Torsten är 80 år. Han är gift och arbetar fortfarande i sin egen firma som revisor. Han är en pigg och vital man för sin ålder som börjat höra lite illa. Han är noggrann och kanske något omständlig till sin karaktär. Han har haft kontakt med sin husläkare i många år för högt blodtryck och behandlas med Salures (bendroflumetiazid) och Enalapril (enalapril). Har dessutom ibland använt Egazil (hyoscyamin) mot orolig mage och tarm. PSA-värdena har varit förhöjda, men endast kontrollerats vid några enstaka tillfällen eftersom han inte haft några urinvägsbesvär. Torsten söker nu, i sällskap av hustrun, som jourfall under ordinarie husläkares semester för vattenkastningsbesvär. Han beskriver en ofrivillig urinavgång nattetid senaste veckan och att han ofta behöver springa och kissa. 1. Nämn tre sannolika tillstånd som kan ligga bakom Torstens urinvägsbesvär? (1,5 p) 2. Vilka undersökningar behöver du göra direkt på vårdcentralen? (1,5 p) 1
Torsten, 80, är gift och arbetar fortfarande i sin egen firma som revisor. Han är pigg och vital för sin ålder. Är noggrann och kanske något omständlig till sin karaktär. Han har haft kontakt med sin husläkare i många år för högt blodtryck som behandlas med Salures och Enalapril. Han har dessutom ibland använt Egazil mot orolig mage och tarm. PSA-värdena har varit förhöjda. Torsten söker nu, i sällskap av hustrun, som jourfall under ordinarie husläkares semester för vattenkastningsbesvär. Han beskriver en ofrivillig urinavgång nattetid senaste veckan och att han ofta behöver springa och kissa. Vid din undersökning finner du resistens ovan symfysen och akut ultraljud visar 1000 ml i residualvolym. Urinstickan visade 1+ ery och var nitur- och glukosnegativ. Baserat på ovanstående information misstänker du avflödeshinder betingat av prostataförstoring. Vattenkastningsbesvär kan dock vara ett diagnostiskt vägledande symtom vid många olika tillstånd och sjukdomar. 3. Ange vanlig och förväntad typ av vattenkastningsbesvär vid följande tillstånd: (8 p) Diabetespolyneuropati (2 p) Normaltryckshydrocefalus (2 p) Multipel skleroslesion, Th12 (2 p) Antikolinerg (Egazil) läkemedelsbiverkning (2 p) 4. Utöver vattenkastningsbesvär, vilka andra antikolinerga biverkningar kan ge besvär, särskilt hos en äldre person? (0,5 p/korrekt svar) (2 p) 2
Torsten, 80, är gift och arbetar fortfarande i sin egen firma som revisor. Torsten har haft kontakt med husläkare i många år för högt blodtryck som behandlas med Salures och Enalapril. Han har dessutom ibland använt Egazil mot orolig mage och tarm. PSA-värdena har varit förhöjda. Torsten söker nu som jourfall på vårdcentralen under ordinarie husläkares semester för vattenkastningsbesvär och visar sig ha en residualvolym i urinblåsan på 1000 ml. Hustrun vill även uppmärksamma dig på att Torsten haft svårt att äta och gått ned i vikt, fem kg senaste månaden. Torsten säger då att han har ont i halsen. Du noterar en valnötsstor knöl i käkvinkeln, till vänster på halsen, strax framför m. sternocleidomastoideus. Knölen är lite fluktuerande, sitter fast mot underlaget men är rörlig mot huden. Den ömmar inte när du känner på den. En knöl på halsen kan vara ett symtom på ett flertal olika sjukdomar. 5. Vilka tre mest troliga förklaringar överväger du när det gäller Torsten? (3 p) 6. Varför talar symtom och fynd inte för en halsinfektion? (2 p) 7. Vilken är den vanligaste orsaken till en cystisk metastas på halsen? (1 p) Du har vid aktuellt besök identifierat två problem hos Torsten som du behöver ta ställning till. 8. Beskriv kort hur du handlägger Torstens besvär? (5 p) 3
Torsten, 80, är gift och arbetar fortfarande i sin egen firma som revisor. Torsten har haft kontakt med husläkare i många år för högt blodtryck som behandlas med Salures och Enalapril. Han har dessutom ibland använt Egazil mot orolig mage och tarm. PSA-värdena har varit förhöjda. Torsten söker nu som jourfall på vårdcentralen under ordinarie husläkares semester för vattenkastningsbesvär. Han har en residualvolym i urinblåsan på 1000 ml. Dessutom upptäcks en knöl i käkvinkeln, till vänster på halsen, strax framför m. sternocleidomastoideus. Knölen är lite fluktuerande, sitter fast mot underlaget men är rörlig mot huden och ganska oöm. Du palperar prostata och sätter KAD. Du skriver remiss för urologisk bedömning. Du gör ÖNH-status, tar telefonkontakt med ÖNH-bakjour. Provtagning: PSA, blodstatus med diff, leverstatus, kreatinin. Du fann en hård förstorad tonsill på vänster sida, med ett stort sår mitt i. 9. Formulera remissen till ÖNH, som Torsten får med sig i handen. Tänk på att fatta dig kort men med relevant information till mottagande läkare. (4 p) 4
Torsten är 80 år. Han är gift och arbetar fortfarande i sin egen firma som revisor. Torsten har haft kontakt med husläkare i många år för högt blodtryck. Torsten söker som jourfall hos dig på vårdcentralen för vattenkastningsbesvär och visar sig ha en residualvolym på 1000 ml. Du upptäcker även en resistens på halsen och ett sår på vänster tonsill och skickar remiss till ÖNH. Torsten visar sig ha tonsillcancer och strålning planeras på onkologen på Södersjukhuset med start om två veckor. Det planeras också för operation med s.k. neckdissection. Ultraljudsundersökning visade en förstorad prostata och Torsten fick Xatral. Han ska tills vidare fortsätta ha sin KAD. Tre veckor efter det första besöket hos dig, men innan strålbehandlingen startat, får du höra från distriktssköterskan att Torsten är förändrad. Sköterskan tyckte att han verkade omotiverat misstänksam i samband med att hon kollade urinvägskatetern. Du ringer därför upp Torsten, som uppger att han är lurad, Södersjukhuset försöker få in honom i ett forskningsprogram för att göra experiment. Du erbjuder Torsten att komma till vårdcentralen, men han säger att han inte orkar. Du ber att få tala med hustrun. 10. Ange tre uppgifter som du skulle behöva efterfråga i telefonsamtalet med Torsten, eller med hans hustru, för att avgöra om du behöver bedöma Torsten akut. (3 p) 5
Torsten är en gift 80-årig vital man, som fortfarande driver en liten revisorsfirma. Behandlats länge för hypertoni. Har prostatabesvär som visat sig vara av benign karaktär och inte kräva operation. Dessutom upptäcktes en tonsillcancer, som Torsten väntar på att få strålad och sedermera opererad. Vid telefonkontakt noterar du nytillkomna paranoida idéer. Du behöver fr.a. information om aggressivitet, suicidalitet och funktionsförlust, men även om aptit, sömn och ev. somatiska symtom. Hustrun bekräftar att Torsten talar mycket om att hämnas på Södersjukhuset. Hustrun är faktiskt orolig. Du gör ett hembesök hos Torsten och finner hela matsalsbordet fullt med papper. Han försöker skapa reda i sista tidens kontakter med sjukvården och sitt tillstånd. Han är övertygad om att Enalapril är ett gift. Har de senaste dagarna endast sporadiskt tagit sina mediciner. Enligt hustrun försöker Torsten reda ut saker med firman långt in på natten. Torsten medger försämrat minne, vilket också noterats av hustrun. Hustrun berättar att Torsten aldrig varit psykiskt sjuk tidigare. Torsten har oförändrad aptit och urinvägskatetern fungerar. Torsten är missmodig, persevererande och orolig. Är misstänksam mot läkarna på SÖS, menar att de vill göra experiment på honom och vill inte ha deras behandling. Tappar tråden och är rastlös, men känner förtroende för er och tar gärna emot råd och hjälp. 11. Flera möjliga förklaringar/diagnoser bör övervägas. Ange tre med kort motivering. (6 p) 12. Vad är avgörande i nuläget för vilken vårdnivå som är lämplig? Resonera kort, gärna utifrån kriterier enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT). (6 p) 6
Torsten är en gift 80-årig vital man, som fortfarande driver en liten revisorsfirma. Behandlats länge för hypertoni. Torsten har prostatabesvär, som visat sig vara av benign karaktär och inte kräva op. Dessutom upptäcktes en tonsillcancer, som Torsten väntar på att få strålad och sedermera opererad. Vid telefonkontakt noterar du nytillkomna paranoida idéer. Torsten verkar ha minnesproblem, sömnstörning och påtagliga kognitiva svårigheter. Han är misstänksam mot både ÖNH-läkarna och sin hypertonimedicinering. Demens eller psykosutveckling på organisk eller psykologisk bas, som reaktion på allt som hänt är rimliga förslag. Krisreaktion (dödsångest) eller depression med pseudodemens är tänkbara differentialdiagnoser. Ett dåligt bemötande vid ÖNH-kliniken bör också övervägas. Du bedömde att Torsten inte behövde läggas in. Han verkar ha en allvarlig psykisk störning (APS), men den är i sig inte avgörande för vårdnivån. Den beror också på funktionspåverkan och lidande. Om patienten kan ta emot behandling i hemmet så är han ej i oundgängligt behov av psykiatrisk slutenvård. Det är oklart om suicidrisk förekommer, liksom om patienten är aggressiv. Man kan inte utan vidare anta att situationen i hemmet är ohållbar. Det är okänt om Torsten är helt negativ till erbjuden vård, han förefaller samarbetsvillig i kontakten med dig. Du väljer att fortsätta sköta Torsten i primärvård. 13. Vilka åtgärder vidtar du för att förbättra Torstens tillstånd och möjlighet att ta emot den behandling han behöver? (2 p) 14. Vilka biverkningar kan förväntas vid strålbehandling av tonsillcancer? (2 p) 7
Torsten är en gift 80-årig vital man, som fortfarande driver en liten revisorsfirma. Torsten har behandlats länge för hypertoni. Han har prostatabesvär, som visat sig vara av benign karaktär och inte kräva operation. Däremot har tonsillcancer upptäckts som Torsten väntar på att få strålad och sedermera opererad. Vid telefonkontakt noterar du nytillkomna vanföreställningar. Torsten verkar också ha minnesproblem, sömnstörning och påtagliga kognitiva svårigheter. Han är misstänksam mot ÖNHläkarna och sin hypertonimedicinering. Trots psykotiska symtom valde du att behandla Torsten i hemmet. Du såg till att Torsten kunde sova eftersom sömnreglering är en central åtgärd vid akuta psykotiska besvär. Du tog också kontakt med ÖNH-kliniken för att informera och för att underlätta den fortsatta kontakten. Strålskada på hud och slemhinna kan bli följden av strålbehandling, med kraftig inflammation, infektion och svampöverväxt. Efter en vecka träffar du Torsten igen. Han är nu betydligt mer samlad och verkar adekvat, men vill fortfarande inte ha någon behandling för sin cancer. 15. Ange tre aspekter som är avgörande för om en patient kan bedömas vara beslutskapabel? (3 p) 8
Det är viktigt att patienten kan införskaffa relevant information, kan förstå informationen (vissa skulle också peka på förmågan att minnas informationen), kan använda den relevanta informationen för att fatta beslut och har insikt i/förstår konsekvenserna av sitt beslut. Torsten fick ordning på sömnen, och med din och distriktssköterskans varsamma omsorger och behandling, var han så småningom beredd att ta sina hypertonimediciner. Han blev helt klar och redig och valde att avstå från behandling av sin tumör, då han efter förnyat besök på ÖNH-kliniken fått klart för sig att biverkningarna vid strålbehandlingen skulle vara så pass svåra. Han fick hjälp av en gammal vän att avsluta sin firma. Han remitterades för palliativ vård och efter en kort tid avled han på Stockholms sjukhem i närvaro av hustrun och sin gamle vän. 9