Skrivning i Psykiatri T9 Ld-Mö-Hbg VT 2015

Skrivning i Psykiatri T9 Ld-Mö-Hbg VT 2015 Namn*: ID-nr: *Första bladet avlägsnas före rättning, vilken sker anonymt. Instruktioner: Ange ditt ID-nummer överst till höger på varje sida. Dock inte på sista sidan med utvärdering av skrivningen. Skrivningstid: kl. 08:30 13:00 (ingen får lämna salen före kl. 09:30; ingen nytillkommen släpps in efter kl 09:30) Kortsvarsfrågor: fråga nr 1-11 Skriv korta och koncisa svar! Skriv tydligt! Multiple Choice Questions (MCQ): fråga nr 12-36 Endast ett svarsalternativ per fråga är korrekt; sätt en cirkel runt bokstav för korrekt svarsalternativ. Maximalt antal poäng = 60. Gräns för godkänt = ca 42 poäng Inga hjälpmedel är tillåtna. Mobiltelefon (avstängd) får inte användas; ska lämnas på anvisad plats i salen! Giltig legitimation ska på begäran kunna uppvisas, när skrivningen lämnas in. Lycka till! Sida 1 av 12

Kortsvarsfrågor: 1. Ge exempel på tre vanliga biverkningar av SSRI-preparat? a) b) c) (3p) 2. Ge exempel på tre psykiatriska tillstånd, som utgör en allvarlig psykisk störning i juridisk mening för vård enligt LPT. a) b) c) (3p) 3. Vilken är den lägsta formella kompetens man som läkare behöver ha för att kunna utföra följande enligt LPT: a) Skriva vårdintyg? b) Fatta kvarhållningsbeslut? c) Fatta intagningsbeslut? d) Ansöka om fortsatt vård utöver de fyra första veckorna av slutenvård enligt LPT? (4p) 4. Ge exempel på fyra olika riskfaktorer för suicid. a) b) c) d) (4p) 5. En 30-årig man söker akut pga halsont med feber på en vårdcentral i Kalmar, där Du tjänstgör som AT-läkare. Pat har inte tidigare sökt på vårdcentralen, men kommer nu eftersom Sida 2 av 12

han besöker sina föräldrar i deras sommarstuga på Öland. Pat berättar att han har regelbunden kontakt med en psykiatrisk öppenvårdsmottagning i Örebro, där han bor. Han berättar också att han medicinerar med klozapin (Clozapine R ) mot ångest och sömnproblem och pga att min psykiater i Örebro säger att jag har en psykos. a) Vilket akut lab-prov måste ovillkorligen tas sett ur psykiatrisk synvinkel? b) Motivera varför! 6. Vilka tre huvudkriterier måste vara uppfyllda för att vårdintyg enligt LPT ska kunna utfärdas? a) b) c) (3p) 7. Vilket ytterligare kriterium (utöver de tre kriterierna i ovanstående fråga) är nödvändigt för att vårdformen för en patient som är inlagd enligt HSL ska kunna konverteras till LPT? 8. Ge exempel på tre olika läkemedel som har indikation profylax vid Bipolär sjukdom typ I. a) b) c) (3 p) 9. Du tjänstgör som AT-läkare på psykiatriska kliniken i Sundsvall. Överläkaren på slutenvårdsavd har bett dig att presentera anamnesen för en nyinlagd patient på veckans behandlingskonferens. Pat är en 46-årig gift kvinna med tre barn. Hon arbetar som handläggare på arbetsförmedlingen. Hon har hyperlipidemi och en välreglerad hypertoni. Inga andra somatiska sjukdomar. Patienten har tidigare vid tre tillfällen med några års intervall behandlats p.g.a. recidiv i egentlig depression, Vid vart och ett av dessa tillfällen har depressionen bedömts vara av medelsvår grad. Hon har i stort sett kunnat hjälpas med behandling enbart via läkarkontakt på vårdcentralen. Vid det tredje tillfället remitterades hon till psykiatrisk öppenvård för bedömning men återremitterades därefter till primärvården. Hon har inga suicidförsök i anamnesen. Efter varje tidigare depressionsepisod har patienten blivit helt återställd, kunnat förvärvsarbeta och fungera som förälder utan problem. Hon har vid varje episod svarat på behandling med olika typer av SSRI-preparat. Efter det tredje depressionsrecidivet har patienten kontinuerligt haft farmakologisk behandling med Cipralex R (escitalopram). Nu har hon trots god compliance återinsjuknat i depression ännu en gång. En möjlig belastande extern faktor är bekymmer för att en tonårsdotter är mobbad i skolan. Sida 3 av 12

Förutom Cipralex R har patienten på avdelningen blivit insatt på Oxascand R (oxazepam) 10 mg x 3 mot ångest samt Nitrazepam R (nitrazepam) 5 mg till natten mot sömnstörning. Hon har sedan tidigare även Enalapril R (enalapril) 10 mg 1x1 och Lipitor R (atorvastatin) 20 mg 1x1. 9a) På behandlingskonferensen diskuteras alternativa antidepressiva farmaka. Vilka läkemedel av annat slag än SSRI-preparat kan det vara aktuellt att prova? Ge tre exempel på specifika preparat (varunamn eller generika) som inte tillhör gruppen SSRI. a) b) c) (3p) 9b) Ett alternativ till att byta till annat antidepressivt läkemedel är att föreslå ECT. Vilka av ovanstående läkemedel (som nämns i frågans text) bör man i så fall överväga att sätta ut, innan ECT påbörjas? 9c) Motivera varför läkemedel i svaret på fråga 9b bör sättas ut inför ECT. 10. Vad betyder följande psykiatriska termer (förklara kortfattat): a. Imperativa rösthallucinationer? b. Stämningskongruenta vanföreställningar? c. Akatisi? d. Ekolali? e. Hänsyftningsidéer? 11. Förklara kortfattat skillnaden mellan termerna stämningsläge och affekter? (2p) Sida 4 av 12

Multiple Choice Questions (MCQ): 12. Vilken av följande skattningsskalor kan användas om man vill att en patient själv skall skatta sina symtom vid depression? A. GAF-F B. PANSS C. AUDIT D. MMT E. MADRS-S 13. Du är AT-läkare på en vårdcentral i Jönköping. En 41-årig man, som fått ett recidiv i egentlig depression av måttlig grad, har vid besök blivit insatt på Citalopram R (citalopram) 20 mg, 1 tabl varje morgon. Pat ringer på din telefontid fyra dagar senare och berättar att hans morgonångest ökat efter insättningen, när han vaknar vid 05.30-tiden. Pat är sammanboende, har tre barn, och arbetar som ekonom på sjukhuset. Pat har inga missbruksproblem i anamnesen. Vilket tilläggspreparat är lämpligast att ordinera vid behov under en kort övergångsperiod för att reducera den initialt ökade ångesten i just den här situationen? A. Oxascand R (oxazepam) B. Seroquel R (quetiapin) C. Nitrazepam R (nitrazepam) D. Remeron R (mirtazapin) E. Lyrica R (pregabalin) 14. Du arbetar som psykiater på en psykiatrisk akutmottagning och Edvin, 25 år, kommer in med polis som hämtat honom på Sturups flygplats, där han betett sig udda. Vid säkerhetskontrollen har han inte haft något boardingkort utan istället viftat med flera tusenlappar och sagt att han måste med flyget till Stockholm eftersom han har viktiga frågor att diskutera med kronprinsessan. Polisen skrattar lite och berättar att han kommit med sexuella anspelningar under hela resan i polisbilen och blivit irriterad när de vägrat släppa av honom för att fixa cigaretter. På akuten vägrar han följa med dig in på samtalsrummet, kommenterar ditt utseende och försöker muta dig med 5000 kr, som han plockar upp ur fickan. Han blir irriterad över de låsta dörrarna och du anar en underliggande aggressivitet. Han berättar att han är civilingenjör och tidigare psykiskt frisk. Dock vill han informera dig om att hans barndom inte var den bästa, då båda hans föräldrar var missbrukare, och att han är en mycket ovanlig person, som klarat sig så bra ur detta. Du får tillåtelse att ringa hans flickvän, som bekräftar att de bor tillsammans, att han varit duktig under studietiden och nyligen fått en eftertraktad tjänst som civilingenjör. Hon säger att hon inte känner igen honom sedan en vecka tillbaka eftersom han nästan slutat sova, börjat prata i stort sett oavbrutet och startat en massa projekt, som flickvännen betraktar som helt orealistiska. Hon misstänker också att han har tagit ut alla pengar från deras gemensamma bosparande, ungefär 100 000 kr, och är orolig och upprörd eftersom han inte svarat i telefon det senaste dygnet och hon inte visste var han var. Sida 5 av 12

Vilken är den troligaste diagnosen som förklarar de beskrivna symtomen? A. Konversionssyndrom B. Bipolär sjukdom C. Schizofreniformt syndrom D. Dissociativ amnesi E. Emotionellt instabil personlighetsstörning 15. Följande karakteristika beskriver personer med en särskild personlighetsstörning: Likgiltig inför relationer till andra inklusive att finna en partner Trivs bäst ensam Brist på känslor och oförmåga att uttrycka känslor Likgiltig för beröm eller kritik Vilken personlighetsstörning passar detta bäst in på? A. Tvångsmässig personlighetsstörning B. Narcissistisk personlighetsstörning C. Antisocial personlighetsstörning D. Paranoid personlighetsstörning E. Schizoid personlighetsstörning 16. Ett av följande är inte ett kriterium enligt DSM IV eller DSM 5 på Emotionellt Instabil personlighetsstörning (Borderline personlighetssyndrom). Vilket? A. Manipulativt beteende B. Självskadebeteende C. Kroniska tomhetskänslor D. Svårigheter att hantera separationer E. Svårigheter att hantera ilska 17. Ronald Arthur Biggs, mer känd som Ronnie Biggs, blev känd för det Stora tågrånet 1963, då han och hans medbrottslingar kom över uppskattningsvis 2,6 miljoner brittiska pund. Han greps och dömdes till fängelse för sin inblandning men lyckades rymma 1965. Han levde sedan dess utomlands i bland annat Spanien, Australien och sedan början av 1970-talet i Brasilien. Han tros ha besökt Storbritannien i hemlighet flera gånger. Under sin tid i Brasilien var han ganska känd. Turister betalade för att få ta en öl med honom och köpte t-shirts med hans autograf på. Han hade sannolikt en speciell personlighetsstörning och var långt upp i livet stolt över det han hade gjort. Vilket av följande är enligt DSM inte symtom på denna personlighetsstörning? A. Oärlig B. Använder knep för att påverka andra C. Oförmåga till skuld, däremot skam D. Dikotomt tänkande E. Ytlig charm, ingen förmåga till djupare relationer F. Impulsiv G. Självkänslan regleras av egen vinning Sida 6 av 12

18. Du är vik underläkare och primärjour på psyk akutmottagning, dit en kvinna med känd schizofreni söker en fredagkväll pga att rösterna ökat något i intensitet. Har bara sovit 5-6 timmar de senaste fem nätterna (brukar sova 8-9 tim per natt). Berättar bekymrat att hon nyligen fått veta att hyran kommer att höjas med 450 kr nästa månad. Har regelbundet tagit aripiprazol (tabl Abilify R 15 mg/dygn) och enligt öppenvårdsjournalen har det tidigare inte varit några problem med följsamheten. I journalen läser du dock om återkommande perioder med hög konsumtion av öl och vin. Vill helst inte bli inlagd men önskar hjälp mot sömnsvårigheterna. Förnekar suicidtankar. Blåser 0 promille. Har tid hos sin psykiater följande onsdag. Vilket av följande är den lämpligaste handläggningen, utöver att du skickar internremiss för kännedom till ordinarie läkare i öppenvård? A. Ordinerar nitrazepam (tabl Nitrazepam R 5 mg, 1 till natten vid behov). B. Ordinerar propiomazin (tabl Propavan R 25 mg, 1-2 till kvällen vid behov), samt sätter ut aripiprazol (tabl Abilify R ) pga bristande antipsykotisk effekt och sätter i stället in quetiapin (tabl Seroquel R 600 mg/dygn). C. Uppmanar patienten att ta upp sömnproblemen vid återbesöket på onsdag samt rekommenderar patienten att återuppta den KBT-terapi hon avslutade för ett år sedan. D. Ordinerar zolpidem (tabl Stilnoct R 10 mg, ½-1 till natten vid behov) samt sätter ut aripiprazol (tabl Abilify R ) pga bristande antipsykotisk effekt och ersätter den med quetiapin (tabl Seroquel R 600 mg/dygn). E. Ordinerar propiomazin (tabl Propavan R 25 mg, 1-2 till kvällen vid behov). 19. Vilket av följande räknas som en extrapyramidal biverkning (EPS)? A. Dystymi B. Dystoni C. Insomnia D. Vertigo E. Anhedoni 20. Vilken grupp av antidepressiva läkemedel tillhör mirtazapin (Mirtazapin R )? A. SSRI B. SNRI C. NaSSA D. TCA E. MAOI 21. Vilket av följande tillhör SGA (second generation of antipsychotics)? A. Haloperidol (Haldol) B. Quetiapin (Seroquel) C. Zuklopentixol (Cisordinol) D. Perfenazin (Trilafon) E. Fluoxetin (Fluanxol) Sida 7 av 12

22. Kim har blivit intagen enligt LPT. Hen är oerhört kränkt eftersom hen aldrig mått så bra. Till vilken instans kan hen överklaga beslutet om vårdform? A. Socialstyrelsen B. Tingsrätten C. Chefsöverläkaren D. Förvaltningsrätten E. Länsstyrelsen F. Patientnämnden 23. Hur gammalt får ett vårdintyg högst vara för att en läkare med specialistkompetens i psykiatri skall kunna fatta ett intagningsbeslut om vård enligt LPT? A. 12 timmar B. 4 dagar C. 1 vecka D. 4 veckor E. 24 timmar 24. Vilket av följande tillstånd räknas i sig som en allvarlig psykisk störning enligt LPT? A. Intravenöst blandmissbruk B. Bulimi C. Demens D. Delirium tremens E. Mental retardation (utvecklingsstörning) F. Aspergers syndrom 25. Det finns fyra dimensioner av tvång (OCD). Vilket av följande är inte en sådan dimension? A. Kontaminationsskräck kopplat till rengöringsritualer B. Tankar om skada kopplat till kontroll C. Upptagen av rädsla för kritik D. Symmetri kopplat till ordnande E. Samlande 26. Vilken av följande är inte en indikation för ECT? A. Akut polymorf psykos (cykloid psykos) B. Svårbehandlad mani C. Terapirefraktär medelsvår depression D. Katatoni E. Dystymi Sida 8 av 12

27. Du är distriktsläkare på en vårdcentral där en av dina patienter är Anton, en 45-årig man, som du behandlar för diabetes mellitus med Glucophage R (metformin) samt med betablockerare p.g.a. måttlig hypertoni. Anton är överviktig (BMI 31) samt röker ca 20 cigaretter om dagen och snusar. Pat är ensamstående, bor i en hyreslägenhet i ett höghus intill vårdcentralen. Han har förtidspension (hel sjukersättning) p.g.a. en kronisk psykisk sjukdom sedan drygt 15 år tillbaka. Eskil kommer strax efter lunch in på vårdcentralen utan att ha någon bokad tid. Han är angelägen om att få prata med dig, eftersom du är hans läkare. Han är orolig för att hans rökhosta skall försämras eftersom han märker att grannen i lägenheten ovanför åter har börjat leda in skadliga jordgrundgaser i patientens köksfläkt. Han känner den stickande doften och hör dessutom hela tiden grannen säga nu har du inte lång tid kvar, din djävel, även när han promenerar bort till Pressbyrån för att köpa cigaretter. Du noterar att Anton talar som vanligt med något hes röst och hostar ibland, men hans andning är inte påverkad. Han är afebril. Med stetoskop noterar du inget patologiskt avseende hjärtljud och lungor. Blodtryck sittande är 160/90. Med glukometer uppmäts kapillärt B-glukos till 5,2 mmol/l. När du frågor Anton om hans medicinering framkommer att han på eget bevåg för tre veckor sedan slutade med ett av sina läkemedel, eftersom han mådde bra och därför tyckte det var onödigt att ta det. Han har förtroende for dig och accepterar därför utan protester att åter börja ta preparatet. Vilket läkemedel är det mest troligt att Eskil upphört att ta? A. Venlafaxin (Efexor R ) B. Pregabalin (Lyrica R ) C. Metoprolol (Seloken R ) D. Aripiprazol (Abilify R ) E. Biperiden (Akineton R ) F. Akamprosat (Campral R ) 28. Vilket av följande räknas som ett negativt symtom vid schizofreni? A. Affektiv avflackning B. Hallucinationer C. Formella tankestörningar D. Vanföreställningar E. Misstänksamhet F. Jagstörning 29. Vilken anses vara den gemensamma verkningsmekanismen för antipsykotiska läkemedel? A. Inhibition av den presynaptiska dopamintransportören (DAT) B. Blockering av enzymet tyrosinhydroxylas i syntesen av dopamin C. Uppreglering av presynaptisk dopamin-autoreceptor D. Stimulering av enzymet monoaminoxidas (MAO) i nedbrytningen av dopamin E. Antagonistisk verkan på dopamin-2-receptorn 30. 75-årig kvinna kommer tillsammans med sina anhöriga pga beteendeförändring under de senaste tre dagarna. Det framgår av journalen att hon tidigare fått diagnos Mild Cognitive Sida 9 av 12

Impairment (MCI). Anhöriga berättar att pat de senaste tre dagarna har börjat höra röster och att hon blivit orolig på nätterna. I status är hon feberfri, helt desorienterad och känner sig förföljd. Urinsticka visar positiv nitur och förekomst av leukocyter. Vilken är den mest sannolika psykiatriska diagnosen? A. Depression B. Meningit C. Konfusion D. Försämring av MCI E. Schizofreni 31. Anorexia nervosa är en svår psykiatrisk sjukdom, som kan ge allvarliga somatiska konsekvenser framförallt i form av svält och undervikt. Vilken är den viktigaste undersökningen för att man ska få information om hur allvarlig och livshotande svälten är och därmed också för att förstå hur mentalt påverkad patienten är? A. Helkroppsinspektion för att avgöra grad av muskelatrofier. B. Hjärtstatus med puls och blodtryck, eventuellt kompletterad med EKG. C. Bentäthetsmätning, för att mäta grad av osteoporos. D. Laboratorieprover: Hb, leukocyter samt ASAT och ALAT. E. Mätning av tarmmotorik och grad av förstoppning 32. Hedvig 22 år läser Statsvetarprogrammet, första terminen. En eftermiddag när hon satt på UB och pluggade inför en tenta fick hon plötsligt svårt att andas. Det började sticka i fingrarna och hon kände som om hon skulle svimma. Hon ryckte tag i en kursare vid ett bord intill och denne larmade ambulans. När ambulansen kom skakade hon i hela kroppen men var vid medvetande. Väl på akuten berättar hon för dig att hon utöver symtomen fått frossa och varit övertygad om att hon skulle dö. På akuten är alla prover, EKG och lungröntgen normalt. Eftersom hon har ärftlighet för att få blodproppar, utreder du och friar henne även från lungemboli. Du misstänker att hon fått en panikattack. För att säkerställa detta behöver du ställa ytterligare en fråga. Vilken? A. Har någon av dina föräldrar eller syskon haft något liknande? B. Är du stressad över någon tenta eller någon annan yttre omständighet? C. Hur lång tid tog det från att det började tills att symtomen nådde sitt maximum? D. Har du varit med om något som hotat ditt eller någon annans liv? E. Är du rädd för att vistas i trånga utrymmen? 33. Gunnel är en 47-årig kvinna som bor i en medelstor svensk stad tillsammans med sin 81- åriga mor i moderns 5-rumslägenhet. Fadern avled i en hjärtinfarkt för fyra år sedan. Hon avbröt gymnasiestudierna i början av tredje året pga den oro hon alltid kände inför prov och skrivningar. Därefter fick hon praktikplats på ett lager i ett postorderföretag som sålde tyger och sytillbehör. Detta ledde inte till något arbete, utan hon fick sluta pga att hon arbetade för långsamt. Hon var rädd att råka lägga ner fel föremål i de boxar som skulle skickas ut till kunder som beställt varor. Oron inför att packa ner fel varor medförde upprepad kortvarig Sida 10 av 12

sjukfrånvaro. Gunnel provade flera praktikarbeten (bl a biblioteksarbete med att ställa tillbaka återlämnade böcker), men fick varje gång avbryta praktiken efter några månader av samma skäl. När hon var 23 år gammal träffade hon en jämnårig man, som hon hade sällskap med i drygt tre års tid. Hon trivdes med sin pojkvän och upplevde att hennes förälskelse var besvarad. Pojkvännen var intresserad av att resa, men varje gång avstod Elsa-Britt från att följa med, då hon kände rädsla för alla risker och faror man kunde möta under en utlandsresa. Pojkvännen blev besviken varje gång och till sist gjorde de slut. Elsa-Britt dricker högst ett glas vin, när hon någon gång följer med modern på en bjudning i släkten. Hon har aldrig provat narkotika. Gunnel är somatiskt frisk. Efter de misslyckade försöken att komma ut på arbetsmarknaden blev hon förtidspensionerad pga psykisk sjukdom. Vilken diagnos är det mest troligt att Elsa-Britt har? A. Generaliserat ångestsyndrom (GAD) B. Dystymi C. Tvångssyndrom (OCD) D. Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) E. Panikångestsyndrom utan agorafobi. 34. Vilken del av en utredning/undersökning är viktigast, ofta utslagsgivande, när man utreder om en vuxen har ADHD eller autismspektrumtillstånd? A. Barndomsanamnesen, särskilt den kognitiva utvecklingen B. Resultat på test av kognitiv nivå (IQ-test), t ex WAIS-III/WAIS-IV C. Status, framför allt ögonkontakt, vid besöket i psykiatrin D. Resultat av test som särskilt mäter exekutiva funktioner E. Frågeformulär avseende aktuella symtom och svårigheter, t ex Adult-ASRS 35. Vilken av följande behandlingar ingår bland de behandlingar som i första hand ska provas som långsiktig behandling vid OCD? A. Andra generationens antipsykotika B. Mentaliseringsbaserad terapi (MBT) C. Tricykliska antidepressiva D. SSRI-preparat E. Psykodynamisk terapi 36. Dialektisk beteendeterapi (DBT) har utvecklats ur KBT. För vilken av följande diagnosgrupper används typiskt DBT? A. Emotionellt instabil personlighetsstörning B. Paranoid schizofreni C. Generaliserat ångestsyndrom D. ADHD E. Aspergers syndrom Sida 11 av 12

OBS! Fyll inte i ID-nr på denna sista sida! Plats? Vad tycker du om den här skrivningen som helhet? (sätt kryss i den ruta som bäst stämmer överens med din uppfattning) 1 = dålig 2 = bristfällig 3 = tillfredställande 4 = bra 5 = utmärkt Kommentar: Trevlig sommar! önskar kursansvariga, kursamanuenser, kurssekreterare på Psykiatri T9 i Malmö, Lund & Helsingborg Sida 12 av 12