Systemisk korttidsintervention

Systemisk korttidsintervention Systemisk kortidsintervention (SKI), tidigare ibland kallad Systemisk och salutogen korttidsintervention (SSKI), är en modell för effektivt utrednings- och förändringsarbete inom barn-, ungdom- och vuxenpsykiatrin utvecklad av Hardy Olson i samarbete med Christer Telléus, Drottnings Silvias barnoch ungdomssjukhus, Göteborg. SKI innefattar essensen i förändringsarbete på systemisk grund. Utgångspunkten är ekosystemiska idéer, radikal konstruktivism, social konstruktionism och 2:a ordningens cybernetik. SKI är influerad av lösningsorienterade idéer, Neuro Lingvistisk Programmering (NLP), EMDR, Kognitivt beteendeterapi (KBT) och modern stressforskning. Delar av modellen är hämtade från Systemisk analys (utvecklad av Hardy Olson). I SKI är betonas respekt för den enskilda individen och förståelse för mellanmänskliga processer. SKI är formulerad för att erbjuda ett övergripande synsätt på förändringsarbete, som kan fungera tillsammans med de flesta modeller, metoder och teorier en struktur för en omfattande systemisk analys metoder för utrednings- och bedömningsarbete metoder för att tydliggöra uppdrag, ansvar och befogenheter i patientärenden

metoder för att kartlägga och tillvarata befintliga resurser och salutogena faktorer. metoder för att initiera och förstärka förändringsprocesser. I SKI ingår idén med psykiatriskt samråd i samband med nybesök och effektivt utnyttjande av befintliga personalresurser. Väsentligt att poängtera är att SKI inte är en modell som skall användas i stället för andra arbetsmetoder utan för att skapa förutsättningar för effektivt förändringsarbete. Målsättningen är att patienter skall få den hjälp de efterfrågar och behöver inom en kort tidsperiod alternativt under ett begränsat antal behandlingstillfällen; så att resurser därmed kan frigöras för patienter som behöver ytterligare hjälp och insatser. Utgångspunkten i SKI är att man parallellt med ett utrednings- och kartläggningsarbete i allt väsentligt bekräftar patientens erfarenheter och upplevelser samtidigt som man försöker starta önskvärda förändringsprocesser utifrån de systemiska idéerna om skillnad som gör en skillnad, distinktioner på tidigare gjorda distinktioner och meningsfull störning. Vilka metoder som används inom ramen för SKI tillsammans med en viss patient eller på vilket sätt ett förändringsarbete genomförs varierar utifrån vad som är ändamålsenligt. Metoder och tekniker liksom teorier värderas utifrån hur de bidrar till att man når uppsatta mål. I förändringsarbete utifrån SKI beaktas att diagnoser inte är orsaksförklaringar till problem, symtom eller besvär, utan professionella redskap för att organisera arbetsinsatser med. I SKI genomsyras förhållningssättet till patienter och andra inblandade personer av idéerna att en människa vet vad hon behöver och är lämpligt för henne i förhållande till hennes livssituation och att hon därför (i alla frivilliga samman-

hang) skall ha tolkningsföreträde. Att blanda ihop frivillighet och tvång är inte förenligt med SKI. I de ärenden och situationer där flera personer (exempelvis familjemedlemmar eller släktingar) träffas är grundprincipen att alla uppfattningar och idéer skall tydliggöras och respekteras. Vilka uppfattningar och idéer som skall ligga till grund för ett förändringsarbetet bestäms av patienten eller den rådande uppdragsgivaren. I situationer där det förekommer eller finns risk för våld, hot eller fara gäller speciella principer och regler.

I. Organisatoriska förutsättningar och grundläggande principer för Systemisk korttidsintervention (formulerade av Christer Telléus). Patientorientering Patienternas/familjernas vårdbegäran och önskemål skall (i möjligaste mån) tillgodoses utifrån deras upplevelser och beskrivningar. Genomflöde Det skall vara balans mellan inflöde och utflöde av patienter på en psykiatrisk enhet. Rättvis arbetsfördelning All personal skall utföra samma antal prestationer - i förhållande till sin tjänstgöringsgrad och bidra lika mycket till enhetens måluppfyllelse. Aktiv arbetsledning Personalens arbete och prestationer redovisas öppet och regelbundet, och ställs i relation till genomflödet av patienterna på enheten. Samverkan I de ärenden där andra myndigheter är involverade skall det finnas en gemensam planering gällande vad som skall uppnås, vem som skall göra vad och i vilken ordning.

II. Antaganden i SKI I SKI erbjuds ett antal antaganden som stöd i patientarbetet. Några av de viktigaste av dessa är: En människa är strukturellt determinerad (biologiskt, kognitiv och socialt) och kan enbart uppleva och utföra sådant som passar henne. En människa är ömsesidigt beroende av den biologiska och sociala miljö som hon är en del av.. En människas handlingar, valmöjligheter och värderingar är förankrade i hennes relationer och sociala omgivning. Alla människor gör så gott de kan för att ha det så bra som möjligt utifrån sina förutsättningar. En människas tankar, känslor och upplevelser utgör en sammansatt helhet som är unik för enbart henne. En människas språkliga aktivitet (tankar, konversation m.m.) påverkar henne såväl kroppsligt som psykiskt. Alla människor skapar den verklighet som de upplever i relationer med andra människor. Vad de upplever kommer sedan till uttryck i vad de gör och säger. Man kan inte få kunskap om människors interna strukturer; man kan inte instruera eller överföra kunskap till människor; människor är i grunden oförutsägbara och okontrollerbara.

En människa reagerar och agerar utifrån sin unika föreställning om verkligheten (sin världsmodell). Alla beteenden har en god avsikt (tillgodoser ett viktigt behov) för den egna personen. En människa säger alltid som det är (i en tillitsfull relation). Det är en grundläggande skillnad i att vilja förändras och att vara tvingad till det; därav skillnaden mellan behandling och tvångsåtgärder. Allt förändringsarbete äger rum i en språklig domän. I förändringsarbete finns det två experter: klienten, som är expert på sig själv och sina problem, och förändringsagenten, som är expert på förändringsarbetet. Förändringsarbete kan betraktas som ett hantverk där man använder verktyg (metoder) för att uppnå uppsatta mål utifrån ett givet uppdrag i förhållande till en eller flera personer. I förändringsarbete försöker man antingen hjälpa människor genom att de får nya upplevelser eller beter sig annorlunda eller båda delarna. Alla människor har de resurser som de behöver för att lösa sina problem; vilket ibland kan innefatta hjälp och insatser av andra personer. Effektivt behandlingsarbete bygger på bekräftelse, tillit och engagemang.

III. Några ytterligare idéer relevanta för SKI Ibland är det ohälsosamt för människor att fördjupa sig i hur de känner sig. Förändring förutsätter inte förståelse eller insikt, eller att må dåligt. Vid tvångsåtgärder kan en person inte straffa ut sig och skall inte förväntas vara motiverad. Det är inte modeller eller teorier som skapar förändringar, utan vad människor gör i olika sammanhang; som sedan kan resulterar i att förändringar inträffar Att en människa vill något innebär inte att hon kan göra detta; vissa människor har inte förmågan att vilja; vissa människor saknar kontroll över sig själva. IV. Fokus i Systemisk korttidsintervention I SKI används olika metoder och begrepp för att rikta uppmärksamheten fokusera på olika aspekter av patienten, hans problem och hans livssituation. De olika metoderna kan användas på flera olika sätt och någon strikt avgränsning mellan olika fokus finns inte. Metoderna och de följande frågorna syftar till att skapa en struktur som möjliggör flexibilitet och variationsmöjligheter i bemötande, metoder och arbetsinsatser.

Fokus 1 Sammanhangsmarkering och första problemanalys. Är inritat på att formulera problem, uppdrag och arbetsfördelning, framförallt genom att använda problemlösningsmodellen, göra sammanhangsmarkering och påbörja kartläggning av avgörande domäner. Därtill kommer att ta reda på tidigare lösningsförsök och göra riskbedömning. Följande frågor brukar vara relevanta i detta sammanhang: Vilka personer ingår och är engagerade i ärendet? Vem eller vilka personer har problem och med vad? Vilka symtom eller oönskade beteenden finns det? Vem eller vilka personer vill ha en förändring och med vad? Vilka önskade tillstånd finns? Vem eller vilka personer är och kan vara uppdragsgivare och i förhållande till vem? Vem är rådande uppdragsgivare och vem är rådande problemformulerare? Vem är klient, den som är föremål för förändringsarbetet? Är patienten tillräckligt gammal för att vara aktivt delaktig i förändringsarbetet? Skall någon person vara föremål för indirekt förändringsarbete? Vilka hypoteser finns om vad som behövs för ett tillfredsställande förändringsarbete? Vilka personer behöver ingå i en förändringsprocess? Skall det vara frivilligt, tvingande eller indirekt förändringsarbete, och på vilka grunder? Vilket eller vilka problem har patienten? Vad vill patienten ha hjälp med?

Vad har patienten för önskat tillstånd? Vilka hinder upplever patienten att han har för nå sitt önskade tillstånd? Vad anser patienten är orsaken till hans problem? Anser patienten att han är sjuk eller frisk, normal eller onormal? Vad anser andra människor? Var anser patienten att hans problem finns? Finns det inom honom eller utanför honom? När anser patienten att problemet uppstod och när blev det så stort att han behövde hjälp? Vilka olika lösningsförsök har patienten prövat på? Vad har andra personer försökt att hjälpa honom med och på vilket sätt? Om patienten har flera problem, hur rangordnar han dessa? Var anser patienten att kontrollen över hans problem och tillvaro finns? Hos honom själv eller hos någon annan? Vad anser patienten att han behöver för att bli av med sitt problem? Vilken hjälp vill han ha? Vilka resurser behöver han? Förekommer det någon fara eller hotbild för patienten? Behövs det en risk- och säkerhetsbedömning? Har patienten någon kroppslig sjukdom? Har patienten några kroppsliga besvär eller symtom? Finns det önskan eller behov av farmakologisk behandling?

Fokus 2 Systemisk analys och vidgad problembeskrivning Är inriktat på att sätta patientens problem i ett större systemiskt sammanhang och få ökad kunskap om patienten och hans livssituation. Det sker genom att fortsätta kartläggandet av avgörande domäner, att göra social inventering och resursinventering och ekologisk kontroll, samt göra en ekosystemisk nivåanalys. Följande frågor brukar vara relevanta i detta sammanhang: Hur ser patientens nätverk ut? Vilka personer ingår i detta? Hur förhåller de sig till varandra? Vilka personer umgås patienten med och hur beskriver han dessa? Vilka vänner har patienten? Vilka personer är patienten direkt eller indirekt påverkade av, och vilka är direkt eller indirekt påverkade av honom? Vilka resurspersoner finns i patientens nätverk? Vilka personer anser patienten att han blir bra och korrekt bemött av? Av vilka personer känner sig patienten förstådd, bekräftad och respekterad? Vilka personer känner patienten stöd av? Vem är han trygg hos? Av vilka personer kan patienten få praktisk och konkret hjälp? I vilka relationer och situationer anser patienten att han har tillräckligt med resurser? Vem brukar patienten vända sig när han mår dåligt? I vilket syfte? Vad har patienten för egna resurser? Vad är han bra på? I vilka situationer eller sammanhang fungerar patienten bra eller annorlunda jämfört med i de han har problem i?

När har det funnits undantag och variationer i patientens problem? Hur beskriver patienten sig själv och hur uppfattar han sig själv i förhållande till andra personer i sin omgivning? Hur beskriver andra personer patienten? Vilka personer är viktiga och viktigast för patienten och på vilket sätt, och i avseende på vad? Hur ser patientens sammanhangshierarki ut? Anser patienten att det är någon som har kontroll över hans liv? Anser patienten att någon person har (för stort) inflytande över honom eller någon annan? Vilka krav upplever patienten att han har på sig, och varifrån kommer de? Anser patienten att lösningen av hans problem förutsätter att andra personer förändras? Anser patienten att det finns personer eller relationer som är speciellt viktiga för hur han mår och har det? Upplever patienten sig ensam, övergiven, rädd, otrygg, ledsen, kränkt, förolämpad eller liknande, och i förhållande till vilka personer i så fall? Upplever patienten att han är i fara eller känner han sig utsatt? Hur tänker patienten om sig själv? Hur beskriver han sig själv? Vad är centralt i hans självuppfattning? Hur förklarar patienten hur han har det, för sig själv och andra? Hur värderar patienten sig själv och det han gör? Vad anser patienten om sig själv? Tycker han om sig själv? Vad anser patienten om sitt utseende, sin förmåga och sina egenskaper?

Hur värderar patienten sina egna känslomässiga reaktioner? Upplever patienten att han har kontroll över sig själv och sitt liv? Vad är betydelsefullt i patientens liv? Vad ger hans liv mening? Vilka intressen och hobbies har patienten? Vilka ideal och drömmar har patienten? Vilka förebilder och idoler har patienten? Vilka värderingar, idéer och principer är viktiga för patienten och hur rangordnar han dessa? Hur lång tid tror eller tycker patienten att hjälpen skall ta? Anser patienten att hans problem går att lösa? Hur rangordnar patienten sina problem och i vilken ordning och takt anser han att hjälpen behöver ha? Hur brukar patienten vilja få hjälp? Vilka personer skulle enligt patienten kunna få det bättre eller sämre om han blir av med sina problem? Är det i alla avseenden bra för patienten att bli av med sitt problem? I avseende på vad skulle det kunna vara negativt eller skadligt? Vilken social ålder upplever patienten att han har? Vilken social ålder anser andra människor att patienten har? Anser personer i patientens omgivning att patientens sociala och kognitiva färdigheter är normala? Utifrån en expertroll, kan man anse att patientens sociala och kognitiva färdigheter är normala i förhållande till hans ålder?

Utifrån en expertroll, på vilken ekosystemisk nivå verkar patientens problem finnas och på vilken nivå verkar insatserna behövas vara inriktad på? De insatser som efterfrågas och verkar behövas, är det 1) råd, kunskap, träning, uppbackning eller liknande, 2) är det insatser som syftar till strukturella (intra-psykiska eller inter-personella) förändringar eller 3) är det omvårdnad, stöd, symtomlindring eller liknande? Fokus 3 Språkbruk och kommunikationsmönster Uppmärksammar patientens ordval och uttryckssätt, hans icke-verbala beteenden, och förekomsten av eventuell inkongruens och ambivalens i handling och i ordval. Uppmärksammar även språkbruk och kommunikationsmönster i patientens omgivning. Frågor som kan vara relevanta i detta sammanhang är: Vilka språkliga formuleringar är typiska för patienten? Hur berättar han om sig själv? Vad upplever patienten att han måste och bör patienten göra? Vad kan eller får inte patienten göra? Vilka substantiveringar finns i patientens berättelse om sig själv och sitt problem? Vilka generaliseringar är vanliga i patientens berättelser? Förekommer det konjunktiv i patientens beskrivningar? Är det vanligt med Ja, men-formuleringar?

Vilka språkliga formuleringar är vanligt förekommande av personer i patientens omgivning? Finns det några typiska eller återkommande mönster i patientens sätt att kommunicera? Finns det några typiska eller återkommande mönster i omgivningens sätt att bemöta patienten eller andra personer? Vilket är patientens dominerande och ledande representationssystem? Vilka mönster kan man iaktta i patientens processignaler (ögonrörelser m.fl.)? Är patientens kommunikation kongruent och samstämmig? Hur är det i olika och i likartade situationer? Hur är det vid speciella tillfällen och hur är det över tid? Är omgivningens bemötande av patienten kongruent eller inkongruent?

IV. Metoder för att initiera och förstärka förändringsprocesser I Systemisk korttidsintervention används olika metoder och tekniker. Huvudmetoder är: bekräftelse och matchning sortering och klargöranden externalisering rådgivning och kunskapsförmedling omformuleringar Andra metoder är: Olika typer av frågor (undantagsfrågor, cirkulära frågor mirakelfrågor, Meta-modellen, mm) Omvandling av språkliga berättelser Hemuppgifter och terapeutiska instruktioner Skapa möjligheter till fler valmöjligheter Förankringstekniker, visualiseringstekniker Användande och förstärkning av resurser i den sociala omgivningen