Osteoporos & Fragilitetsfrakturer Epidemiologi, utredning och behandling Ortopedi Termin 8, maj 2013 Anna Holmberg MD, PhD Ortopediska kliniken SUS
1. Hur många osteoporosfrakturer sker varje år i Sverige? 2. Vilka är de 5 vanligaste fragilitetsfrakturerna? 3. Vilken metod används för att diagnostisera osteoporos och hur definieras osteoporos? 4. Vad är FRAX?
Osteoporos Ett tyst tillstånd... som medför ökad risk för fraktur
Osteoporos & Fragilitetsfrakturer Epidemiologi Fraktur Osteoporos Patogenes Fraktur Osteoporos Riskfaktorer Fraktur Osteoporos Diagnostik Fraktur Osteoporos Kvantifiering av risk Behandling Fraktur Osteoporos
Epidemiologi och handläggning Epidemiologi Vilka frakturer? Hur vanliga? Behandling
Fragilitetsfrakturer Övre extremiteten Proximala Humerus Distala Radius Rygg Nedre bröstryggen Övre ländryggen Bäckenregionen Höft cervikal Höft trochantär Höft subtrochantär Bäcken ramus Bäcken acetabulum Bäcken sacrum Knäregionen Distala femur Proximala tibia
Lokaler för symtomgivande kotfrakturer Suzuki N et al. Eur Spine J. 2009;18:77
Kotkompressioner - svårighetsgrad Fracture Grade 0- Normal Anterior Middle Posterior 1- Mild (20-25%*) 2- Moderate (26-40%*) 3- Severe (>40%*) Adapted from: Genant HK et al. J Bone Miner Res 8:1137-1148, 1993
Hasserius et al. Osteoporosis Int 2003 Mortalitet vid kotfraktur
En kotfraktur hög risk för flera! Redan inom ett år! 2725 post-menopausal women, randomized placebo-controlled Lindsay et al. JAMA 2001; 285:320-23
En kotfraktur hög risk för höftfraktur! Ismail, 2001
Kotkompressioner - behandling Konservativ Analgetika Gånghjälpmedel Osteoporosläkemedel?! Operativ Endast vid nervpåverkan (Kyfoplastik & Vertebroplastik)
Kotkompressioner - Läkning ca 6-8 veckor långtidseffekter Smärtfri Kronisk smärta Längdminskning Deformerad kropp
Höftfraktur incidens - åldersrelaterad 1992-1995 500 400 Kvinnor 300 200 100 Män 0 50-54 55-60- 65-70- 75-80- 85-90- Ålder Per 10 000 inv Rogmark 1999
Höftfraktur - incidens - geografisk variation Turkey China Hungary China (HK) Portugal Greece Spain Finland France Japan Canada UK Germany Netherlands USA Denmark Australia Italy Iceland Switzerland Norway Sweden Lifetime Risk (%) Women 0 5 10 15 20 25 30 Kanis J. et al, J Bone Miner Res. 2002; 17:1237 Turkey China Hungary China (HK) Portugal Greece Spain Finland France Japan Canada UK Germany Netherlands USA Denmark Australia Italy Iceland Switzerland Norway Sweden Men 0 2 4 6 8 10 12 14 Lifetime Risk (%)
Gullberg, 1997 Uppskattad utveckling av höftfrakturincidens i EU
Höftfrakturincidens förändras över tid Brauer C et al. JAMA 2009:304;1573
Risk för flera NYA frakturer Jämfört med matchade kontroll
Höftfraktur: Mycket hög mortalitet redan första året Women Men Age at hip fracture >90 Dead during first year 85-89 80-84 75-79 >90 85-89 80-84 75-79 70-74 65-69 60-64 <60 70-74 65-69 60-64 <60 0 25 50 75 100 0 25 50 75 100 The effect of age at index hip fracture on 1 yr mortality Cohort followed until death or 22 years. Index hip fracture 1984-85 von Friesendorff JBMR 2008; (11):1832-41.
Handledsfrakturer Kvinnor Den vanligaste frakturen i medelåldern Incidensökning efter menopaus Män Den vanligaste frakturen före 70-års ålder 6,00 Fracture incidence - women 6,00 Fracture incidence - men 5,00 5,00 4,00 4,00 incidence / 1000 person yrs 3,00 2,00 1,00 0,00 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 incidence / 1000 person yrs 3,00 2,00 Forearm 1,00 Vertebral Prox Humerus Ankle Hip 0,00 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 Forearm Vertebral Prox Humerus Ankle Hip Holmberg et al, Osteoporos Int. 2006; 7:1065-77
Handledsfraktur - behandling Odislocerad behöver ej reponeras Konservativt gips i 4-5 veckor Dislocerad skall reponeras Konservativt gips i 4-5 veckor Operativt extern fixation eller platta Fixationstid: 4-6 veckor Röntgenkontroll 7-10 dagar Instruktion om rörelseträning
Handledsfraktur - konsekvenser Fullt återställd funktion och anatomi Resttillstånd Kvarstående felställning Nedsatt funktion Smärta Skulder-hand syndrom
Proximal humerus fraktur (Collum chirurgicum) Totalt sett 4-8% av alla frakturer Den 3:e vanligaste frakturen efter 65+ år
Axelfraktur - behandling Proximala humerus - frakturtyp ett fragment flera fragment Konservativt -Slynga & Analgetika -Rörelseträning efter 2 veckor -Fysioterapi Operativt flerfragmentsfraktur -Platta -Protes
Axelfraktur - konsekvenser Förväntat resultat = Bestående rörelseinskränkning Elevation Abduktion Tidsaspekt mer än 3 månader
Patogenes och riskfaktorer Genetik Benbiologi Bentäthet Fall
Bakomliggande orsaker till fragilitetsfrakturer Neuromuskulära Balans Risker i omgivningen Ålder Hur man faller Energiabsorption Yttre skydd Benmassa Benstruktur Benkvalitet Fallrisk Kraft i fallet Skelettets styrka Frakturrisk
Biologisk ålder fraktur och mortalitet 1,00 1,00 0,95 0,95 Cumulative proportion with fractures 0,90 0,85 0,80 0,75 Tertile of biologically oldest All other women Cumulative Proportion Surviving 0,90 0,85 0,80 Tertile of biologically oldest All other women All other women 0,70 0,75 Highest tertile 0,65 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Years from age 75 0,70 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Years after baseline (at age 75) investigation Higher fracture rate in women with high biological age Higher mortality in women with high biological age N=1044 women 75 years old Gerdhem et al 2004
Bone cells Lysosomes Osteoclast Nucleus H + -ATPase Osteoblast Cl - Proteases Cl - Cathepsin K H + H + H + Cl - BONE OSTEOID Osteocyte
Activation Osteoclast Bone turnover Mineralized bone Activation Resting Osteoclast Resting Lining cells Mineralized bone New mineralized bone Osteocyte Formation Osteoclast Osteoid Formation Osteoclast Resorption Formation Resorption Osteoblast Resorption Reversal
Massa, storlek och mikrostruktur Benmassa Kortikal tjocklek Elasticitet Benkvalitet Trabekulär arkitektur Biomekaniska egenskaper Benstorlek Dufresne, 2002
Osteoporosfrakturer i ändarna av rörbenen varför?
Perioder då gener påverkar benmassa Genes Prenatal effects Childhood growth Adolescence peak bone mass Menopause Aging
Riskfaktorer för Osteoporos För osteoporos Stigande ålder Kvinna > man Kortisonbehandling Hereditet Rökning Nutritionsstatus Låg kroppsvikt / BMI Fysisk inaktivitet Gonadinsufficience Hyperparathyroidism Genetisk predisposition Vissa läkemedel
Riskfaktorer för Osteoporos & Fraktur För fraktur Tidigare fraktur Låg bentäthet /osteoporos Stigande ålder Kvinna > man Hereditet Fallbenägenhet Fysisk inaktivitet / aktivitet Kortisonbehandling För osteoporos Stigande ålder Kvinna > man Kortisonbehandling Hereditet Rökning Nutritionsstatus Låg kroppsvikt / BMI Fysisk inaktivitet Gonadinsufficience Hyperparathyroidism Genetisk predisposition Vissa läkemedel
Orsaker till sekundär osteoporos Kortisonbehandling Hypogonadism Alkoholmissbruk Kronisk njursvikt Gastrointestinal sjukdom eller kirurgi Antiepileptika Malignitet Reumatoid artrit Endokrina sjukdomar; hypertyreos, hyperparatyreoidism Osteogenesis imperfecta m.fl. genetiska sjukdomar Med flera
FRAKTURRISK - Multifaktoriell FALLRELATERAD SKELETTRELATERADE Benmassa Geometri Arkitektur Metabolism Genetik Höftfraktur hos förälder Tidigare fraktur Kroppsvikt Fysisk aktivitet Rökning Neuromuskulär Sarkopeni Kognition Syn Läkemedel
FRAKTURRISK - Multifaktoriell ÅLDER FALLRELATERAD SKELETTRELATERADE Benmassa Geometri Arkitektur Metabolism Genetik Höftfraktur hos förälder Tidigare fraktur Kroppsvikt Fysisk aktivitet Rökning Neuromuskulär Sarkopeni Kognition Syn Läkemedel
Riskfaktorer för FRAKTUR Osteoporos inkl riskfaktorer för att utveckla låg benmassa Tidigare fraktur Falltendens
Diagnos & Framtida risk
Benmassans förändring över livet Benmassa 1,32 1,2 1,08 0,96 0,84 0,72 Peak Bone Mass Normal benmassa Osteopeni Osteoporos 0,6 20 40 60 80 100 Ålder
Benmassans förändring över livet Benmassa 1,32 1,2 Peak Bone Mass Normal benmassa Frakturer 1,08 0,96 Osteopeni 0,84 0,72 Osteoporos 0,6 20 40 60 80 100 Ålder
Benmineralinnehåll mätt med DXA Mätområden: Höft Ländrygg
DXA Ländrygg & Höft
Hur vanligt är osteoporos hos svenska kvinnor? 100% 80% 2 7 22 31 36 Osteoporos 60% 40% 20% 0% 81 58 31 16 28 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 age Låg benmassa Normal benmassa SBU 1995
WHO kriterier för osteoporos T-score: Skillnaden uttryckt i standard deviationer jämfört med ung referensgrupp (peak bone mass) Normal - 1.0 eller bättre Osteopeni - 1.0 till - 2.5 Osteoporos Etablerad osteoporos - 2.5 och lägre T-score - 2.5 och lägre, samt en eller flera osteoporos-relaterade frakturer Kanis et al. J Bone Miner Res 1994; 9:1137-41
Ten-year probability of hip fracture in Sweden Fracture probability (%) 20 80 Age (years) Women 70 10 60 50 0-3 -2-1 0 1 T-score (SD) Kanis et al OI 2001
FRAX - WHO Fracture Risk Assessment Tool http://www.shef.ac.uk/frax/index.htm
FRAX - WHO Fracture Risk Assessment Tool
FRAX - WHO Fracture Risk Assessment Tool
Uppskattad livstidsrisk vid 50 års ålder (%) Kvinnor US Sweden Män US Sweden Höft 18 25 6 7 Kota 16 18 5 5 Handled 16 25 2 15 Någon av ovan 40 50 13 25 Melton et al 1992, Johnell 1995
Vilka skall utredas med bentäthetsmätning? Tidigare fraktur ffa kotkompression eller perifera lågenergifrakturer efter 50 års ålder FRAX-indikation Kortisonbehandling i mer än 3 månader Patienter som kan tänka sig behandling om svaret ger indikation för behandling