Slutrapport - Hemrehabilitering i samverkan mellan kommunerna och primärvården i västra länsdelen

Tjänsteskrivelse 2011-03-17 SN 2007.0135 Handläggare: Erica Gunnarsson Slutrapport - Hemrehabilitering i samverkan mellan kommunerna och primärvården i västra länsdelen Mars 2011 Erica Gunnarsson Gunilla Madsen Jaana-Kaisa Björk Katarina Olsson Karin Einefors Karin Selim Majlis Andersson h:\hemrehab proj. västra länet\slutrapport.doc

2 (18) Innehållsförteckning sid Sammanfattning 3 Bakgrund 3 Syfte 4 Mål 4 Avgränsning 4 Definitioner 5 Projektorganisation 6 Metod 6 Bedömningsinstrument och Utvärderingsmetoder 8 Resultat 8 Diskussion och Slutsats 16 Bilagor 18 Referenser 18

3 (18) Slutrapport - Hemrehabilitering i samverkan mellan kommunerna och primärvården i västra länsdelen Sammanfattning I samverkan med primärvården, Karlskoga lasarett, Karlskoga, Degerfors och Laxå kommuner har projektet pågått från augusti 2007-december 2010. Projektet har finansierats av statliga stimulansmedel. Syftet med samverkan är att effektivare identifiera och tillgodose rehabiliteringsbehovet hos de mest sjuka äldre samt att höja kvalitén genom samverkan mellan rehabiliteringsaktörerna samt att ett rehabiliterande förhållningssätt blir en naturlig del i vardagsarbetet. All personal har ökat sin kunskap om rehabilitering och omvårdnadspersonalen har visar på en större praktisk kunskap. En del uttrycker till och med att arbetsglädjen har ökat under projektet och det har varit det bästa som har hänt under hela deras yrkeskarriär. Samarbetet mellan arbetsterapeuter och sjukgymnaster har gjort en riktig resa under den här tiden och samarbetet har ökat enormt. Sjukgymnasterna lyfts fram som nyckelpersoner i projektet och de har tillför kommunerna mycket. Vi har hittat en bra modell( verktyg) som vi kan känna oss stolta över och vi vet att den fungerar. Det vi inte har nått riktigt ända fram med i Karlskoga Kommun är att tillgodose rehabiliteringsbehov i efter en slutenvårdsvistelse eller annat då sjukgymnasten har haft en stor belastning under de senaste 7 månaderna. Bakgrund Rehabilitering av äldre sker vid sjukhusens sluten- och öppenvård, i primärvården och inom kommunernas hälso- och sjukvård. Sedan ÄDEL-överenskommelsen finns alla arbetsterapeuter i öppenvård i kommunen och öppenvårdens sjukgymnaster i primärvården och ansvarar gemensamt för det primärkommunala området. I västra länsdelen upplevde man att antal vårddagar inom slutenvården minskade och patienterna inte alltid var färdigrehabiliterade och hade ett fortsatt behov av rehabilitering efter utskrivning. Det har medfört att patienterna ofta har omfattande rehabiliteringsbehov vid utskrivningen från slutenvården. Dessa behov ska till största delen tillgodoses av kommunens arbetsterapeuter och primärvårdens sjukgymnaster.

4 (18) Under 2005-2006 växte ett förslag fram där man trodde på idén om att Hemrehabiltering i västra länsdelen i samverkan - mellan kommunerna, slutenvården och primärvården skulle vara en framgång. Man ansåg att rehabilitering i hemmet ställer högre krav på andra arbetsformer och att det krävs mer resurser. För att kunna genomföra detta beslutades det att i samverkan ansöka stimulansmedel för att driva detta som ett projekt. Genom de statliga stimulansbidragen har en satsning på rehabilitering i hemmet varit möjlig. Primärvården anställde två sjukgymnaster samt att kommunerna kunde förstärka arbetsterapeutresurserna under projekttiden. Kunskapen om betydelsen av vardags/bas rehabilitering var låg hos omvårdnadspersonalen, chefer och annan personal när projektet började. Rehabilitering är något som arbetsterapeuter och sjukgymnaster jobbar med. För att möjliggöra att patienter/brukare ska bibehålla sina funktioner och få bo kvar hemma, krävs det att alla har ett rehabiliterande förhållningssätt. Regeringen anser att resurser behöver förstärkas för att förbättra vården och omsorgen för de mest sjuka äldre och har därför upprättat stimulans bidrag som kan sökas för att uppnå dessa mål. Syfte Att effektivare identifiera och tillgodose rehabiliteringsbehovet hos de mest sjuka äldre. Att höja kvalitén genom samverkan mellan rehabiliteringsaktörerna samt att ett rehabiliterande förhållningssätt blir en naturlig del i vardagsarbetet. Mål Att skapa hemrehabiliteringsteam för att: Tillgodose rehabiliteringsbehov i anslutning inom vårdtid inom sluten vård Öka kvaliteten på insatserna genom ett nära samarbete mellan sjukgymnast och arbetsterapeut Att öka kunskapen om rehabilitering i alla nivåer Öka kunskapen om ett rehabiliterande förhållningssätt hos chefer, biståndshandläggare, sjuksköterskor och rehabiliteringspersonal. Basrehabilitering för omvårdnadspersonal Ge verktyg för att i vardagsarbetet kunna handleda omvårdnadspersonalen. Avgränsning Målgruppen är personer som bor i ordinärt boende och är 65 år eller äldre. Kriterier för urval är motivation, förmåga att följa och ta instruktion och medicinska förutsättningar.

5 (18) Prioriterade grupper är: Nyligen utskrivna från sjukhusvistelse eller korttids vistelse Långvarit sjuk/passiv och vill komma igång igen. Ska eller har genomgått någon form av operation. Vårdas av anhörig och både vårdtagare och anhörig kan behöva råd och stöd gällande träning. Definitioner Hemrehabilitering Hemrehabilitering ges till brukaren i dennes hem eller närmiljö. Det handlar lika mycket om att återvinna funktions- och aktivitesförmåga efter en sjukdomsvistelse som att bibehålla och fördröja försämring av funktioner och förmågor. Insatserna ges genom specifik rehabilitering av arbetsterapeut och/eller sjukgymnast och genom vardagsrehabilitering av omvårdnadspersonalen i hemtjänsten. Hemrehabilitering möjliggör ett kvarboende och en återgång till det egna boendet ( Maritha Månsson, MAR i Östersund) Specifik rehabilitering Är relaterad till och kräver kunskap inte bara om människans normala funktioner utan också om den aktuella sjukdomen, skadan och den behandling och träning som utvecklar, återvinner och bibehåller funktionsförmågan. Specifik rehabilitering utförs av arbetsterapeut eller sjukgymnast. Vid överlåtelse av arbetsuppgifter till annan personal sker det genom instruktion (generell eller individuell). Specifik rehabilitering är arbetsuppgifter och insatser som utförs och ges enligt HSL. Allmän rehabilitering Är oberoende av sjukdom och kan utföras av all personal. Arbetet utgår från ett rehabiliterande förhållningssätt vilket kan ses som ett utvecklat metodarbete utifrån socialtjänstlagen. Rehabiliterande/Funktionsbevarande förhållningssätt Ett funktionsbevarande förhållningssätt är ett arbetssätt som innebär att medvetet och målinriktat tillvarata personens egna resurser och ge hjälp till självhjälp. Det är att utgå från det friska och se möjligheterna. De självklara uppgifterna i vardagen är den bästa träningen, att ta sig upp ur sängen, resa sig, klä sig, sköta hygien och toalettbesök, hälla upp mjölken och äta själv mm. I rehabiliteringsarbetet ingår att förmedla optimism, uppmuntra och få brukaren att tro på sin egen förmåga. Det innebär också att motivera och stödja till att göra egna val, behålla sina intressen, vanor och att ta ansvar för sin vardag. All personal ska ha ett rehabiliterande/funktionsbevarande förhållningssätt som en bas i sitt arbete. Funktionsbevarande insatser ges av all personal och är inte en huvuduppgift för arbetsterapeuter och sjukgymnaster.

6 (18) Projektorganisation Styrgrupp- Curt Genelöv enhetschef - Karlskoga kommun, Kerstin Isaksson enhetschef ersattes senare av Sigbritt Edbom, enhetschef- Degerfors Kommun, Ann-Christine Mester enhetschef ersättes senare av Getty Norman, enhetschef- Laxå kommun, Brigitta Björk ersattes senare av Elisabeth Axelsson, Vårdcentralschef primärvården, Erica Gunnarsson projektledare Projektgrupp- Gunilla Madsen, arbetsterapeut Karlskoga kommun, Katarina Olsson, arbetsterapeut Degerfors kommun, Juri Yanez arbetsterapeut ersattes senare av Mailis Andersson arbetsterapeut Laxå Kommun. Karin Einefors, sjukgymnast, Jessika Kumpula vik sjukgymnast, Sofia Juunka, sjukgymnast ersattes senare av Jaana-Kaisa Björk, sjukgymnast Primärvården. Metod Planering och förankring av arbetet Arbetet inleddes med en omvärldsbevakning, läsa rapporter från liknande projekt, annan litteratur samt deltog på föreläsningar i ämnet. Lämpliga bedömningsinstrument valdes ut och utvärderingsformer planerades. Regionförbundet i Örebro kontaktades för utformning av brukarenkät, anhörigenkät samt planera och genomföra uppföljande fokus intervjuer av personal. I projektets början ansvarade projektgruppen för att arbeta fram ett utbildningsmaterial som skulle användas till omvårdnadspersonalens utbildning i bas rehabilitering. Det resulterade i en utbildningspärm som all personal har fått under utbildningen. Muntlig och skriftlig information om projektet gavs till kollegor, socialnämnder, ledningsgrupper, brukarråds osv. Projektgruppen = en arbetsterapeut från varje kommun samt två sjukgymnaster från primärvården påbörjar sitt arbete under sommar 2007. De har arbetat fram en arbetsmodell som ska öka samarbetet mellan arbetsterapeut och sjukgymnast samt för hur planeringen av patienternas rehabilitering ska se ut, med uppsatta mål utifrån patienterna önskemål och planerade uppföljningar. Oktober 2007 startade projektgruppen att testa modellen och jobba operativt med patienter. I augusti 2008, Laxå och i mars 2009, Karlskoga och Degerfors, implementerades arbetsmodellen till alla arbetsterapeuter i kommunerna

7 (18) med syftet att arbetsterapeuten skulle ha ansvar för hemrehabpatienterna på sitt område och på så sätt lära sig arbetsmodellen. Arbetsmodell När en person blir aktuell för hemrehab görs en gemensam första bedömning av arbetsterapeut och sjukgymnast, ibland deltar även hemtjänstpersonal. Bedömning: GMF och ADL-trappa. I Degerfors kommun valde man till en början att ha tre rehabundersköterskor som deltog i planeringen och genomförde den initiala träningen. Deras uppgift var sedan att stödja sina kollegor att ta över och fortsätta träningen i hemmet. Tillsammans läggs en rehabiliteringsplan Min planering upp utifrån personens egna önskemål och behov. Min planering tillsammans med aktuella träningsprogram och signeringslista samlades i en pärm som förvarades i patientens hem. Rehabperioden varar 2-12 veckor där träningen kan ske tillsammans med arbetsterapeut, sjukgymnast, hemtjänstpersonal, anhörig. Ofta får personen själv ansvara för en del träningsmoment. Träningen inkluderar ofta vardagsmoment såsom att klä på sig, laga mat, gå i trappor etc. När omvårdnadspersonal ska utföra rehabiliteringsinsatserna får de alltid en instruktion av arbetsterapeut eller sjukgymnast. Instruktionen innehåller: Vad ska göras, hur ska insatser utföras, vem får utföra den och hur mycket tid kräver insatser? För att kunna veta om insatsen är utförd använder vi en signeringslista. Beställning skickas sedan till chefen eller till gruppen för att alla inklusive chefen ska veta hur mycket rehabtid har gruppen denna vecka, månad. Under rehabperioden görs fortlöpande uppföljningar av arbetsterapeut och sjukgymnast. Efter max 12 veckor avslutas rehabperioden och slutbedömning görs med GMF och ADL- trappa samt brukarenkät. Även 3 månader efter avslutad rehabperiod görs ett uppföljningsbesök. Utbildningsinsatser All omvårdnadspersonal erbjuds en basutbildning i rehabilitering. I Karlskoga och Degerfors var utbildningen på 4 timmar per person och i Laxå var det 8 timmar per person. Utöver utbildningarna erbjöds all omvårdnadspersonal, chefer, sjuksköterskor, arbetsterapeuter och biståndshandläggare i respektive kommun en föreläsning Att få leva tills jag dör - om ett rehabiliterande synsätt av Lisa Andersson. Sjukgymnast. Alla arbetsterapeuter och hemrehabsjukgymnasterna har haft en heldags utbildning i Handledning och rehabiliterande ledarskap med Magnus Zingmark, arbetsterapeut. Teamsamverkan

8 (18) För hemrehabilitering ska fungera och bli framgångsrikt måste all personal ha förståelse och kunskap om rehabilitering på olika nivåer. Det är viktigt att alla vet vilket ansvar man har och vilken roll man har i sin organisation för att få det att fungera. Vi skapade därför arbetsgrupper i alla tre kommunerna med uppdrag att ta fram ett förslag på hur samverkan ska öka och ge förslag på hur hela teamet kring patienten ska vara delaktiga i hemrehabilitering/ rehabiliterande förhållningssätt. Bedömningsinstrument och utvärderingsmetoder Adl-trappan: (Aktiviteter i det Dagliga Livet)Adl-trappan är ett arbetsterapeutiskt instrument som beskriver en persons aktivitetsförmåga. Bedömning görs genom observation eller intervju. Bedömningen kan fånga upp vad personen kan och gör själv eller med hjälp av annan person. GMF: (Generell Motorisk Funktionsbedömning). GMF är ett sjukgymnastiskt bedömningsinstrument som bedömer observerad hjälpberoende i utvalda motoriska funktioner och förmågor som t.ex. förflyttning inomhus, i trappa och rörelseförmåga i extremiteter osv. I samband med genomförandet gör patienten en självskattning av upplevd trygghet och smärta. Min planering: Ett instrument som används som stöd i målformulering och kunna följa patientens rehabilitering. Utformas tillsammans med patienten. Samlas tillsammans med annan dokumentation kring hemrehabilitering i en pärm i patientens hem. Brukarenkät: Alla patienter som har deltagit i hemrehabprojektet har fått en brukarenkät vid utskrivningstillfället. Frågor om innehåll, förväntat resultat samt personalens kunskap om rehabilitering. Anhörigenkät: I de fall där det funnits anhöriga delades en anhörig enkät ut under perioden hösten 2007- hösten 2008. För att få en uppfattning om deras upplevelse av hemrehabilitering. Fokusintervjuer: Genomfördes för att få personalens synpunkter på projektet rörande samverkan, arbetssätt och brukareffekt. Resultat Varje kommuns unika resultat redovisas som en bilaga. Här redovisas även antal beställda timmar till omvårdnadspersonalen i så kallad HSLtid. Modell I början upplevde projektgruppen att det var svårt att få till sig patienter och att det var svårt att få rätt patienter. De som skickar förfrågan vet mer om projektet nu och arbetsterapeuter och sjukgymnaster har lärt sig bättre hur de ska bedöma och vilka patienter som passar bra för hemrehabilitering. En stor framgångsfaktor i projektet har varit att det funnits en gemensam modell som alla har försökt att jobba efter. Det har gjort det tydligt, vem

9 (18) gör vad och hur ska det utföras och varför gör vi det vi gör? Det upplevs också positivt att arbetsterapeuterna och grupperna tar hand om sina hemrehabpatienter, då det ofta redan känner dem. En annan viktig faktor i projektet har varit att arbetsterapeut och sjukgymnast har jobbat tillsammans, gjort hembesök och satt upp mål med träningen tillsammans. Genom projektet kan man säga att primärvårdens sjukgymnaster fått en ny roll och arena att spela på, vilket har varit mycket positivt för kommunens brukare/patienter och personal. Det har varit svårt att genomföra gemensamma hembesök i Karlskoga, då belastningen har varit stor under de senaste 7 månaderna för hemrehab sjukgymnasten och det har varit en väntetid på ca 1,5 månad för nya ärenden. Utbildning Hösten 2007- Våren 2008 har genomförts basutbildningarna i alla tre kommunerna. Projektgruppen var de som undervisade personalen. Totalt har 76 omvårdnadspersonal i Degerfors och 167 omvårdnadspersonal i Karlskoga gått utbildningen i vardagsrehabilitering. Laxå har vi ingen uppgift på hur många som har genomgått utbildningen. Det delades samtidigt ut en utbildningspärm till varje vårdlag men innehållet från utbildningen. I det stora hela har utbildningen fått godkänt betyg och personalen har varit positivt inställda till den. Varje kommun har var för sig sammanställt personalens synpunkter. Föreläsningen med Lisa Andersson, Att få leva tills jag dör. 2007 och 2008 deltog enhetschefer, arbetsterapeuter, sjukgymnaster, omvårdnadspersonal samt politiker. Föreläsningarna gavs i Karlskoga, Degerfors och Laxå. Handledning och rehabiliterande ledarskap. Föreläsare: Magnus Zingmark. 17 och 18 mars, 2009. Inbjudan skickade till länets kommuner och primärvårdens hemrehabsjukgymnaster och ett stort intresse fanns. 60 personer deltog och 59 stycken svarade på utvärderingsblanketten. Alla 59 svarade att ämnet var relevant för sitt vardagliga arbete. Föreläsningen upplevdes vara mycket bra eller bra. Teamarbete I arbetsgrupperna i kommunerna har det deltagit personal med olika professioner. Enhetschef, sjuksköterskor, omvårdnadspersonal, arbetsterapeuter, biståndshandläggare, projektledare samt i enstaka fall sjukgymnast. Alla tre grupper har tagit fram en rutin/riktlinje och eller en manual som beskriver definitioner och kort vad hemrehabilitering är, samt beskriver hur och vem som gör vad när det blir aktuellt med hemrehabilitering. Det

10 (18) har varit nödvändigt för att alla ska känna sig delaktiga samt att se att alla har ansvar för att modellen ska fungera. I Degerfors och Laxå har samverkan fungerat mycket bra mellan de olika yrkesgrupperna. Omvårdnadspersonalen är mestadels positiva till att få jobba med rehabilitering och tycker nu att de har fått en bättre förståelse i vad arbetsterapeut och sjukgymnast kan göra. Karlskoga har haft problem med att få ut informationen från arbetsgruppen och implementera arbetsmodellen. Det har lett till att det fortfarande blir missförstånd, fördröjning av och ibland utebliven rehabiliteringen när inte alla är med. Omvårdnadspersonalen känner inte till att vi har en arbetsmodell och biståndshandläggare känner sig inte delaktiga. Enkäter Anhörigenkät 27 anhöriga har svarat på enkäten, antalet utdelade enkäter är okänt. Enkäten bestod av 9 frågor och delades ut under perioden hösten 2007- hösten 2008. Sammanställningen visade att merparten av anhöriga var nöjda med träningen och resultatet. Samtliga anhöriga känner sig trygga med att vårdpersonal kommit hem och utfört träningen i hemmet. Regionförbundet har hjälp oss i sammanställning av enkäter. Se bilaga 6. Brukareenkät Som en del i utvärderingen av projektet hemrehabilitering i Västra länsdelen delades en brukarenkät ut under hela projektet. Enkäten bestod av 11 stycken frågor. Frågorna handlade om planeringen, om brukarna/patienterna är nöjda med resultatet, om de mår bättre och hur de klarar sitt dagliga liv efter träningen. Frågorna handlade också om upplevelsen av att träna hemma, tillgång till hjälpmedel samt personalens kompetens och om träningsinstruktionerna var bra. Den första sammanställningen från 2008 gjordes av Margareta Hansson på Regionförbundet i Örebro och den andra sammanställningen gjorde projektgruppen själva. Enkäterna delades ut av besökande arbetsterapeut/sjukgymnast mot slutet av träningsperioden. Mellan september 2007- september 2008 inkom 42 brukarenkäter och mellan september 2008- december 2010 hade 61 brukarenkäter inkommit. Det man kan se i sammanställningen av enkäten är att brukarna är mycket positiva och nöjda med resultaten. Brukarna upplever att de har fått varit med att planera sin träning, träningen har gett resultat, det var mycket bra att få träna hemma och att all personal är kunnig och att de utför träningen på rätt sätt. Se bilaga 5. Fokusgrupper

11 (18) Regionförbundet har hjälp oss att genomföra fokusgrupperna och skrivit en delrapport- utvärdering av personalens synpunkter. Vi kan konstatera att det verkar lättare i de mindre kommunerna att förankra och informera om ett nytt arbetssätt/metod än i en större kommun. Ledningens förankring av projektets syfte, arbetssätt mm är viktig på alla nivåer i organisationen för att skapa legitimitet, tydlighet och en engagerad personal. Även när det gäller att involvera biståndshandläggaren verkar det vara enklare med samarbete mellan dem och teamen i den mindre kommunen där biståndshandläggaren verkar ha en mer aktiv och delaktig roll i. Enligt manualen ska biståndshandläggaren vara en av flera yrkesgrupper som kan skicka en förfrågan om hemrehab och biståndshandläggaren ska informeras om när patienten blir en projektpatient. Denna del i manualen verkar de mindre kommunerna tillämpa fullt ut. Sjukgymnasten har av personalen lyfts fram som en viktig funktion som man saknat tidigare när ingen sjukgymnast har varit utsedd direkt för kommunens områden. Även om det varit möjligt att få hjälp har det skett i varierad omfattning. Arbetsterapeuterna fick också ett tydligare ansvar för hemrehabpatienterna som medförde närmare samarbete mellan vårdlagen och arbetsterapeuten. Även undersköterskor och vårdbiträden framförde att projektet medfört kunskap, ökat självförtroende, mer samverkan i deras dagliga arbete, men också frustration att inte hinna med rehabuppgiften eller övriga arbetsuppgifter Margareta Hansson och Susanne Rydén. Se bilaga 4. Antal förfrågningar fördelat på månader 317 patienter har blivit inskrivna i hemrehab under tiden oktober 2007- December 2010. Av 317 stycken patienter har 117 stycken kommit från slutenvården, 47 stycken från korttidsvård, 112 stycken har rapporterats som ändrade förhållanden i hemmet/ Försämrad funktions/aktivitetsförmåga, 36 har behov av fortsatt rehabilitering efter annan rehabiliteringsinsats, 5 stycken förfrågningar har varit läkarremiss.

12 (18) 2011-03-18 Antal inskrivna patienter 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 okt november december januari februari mars april maj juni juli augusti september oktober november december januari februari mars april maj juni juli augusti september oktober november december januari februari mars april maj juni juli augusti september oktober november december 2007 2008 2009 2010 Deltagarna Köns- ålders och diagnos indelning. Av 317 inskrivna patienter var könsfördelningen 101 män och 216 kvinnor. Diagnoserna fördelas enligt figur nedan. Fördelning mellan diagnoser 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 ortopedi 165 neurologi 87 32 reumatologi 9 psykosomatiska problem 2 12 7 52% av alla patienter som har varit inskrivna i hemrehabprojektet har haft en ortopediska diagnos. Resultat av aktiviteter Redovisning av arbetsterapeuters och sjukgymnasters patientarbete utifrån ADL-trappan och GMF Alla bedömningar utförs tre gånger första bedömningen vid inskrivning, andra bedömningen vid utskrivning och tredje bedömningen vid tremånaders uppföljning.

13 (18) GMF Generell Motorisk Funktionsbedömning Totalt är 265 patienter bedömda 3 gånger enligt GMF. Det som bedöms är hjälpberoende, smärta, upplevd trygghet och det sammanlagda värdet av de tre mätparametrarna. Orsaken till att 52 stycken inte har genomgått alla tre bedömningar har varit att patienterna valt att hoppa av under tiden, insjuknat, dödsfall eller så har det blivit inskriva sent i projektet och tremånaders uppföljningen hamnade utanför projekttidens slut. I GMF gör man funktionsbedömning i förflyttning i säng, att stå och gå, gå i trappa och utomhus, föra handen till mun, till huvud och till stortå, lägga handen på rygg, hälsningsgrepp och fingerstyrka. Lägre värden visar mindre hjälpberoende, mindre smärta och ökad trygghet. GMF har en skala i Observerat hjälpberoende från 0-2 där 0 betyder Självständig utan hjälp, 1 betyder Hjälpberoende (av instruktion och/eller handgripligen) av en person och 2 betyder Hjälpberoende av två personer. I kommentar delen skriver man ev. hjälpmedel vid funktionen. Självrapporterad smärta har en skala på 0-1 där 0 betyder Smärtfri dvs. ingen smältupplevelse utlöses i samband med genomförande av funktionen (med eller utan hjälp). 1 betyder att Smärta utlöses i samband med genomförande av funktionen (med eller utan hjälp) Självrapporterad Trygghet/Otrygghet har en skala på 0-1 där 0 betyder Trygg dvs. att patienten upplever sig trygg vid genomförande av funktionen (med eller utan hjälp).1 betyder Otrygg dvs. patienten upplever sig otrygg vid genomförande av funktionen (med eller utan hjälp). Poängen i de olika parametrarna räknas ihop och ger ett värde som jämförs mellan fösta besök (GMF 1), avslutsbesök (GMF 2) och tremånadersbesök.(gmf 3). Medelvärde 265 patienter 12 10 8 6 4 2 0 Totalt Hjälpberoende Smärta Trygghet GMF 1 GMF 2 GMF 3

14 (18) ADL- Trappan I ADL trappan bedöms tio aktiviteter. Vi har valt att redovisa fyra grupper där har satt in mest träning/ behandlingsinsatser. Totalt är det 264 patienter som ha bedömt tre gånger enligt ADL-trappan. Orsaken till att 52 stycken inte har genomgått alla tre bedömningar har varit att patienterna valt att hoppa av under tiden, insjuknat, dödsfall eller så har det blivit inskriva sent i projektet och tremånaders uppföljningen hamnade utanför projekttidens slut. Definition - Badning enligt ADL-trappan: Tar sig till tvättplatsen, tvättar hela kroppen i badkaret, dusch eller med tvättlapp vid handfatet. Vi kan se i den här gruppen att det var vid första bedömningstillfället 19,32 % av patienterna som kunde utföra aktiviteten badning självständigt. Vid utskrivningstillfället hade det ökat till 32,58 % av gruppen som var självständiga i aktiviteten. Vid tre månaders uppföljning hade hela 40,15 av gruppen blivit helt självständiga i aktiviteten. Badning 250 200 Antal personer 150 100 50 0 Får ingen hjälp eller tillsyn Får tvätthjälp på ryggen Får hjälp med något delmoment, enligt def 1inskrivning 2 avslut 3 uppföljning Definition - På och avklädning enligt ADL-trappan: Tar sig till låda, skåp, ta fram kläder, tar på och av sig kläder Vi kan se i den här gruppen att det var vid första bedömningstillfället 45,08 % av patienterna som kunde utföra aktiviteten på och avklädning självständigt. Vid utskrivningstillfället hade det ökat till 61,74 % av gruppen som var självständiga i aktiviteten. Vid tre månaders uppföljning var 60,98 % av gruppen helt självständiga i aktiviteten.

15 (18) På och avklädning 180 160 antal personer 140 120 100 80 60 40 20 0 Får ingen hjälp eller tillsyn Får hjälp med att knyta skor Får hjälp med att hämta kläderna eller förblir ofullständigt påklädd 1inskrivning 2 avslut 3 uppföljning Definition Matlagning enligt ADL-trappan: Tar sig till köket, tillreder middag, sköter spisen Vi kan se i den här gruppen att det var vid första bedömningstillfället 29,55 % av patienterna som kunde utföra aktiviteten matlagning självständigt. Vid utskrivningstillfället hade det ökat till 51,89 % av gruppen som var självständiga i aktiviteten. Vid tre månaders uppföljning hade hela 54,17 % av gruppen blivit helt självständiga i aktiviteten. Matlagning 160 140 120 antal personer 100 80 60 40 20 0 Lagar mat enligt def vid behov Lagar inte middag eller värmer bara färdiglagad mat 1inskrivning 2 avslut 3 uppföljning Lagar inga mål Definition- Matuppköp enligt ADL-trappan: Tar sig till affären, klarar eventuella trappor och andra hinder på vägen, plockar varor, betalar och bär hem.

16 (18) Vi kan se i den här gruppen att det var 4,9 % vid första bedömningstillfället av patienterna som kunde utföra aktiviteten matuppköp självständigt. Vid utskrivningstillfället hade det ökat till 19,70 % av gruppen som var självständiga i aktiviteten. Vid tre månaders uppföljning hade hela 25 % av gruppen blivit helt självständiga i aktiviteten. Matuppköp 250 200 antal personer 150 100 50 0 Handlar mat själv Handlar mat tillsammans med ledsagare Handlar inte själv eller får hjälp med något enligt def. 1inskrivning 2 avslut 3 uppföljning Diskussion och slutsats Syftet med projektet var att effektivare identifiera och tillgodose rehabiliteringsbehovet hos de mest sjuka äldre. Samt att höja kvalitén genom samverkan mellan rehabiliteringsaktörerna samt att ett rehabiliterande förhållningssätt blir en naturlig del i vardagsarbetet. Målet var att öka kunskapen om rehabilitering i alla nivåer i kommunen, att basrehabilitering ska vara ett naturligt arbetssätt för omvårdnadspersonal samt att ta fram verktyg för att arbetsterapeuter och sjukgymnaster i vardagsarbetet ska kunna handleda omvårdnadspersonalen. Resultatet som beskrivs i rapporten visar att genom att utöka arbetsterapeutresurserna, anställa hemrehabsjukgymnaster och använda den arbetsmodell som beskrivs i rapporten, att man kan implementera och utveckla ett rehabiliterande förhållningssätt hos omvårdnadspersonalen. Ett nära samarbete och utveckla rutiner för rehabilitering i hemmet har visats sig (där det har fungerat) ge vinster i form av ökad aktivitets- och funktionsförmåga samt självständighet hos patienterna. Fördelning i arbetsterapeut- och sjukgymnastresurser är ojämn kan vi känna, vilket kan gör att sjukgymnastiska insatser fördröjs i

17 (18) rehabiliteringsärenden. Inte sällan blir det uppehåll i fysisk rehabilitering mellan sluten och öppen vård, vårdkedjan avbryts, vilket i sin tur ger konsekvenser för aktivering av patienten i hemmet med medicinska följder. Detta kan delvis ha påverkat att Karlskoga har haft svårare att förankra och informera om ett nytt arbetssätt/metod än i mindre kommuner med mer resurser/innevånare/äldre. Vi har diskuterat orsaken till att det är övervägande ortopediska patienter som har varit inskrivna i hemrehabprojektet. En orsak som vi kan tänka oss är när något ortopediskt har inträffat så är det enklare att se problemet och att söka hemrehabiliteringen blir då mer en självklarhet. Det kan tex vara så att en patient har haft ett nedsatt allmäntillstånd en längre tid, men först efter frakturen eller annan orsak har besvären uppmärksammats och ansökan till hemrehabilitering skrivits. När det gäller de neurologiska patienterna så har de många fler ställen som de kan hamna på. En del kommer till vårdcentralen, andra träffar neurosjukgymanst, dagrehab och sen en del till hemmen. Det kan vara anledningen till att även om det finns många neurologipatienter, så finns det även många olika rehabiliteringsmöjligheter varpå inte alla syns i dessa mätningar En brist i projektet har varit att det inte funnits avsatta resurser för en projektledare och uppdraget har ingått i det dagliga arbetet. Det har medfört svårigheter att kunna stötta, driva och påverka verksamheten efter de behov som har funnits under projektet. All personal har ökat sin kunskap om rehabilitering och omvårdnadspersonalen har visar på en större praktisk kunskap. En del uttrycker till och med att arbetsglädjen har ökat under projektet och det har varit det bästa som har hänt under hela deras yrkeskarriär. Samarbetet mellan arbetsterapeuter och sjukgymnaster har gjort en riktig resa under den här tiden och samarbetet har ökat enormt. Sjukgymnasterna lyfts fram som nyckelpersoner i projektet och de har tillför kommunerna mycket. Vi har hittat en bra modell (verktyg) som vi kan känna oss stolta över och vi vet att den fungerar. Det vi inte har nått riktigt ända fram med i Karlskoga Kommun är att tillgodose rehabiliteringsbehov i efter en slutenvårdsvistelse eller annat då sjukgymnasten har haft en stor belastning. Framtid Den utmaning som ligger framför oss nu är att projektet har övergått från projekt till ordinarie verksamhet. Då blir det viktigt att arbetsterapeuter och sjukgymnaster fortsatt ges möjlighet att finnas till för sina hemvårdsgrupper för att kunna ge stöd och handledning så att det rehabiliterande förhållningssättet bibehålls i hemvårdsgruppen och teamet runt om patienten. Ett rehabiliterande förhållningssätt är inget

18 (18) som håller sig själv vid liv utan kräver kontinuerligt stöd och motivation för att fortleva. Med utökat antal sjukgymnaster skulle vårdkedjan förstärkas och omhändertagandet av patienter ytterligare förbättras. Aktivering av de boende/patienter ger också en spinoffeffekt för personalens arbetsmiljö i form av minskad fysik och psykisk arbetsbelastning och i längden minskade utgifter för kommunen. När det gäller arbetsterapeuternas fortsatta utveckling i hemrehabilitering finns det fortsatt behov av aktivt tänka på modellen, jobba med aktivitetstänk och aktivitetsträning och inte ramla tillbaka i gamla banor (hjälpmedelsleverantör). Det finns fortsatt utbildningsbehov i detta och behov av stöttning från kollegor och ledning. Vi tror inte heller att modellen hemrehabilitering håller liv i sig själv utan det krävs även i fortsättningen att lokala arbetsgrupper träffas regelbundet för att följa upp eller revidera rutiner/riktlinjer. För att upprätthålla det som vi uppnått och för att kunna fortsätta utveckla rehabiliteringskedjan i västra länsdelen anser styrgruppen att det bör finnas en samverkansgrupp för dessa frågor även i framtiden. Reflektioner från projektgruppen Rehabilitering i hemmet fungerar och vi kan se att de flera patienter har uppfyllt de mål de själva har satt upp. Vi ser en stor vinst för våra patienter i att ha ett nära samarbete mellan arbetsterapeut och sjukgymnast. Det blir tydliga mål uppsatta och därmed tydliga arbetsuppgifter för alla inblandade. Det som är positivt också är att vi jobbar koncentrerat med en patient under en tidsbegränsad tid. Det som återstår nu är att få med det övriga teamet bättre runt patienterna. Få ett närmare samarbete med chefer, sjuksköterska, biståndshandläggare och omvårdnadspersonalen. Bilagor: 1. Lokala resultat-karlskoga 2. Lokala resultat-degerfors 3. Lokala resultat-laxå 4. Fokusintervju 5. Brukarenkät 6. Anhörigenkät 7. Primärvården utvärdering av hemrehab sjukgymnast tjänster Referenser: Månsson Maritha,( 2007) Hemrehabilitering:vad,hur och för vem? Andersson Lisa, (2006) Att få leva tills jag dörom ett rehabiliterande synssätt Zingmark Magnus, (2006) Handledning av vårdpersonal, en introduktion för arbetsterapeuter och sjukgymnaster