Interventionsstudie med syfte att minska antibiotikaförskrivningen vid nedre luftvägsinfektioner på Tybble Vårdcentral

ST-projekt Interventionsstudie med syfte att minska antibiotikaförskrivningen vid nedre luftvägsinfektioner på Tybble Vårdcentral Robar Gadan, ST-läkare i allmänmedicin, Tybble vårdcentral Vetenskaplig handledare: Peter Engfeldt, Adj. Professor i allmänmedicin, forskningsresurscentrum, Region Örebro län Handledare på vårdcentral: Richard Wentzel, specialist i allmänmedicin, Tybble vårdcentral

2 Sammanfattning Bakgrund: Med ökande resistensutvecklingen mot antibiotika är det angeläget att minska olämplig antibiotikaförskrivning till patienter med luftvägsinfektioner. Det finns en stor variation i hur antibiotika förskrivs. Syfte: Syftet med projektet var att minska antibiotika förskrivning vid nedre luftvägsinfektioner genom interventioner som minskar den diagnostiska osäkerheten samt interventioner som berör konsultationsmetodik. Metod: Journalgenomgång och förskrivningsdata vid diagnoserna pneumoni, akut bronkit och övre luftvägsinfektion före och efter genomförandet av interventionerna på Tybble vårdcentral. Resultat: Andelen som fick antibiotika vid akuta bronkiter var cirka 2/3. Största andelen antibiotika som förskrevs var tetracykliner. Följsamheten till gällande riktlinjer är bristfällig. Läkare registrerar för få kliniska parametrar vid konsultationen. Barn fick signifikant mindre antibiotika än vuxna vid luftvägsinfektioner. Slutsats: Riktlinjerna för diagnostik och behandling av nedre luftvägsinfektioner följs ej. Effekten av interventionerna kunde ej utvärderas eftersom läkarbemanningen skiftade under registreringsperioden vilket medförde att många ej fick interventionen. Studien visar på behovet av kollegiala diskussioner och kontinuitet för att bedriva förbättringsarbete.

3 Innehållsförteckning Bakgrund 4 Syfte..5 Material och metod..6 Resultat...7 Diskussion..9 Referenslista 12 Bilaga 1: tabeller 14 Bilaga 2: NLI-kort..16 Bilaga 3: CRB-65.17

4 Bakgrund Patienter med nedre luftvägsinfektioner är vanliga inom primärvården. Vanligast är akut bronkit, som är självläkande, och inte har nytta av antibiotika. Allvarligast är pneumoni med betydande sjuklighet och viss dödlighet. Årlig incidens av samhällsförvärvad pneumoni hos vuxna har uppmätts till cirka 1% och ökar med stigande ålder (1). Onödig förbrukning av antibiotika ökar risken för att vissa bakteriestammar ska bli motståndskraftiga (resistens) mot antibiotika och inte kunna behandlas alls i framtiden. Sett ur ett internationellt perspektiv har den svenska läkarkåren tagit ett stort ansvar för rationell antibiotikaförskrivning, de senaste 19 åren har antibiotikaförbrukningen minskat (2). Låg användning av antibiotika är avgörande för att antibiotika ska fortsätta att vara effektiva(3). Därför har Läkemedelsverket och STRAMA (Strategigrupp för rationell antibiotika användning och minskad antibiotika resistens) publicerat behandlingsrekommendationer för nedre luftvägsinfektioner i öppenvård (1). Differentialdiagnostiken mellan pneumoni och akut bronkit baseras ofta på anamnes och status. Enstaka symptom eller fynd kan vare sig säkert bekräfta eller utesluta pneumoni men sannolikheten för pneumoni är i det närmaste försumbar om följande tre fynd saknas: hjärtfrekvens över 100 slag/minut, andningsfrekvens över 20/min, feber mer än 37,8 (4). Användning av patientnära CRP som diagnostiskt hjälpmedel för att skilja mellan pneumoni och akut bronkit diskuteras internationellt. Svenska studier har ifrågasatt nyttan av CRP och visat att låga CRP värden inte uteslutit röntgenologisk pneumoni i primärvården (5). Om CRP ingår i bedömningen måste värdet bedömas i relation till sjukdomsdurationen. Vid virusinfektioner är CRP nivåerna högst dag 3-4 varefter de vid okomplicerade förlopp sjunker till <10mg/l efter 7-10 dagar. Golden standard för diagnostik av pneumoni är fynd av inflammatoriska tecken på lungröntgen men det föreligger svårigheter vid bedömning av lungröntgen (6) och konventionell röntgen har lägre känslighet än CT (7). I öppenvården är det inte möjligt eller motiverat att lungröntga alla patienter med symptom från de nedre luftvägarna. Lungröntgen kan heller inte differentiera mellan viral och bakteriell pneumoni. Mikrobiologisk diagnostik är ofta av begränsat värde för den

5 akuta handläggningen vid nedre luftvägsinfektion då bra snabbdiagnostik anpassad för öppen vård saknas. Samtidigt visar diagnosfokuserade (disease focused) lösningar att enbart anamnes och status har begränsat värde i att differentiera mellan pneumoni och akut bronkit (7). Diagnostisk osäkerhet ökar risken för olämplig antibiotika förskrivning. Sjukdomsbaserade (illness focused) lösningar inklusive konsultationsprocessen igenkänner icke-medicinska faktorer vid beslut att förskriva antibiotika vid nedre luftvägsinfektion samt betonar och besvarar patientens känslor, tankar, farhågor och förväntningar om sin sjukdomserfarenhet (8). Studier från England har visat att handläggning av akut bronkit påverkar patienters förväntan inför nästa sjukdomsepisod. De som fick antibiotika direkt vid konsultationen trodde i högre grad att antibiotika var effektiv mot hostan, och tänkte i högre grad söka sjukvård nästa gång de blev sjuka (9). Flera studier har visat att förskrivningsmönstret hos allmänläkare varierar nationellt, regionalt och mellan enskilda läkare vid behandling av samma sjukdomstillstånd (10). I en primärvårdsstudie fick 77% av patienterna antibiotika när allmänläkaren trodde att de förväntade sig det jämfört med 29% när läkaren inte trodde de förväntade sig antibiotika, men bara i 47% av fallen var läkarens bedömning av patienternas förväntan korrekt (11). I den ovanstående refererade studien av Cals och medarbetare (7) såg man bland annat att användning av CRP och en förbättrad patientkommunikation, erhållen efter utbildning, kunde minska antibiotikaförskrivningen. Om detta även skulle fungera i svensk primärvård är inte närmare undersökt. Syfte/problemformulering Att minska antibiotikaförskrivning vid nedre luftvägsinfektion genom interventioner som minskar den diagnostiska osäkerheten (disease perspective) samt interventioner som påverkar icke-medicinska faktorer (illness perspective).

6 Material och metod Journalgenomgång och förskrivningsdata för antibiotikaanvändningen vid diagnoserna pneumoni, akut bronkit och övre luftvägsinfektion (ÖLI) under tidsperioden mars 2013 på Tybble vårdcentral insamlas genom datauttag från journalsystemet BMS. Dessa data jämförs med förskrivningsdata för tidsperioden mars 2014 då nedanstående interventioner har genomförts. Inklusionskriterier: Patienter med diagnoserna ÖLI, akut bronkit och pneumoni, vuxna och barn Exklusionskriterier: Patienter med KOL mot bakgrund av den relativa indikationen för antibiotikaförskrivning vid KOL-exacerbation Interventioner 1. Genomgång av STRAMA och läkemedelverkets behandlingsrekommendationer för läkarna (se bifogat NLI-kort och allvarlighetsbedömning med CRB-65), genomgång av konsultationsprocessen där läkaren uppmuntras att beröra patientens föreställningar, farhågor, förväntningar, patientens åsikt om antibiotika efterfrågas, men även där patienten informeras om naturalförloppet av hosta vid nedre luftvägsinfektioner samt broschyr med patientinformation om akut bronkit utdelas. Rökning ökar risken för besvär med hosta, därför bör varje patient som söker för hosta även tillfrågas om rökning och de som röker få råd om rökslut. 2. Registreringar av mätvariabler. Sjuksköterskebaserad infektionsmottagning startades i mars 2014. Patienter med luftvägsinfektioner utan komplicerande faktorer sorterades ut via telefonkontakt och drop-in mottagning. Sjuksköterskan registrerade parametrar så som andningsfrekvens, blodtryck, puls, saturation och temp. Hon hade även möjlighet att ta CRP. Att läkaren eller sjusköterskan har tillgång till dessa parametrar utöver anamnes och lungauskultation underlättar differentiering mellan pneumoni och akut bronkit. Om sjusköterskan bedömde att patienten hade misstänkt pneumoni eller var i behov av antibiotika fick patienten

7 även träffa en läkare, eftersom sköterskan inte hade förskrivningsrätt för antibiotika. Effektvariabler (1) Antibiotikaförskrivning vid konsultationen samt typ av antibiotika (2) Om patienten återkom till sjukvården med fortsatta besvär inom 28 dagar (3) Skillnad i antibiotikaförskrivning mellan resursläkare och ordinarie läkare (4) Symptomduration och antibiotikaförskrivning vid de olika diagnoserna (5) Skillnad i antibiotikaförskrivning mellan barn(<12 år) och vuxna (6) Kliniska parametrar: blodtryck, puls, saturation, andningsfrekvens, auskultationsfynd Statistisk metod Beskrivande statistik och vid jämförelser Chi2 test Resultat Vid journalgenomgång hittades 117 journaler från mars 2013 respektive 87 journaler från mars 2014 med diagnoserna ÖLI, pneumoni och akut bronkit. Trettiosex respektive 21 journaler exkluderades på grund av feldiagnostik såsom otit, sinuit, tonsillit, samt KOL-exacerbationer och även de som handlagts på den gemensamma vårdcentralsjouren, där andra än Tybble vårdcentrals läkare hade handlagt patienterna. I mars 2014 startades en sjuksköterskebaserad infektionsmottagning, genomgång av hennes tidbok för mars månad visar att hon träffade 14 patienter med hosta utan eftergående läkarbesök, där diagnos inte satts, även dessa patienter är medtagna (förutom de hon träffade och som även fick ett läkarbesök).

8 Andelen patienter med diagnosen akut bronkit som fick antibiotika låg relativt högt både 2013 (74,1%) och 2014 (67,7%.) Man kan notera en minskning från 2013 till 2014, som inte är statistiskt signifikant (tabell 1). Typ av antibiotika till de som erhöll antibiotikabehandling presenteras i tabell 2. Tabellen visar att största andelen behandlades med tetracykliner inom diagnosen akut bronkit, 60% år 2013 med en halvering till 33% 2014, förändringen var inte statistiskt signifikant. I knappt hälften av fallen förskrevs antibiotika om patienten haft symptom i mer än en vecka (tabell 3). Återbesöken för att man inte blivit förbättrad inom förväntad tid var mellan 10-20% av fallen, med undantag för pneumonier där en tredje del återkom. Antibiotikaförskrivningen skiljer sig inte påtagligt mellan resurs- respektive ordinarie läkare, likheten gäller även beträffande diagnoser och val av antibiotika. Förskrivningen av antibiotika mellan barn och vuxna skilde sig markant, där 60,5% av vuxna med luftvägsinfektioner fick antibiotika medan endast 20,5% av barn med luftvägsinfektioner fick antibiotika. Denna skillnad var statistisk signifikant (p<0,05). Införandet av sköterskebaserad infektionsmottagning innebar bland annat att de patienter som initialt träffade distriktssköterskan och efter bedömning ansågs eventuellt kunna behöva antibiotikabehandling även fick en läkarbedömning för att ta beslut om detta eftersom distriktssköterskan inte kunde förskriva antibiotika. Andelen antibiotikaförskrivning hos de som enbart träffade läkare var 60,9% medan andelen antibiotikaförskrivning som först hade träffat sjuksköterska var 26,2%. Av de 14 patienter som enbart fick träffa distriktssköterska, dvs inte fick antibiotikabehandling, återkom ingen. Sambandet mellan antal registrerade kliniska parametrar och antibiotikaförskrivningen visade att ju flera kliniska parametrar som registrerades desto mindre blev antibiotikaförskrivningen. Vid registrering av 0-1 parametrar

9 förskrevs antibiotika i 83, 1% av fallen, vid 2-5 registrerade parametrar förskrevs antibiotika i endast 16,9% av fallen (tabell 4). Diskussion/Betydelse Avsikten med projektet var att förbättra handläggningen av nedre luftvägsinfektioner så att denna följer aktuella riktlinjer. Detta kan leda till att onödig antibiotikaförskrivning som kan ge biverkningar och ökad resistensutveckling minskar utöver att onödig kostnad för patienten och samhället minskar. Under resultatdelen ser vi att både resursläkare och ordinarie läkare fortsätter att förskriva antibiotika till akuta bronkiter, det var ingen väsentlig skillnad mellan ordinarie läkare och resursläkare, trots att det endast var ordinarie läkare som fick ta del av interventionen. Således förskrivs antibiotika till akuta bronkiter i stor utsträckning fastän det inte är rekommenderat (1, 3). En förklaring till detta kan vara att endast ett fåtal av de ordinarie läkarna fick ta del av interventionen och, endast en av dem var med under de två tidsperioderna då datainsamlingen gjordes. Även när det gällde valet av antibiotika var följsamheten till gällande riktlinjer bristfällig för båda läkarkategorierna (1). Möjliga förklaringar till den höga antibiotikaförskrivningen och dåliga följsamheten till riktlinjerna kan vara tidspress, vilket kan leda till att läkaren blir tvungen att välja mellan att snabbt få iväg patienten med recept på antibiotika framför att ta sig tid att förklara varför patienten inte behöver antibiotika vilket ofta spräcker läkarens schema (12, 13). Tidsfaktorn kan också förklara varför läkarna inte registrerar relevanta kliniska parametrar som underlättar beslutsprocessen och sannolikt minskar antibiotikaförskrivningen. Detta illustreras av det faktum att vi kunde se att antibiotikaförskrivningen var lägre när flera kliniska parametrar hade blivit registrerade och efter det att patienten först hade träffat distriktssköterskan som registrerat de kliniska parametrarna. En registrering av de kliniska parametrarna ger ju ett bättre underlag för att bedöma om pneumoni föreligger eller ej och därmed om antibiotikaförskrivningen behövs (4).

10 Vårdcentralen hade under studietiden endast två fasta läkare, resterande var resursläkare som endast arbetade korta tider på vårdcentralen. Det var därför omöjligt att ha gemensamma riktlinjer för utredning och behandling vid nedre luftvägsinfektioner. Det kan vara svårt att ensam följa riktlinjer när kollegorna är generösa i sin förskrivning vilket även ger en patientpåverkan med krav på antibiotika vid nästa episod av luftvägsinfektion och även en varierande påverkansgrad på förskrivaren som tror att patienten förväntar sig en behandling (10, 11). Läkarna har olika tradition i sitt förskrivningsmönster och det krävs en kontinuerlig diskussion och intresse för förbättringsarbete för att inte falla tillbaka i gamla förskrivningsmönster. Därför är det mycket svårt att inarbeta nya rutiner och driva fortbildning på en vårdcentral där det saknas kontinuitet vad gäller läkarbemanningen. Färre återbesök och antibiotikaförskrivning vid sjuksköterskebaserad infektionsmottagning kan delvis förklaras av att sköterskan fick en selekterad grupp med enklare infektioner och att sköterskan på de patienter som läkaren fick förfrågningar om hade registrerat en rad kliniska parametrar som underlättade diagnossättandet och följaktligen beslutet om att avstå från antibiotikabehandling. Distriktssköterskan lämnade till sina patienter även en utförlig och skriftlig information om sjukdomsförloppet så att patienten kunde känna sig trygg i att det rörde sig om en enklare infektion som inte var antibiotikakrävande. En sjuksköterskebaserad infektionsmottagning kan vara en fördel att ha på en vårdcentral som är underbemannand vad gäller läkare. Glädjande nog fick barnen mindre antibiotika vilket kan bero att läkarna ofta antog att symtomen kunde bero på virusinfektion. Föräldrar är, tack vare media, ofta välinformerade om detta eftersom kampanjer/insatser på samhällsnivå har riktat sig mot denna grupp. En svaghet med denna studie är förstås att den är så liten vilket betyder att man måste vara mycket försiktig med de slutsatser som dras och att dessa inte kan generaliseras. Man kan dock konstatera att läkarna inte följer STRAMAs rekommendationer för nedre luftvägsinfektioner. Vår intervention har inte haft

11 önskad effekt på antibiotikaförskrivning och val av antibiotika. Detta kan bero på bristande fast läkarbemanning som gynnar en miljö som hindrar införande av rutiner och riktlinjer samt försvårar fortbildningsmöjligheter.

12 Referenser 1. Farmakologisk behandling av nedre luftvägsinfektioner i öppenvård. Information från Läkemedelsverket 3:2008, sid. 19-73. 2. Cars O, André M, Blad L et al. Strama föreslår nationellt mål: Halvera antibiotikaförskrivningen i storstadsregionerna på 5 år. Läkartidningen 2009; 106: 3133 34. 3. Örtqvist Å, Holmberg H, Norman C, Cars O. Antibiotika vid akut bronkit är både onödigt och riskabelt. Läkartidningen 2009; 106: 1666-67 4. Metlay JP, Kapoor WN, Fine MJ. Does this patient have community-acquires pneumonia? Diagnosing pneumonia by history and physical examination. JAMA 1997;278:1440-5 5. Lagerström F, Engfeldt P, Holmberg H. C-reactive protein in diagnosis of community acquired pneumonia in adult patients in primary care. Scand J Infect Dis. 2006;38:964-9 6. Melbye H, Dale K. Interobserver variability in the radiographic diagnosis of adult outpatient pneumonia. Acta Radiol 1992;33(1):79-81 7. Lahde S, Jartti A, Broas M, et al. HRCT findings in lungs of primary care patients with lower respiratory tract infection. Acta Radiol 2002;43(2):159-63 8. Cals JWL, Butler CC, Hopstaken RM et al. Effect of point of care testing for C reactive protein and training in communication skills on antibiotic use in lower respiratory tract infections: cluster randomised trial. BMJ 2009;338:b1374

13 9. Little P, Rumsby K, Kelly J, et al. Information leaflet and antibiotic prescribing strategies for acute lower respiratory tract infection: a randomized controlled trial. JAMA 2005;293:3029-35. 10. Schilling RSF, Hughes JPW, Dingwall-Fordyce I. Disagreement between observers in an epidemiological study of respiratory disease. BMJ 1955;1:65-68 11. Cockburn J, Pit S. Prescribing behaviour in clinical practice: patients expectations and doctors perceptions of patients expectations a questionnaire study. BMJ 1997;315:520-3 12. Lundkvist, J et al. The more time spent on listening, the less time spent on prescribing antibiotics in general practice. Fam Pract. 2002;6:638-40 13. Cadieux, G et al. Predictors of inappropiate antibiotic prescribing among primary care physians. CMAJ.2007;8:877-83

14 Tabell 1. Andel av patienterna i de olika diagnosgrupperna som fick antibiotikabehandling (inom parantes angivit i %). 2013 2014 Övre luftvägsinfektion 5/39(12,8) 3/24(12,5) Akut bronkit 20/27(74,1) 21/31(67,7) Pneumoni 12/15(80) 10/11(90,9) Tabell 2. Typ av antibiotika till de som erhöll antibiotikabehandling i de olika diagnosgrupperna (inom parentes angivit i %). 2013 2014 ÖLI, pcv 5/5(100) 2/3(67) ÖLI, amoxicillin 0 1/3(33) ÖLI, tetracyklin 0 0 ÖLI, makrolid 0 0 Akut bronkit, pcv 6/20 (30) 7/21 (33,3) Akut bronkit, amoxicillin 1/20 (5) 5/21 (23,8) Akut bronkit, tetracyklin 12/20 (60) 7/21 (33,3) Akut bronkit, makrolid 1/20 (5) 2/21 (9,5) Pneumoni, pcv 5/12 (41,7) 5/10 (50) Pneumoni, amoxicillin 2/12 (16,7) 1/10 (10) Pneumoni, tetracyklin 5/12 (41,7) 3/10 (30) Pneumoni, makrolid 0 1/10 (10)

15 Tabell 3. Förhållandet mellan symptomduration och antibiotikaförskrivning i %. Duraion/hosta Antibiotika 0-3 dagar 5,6 4-7 dagar 42,3 > 8 dagar 47,9 Ingen angivelse 4,2 Tabell 4. Antal registrerade parametrar vid läkarbesök Parametrar 0 1 2 3 4 5 2-5 Läkare 5,9% 73,5% 6,6% 8,8% 3,7% 1,5% 20,6%

Nya behandlingsrekommendationer april 2008 Akut bronkit och pneumoni hos vuxna Allmänna råd: Ge alltid rökare råd om rökstopp i samband med luftvägsinfektion. Vid hosta > 4 6 veckor, överväg spirometri och lungröntgen. Akut bronkit Opåverkad patient med hosta utan känd KOL, kronisk bronkit eller astma. Vanliga symtom och fynd: Spridda lik sidiga biljud, färgade upphostningar och lätt obstruktivitet. Hostan är ofta besvärlig och pågår i genomsnitt i 3 veckor. CRP behövs inte för diagnos. Behandling: Antibiotika har ingen effekt oavsett genes (bakterier, virus eller mykoplasma). Ge gärna skriftlig information om natural förlopp, finns till exempel på www.strama.se/patientinfo. Pneumoni Påverkad patient som ofta har takypné > 20/min eller takykardi > 120/min och symtom/fynd enligt nedan: Vanliga symtom: Feber, hosta, dyspné, nytillkommen uttalad trötthet och andningskorrelerad bröstsmärta. Vanliga fynd: Fokalt nedsatta andningsljud, fokala biljud (rassel/ronki) eller dämpning vid perkussion. CRP är inte nödvändigt vid kliniskt klar pneumoni. Lungröntgen behövs vanligen inte. Behandling: Gör en allvarlighetsbedömning för beslut om vårdnivå. Förstahandsval: PcV 1g x 3 i 7 dagar. Initial täckning mot mykoplasma behövs inte då självläkningen är hög. Vid terapisvikt eller Pc-allergi: Doxycyklin i 7 dagar, 200 mg dag 1 3 därefter 100 mg x 1. Uppföljning: Klinisk kontroll (telefon eller besök) efter 6 8 veckor. Oklar nedre luftvägsinfektion NLI Vid mindre tydlig klinisk bild med till exempel hosta, feber, subjektiva andningsbesvär och viss allmänpåverkan kan CRP ge vägledning men måste bedömas i relation till sjukdomsduration. n CRP > 100 mg/l + klinik talar för pneumoni, överväg antibiotika. n CRP < 20 mg/l efter > 24 tim utesluter med hög sannolikhet pneumoni, avstå från antibiotika. n Symtom > 1 vecka + CRP > 50 talar för pneumoni, överväg antibiotika. Behandling vid kvarstående osäkerhet: i första hand aktiv expektans. Överväg lungröntgen alternativt recept i reserv. Fullständig rekommendationstext finns på www.strama.se och www.lakemedelsverket.se

Nya behandlingsrekommendationer april 2008 Akut bronkit och pneumoni hos barn Allmänna råd: Ge råd att återkomma vid påverkat allmäntillstånd, ökande andningsbesvär eller svårigheter att få i sig vätska. Ge luftrörsvidgande vid obstruktivitet. Akut bronkit Pneumoni Opåverkat barn utan takypné med besvärlig hosta och ibland feber. Vanliga fynd: Lik sidiga biljud. CRP behövs inte för diagnos. Behandling: Antibiotika har ingen effekt oavsett genes (bakterier, virus eller mykoplasma). Påverkat barn med feber, takypné och ibland hosta. Vanliga symtom och fynd: Takypné och påverkat allmäntillstånd. Hosta och andra luftvägssymtom kan saknas. Takypné är ett känsligt tecken på pneumoni: > 50/min hos barn < 1 år respektive > 40/min hos barn > 1 år eller subjektiva andningsbesvär (äldre barn). CRP är inte nödvändigt vid kliniskt klar pneumoni. Behandling: Gör allvarlighetsbedömning för beslut om vårdnivå. Förstahandsval är PcV eller hos de minsta barnen amoxicillin. Initial täckning mot mykoplasma behövs inte då självläkningen är hög. Vid Pc-allergi ges erytromycin. Dosering: PcV < ca 5 år PcV oral susp 20 mg/kg x 3 i 7 dagar eller amoxicillin oral susp 15 mg/kg x 3 i 5 dagar Erytromycin Barn < 35 kg: Oral susp 10 mg/kg x 4 i 7 dagar. > ca 5 år PcV-tabl 12,5 mg/kg 3 i 7 dagar Barn > 35 kg: Enterokapslar 250 mg x 4 i 7 dagar Tabl och oral susp 500 mg x 4 i 7 dagar Uppföljning: Telefonkontakt inom 3 dagar. Vid utebliven förbättring efter 3 dagar gör ny bedömning och eventuell lungröntgen. Vid misstanke om mykoplasma överväg byte till erytromycin. Oklar nedre luftvägsinfektion NLI Hos barn med viss allmänpåverkan och feber, som är trötta men inte slöa, och som har lätt förhöjd andningsfrekvens men inte takypné kan CRP ge vägledning men måste bedömas i relation till sjukdomsduration. CRP > 80 + klinik talar för pneumoni, överväg antibiotika. CRP < 10 efter > 24 tim utesluter med hög säkerhet pneumoni, avstå från antibiotika. Behandling vid kvarstående osäkerhet: I första hand aktiv expektans, alternativt recept i reserv. Håll kontakt (telefon eller återbesök). Fullständig rekommendationstext finns på www.strama.se och www.lakemedelsverket.se

CRB-65 poäng Vårdnivå Allvarlighetsbedömning av pneumoni med CRB-65 Confusion (nytillkommen) Respiration 30/min Blodtryck systoliskt < 90 mmhg eller diastoliskt 60 mmhg Ålder 65 år 1 poäng för varje uppfylld markör 0 1 2 Hembehandling lämplig Sjukhusvård alternativt öppenvård med uppföljning Sjukhusvård 3-4 Överväg IVA-vård Från Svenska Infektionsläkarföreningens Vårdprogram för samhällsförvärvad pneumoni, 2007. Hela vårdprogrammet finns online: www.infektion.net Läkemedelskommittén ÖLL 2008.01.25 Berggraf AB, 0581-838 80 341 321 Trycksak Handläggning på sjukhus av vuxna patienter med samhällsförvärvad pneumoni

Handläggning på sjukhus av vuxna patienter med samhällsförvärvad pneumoni Frågeställning Åtgärd Resultat Infektionens CRB-65: medvetandegrad/konfusion, Identifikation av lämplig vårdnivå, svårighetsgrad andningsfrekvens, blodtryck och ålder provtagning och initial antibiotika- (Se baksidan!) behandling Mikrobiologiska Alla patienter: odling från blod, sputum och/eller Möjlighet att senare anpassa undersökningar nasofarynx, överväg pneumokockantigen i urin antibiotikabehandlingen till etiologisk diagnos Misstänkt atypiskt agens: dessutom test för legionella, mykoplasma och chlamydophila Vid allvarlig pneumoni (CRB-65 2-4): odling från blod, sputum och/eller nasofarynx, pneumokockantigen i urin, test för legionella, mykoplasma och chlamydophila, ev bronkoskopi Initialt antibiotikaval Icke allvarlig pneumoni (CRB-65 0-1): Justering av behandlingen när etiologin penicillinv eller bensylpenicillin har identifierats. Misstänkt atypiskt agens: Övergång till peroral terapi när patienten makrolid eller doxycyklin är kliniskt förbättrad och feberfri (< 38 C). Allvarlig pneumoni (CRB-65 2): bensylpenicillin (Cefalosporin kan övervägas under influensaepidemi eller vid allvarlig bakomliggande sjukdom) Misstänkt atypiskt agens: lägg till makrolid eller kinolon Kritiskt sjuk patient (CRB-65 3-4): bensylpenicillin + kinolon alternativt cefalosporin + makrolid Observationer Andningsfrekvens Tidig upptäckt av sviktande respiration (minst 2 ggr/dygn) SaO 2 och cirkulation Blodtryck Mentalt status Kroppstemperatur Vätskebalans Utebliven förbättring Förnya rutinmässigt: Pneumonidiagnos ifrågasätts: (efter 48-72 timmar) Anamnes och status tromboembolism, vaskulit, malignitet? Utvidga vid behov: Progredierande infektion upptäcks: Kemlabprovtagning empyem, ARDS, metastaserande Mikrobiologiska undersökningar infektion/endokardit Överväg: Ovanlig patogen övervägs: Bronkoskopi atypisk patogen, Pneumocystis jiroveci, Radiologisk undersökning av thorax Mycobacterium tuberculosis, annan resistent patogen Antibiotikaval omprövas: Preparat och dosering Uppföljning Icke-rökare (framför allt yngre) med okomplicerat Ytterligare utredning vid behov förlopp: (bronkoskopi och/eller CT thorax) Telefonkontakt/återbesök efter 6-8 veckor Rökare, immunsupprimerade patienter, recidiverande pneumoni eller långdraget förlopp: Återbesök efter 6-8 veckor med lungröntgen, kontroll avvikande prover, samt eventuell pneumokockvaccination Rökavvänjning