Karolinska intensive care nephrology group Diuretika Johan Mårtensson Dept of Intensive Care Austin Hospital, Melbourne Section of Anaesthesia and Intensive Care Dept of Physiology and Pharmacology Karolinska Institutet
Innehåll Diuretikaklasser Loop-diuretika (furosemid) Indikationer farmakodynamik och kinetik infusion eller bolus? förhindra AKI? åstadkomma snabbare återhämtning av njurfunktionen? reducera mortalitet? Furosemide Stress Test (FST)
Diuretikaklasser Tiazid diuretika Hämmar NaCl transport 5% Na + Osmotiskt diuretikum Binder vatten Kaliumsparande diuretika Aldosteron antagonism el. direkt effekt på Na-kanaler K + Na + 2% Na + 65% Karbanhydrashämmare Hämmar H + utsöndringen Loop diuretika Hämmar Na-K-2Cl transporten Na + 25% H 2 0 65% 300 600 Dopaminagonister Stimulerar dopaminreceptorer i proximala tubuli H 2 0 5-25% H 2 0 10% 600-1200
Loop-diuretika
Indikationer Positiv vätskebalans? Lungödem? ALI? Oliguri? Högt CVP? Stigande kreatinin? Hyperkalemi? Metabol acidos?
Indikationer 90 Bagshaw et al., Contrib Nephrol 2007 n = 331 Jones et al., Crit Care Resusc 2015 n = 146 67,5 % 45 22,5 0 lungödem oliguri metabol acidos
Loop-diuretika Furosemid Blockerar Na + K + 2Cl - cotransporter. 25% av filtrerat Na + utsöndras. Minskad osmolalitet i interstitiet = minskat vattenupptag i samlingsrören Ökar RBF till njurmärgen. Na + K + 2Cl - Na + K + ATP Stimulerar produktionen av prostaglandiner (kärldilatation). Ca 2+, Mg 2+ Sidoeffekter: Interstitiell nefrit Hörselnedsättning
Farmakodynamik
Farmakodynamik Sämre diuretisk effekt pga: Minskad tubular sekretion Hypoalbuminemi Läkemedel med hög proteinbindning AKI (tubuliskada) Andra ämnen som binder transportören t.ex. vissa uremitoxiner Dislokation av Na/K ATPas AKI (tubuliskada)
40 patienter med ALI och serum protein <60 g/l n = 20 Furosemid 20 mg + infusion 25% albumin var 8:e timme n = 20 Furosemid 20 mg + infusion 0.9% NaCl (motsv volym) Furosemid infusion justeras var 4:e timme för att uppnå negativ vätskebalans och viktnedgång 1 kg per dygn. Maximal tillåten infusionshastighet 10 mg/h
30 tidigare njurfriska IVA patienter med AKI Ordinerats furosemid bolus av IVA doktorn Mäter diures under 6 timmar Mäter kreatininclearance Mäter furosemidkoncentrationen i urin och plasma Mäter inte serum albumin eller MAP
Infusion eller bolus?
59 IVA patienter Lungödem eller Kliniskt vätskeöverskott + CVP >16 mmhg Randomisering till infusion eller bolus enligt protokoll Justering var 3:e timme Måldiures 1 ml/kg/timme
Data från första 24 timmarna Infusion n=30 Bolus n=26 Diures (L) 5,4 5,3 0.64 Medeldos (mg/h) 9,2 24,1 0.0002 Urinvolym per mg furosemid (ml/mg) Delta kreatinin (µmol/l) Mekanisk ventilation, duration Hemodynamisk stablilitet P 31,6 18,0 0.01 Ingen skillnad Ingen skillnad Ingen skillnad Vårdtid IVA (dagar) 15,4±17,9 8,9±8,7 Sjukhusmortalitet 34% 33%
Förhindra AKI?
81 patienter med normal preoperativ njurfunktion Elektiv hjärtkirurgi Furosemid infusion 0.5 µg/kg/min eller placebo i 48 hrs mer AKI mer RRT
Åstadkomma snabbare återhämtning av njurfunktionen?
? krea >180 µmol/l
13 IVA avdelningar 10 dialysavdelningar CKD patienter exkluderade antal IHD sessions eller CRRT dagar
TMP 250 eller efter 48 h
Återhämtning av njurfunktionen: Kreatinin clearance >30 ml/min eller stabil kreatinin nivå 3 dagar om clearance <30 Dialysberoende 2 månader efter utskrivning från sjukhuset MV duration, vårdtider, mortalitet
Resultat Furosemid n = 36 Placebo n = 35 VBL studieperioden, ml -169 (958) -75 (871) 0,25 Återstart CVVH, n 13 (36%) 7 (20%) 0,13 CVVH, dagar 8,2 (12) 7 (10) 0,74 Överlevde IVA 31 (86%) 29 (83%) 0,70 Återhämtning utskr IVA (överlevare) 23/31 (74%) 24/29 (83%) 0,42 Överlevde sjukhusvistelsen 23 (64%) 24 (69%) 0,80 Återhämtning utskr sjh (överlevare) Återhämtning 2 månader efter utskr från sjukhus 19/23 (83%) 23/24 (96%) 0,14 21/23 (91%) 24/24 (100%) 0,23 Mekanisk ventilation, dagar 20 (16) 16 (16) 0,13 P
Förhindra RRT
Sammanfattning Det saknas evidens för användande av furosemid för att förebygga AKI (kan vara skadligt?) Det saknas evidens för användande av furosemid för att behandla AKI (undantag: ödembehandling) Infusion ev. mer effektivt än bolus Hypotension och AKI associerat med sämre diuretika effekt
Furosemide Stress Test (FST) Patienten skall vara normovolem Inte pågående vätskeresuscitering Furosemid bolus 1.0 mg/kg 1.5 mg/kg om tidigare behandling med furosemid Urinförluster ersätts 1:1 med Ringer el. NaCl Diures <200 ml på 2 timmar associerat med progredierande AKI Chawla et al.: Development and standardization of a furosemide stress test to predict the severity of acute kidney injury. Crit Care 17: R207, 2013
Inklusionskriterier >18 år AKIN stadie I-II diures <0,5 ml/kg/h eller 50-200% kreatininstegring Positiv urinmikroskopi el. FeNa >10% Urinkateter Exklusionskriterier Habituellt egfr <30 Njurtransplanterad Gravid Postrenalt hinder Aktiv blödning Hypovolemi Allergi