes att indikationer för fetmakirurgi ska vara baserat på visad patientnytta där behandlingseffekter vägs mot risker. Evidens för patientnytta ska vara av god vetenskaplig kvalitet. För vissa specifika patientkategorier med en uppenbart hög risk för framtida sjukdomskomplikationer om de inte opereras kan den vetenskapliga dokumenta-tionen förväntas vara bristfällig. I dessa speciella fall kan indikationer för kirurgi baseras på beprövad erfarenhet. I uppdraget ingick inte att ta fram indikationer baserat på befintliga resurser i olika delar av landet. I uppdraget ingick inte att värdera olika operationsmetoder mot fetma. 6 (14)
Organisation HSDir utsåg fyra personer att representera regionerna Stockholm, Skåne, Västra Götaland, och Västerbottens Läns Landsting och bjöd in Svensk Förening för Övre Abdominell Kirurgi (SFÖAK) att utse två personer till arbetsgruppen. Arbetsgruppens deltagare var: Docent Ola Samuelsson, Västra Götaland (sammankallande) Överläkare Fredrik Norström, Region Skåne Avtalshandläggare Eva Lestner, Stockholms Läns Landsting Överläkare Lars Boman, Västerbottens Läns Landsting Professor Erik Näslund, SFÖAK Docent Ingmar Näslund, SFÖAK HSDir beslutade även att arbetsgruppen skulle kompletteras med en referensgrupp. Till den utsåg varje region eller landsting i Sverige en representant med klinisk förankring och intresse för obesitasrelaterade sjukdomskomplikationer. Arbetet inleddes 31 augusti 2010 och pågick under resterande delen av 2010. Avrapportering gjordes på mötena med nätverket hälso- och sjukvårdsdirektörer i december 2010 och februari 2011. Arbetsprocess Enkät till landstingen om indikationer för fetmakirurgi En inventering utfördes initialt under hösten 2010 av de indikationer som används i landstingen (begreppet landsting används i fortsättningen för landsting och regioner) med en enkät till varje representant i arbetsgruppen och referensgruppen (figur 3). Figur 3. Resultat av enkät till landstingen om indikationer för fetmakiurgi 2010 Resultatet av enkäten visade att det förelåg en någorlunda samstämmighet i utformningen av indikationer för fetmakirurgi i landstingen. Samtliga hade ett BMI > 40 kg/m2 som operationsindikation. I fem av dem var gränsen för fetmakirurgi satt till ett lägre BMI ( 35 kg/m2) oavsett om det samtidigt förekom obesitasrelaterad sjukdom (= komorbiditet) eller inte. I samtliga regioner/landsting i Sverige är ett BMI 35 kg/m2 och samtidigt förekommande sjukdom, såsom t.ex. diabetes mellitus typ 2, indikation för kirurgisk åtgärd. Bakgrunden till denna samstämmighet är de indikationer som formulerades vid en konferens som arrangerades 1991 av National Institute of Health i USA och som haft ett stort internationellt genomslag. 7 (14)
Sökning av vetenskaplig dokumentation I sökningen av relevant vetenskaplig dokumentation har en systematisk strategi använts. Sökningen gjordes efter studier där fetmakirrgi jämförts med annan eller ingen åtgärd. Systematisk granskning har därefter gjorts av den vetenskapliga dokumentationen. Den har utförts av bibliotekarie vid HTA-centrum i VGR på Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg, och har omfattat två tidsperioder. Den första gäller publicerade vetenskaplig artiklar under perioden fram till 2008-01-30 (och var då underlaget i HTA-rapporten 2008:09 från Västra Götaland) och den andra omfattade tidsperioden 2008-01-01 till 2010-06-30. Litteratursökningen gjordes i PubMed, Cochrane, ett antal HTA-databaser samt en genomgång av referenslistor och Related articles i PubMed. Evidens via GRADE För att gradera evidensstyrkan i det vetenskapliga underlaget har det internationellt utarbetade GRADE systemet använts. Evidensstyrkan för effekterna av fetmakirurgi på respektive utfall graderas då i fyra olika nivåer vilket illustreras i figur 4. De två figurerna därefter visar exempel på evidensgrad av olika studier samt effekter av fetmakiurgi i kontrollerade studier. Figur 4. Evidensgradering enligt GRADE Figur 5. Tabell på effekterna av fetmakirurgi 8 (14)
Figur 6. Effekter av fetmakiurgi i kontrollerade studier Utöver att erbjuda en systematisk arbetsmetod att evidensgradera det vetenskapliga underlaget ger GRADE-systemet också möjlighet att ge rekommendation om en medicinsk metodik bör införas eller inte. När man fastställer medicinska indikationer tas inte enbart hänsyn till nivåerna av evidens-graderingen för en metods effekter. Man gör då en sammanvägning av såväl storleken av interventionens effekter på viktiga utfallsmått, som bedöms vara kritiska för beslut. Exempel är frekvensen och svårighetsgrad av eventuella komplikationer. Den typ av fetmakirurgi som används i Sverige idag är en behandlingsmetod som visat sig vara förenat med en relativt låg komplikationsfrekvens och med en mycket låg perioperativ mortalitet. Nationella medicinska indikationer för fetmakiurgi Arbetsgruppens förslag till indikationer och kvalitetskrav på producenter inom fetmakirurgi skickades på remiss till Svensk Förening för Övre Abdominell Kirurgi och Svensk Förening för Anestesiologi och Intensivvård. Efter att de absoluta behandlingsvinsterna vägs mot riskerna bedömde arbetsgruppen att nedanstående indikationer för fetmakirurgi bör vara gemensamma i Sverige. Hos patienter med eget välinformerat samtycke föreligger indikation för obesitaskirurgi: Hos vuxna patienter under 60 år med ett BMI 35 kg/m 2 under förutsättning att patienten inte har kontraindikationer (se särskild lista) och har en övertygad vilja att opereras och har full insikt och acceptans av de förändringar i levnadssättet som en operation leder till Indikationen för obesitaskirurgi stärks: Hos vuxna patienter under 60 år med ett BMI 35 kg/m 2 om patienten också har diabetes mellitus typ 2, svår sömnapné, eller uttalade ledbesvär i höft, knä eller ankel (viktbärande leder), samt hos fertila kvinnor med en önskan att bli gravid Hos patienter med eget välinformerat samtycke föreligger indikation för obesitaskirurgi Hos vuxna patienter över 60 år med ett BMI 35 kg/m 2, med svåra besvär i viktbärande leder, där viktreduktion är absolut nödvändigt för att möjliggöra en elektiv ledprotesoperation 9 (14)
Kvalitetskrav på producenter av fetmakirurgi Utöver uppgiften att formulera nationella indikationer för obesitaskirurgi fick arbetsgruppen i uppdrag i augusti 2010 att ta fram ett förslag på krav på producenterna av kirurgin, och att ta fram ett förslag på kvalitetsindikatorer och dess måluppfyllelse. Till skillnad mot det vetenskapliga underlaget för indikationer för fetmakirurgi (baserade på resultaten i kontrollerade studier) finns i dessa specifika områden endast ett mycket begränsat antal vetenskapliga studier, och dessa gäller huvudsakligen sambandet mellan operationsvolymer och komplikationsrisker. Studierna är nästan uteslutande från USA och har därför endast ett begränsat värde för svenska förhållanden, då sjukvårdsstrukturen skiljer sig länderna emellan. Indikatorerna har delats upp i tre områden: struktur, process och resultat. De föreslagna kraven ska ses som minimikrav och är därför till sin natur skall -krav och därmed starkare än rekommendationer. För landstingens upphandlingar och beställningar av obesitaskirurgi bör dessa indikatorers uppfyllande villkoras. Strukturkrav 1. Intensivvårdsresurser Opererande enheter delas i två nivåer: Nivå 1: Enheter utan egen IVA-vårdsresurs. Vid dessa enheter får bara patienter med låg till måttlig operationsrisk opereras. Detta definieras som patienter som uppfyller samtliga av nedanstående 6 kriterier: 1. Primär obesitasoperation 2. Ingen tidigare hjärtinfarkt 3. Ingen dokumenterad hjärtsvikt 4. BMI < 55 kg/m 2 och en total vikt < 180 kg. 5. Ingen kronisk respiratorisk insufficiens 6. Ingen svår sömnapné (= CPAP-krävande) Enheten måste ha postoperativa möjligheter att kunna ge andningsstöd efter extubation med CPAP elle BiPAP dygnet runt. Sjukvårdsenheten/producenten skall också alltid ha ett avtal med sjukhus med erfarenhet av obesitaskirurgi som har IVA-resurser för omhändertagande av patienter som drabbas av postoperativa IVA-vårdskrävande komplikationer. Avtalet ska vara så utformat att det finns system som oavsett tid på dygnet eller veckodag omedelbart kan aktiveras, omfatta kontaktvägar, transportresurser och andra aspekter som minimerar patientens risk. Nivå 2. Sjukhus med egen IVA-resurs. Patienter som inte uppfyller samtliga ovanstående 6 kriterier för nivå 1 bedöms ha en så pass hög operationsrisk att de enbart ska opereras på sjukhus med egen IVA-resurs. 2. Säkerhet Varje enhet med obesitaskirurgisk verksamhet ska göra en säkerhetsanalys som bland annat tillgodoser att operationsbord, patientlyftar och patientsängar ska vara godkända för den maximala vikt som de patienter som accepteras för operation högst tillåts ha. Transportvägar med framför allt hissar mellan mottagningar, vårdavdelning, operation, IVA och röntgen skall klara patient i säng med tillhörande nödvändig utrustning. 10 (14)
Det måste på den opererande enheten finnas en organisation och utrustning för akut diagnostik av misstänkta postoperativa komplikationer såsom läckage, lungemboli mm. Detta innebär tillgänglig personal för akut (24 timmar om dygnet) röntgendiagnostik med adekvat radiologisk utrustning (datortomografi). 3. Jour- och akut operationsverksamhet Kompetent jour med inställning enligt beredskap A (dvs. bedömning ska ske av eventuella postoperativa komplikationer inom 30 minuter). En organisation måste finnas som säkerställer att akuta reoperationer kan göras vid akuta komplikationer på varje opererande enhet dygnet runt utan fördröjning. Processkrav 4. Operationsbeslut Beslut att utföra en operation eller att avstå från en operation ska fattas i samråd mellan patienten och en kirurg med tillräcklig erfarenhet av obesitaskirurgi och dess konsekvenser. Patienten ska vara fullt informerad och visa insikt om konsekvenserna innan operationsbeslutet tas. I det slutliga beslutet ska de medicinska indikationerna vägas mot de individuella riskerna och förutsättningarna för ett lyckat långsiktigt operationsresultat. Ett beslut får inte fattas enbart på basen av skriftlig information i en remiss från primärvård (eller motsvarande). En strukturerad bedömningsprocess före operation skall finnas. 5. Operatör och operationsträning Att inlärningskurvan för obesitaskirurgi är lång är visat från studier från USA som redovisas i referenslistan. Det är därför viktigt att den kirurg som har huvudansvaret för en operation skall ha utfört minst 100 operationer tidigare. Varje enhet som tränar nya obesitaskirurger ska ha ett dokumenterat utbildningssystem för detta ändamål. 6. Operationsvolym Operationsvolymen på en opererande enhet skall vara (planerad till) minst 100 operationer per år. Detta krav baseras på att det föreligger även en inlärningskurva för hela verksamheten. Landsting med flera egna enheter med små operationsvolymer bör samla dessa operationer till ett mindre antal enheter. 7. Krav på anestesi Preoperativ narkosbedömning och perioperativ anestesi skall utföras av erfaren anestesiolog, väl förtrogen med de anestesikomplikationer som kan uppkomma vid obesitaskirurgi. Anestesienheten bör ha skriftliga riktlinjer för preoperativ bedömning och perioperativ vård avseende obesitaskirurgi. Den postoperativa vården skall vara anpassad till de gravt obesa patienternas behov avseende utrustning och kompetens. Det ska vara möjligt att behandla med CPAP och BiPAP postoperativt. Resultatkrav 8. Krav på uppföljning Varje patient skall följas upp enligt ett definierat och tydligt postoperativt uppföljningssystem. Detta system ska vara anpassat till samtliga olika skeden i det postoperativa förloppet. I det tidiga skedet ska postoperativa akuta komplikationer kunna handläggas. Om en patient opereras vid en enhet långt från patientens bostadsort ska enheten ansvara för att han/hon enkelt kan komma i kontakt med den opererande enheten. Alternativt kan en överenskommelse göras med en annan mer närliggande enhet med tillräcklig kompetens och resurser. Patienten ska aktivt informeras vart han/hon kan vända sig vid akuta problem. Dessa kontakt- och ansvarsförhållanden skall vara väl kända av alla tre parterna (patient, opererande enhet, enhet att söka vid akut komplikation). 11 (14)
Efter viktsstabilitet, dvs. efter det första eller andra årets uppföljning ska fokus för uppföljningen vara de långsiktiga nutritionella kraven, supplementering av vitaminer och förstärkning av nödvändiga livsstilsförändringar. Om sådana återbesök inte utförs själv av den opererande enheten skall särskild överenskommelse med annan sjukvårdsproducent (exempelvis en primärvårdsenhet) finnas som säkerställer den långsiktiga uppföljningen. Ansvaret för att en sådan överremittering sker, som även ska inkludera information om vad uppföljningen ska innehålla, åligger den opererande enheten. Vid beställning och upphandling av obesitaskirurgi skall dessa krav på uppföljning postoperativt beaktas. Även vid operation enligt så kallade vårdgarantiregler skall uppföljningen anses som en integrerad del i operationen/behandlingen och således ingå i ansvaret för patienten. 9. Registrering i nationellt kvalitetsregister En opererande enhet skall registrera samtliga operationer och uppföljningsresultat i SOReg. Utöver peri- och postoperativa basregistreringar ska ytterligare registrering ske i samband ett 6- veckors besök, och 1,- 2- och 5-års besök. Diskussion och presentation hälso- och sjukvårdsdirektörer Start i februari 2010 Frågan om fetmakirurgi initierades vid mötet med nätverket hälso- och sjukvårdsdirektörer i februari 2010. Västra Götaland hade i december 2009 i en skrivelse till SKL uppmärksammat frågan om indikationer för fetmakirurgi och den kraftiga diskrepansen mellan behov och operationsresurser. I skrivelsen har en utvärdering gjorts av en skärpt nationell revision av operationsindikationerna i termer av etiska aspekter och utfall. Från diskussionen i HSDir-nätverket: Efterfrågan klaras inte av eftersom det råder kompetensbrist vad gäller utbildade kirurger och allmän brist på resurser. Hur kan vi gemensamt hantera denna fråga när det är samma problem i alla landsting och sålunda en nationell brist på kapacitet? Kan man snabbt göra ett nationellt arbete med indikationer? Det har blivit allt mer tydligt att det för de berörda patienterna inte finns någon annan metod som ger effekt. Har vi särskilda värderingar mot denna patientgrupp? Om vi väntar för länge med åtgärder för dessa patienter blir de grovt överviktiga och det medför även andra effekter, t.ex. bukplastik. Vi måste bygga upp en kapacitet på motsvarande sätt som vi gör inom andra områden. HSDir-nätverket beslutade att en arbetsgrupp bildas med företrädare från Västra Götaland (sammankallande), Stockholm, Skåne och Norrbotten. Ansatsen är att utforma en handlingsplan som gäller nationellt och som underlag på kort och lång sikt. I arbetet ska man hitta förslag till temporärt hårdare indikationer som ska paras med förslag att bygga ut en kapacitet så vi klarar behovet och efterfrågan framöver i en verksamhet som ska bedrivas med högsta möjliga produktivitet och kvalitet. Presentation i februari 2011 Arbetsprocessen och resultat behandlades vid ytterligare tre möten under år 2010. Vid mötet i februari redovisades arbetsgruppens förslag. HSDir-nätverket tackade för ett snabbt arbete och gediget gjort underlag med god förankring hos berörda verksamheter utfört med en vetenskaplig metod. Nätverket beslöt att: HSDir-deltagarna tar hem rapporten till sina landsting och regioner och hanterar frågorna i sina respektive planerings- och beslutsprocesser 12 (14)
Vid HSDir-nätverkets aprilmöte tas frågan upp igen utifrån vad som har hänt i respektive landsting Frågan tas med till Nationell Samverkansgrupp Kunskapsstyrning I maj 2011 redovisades en mejlenkät om genomslaget i landstingen. Vid mötet gavs i uppdrag att undersöka om dokumentation finns för indikationer för plastikkirurgisk efteroperation. Till mötet i november 2011 skickades en preliminär version av denna rapport för förankring och komplettering. Läget i landstingen För att få en bild av hur arbetsgruppens förslag påverkat landstingens agerande inom fetmakirurgin gjordes en mejlenkät till samtliga hälso- och sjukvårdsdirektörer med följande frågor: 1. Finns beslut om indikationsgräns för fetmaoperation? 2. Om ja, på vilken nivå har beslut fattats? 3. Om ja, gäller arbetsgruppens förslag till operationsindikatorer? 4. Om nej, vilka är indikatorerna? 5. Finns beslut om plastikkirurgisk efteroperation/överflödigt fett? 6. Hur många fetmaoperationer gjordes år 2010? 7. Jämfört med år 2009, var antalet operationer fler, samma eller färre? 8. Övriga kommentarer Resultatet från mejlenkäten, med uppdatering i december 2011, redovisas i figur 7 Fe tm aop er atione r - gen om s la g i la n ds ting en U p p da te rat 2 1 de c 2 0 1 1 Fi nn s b e s lu t? O m ja, n ivå? G ä lle r o pin d ik? F in ns b e s lu t ef te ro p? Ö vrig a ko m m e nta re r Ja N e j P o litik L D le d n V erks led n Ja N ej Ja N e j Sto ckho lm x x x U pp sala x x x x S ö rm la nd x x x x Ö ste rg ötla nd x x x x (D e lvis ) Jö n köp in g x x x x K ro no b er g x x x x B e s krive r b u kp la stik in d ika tion e r K a lm a r x x x x B e s krive r in d ik e fte ro p B le kin g e x x x x P o litik e n ä r in fo rm e ra d Skån e x x x x x H alla nd x x x x B M I 4 0, D ia be te s m m 3 5 V ä stra G ö ta la n d x x x x B M I 4 0. 35 d ia b ete s svå r glu ko sk on tr V ä rm la nd x x x x x Ö re br o x x x x B e s krive r in d ik e fte ro p V ä stm an la n d x x x x x B e s krive r in d ik e fte ro p D alar na x x x x B M I 4 0,e j diab e te s G ävle b or g x x x x B M I 4 1, 36-4 0 d ia b e tes m m V ä ster no rrlan d x (x) (x) x x x K rävs u tö ka d e re su rs er Jä m tlan d x x x x B e s krivn ing u tred n in g sbe h o v m m V ä ster bo tten x x x x B M I 4 0, D ia be te s m m 3 5 N or rb otte n x x x x G otla nd x x x B e hå lle r B M I 40 g rän s S u m m a 2 0 1 2(1 ) 5(1) 1 5 1 4 7 18 3 Figur 7. Läget i landstingen vad gäller fetmaoperationer i december 2011 13 (14)
Samtliga landsting förutom Gotland har någon form av beslut vad gäller indikationer för fetmakirurgi. Den vanligaste beslutsnivån är hos verksamhetsledning och därefter landstingsledning. I några fall har beslut tagits på politisk nivå. Två tredjedelar av landstingen svarar att arbetsgruppens förslag till indikationer gäller. Kommentarerna visar att flera landsting tillämpar indikationen BMI över 40 och över 35 för diabetiker. I de flesta landsting finns också beslut om plastikkirurgisk efteroperation. Reflektioner Snabbt från ax till limpa Exemplet med fetmaindikationer visar att det går att genomföra en snabb process utfört med en vetenskaplig metod med god förankring hos berörda verksamheter. Resultatet är ett gediget underlag som går att använda och implementera i landstingen. Dokumentationen och presentationen ger också en ökad kunskap om ämnet och i detta fall även en bonusförståelse om hur man tillämpar GRADE i en vetenskaplig utvärdering. Även om arbetssättet är framgångsrikt torde initiativet och processen ändå betraktas som en engångssatsning. Socialstyrelsen är ansvarig för indikationsarbetet och har nyligen publicerat de första rapporterna om indikationer inom ett antal medicinska områden. Bidrar till en mer likvärdig vård i landet När en fråga uppmärksammas ökar möjligheten att landstingen blir mer eniga om vilka patienter som ska opereras och bidrar till att vården blir mer likvärdig över landet. Om även kvalitetskraven tillämpas ökar möjligheten till en högre och jämnare kvalitet. Det ska ändå här konstateras att det även sedan tidigare råder en till stora delar god samstämmighet inom den medicinska professionen om indikationerna för fetmakirurgi. De formulerades vid en NIH konferens år 1991 och har haft ett stort internationellt genomslag. Sedan 1991 har kunskapsmassan kring fetma kirurgi ökat dramatiskt med flera välgjorda stora studier. Det finns således ny kunskap som ligger till grund för arbetsgruppens överväganden och förslag. Efter en genomgång av litteraturen innebär förslaget en mindre förändring av indikationerna från 1991. De ändras från BMI>40 kg/m2 eller BMI >35 kg/m2 med följdsjukdom av fetma till BMI>35 kg/m2 för alla patienter oavsett förekomst av andra sjukdomar eller inte. En för alla, alla för en? Det finns alltid en inbyggd motsättning mellan nationellt gemensamma överenskommelser och den kommunala självstyrelsen. Nätverket har inget beslutsmandat utan denna fråga. Denna och andra motsvarande samverkansfrågor måste tas hem i det egna landstinget för att hanteras i den egna planerings- och beslutsprocessen. Och även om det finns ambitioner att omsätta förslagen i praktisk handling har även andra faktorer betydelse. Det kan handla om ekonomiska resurser, kapacitet och kompetens. 14 (14)