Övre luftvägsinfektioner

Reviderad upplaga 2007 Terapiriktlinjer Övre luftvägsinfektioner Läkemedelsrådet Terapiriktlinjer Övre luftvägsinfektioner är utarbetade av Terapigruppen Antibiotika/infektioner i samarbete med STRAMA 1

Övre luftvägsinfektioner Luftvägsinfektioner allmänt Akuta luftvägsinfektioner som traditionellt indelas i övre (ÖLI) och nedre (NLI) där larynx utgör gränsnivå har den högsta incidensen av alla sjukdomsgrupper. Mottagligheten är allmän och nästan alla individer drabbas minst en gång årligen medan barn i åldern 1-3 år genomsnittligt insjuknar 6-10 gånger/år. Den högre siffran avser barn i förskoleverksamhet. Av luftvägsinfektionerna, inklusive NLI, har >80% viral genes och av de återstående bakteriella, behöver merparten ingen antibiotikabehandling (t ex varig snuva). Omkring 400 potentiellt luftvägspatogena virus har identifierats medan antalet dito bakterietyper uppgår till ett drygt 10-tal varav några är sällsynta eller inte förekommer inom landet. Etiologiskt agens varierar mycket starkt över tid och plats eftersom snabb endemisk, epidemisk eller till och med pandemisk spridning är vanlig för många virala luftvägspatogener. Många virusorsakade luftvägssjukdomar ger upphov till lika kraftiga feberreaktioner och lika stort inflammatoriskt svar som de bakteriella, varför temperatur eller CRP-nivå oftast inte tillför någon information angående typ av agens. ÖLI respektive NLI ÖLI Indelas traditionellt i nasofaryngit, faryngotonsillit och sinuit. Otit och laryngit brukar medräknas. Typiska besvär är nästäppa, snuva, halsont, heshet och eventuellt feber. De flesta med övervägande ÖLI-symtom har även NLI-besvär av någon typ oftast hosta. NLI Uppdelas i trakeit, bronkit, pleurit och pneumoni. Kännetecknas oftast av hosta med eller utan upphostningar. Feber är vanligare än vid ÖLI. ÖLI-symtom ses ofta samtidigt. Försämringar av astma är vanligt och talar för viral genes. Viktigaste icke virala agens, förekomst och vanligaste därav orsakade luftvägsjukdomar: Betastreptokocker grupp A (S.pyogenes): Asymtomatiskt bärarskap i svalget hos 1-5% av vuxen befolkning och vintertid hos upp till 50% av förskolebarn! Orsakar tonsillit och en mindre andel av otiter och sinuiter. Pneumokocker (S.pneumoniae): Normalflora i nasofarynx hos >50% av barn under 4 år, men endast ett par procent hos vuxna. Orsakar pneumonier, otiter, sinuiter samt varig snuva hos barn. Hemophilus influenzae: Isoleras från nasofarynx hos >50% av friska småbarn. Ej ovanlig orsak till otit, sinuit och varig snuva. Moraxella catarrhalis: Isoleras hos >50% i nasofarynx hos friska barn. ÖLI hos barn, ses även vid otit och ibland orsak till långdragen, icke behandlingskrävande, hosta. Mycoplasma pneumoniae: Asymtomatiskt bärarskap ofullständigt känt, men troligen ej vanligt. Orsakar primär atypisk pneumoni, men även NLI utan samtidig pneumoni. Behandling vid luftvägsinfektion Grundregeln är att antibiotikabehandling inte är indicerad vid luftvägsinfektion! Vid följande tillstånd råder dock enighet om att antibiotika bör förskrivas : Pneumoni. Tonsillit orsakad av betastreptokocker grupp A (se separat avsnitt). Purulent maxillarsinuit (se separat avsnitt). Akut otit (med vissa undantag, se separat avsnitt). Pertussis hos spädbarn. Vissa sällsynta sjukdomar (se nedan). Andra mer sällsynta undantag utgörs till exempel av epiglottit, abscessbildningar inom munhåla, 2

svalg eller thorax, mastoidit, frontal-, sphenoidaleller ethmoidalsinuit, vissa immundefekter etc. Dessa är alla ovanliga och i stort sett alltid i behov av slutenvård. Akut bronkit hos hjärt-lungfrisk person är ej indikation för antibiotika även om feber och variga upphostningar noteras! Hög CRP är i sig ingen behandlingsindikation utan kliniken avgör. Symtomlindrande behandling Febernedsättande läkemedel har oftast god symtomatisk effekt. I första hand rekommenderas preparat innehållande paracetamol. Vid otillräcklig effekt av dessa kan NSAID-preparat tilläggas. Båda grupperna har även analgetisk effekt. Avsvällande nässprayer är effektiva vid besvärande nästäppa. Perorala avsvällare har däremot inte kunnat visas ge någon generell vinst vare sig vid nästäppa, otit eller sinuit. Däremot orsakar de inte helt sällan adrenerga biverkningar. Hostmedel. Hosthämmande medel har viss effekt och kan ibland rekommenderas, främst vid besvärlig torrhosta. De har dock alla sedation som möjlig biverkan vilket bör beaktas. Expektorantia, med undantag för acetylcystein, har däremot ingen säkerställd effekt in vivo. Acetylcystein har en plats i behandlingen av vissa lungsjukdomar, men knappast vid akuta luftvägsinfektioner hos i övrigt friska individer. Frekvens: Man beräknar att 500.000 fall diagnostiseras årligen i Sverige. Framför allt drabbas små barn; fram till 2 års ålder har c:a 50% av barnen haft minst en akut öroninflammation, upp till 7 års ålder har 70-80% haft åtminstone en otit. Det föreligger en stor överdiagnostik. Den kliniska spontanläkningsfrekvensen vid akut otit är 75-85 % men varierar med etiologin. Etiologi: Bakterier kan påvisas i 50-70% av alla akuta öroninflammationer. Streptococcus pneumoniae förekommer i 30-50%, Hemophilus influenzae i 15-30%, Moraxella catarrhalis i 1-9% och Streptococcus pyogenes i 1-5%. Virus är numera en erkänd orsak till en akut otit, oftast i kombination med bakterier. Upp till 75% av alla patienter med akut otit har en samtidig virusinfektion och hos upp till 50% kan man påvisa virus i mellanörat. Akut otit Diagnostik: Akut purulent otit definieras som en varig inflammation i mellanörat, vilken har börjat plötsligt, är kortvarig och kan verifieras kliniskt. Diagnoskriterier är symtom på infektion, fynd av buktande trumhinna eller flytning av purulent sekret i hörselgången eller färg-och strukturförändrad trumhinna med nedsatt rörlighet. Simplex-otiten med rodnad men normalrörlig trumhinna, som egentligen är en trumhinneinflammation, har luftat mellanöra och inget pus och skall ej betraktas som en akut purulent otit. Bullös myringit skall endast betraktas som en akut purulent otit om nedsatt trumhinnerörlighet föreligger. Diagnostiken kan och får ej grundas på enbart symtomen trumhinnan måste bedömas! Graden av trumhinnebuktning är mycket viktigare än rodnaden vid diagnostik av akut otit! Om trumhinnan enbart är röd räcker ej inspektion rörligheten måste bedömas med pneumatisk otoskopi/otomikroskopi eller tympanometri. 3

Behandling: Enligt otitkonsensus år 2000 rekommenderas följande: Om barnet endast haft övergående öronont och blir besvärsfritt inom 24 timmar behöver ej läkarundersökning göras. Det finns sällan medicinska skäl att undersöka barn under kvälls- eller nattetid. Tid för läkarbedömning bör erbjudas inom ett dygn. Om barnet blir besvärsfritt under väntetiden behöver undersökning således ej göras! Hos barn under 2 år med säkerställd otit rekommenderas fortfarande antibiotikum (penicillin V). Hos barn över 2 år kan man avstå från antibiotika efter samråd med förälder, om barnet inte är allmänpåverkat och om inte trumhinnan perforerat. Lämna eventuellt med ett recept med begränsad varaktighet (fyll i rutan högst upp till vänster på receptet) och säg till att avvakta med att hämta ut det. Om patienten förbättras krävs ingen ytterligare kontakt och ingen antibiotikabehandling. Ny kontakt på mottagningen eller per telefon eller uthämtning av receptet skall ske vid utebliven förbättring efter 2-3 dygn eller tidigare vid försämring med hög feber, ökad värk, öronflytning eller på annat sätt påverkat allmäntillstånd. Om inte antibiotika tidigare skrivits ut bör patienten undersökas så snart som möjligt och antibiotikum ges. Efterkontroll: se nedan. Öronbarn, d v s barn med mer än tre säkerställda otiter inom 6 månader, barn med recidivotiter eller spontanperforerade otiter (det är vanligare att pneumokocker och streptokocker ger spontanperforation), barn med missbildningar, kromosomrubbningar, allvarliga grundsjukdomar, anatomiska förändringar i öronområdet eller resttillstånd efter skallbasfrakturer samt öronopererade (förutom plaströr) barn bör behandlas med antibiotika! Även vuxna över 18 år bör ha antibiotika vid akut purulent otit. Val av antibiotika Förstahandsval: Kåvepenin 1) (eller synonym 1) ) i 5 dagar. Barn: 25mg/kg x 2-3. Tre-dosering är att föredra så länge barnen är hemma från förskola/skola. Vuxna: Kåvepenin 1) (eller synonym 1) ) 1,6 g x 3. Vid säkerställd penicillinallergi: Ery-Max (erytromycin) 15-25 mg/kg x 2 alt. 500 mg x 2 eller Surlid (roxitromycin) 150 mg x 2 i 7-10 dagar. Vid recidiv: (Definieras som ny akut otit, inom en månad efter den föregående men efter avslutad behandling och med symtomfritt intervall). Recidivet orsakas vanligen av samma bakterier som den primära otiten, d v s oftast pneumokocker. Behandling: Kåvepenin 1) (eller synonym 1) ) enligt ovan i 10 dagar. I andra hand Amimox 1) (amoxicillin). Barn: 20 mg/kg x 2-3 under 10 dagar. Vuxna: 500 mg x 3. Tre-dosering är att föredra (se ovan). Vid terapisvikt: (Definieras som utebliven förbättring alternativt ny otit under pågående behandling i minst 3 dygn.) Orsakas vanligen av icke betalaktamasproducerande H. influenzae. Vid terapisvikt: tag nasofarynxodling. Behandling: Amimox 1) (amoxicillin). Barn: 20 mg/ kg x 2-3 under 10 dagar. Vuxna: 500 mg x 3. Vid växt av betalaktamasbildande H. influenzae eller H. influenzae med förändrade penicillinbindande protein, behandla enligt odlingssvaret. Kontakt med öronläkare rekommenderas vid terapisvikt trots preparatbyte! Vid samtidig penicillinallergi och terapisvikt: Bactrim 1) (trimetoprim-sulfa) i 7 dagar; 6 mån-5år: 5 ml x 2, 6-12 år: 10 ml(1 tabl)x 2, vuxna: 2 tabl x 2. 4

Om övergående öronont mindre än 24 timmar behöver ej läkarundersökning göras. Om kvarstående besvär bör läkarundersökning erbjudas inom 1 dygn. Om opåverkat barn över 2 år kan man avvakta med antibiotikum efter läkarundersökning i 2-3 dygn. Barn under 2 år och vuxna skall fortfarande ha antibiotikum vid akut purulent otit. CRP har inget värde i otitdiagnostiken. Plaströrsotit Förstahandsmedel: Terracortril med Polymyxin B- droppar framför allt för att förhindra att det blir stopp i röret. Om opåverkat barn över 2 år kan man avvakta 3-5 dygn med enbart dessa droppar (som plaströrsbarnen bör ha hemma) innan läkarbesök och ställningstagande till oralt antibiotikum. Barn under 2 år har ofta vanliga öronpatogener vid flytning och behöver primärt penicillin V eller amoxicillin men också droppar. Under sommartid är det vanligt med badorsakad flytning p g a pseudomonas. Tag öronodling om det fortsätter flyta efter 1 vecka trots behandling! Överväg kontakt med öronspecialist. Nasofarynxodling Bör utföras vid terapisvikt samt vid täta recidiv. Vid perforerad otit kan även odling från örat tagas. Odlingsresultat i sig motiverar ej terapibyte om klinisk förbättring skett. M. catarrhalis, som är lågvirulent orsakar aldrig komplikationer, varför dess resistensmönster ej bör styra terapin. Uppföljning Kontroll rekommenderas efter 3 månader även om behandling ej getts, för att säkerställa normalisering av hörsel och trumhinnestatus. Det är speciellt angeläget att de yngsta barnen efterkontrolleras. Barn i skolåldern behöver ej rutinmässig kontroll. Sådan bör ske enbart vid subjektivt kvarstående hörselnedsättning i mer än 3 månader. Akut faryngotonsillit är en vanlig sjukdom med en incidens av över 300 000 fall/år i Sverige. 40-50% orsakas av beta-hemolytiska grupp A-streptokocker (GAS), 20-30% orsakas av virus och 5-10% av andra definierade bakterier. I 10-20% av fallen är genesen oklar. Allvarliga följdsjukdomar till GAS-infektioner såsom peritonsillit, sepsis, streptococcal toxic shock syndrome (STSS) och nekrotiserande fasceit är ovanliga men kan förekomma. GAS-infektioner kan ge upphov till immunologiska senkomplikationer i form av reumatisk feber och akut glomerulonefrit, vilket dock är sällsynt i Sverige. Diagnostik Inte ens den mest rutinerade läkare kan enbart på anamnes och klinisk undersökning särskilja en faryngotonsillit orsakad av GAS från en av annan Akut faryngotonsillit genes (oftast virus). Svalgodling eller snabbtest för GAS bör därför användas för att skilja mellan virusorsakad och bakteriell faryngotonsillit och för att undvika onödig antibiotikaförskrivning. Den kliniska undersökningen bör, vid uttalad smärta och sväljningssvårigheter, även omfatta inspektion av epiglottis, särskilt om patienten inte uppvisar en klinisk tonsillitbild! Symtom såsom hosta, snuva, heshet eller blåsor i gommen talar mot GAS och för virusorsakad sjukdom. I dessa fall bör man undvika snabbtest/odling, då man annars riskerar att antibiotikabehandla bärare av GAS med virusorsakad sjukdom. Barn under 4 år har sällan GAS-tonsillit men är, speciellt vintertid, ofta bärare av GAS. Purulent snuva och impetigo kan i dessa åldrar tala för GAS-infektion. 5

Faryngotonsillit orsakad av grupp C- eller G-streptokocker kan ej påvisas med snabbtester men anses ej orsaka icke-purulenta senkomplikationer. Snabbtesten/odlingen bör tas av läkaren och pannlampa bör i görligaste mån användas för att lämna en hand fri för spateln och den andra för odlingspinnen. Om provet inte kunnat tas på adekvat sätt (provtagningspinnen ska strykas över bägge tonsillerna) kan resultatet av snabbtesten/odlingen bli missvisande. Adenovirustonsillit och mononucleos är två vanliga differentialdiagnostiska alternativ. Verifiera alltid diagnosen grupp A-streptokock-(GAS)tonsillit genom odling eller snabbtest. Kåvepenin 1) (eller synonym 1) ) är förstahandsmedel. Ge inte penicillin V vid recidiv (inom 14 dagar efter avslutad tidigare antibiotikabehandling). Undvik odling/snabbtest vid samtidig hosta och snuva. CRP har inget värde i tonsillitdiagnostiken. Behandling Några penicillinresistenta kliniska isolat av GAS har inte påträffats någonstans i världen. Förstahandsmedel vid GAS-tonsillit är Kåvepenin 1) (eller synonym 1) ), 1 g x 3 i 10 dagar (barn: 12,5 mg/ kg x 2-3). Kortare behandlingstid ger fler recidiv. Vid penicillinallergi: Dalacin 300 mg x 3 (barn: 5 mg/kg x 3) eller Cefadroxil 1) *) 500 mg x 2 (barn: 15 mg/kg x 2, om ej typ I allergi). Varför behandla? Förutom att patienterna blir snabbare besvärsfria anses penicillinbehandling minska risken för peritonsillit, sepsis och STSS, liksom uppkomst av senkomplikationerna glomerulonefrit och reumatisk feber. Recidiv av GAS-tonsillit Vid recidiv bör svalgodling utföras. Snabbtest bör undvikas då de kan vara falskt positiva på grund av att de kan ge positivt utslag även för döda bakterier. Vidare bör, vid upprepade recidiv, smittkällor i patientens omgivning undersökas. Vid recidiv inom 14 dagar efter avslutad behandling, Dalacin eller Cefadroxil 1) *). Dosering enligt ovan. Ytterligare en penicillinkur efter penicillinbehandling ger en ännu högre recidivfrekvens. Makrolider bör undvikas med tanke på risken för resistensutveckling och att erytromycin inte är effektivare än penicillinv vid behandling av recidiv. Vid täta recidiv (3-4/år i 2 år) bör man överväga remiss till öron-, näs- och halsspecialist men först efter att en Dalacin- eller cefadroxilkur provats enligt ovan. Terapisvikt Vid terapisvikt, det vill säga bristande klinisk effekt under pågående behandling, bör diagnosen ifrågasättas! Terapisvikt beroende på penicillin- eller cefalosporinresistens förekommer ej. Mononukleos eller annan virusorsakad tonsillit i kombination med GAS-bärarskap liksom utveckling av peritonsillit måste övervägas. 6

Akut rhinosinuit Cirka 200.000 personer behandlas årligen under diagnosen akut sinuit i Sverige. En betydande överdiagnostik föreligger. I 50-60% av obehandlade sinuitfall isoleras Streptococcus pneumoniae, i 15-20% Hemophilus influenzae och i 5-10% Moraxella catarrhalis. Även anaerober och grupp A streptokocker förekommer i en mindre del av fallen. Sällsynta allvarliga komplikationer utgöres av periorbital eller orbital abscess (med risk för blindhet) vid ethmoidalsinuit samt intrakraniell spridning av frontal- eller sphenoidal-sinuit. Risken för komplikation till maxillarsinuit är dock liten. Diagnostik Flertalet fall måste diagnostiseras enbart på kliniska grunder. Vid akut maxillarsinuit hos vuxna kan klinisk diagnostik i bästa fall ge korrekt diagnos i 65-70% av fallen. Behandlingskrävande sinuit tar 7-10 dagar att utvecklas. Säkraste kliniska symtom är varig snuva och samtidig synlig vargata vid undersökning (främre rhinoskopi), speciellt om symtomen dominerar på en sida. Tillgång till ultraljudundersökning kan i vana händer öka den diagnostiska säkerheten. Röntgen ger ingen säker uppgift om etiologin, då även virusorsakade sinuiter kan ge upphov till vätskenivåer. Men en normal röntgenundersökning utesluter med stor sannolikhet akut sinuit. Käkhålepunktion ger diagnos i tveksamma fall och är enda sättet att avgöra om sinuiten är purulent. Vid frontalsinuit har patienten förutom varig snuva oftast uttalad ensidig huvudvärk förenad med tryckömhet i botten av pannhålorna. Röntgen bör göras akut framför allt för att konstatera om patienten har eller inte har frontalsinuit. Akut ethmoidit ger allvarligast symtom hos förskolebarn med allmänpåverkan, svullnad och rodnad i mediala ögonvrån. Dessa barn är sjukhusfall p g a risken för orbital komplikation och blir oftast föremål för datortomografi. Akut sphenoidit kan i enstaka fall ge en dramatisk bild med allmänpåverkan och en intensiv huvudvärk oftast lokaliserad till kapillitiets ena halva, bakom ögat eller i nacken. Datortomografi är nödvändig för att säkerställa diagnosen. Behandlingskrävande sinuit tar 7-10 dagar att utvecklas. Överdiagnostiken är stor. Spontanläkningen vid maxillarsinuit är hög. Generell huvudvärk, tryck bakom ögonen, värk vid framåtböjning etc är ospecifika symtom som vid frånvaro av snuva/vargata saknar diagnostisk relevans. Vargata och ensidig dominans av besvären stöder diagnosen. Kåvepenin 1) (eller synonym 1) ) är förstahandsmedel. CRP har inget värde i sinuitdiagnostiken. Behandling Akut maxillarsinuit : Vid tveksam diagnos behandlas enbart med avsvällande näsdroppar. Bakterieodlingar bör helst tas från ostieregionen i mellersta näsgången som visar en ca 70%-ig överenstämmelse med sinusfloran. Punktion och aspiration krävs för exakt diagnostik. Behandling: Kåvepenin 1) (eller synonym 1) ) 25 mg/ kg x 2-3 alt. 1,6 g x 3 i 7-10 dagar. Vid säkerställd pc-allergi kan Ery-Max 15-25 mg/ kg x 2 alt. 500 mg x 2, Surlid 150 mg x 2 eller Doxyferm 0,1 g x 2 första dagen och därefter 0,1 g x 1 användas. Tilläggsbehandling med nasal steroid vid misstänkt sinuit kan förkorta symtomdurationen, men har ingen betydelse för utläkningen. Differentialdiagnoser till akut maxillar sinuit är: muskulär käkledsspänning, ospecifik värk i samband med ÖLI, vasomotorisk rhinit, allergisk rhinit, näspolypos, tandinfektion, spänningshuvudvärk, migrän och neuralgi. 7

Terapisvikt Om symtomen ej förbättras eller ökar föreligger misstanke på infektion med Hemophilus influenzae, som vid terapisvikt är ett vanligare agens än pneumokocker. Behandling: Amoxicillin 1) 20 mg/kg x 2-3 alt. 500 mg x 3 i 10 dagar. Ett alternativ är Doxyferm 200 mg (1:a dagen) sedan 100 mg x 1 i 8 dagar. Vid svåra/täta besvär bör diagnosen bekräftas med röntgen eller sinuspunktion. Eventuellt remiss till öron-, näs- och halsspecialist eftersom patienten kan vara i behov av avsvällande lokalbehandling eller käkspolning. Stinkande, varigt utbyte vid käkspolning talar för tandinfektion som orsak till sinuiten. Vid täta recidiv eller kroniskt långdraget förlopp krävs specialistbedömning av eventuella bakomliggande predisponerande faktorer. Akut frontalsinuit: med ökande värk och ömhet bör remitteras till specialist för värdering p g a komplikationsrisken. Kirurgisk dränering kan bli aktuell. Akut ethmoidit med svullnad; akut sphenoidit: Vid båda dessa diagnoser remiss till sjukhusspecialist för definitiv diagnos och behandling. Kontroller Om symtomen avklingar på insatt behandling krävs i regel ingen efterkontroll. Långdragna, speciellt ensidiga besvär inger misstanke om tumör och utgör indikation för röntgen och endoskopisk undersökning av näsan remiss till öron-näs- och halsspecialist. Substanser på Läkemedelsverkets utbyteslista är markerade med 1). För dessa gäller att apoteken beställer hem den förpackning som för tillfället har det lägsta priset. Produktnamn anges i huvudsak endast då produkter med generiskt namn (substansnamn + företagsnamn) saknas eller, i några enstaka fall, då en produkt mycket kraftigt dominerar förskrivningen. Om produkter med generiskt namn finns tillgängliga anges detta med substansnamn följt av * ). Medlemmar i terapigrupp Antibiotika/Infektioner i öppen vård Mikael Karlson (ordf.), Vårdcentralen, Sjöbo Thomas Forsberg, Barn- och ungdomsmedicinska kliniken, Helsingborgs lasarett Anita Groth, Öronmottagningen, Curakliniken, Malmö Maria Landgren, Apoteket AB, Malmö Bengt Ljungberg, Infektionskliniken, Universitetssjukhuset, Lund Inga Odenholt, Infektionskliniken, Universitetssjukhuset MAS, Malmö Terapiriktlinjer Övre luftvägsinfektioner utgiven februari 2007. Tidigare utgivna terapiriktlinjer: Antiviral terapi, Hud- & Mjukdelsinfektioner, Nedre luftvägsinfektioner samt Urinvägsinfektioner. Samtliga terapiriktlinjer kan rekvireras från: Läkemedelsrådet, Region Skåne, Box 1, 221 00 Lund. Tel: 046-15 30 00. Fax: 046-12 79 49. E-post: lakemedelsradet@skane.se www.skane.se/lakemedelsradet 8 Grafisk form: Ann-Christine Jönsson. Tryckeri: Wallin & Dalholm AB, Lund