Patientsäkerhetsberättel se för Ragnvallagården

Patientsäkerhetsberättel se för Ragnvallagården År 2013 Datum och ansvarig för innehållet Anette Johnn Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN KA/LF 2013-11-28

Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 2

Sammanfattning Vardaga bedriver vård och omsorg i särskilt boende samt daglig verksamhet. De personer som bor och vistas på verksamheterna har biståndsbeslut enligt Socialtjänstlagen (SoL) och den övervägande delen av insatser är enligt SoL Vardaga tog över driften av Ragnvallagården 2013-04-01 på uppdrag av Helsingborgs Stad. Sedan övertagandet har arbetet med att införa Vardagas rutiner, arbetssätt samt värderingar implementerats samt att verksamheten har följt gällande lagstiftning inom HSL samt författningar. I verksamheten används Procapita vilket är samma dokumentationssystem som Helsingborgs Stad använder. Handlingsplaner har upprättats, internkontroll i form av tillsyner samt egenkontroller av kvalitetsutvecklare inom Vardaga har utförts löpande under året för att följa upp utvecklingen i verksamheten. Resultatet visar på att stora framsteg har skett under de nio månader som vi ansvarat för driften. Qualimax är Vardagas ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. På Ragnvallagården är kvalitetsråd, kostråd, dokumentationsråd, teamträffar, arbetsplatsträffar de forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Omvårdnadsansvariga sjuksköterskor ansvarar för utredning av HSL-avvikelse. Utredning av övriga avvikelser och klagomål ansvarar verksamhetschefen för samt ansvarar för att avsluta samtliga avvikelser. Avvikelser följs upp vid kvalitetsråd, där även HSL-personal finns representerad. Det som tas upp vid kvalitetsråd dokumenteras och informeras ut till samtlig personal på APT Vid inflyttning görs riskbedömning på alla vårdtagare. Där det identifieras risk upprättas handlingsplan tillsammans med kontaktman. Handlingsplanen dokumenteras och kommuniceras ut till övrig personal. 3

Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företagets ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. Ragnvallagårdens mål och strategier för att säkra patientsäkerheten under 2013 har varit att utveckla dokumentationen för var och en av våra patienter. Sedan uppstarten har vi arbetat med preventions- och riskbedömningar utifrån Vardagas styrdokument för hälso- och sjukvård. Vi har arbetat med utveckla och förbättra omvårdnadsplanerna för våra patienter, detta genom genomgång av Vardagas styrdokument och implementering av rutiner för HSL personal enligt Vardaga. Vi har arbetat kontinuerligt med våra avvikelser och klagomål, för att förbättra och öka kvalitén. Målet för är att vår kvalité ska överensstämma med Vardagas övergripande nyckeltal vad gäller avvikelser, klagomål, egenkontroll, kvalitetstillsyn, dokumentation och systematiskt förbättringsarbete. Strategin för att uppnå detta är att fortlöpande göra kontroller i dokumentation och att arbeta aktivt i vårt kvalitetsråd med våra förbättringsåtgärder. SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Regionchefen ansvarar för att vid behov vidta kvalitets- miljö och arbetsmiljörelaterade åtgärder inom regionen. I de fall Vardaga har uppdraget som MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska) ansvarar Vardagas MAS för att patienterna får en säker och ändamålsenlig vård, behandling av god kvalitet och att det medicinska omhändertagandet tillgodoser kraven på hög pa- 4

tientsäkerhet. MAS utarbetar och beslutar om riktlinjer och följer upp att de efterlevs. När kommunen ansvarar för MAS funktion efterlevs kommunens riktlinjer. Där Vardaga inte ansvarar för MAS funktionen är det företagets kvalitetsutvecklare som följer upp verksamhetens kvalitet. MAS upprättar och utvärderar riktlinjer för hälso- och sjukvården. MAS arbetar fortlöpande med att upprätthålla, utveckla, planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet. Verksamhetschefen ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller de krav MAS ställer utifrån att den enskilde ska tillförsäkras en god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. Verksamhetschefen för Ragnvallagården har regelbundna träffar med HSL personalens gruppchef. HSL gruppchefen är tillsammans med MAS behjälplig verksamhetschefen i frågor som rör patientsäkerheten, t.ex. ny lagstiftning, nya HSL rutiner, HSL avvikelser och Lex Maria ärende. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivaren. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS/kvalitetsutvecklare. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till med- 5

arbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. Vid inflyttning och över tid erbjuds alla patienter, av omvårdnadsansvarig sjuksköterska, preventionsbedömningar gällande fall, nutrition, trycksår samt munhälsa. Vid identifierad risk ska en omvårdnadsplan upprättas samt kontinuerlig utvärderas dock minst två gånger/år. HSL-avvikelser dokumenteras i vårt kvalitetssystem Q-maxit av all personal. Legitimerad person ansvar för uppföljning av HSLavvikelserna och verksamhetschefen har ansvar för att följa och avsluta dessa. Uppkomna HSL-avvikelser följs upp dels med enskilt med involverad personal samt vid teamträffar och APT. Där gås avvikelser igenom, åtgärder diskuteras och förslag för att minska risker för nya avvikelser och även se till åtgärder för hur vi kan förbättra vården för våra patienter i verksamheten. Vid behov involveras även MAS i vårt arbete med att säkerställa rutiner för att öka patientsäkerheten. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 MAS har under året reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. MAS har genomfört systematisk uppföljning av de avvikelser som inkommit och återkopplat till verksamhetschefen för uppföljning av vidtagna åtgärder. Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Dokumentation Sedan uppstarten har dokumentationssystemet Procapita implementerats så att all dokumentation sker i gemensamt dokumentationssystem som beställaren Helsingborgs Stad använder. 6

All legitimerad personal har i samband med uppstart genomgått utbildning i Procapita. Riskbedömningar och omvårdnadsplaner följs upp kontinuerligt (minst var 6:e månad) eller vid behov. HSLpersonalens gruppchef har följt upp samt stöttat för att utveckla samt säkra HSL-dokumentationen. Basala hygien rutiner All omvårdnadspersonal har under året genomgått en webb-utbildning i basala hygien rutiner via intranätet, utifrån detta har rutiner stärkts upp gällande hygienen i patient nära omvårdnadsarbete. Öka säkerheten för läkemedelshantering. All personal som har delegering för läkemedel har genomgått en delegeringsutbildning de riktlinjer som inom Vardaga och gällande lagstiftning. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska arbetar aktivt med att lägga in patienterna i dos systemet detta för att öka säkerheten kring läkemedelshantering och därmed kunna minska läkemedels avvikelserna. Nattfasta På Ragnvallagården har rutiner införts under 2013 vad det gäller att erbjuda mellan mål de som önskar nattetid. Nattfastan dokumenteras i genomförandeplan, omvårdnadsansvarig sjuksköterska ordinerar nattmål till de patienter som ligger i risk för att drabbas av undernäring. Utbildningar Hälso och sjukvård Leg personal: Qualimax Procapita Värderingsutbildning Demens Omvårdnadspersonal: Lift och förflyttning Delegering: Läkemedel, sond, insulin, såromläggning Nutrition Blodtryck, puls, andningsfrekvens Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontroll har genomförts två gånger under det gångna året, maj och november. 7

Egenkontrollen består av ett stort antal frågor som besvaras av verksamhetschefen tillsammans med legitimerade medarbetare. Frågorna besvaras i Q-maxit, IT-stödet för ledningssystemet Qualimax. Syftet med egenkontrollen är att identifiera områden för förbättringsarbete i verksamheten. Utifrån egenkontrollen dokumenteras allt förbättringsarbete löpande i Förbättringsloggen i Q-maxit. Egenkontrollen utgör ett underlag för MAS/kvalitetsutvecklaren inför tillsyn. Tillsyn genomförs årligen av MAS utifrån hälso- och sjukvården. Tillsynen är en kontroll av efterlevnaden av riktlinjer, rutiner och en uppföljning av vidtagna åtgärder utifrån identifierade risker och händelser. I samband med uppstart av verksamheten på Ragnvallagården i april gjordes en nuläges analys. Denna analys följdes upp med egenkontroll i maj och en kvalitetstillsyn i juli 2013. Där det framkom brister i HSL dokumentation, läkemedelshantering och hantering av narkotikapreparat. Åtgärder genom för att säkra rutiner och handhahavande gjordes enligt gällande HSL lagstiftning och Vardagas riktlinjer. Ytterligare egenkontroll gjordes i november 2013. Som visar på att verksamheten har säkerställt tidigare risker.. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Enligt gällande regelverk finns samverkansöverenskommelse upprättad med berörd läkarorganisation. Överenskommelsen reglerar insatsernas omfattning och innehåll bland annat avseende tillgänglighet, uppföljning av behandlingsinsatser, läkemedelsanvändning, medicinsk vårdplanering samt utbildningsinsatser till medarbetarna. Överenskommelse om läkarsamverkan ger förutsättning för tydlighet och ömsesidig förståelse. I vissa fall har MAS/kvalitetsutvecklaren haft regelbundna samverkansmöten med berörd läkarorganisation. På Ragnvallagården har vi en omvårdnadsansvarig läkare som besöker verksamheten en gång per vecka och tar upp aktuella problem, vid behov görs hembesök vid behov. Alla boende på Ragnvallagården kan vid önskemål lista sig hos denna läkare men självklart kan patienten lista sig hos annan läkare enligt valfrihet. Om frå- 8

gor/problem uppstår under övriga tider/dagar finns läkare tillgänglig via telefon konsultation på vårdcentraler eller via Falck Ambulans AB, där jourläkare finns tillgänglig enligt upphandlat avtal med Region Skåne. Läkare från vårdcentralen har ansvaret för den medicinska vårdplaneringen och läkemedelsordinationer. Samverkan med uppdragsgivare Verksamhetchefen (och MAS i vissa fall) har under året haft regelbunden samverkan med uppdragsgivaren då man vid behov har följt upp hälso- och sjukvården när det gäller avvikelser, händelser och risker samt genomförda kvalitetsuppföljningar. Det har skett en omedelbar återkoppling då händelser inträffat eller synpunkter/klagomål från patient eller närstående har som har inkommit. Enligt avtalet med Helsingborgs Stad är det Vardagas MAS/kvalitets utvecklare som har MAS ansvaret för verksamheten och som vid behov har dialoger med MAS för vår uppdragsgivare Helsingborg Stad. Vid allvarliga avvikelser exempel Lex Maria tar vår MAS kontakt med uppdragsgivarens MAS för informations överföring. Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Legitimerade medarbetare har tillsammans med omsorgsmedarbetare kontinuerliga uppföljningar utifrån patientens pågående hälso- och sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer. På Ragnvallagårdens vårdboende har legitimerad personal och omsorgspersonalen team träffa varje vecka för att planera och utvärdera ordinerade åtgärder för patienterna. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska tar även upp avstämning och uppföljning efter rond. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 I verksamheten används Q-Maxit vårt kvalitetssäkringssystem där analyseras avvikelser, synpunkter och klagomål för att minska risker för nya avvikelser samt identifiera förbättringsområden att öka patientsäkerheten. Omvårdnadsansvarig Sjuksköterska bearbetar avvikelser fortlöpande för att snabbt kunna åtgärda orsaker till avvikelser, verksamhetschefen får fortlöpande bevakning på uppkomna avvikelser i mail samt ansvara för att avsluta 9

avvikelserna efter utredning är genomförd. Involverad omvårdnadspersonal får del av händelser i avvikelsesystemet. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska gör preventions bedömningar på alla patienter enligt gällande riktlinjer inom Vardaga utifrån dessa bedömningar görs omvårdnadsplaner för att öka patientsäkerheten. Alla prevention bedömningar och omvårdnadsplaner följs upp var 6;e månad samt vid förändrat status. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Rapportering av händelser/ Avvikelser Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivare. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS/kvalitetsutvecklare. Alla medarbetare har kunskap om Vardagas rutiner i rapportering händelser och avviklser samt Lex Maria. När avviklsen bedöms som allvarlig rapporeteras direkt till verksamhwetschef som i sin tur tar ställning till om överordnad chef och uppdragsgivaren skall infomeras omdelbart. Vid allvarlig hälso- och sjukvårdsavviklse tas även direkt kontakt med Vardagas MAS/kvailtesutvecklare. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Alla medarbetare har kunskap om Vardagas hantering av synpunkter och klagomål och alla är ansvariga för att rapportera och direkt åtgärda ett klagomål. Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag är ett led i det ständiga kvalitetsarbetet. Återkoppling om åtgärd ska alltid ske snarast, utan fördröjning till berörd part. Verksamhetschefen och legitimerade medarbetarel informeras snarast. Om klagomålet bedöms som allvarligt rapporteras detta direkt till överordnad chef, MAS/kvalitetsutvecklaren och uppdragsgivaren informeras omedelbart. 10

I verksamheten hanteras klagomål via Q-maxit eller då beställaren Helsingborgs Stad och andra externa utförare har mottagit klagomålet som då skickas till verksamhetschef. Klagomålet utreds samt att åtgärder vidtas för att förebygga liknande händelser. MAS inom Vardaga kan vid behov konsulteras. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 I verksamheten görs en uppföljning av klagomålen av verksamhetschef tillsammans med berörda. Klagomålen lyfts upp på APT möten för samtliga personal. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående Vardaga arbetar med boende- och närståenderåd på varje verksamhet. Närståenderådet leds av verksamhetschefen och rådet träffas minst två gånger per år. Dessutom sker kontinuerligt närståendeträffar. För att förebygga och identifiera eventuella risker sker kontinuerligt individuella planeringar och uppföljningar tillsammans med patient och närstående. Vardaga har en kundombudsman. Kundombudsmannen tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende från våra verksamheter. I verksamheten har vi haft två närstående möte dels vid övertagandet av verksamheten samt vid ett tillfälle under hösten. Verksamhetschef har varit sammankallande för dessa möten, här har även omvårdnadsansvarig sjuksköterska, gruppchef samt representant från omvårdnadspersonalen- Vid inflyttning av ny patient planeras ett inflyttningssamtal med patient, närstående, kontaktman och omvårdnadsansvarig sjuksköterska och vid behov även arbetsterapeut och sjukgymnast. Vid detta möte lyft patientsäkerheten upp efter individuella behov så att personalen kan arbeta förebyggande för att minimera riskerna för vård skador. Vid uppmärksammad ökad risk vid preventionsbedömningar involveras även närstående om patient samtycker. Detta för att tillsammans kunna göra åtgärder för att förebygga att vård skada uppkommer. Resultat 11

SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Frågeställning genomförda E-utbildningar i basala hygienrutiner. patienter med fullständig omvårdnadsjo urnal Enligt gällande checklista omvårdnadspl aner i förhållande till antal patienter med identifierade nutritionsprobl em. Kateg ori --------- --- --------- -- --------- --- /år 2012 2013 48 medarbetare Totalt antal patienter (vid mättillfället) dokumentera de nutritionsprob lem --------------- - --------------- - medarbeta re som genomfört E- utbildning 38 patienter med fullständig omvårdna ds journal (vid mättillfället ) dokument erade omvårdna dsplaner utifrån dokument erade nutritionsp roblem 12

dokumenterad e överenskomm elser angående nattfasta för alla patienter på verksamheten registrerade patienter i palliativa registret i förhållande till antalet dödsfall i verksamheten registrerade patienter i Senior Alert Lex Maria anmälningar under året. --------- --- --------- - 60 55 Totalt antal avlidna patienter år 2013 --------------- -- Totalt antal anmälning ar enligt Lex Maria registrerad e patienter 2013 registrerad e patienter 2013 Totalt antal anmälning ar enligt Lex Maria 0 avvikelser gällande hälso- och sjukvård tagna från Q- maxit Läkemedel Frågeställning 2012 2013 Utebliven dos 32 Dubbel dos 0 Felaktigt iordningsställande 2 Förväxling 0 Utebliven signering 10 13

Fall Fall i verksamheten 43 Frakturer pga. fall (räknas manuellt) 1 Synpunkter och klagomål Synpunkter och klagomål Trycksår Trycksår uppkomna inom verksamheten 1 14