Introduktion i Arytmi-EKG Sasha Koul Klinisk assistent Hjärn- hjärt- kärl och lungdivisionen Skånes universitetssjukhus Lund Vad ska vi prata om? Vad är en arytmi? Arytmiklassifikation. De vanligaste arytmierna. Tips och råd 1
Normalt EKG Skänklar 2
På väg mot rätt arytmidiagnos. Normala P-vågor? QRS bredd < eller > 120 ms? P-QRS förhållande 1:1? Antal P > antal QRS? AV block. Antal P < antal QRS? VT. AV dissociation. Regelbunden eller oregelbunden rytm? Normal Sinusrytm Normala P-vågor, och Regelbunden, och Hjärtfrekvens 50-100 slag per minut. Allt annat är ARYTMI. 3
Arytmi Alla friska människor har arytmier! Extraslag, sinus bradykardi, sinus takykardi. Vissa arytmier kan vara livshotande! Plötsligt död = arytmisk död en utav vanligaste orsaker. Symtom: Hjärtklappning. Trötthet. Yrsel. Svimning/syncopé. Kärlkramp. Hjärtsvikt. Dyspné. Plötslig död. Arytmiklassifikation (1) Takyarytmier. Supraventrikulära. Ventrikulära. Bradyarytmier. Sinus bradykardi/sinus arrest. Escape rytm. AV block. 4
Arytmi Klassifikation (2) 1. Arytmi pga funktion/dysfunktion av sinusknutan. 2. Ektopiska rytmer. Smala QRS. SVES SVT. Breddökade QRS. VES, idioventrikulära rytmer Takykardier k SVT + aberrans SVT + preexcitation VT 3. Överledningshinder AV block. Sinusknutan HR > 100 bpm = sinus takykardi. frisk sinus takykardi: arbete, motion, stress, mm. Symtom vid andra sjukdomar: hjärta, lungor, hyperthyreos. inappropriate sinus tachycardia. HR=105 b.p.m. 5
Sinusknutan HR < 50 bpm = sinus bradykardi. frisk sinus bradykardi: vältränade, ungdomar Symtom vid andra sjukdomar: t.ex. hjärtinfarkt, intoxikationer Sick Sinus Syndrome (SSS). Kan orsaka svimning. HR=28 b.p.m. Sinus arrest. Sinusknutan Asystoli. 6
Sinusknutan Ersättningsslag. (escape beats) Arytmi pga funktion/ dysfunktion av sinusknutan Sinus takykardi. Sinus bradykardi. Sinus arrest/asystoli. Ersättningsslag. 7
Arytmi Klassifikation 1. Arytmi pga funktion/dysfunktion av sinusknutan. 2. Ektopiska rytmer. Smala QRS. SVES SVT. Breddökade QRS. VES, idioventrikulära rytmer Takykardier k SVT + aberrans SVT + preexcitation VT 3. Överledningshinder AV block. Supraventrikulära arytmier Extraslag. Enstaka / Grupper. Takykardier (många extraslag). >3 slag i följd. Icke-ihållande (< 30 sek). Ihållande (> 30 sek). 8
Supraventrikulära extraslag Supraventrikulära extraslag från... Förmaken (P-våg framför QRS). Supraventrikulära extraslag Supraventrikulära extraslag från... AV knutan (ingen P-våg framför QRS/inverterad p- våg/retrograd p-våg). 9
Smal QRS-takykardi Sinus takykardi. Förmakstakykardi (EAT). AVNRT. Ortodrom AVRT (WPW-syndrom). Förmaksfladder. Förmaksflimmer. Smal QRS-takykardi Sinus takykardi. 10
Smal QRS-takykardi Förmakstakykardi (EAT, HR > 100/min). Ektopisk förmaksrytm (HR < 100/min). 11
Smal QRS-takykardi Atrioventrikulär nodal reentry takykardi (AVNRT). Den mest prevalenta PSVTn. Typisk ( slow - fast ) 90-95%. Atypisk ( fast - slow ) 5-10%. 140-220/min. >. AVNRT 12
Kort RP-tid (<70 ms)! Smal QRS-takykardi Atrioventrikulär nodal reentry takykardi WPW del 1 Atrioventrikulär reentry takykardi (AVRT/WPW). 13
Kort R-P-tid, DOCK oftast >70 ms WPW Concealed/overt delta-våg Smal QRS-takykardi AVRT eller AVNRT? samma EKG utseende Bägge kan abladeras med stor framgång esofagus-ekg kan hjälpa att ställa diagnos 14
Smal QRS-takykardi Förmaksfladder (250-350/min) Ses ofta bäst tii inferiora i avledningar och hiv1 Organiserat oorganiserat 25 mm/s Smal QRS-takykardi Förmaksfladder (med 2:1 blockering). Svårt att se ibland (spikrak k telemetrilinje t kring 140, tänk alltid till om det kan vara fladder) 15
Smal QRS-takykardi Förmaksfladder (med oregelbunden blockering). Smal QRS-takykardi Förmaksflimmer. Oregelbunden rytm. Inga P-vågor mellan QRS komplex. Finns regelbundet förmaksflimmer? 16
Förmaksflimmer. Smal QRS-takykardi Ofta snabbt (om ingen frekvensreglerande medicin). Vanlig åkomma (ökar med åldern). Oorganiserat oorganiserat Förmaksflimmer. Smal QRS-takykardi Ibland långsamt (AV-knutan tröttas ut). 17
Smal QRS-takykardi Sinus takykardi. Förmakstakykardi k k (EAT). AVNRT. Ortodrom AVRT. Förmaksfladder. Förmaksflimmer. Smal regelbunden QRStakykardi Esofagus-EKG om p-våg ej syns Om snabb och oregelbunden smal QRS-takykardi utan synliga p-vågor = sannolikt förmaksflimmer eller fladder med varierande AV-blockering 18
Esofagus-EKG What on earth is this? Arytmi Klassifikation (2) 1. Arytmi pga funktion/dysfunktion av sinusknutan. 2. Ektopiska rytmer. Smala QRS. SVES SVT. Breddökade QRS. VES, idioventrikulära rytmer Takykardier k SVT + aberrans SVT + preexcitation VT 3. Överledningshinder AV block. 19
QRS > 120 ms! Breddökade slag Breddökade slag VES - Ventrikulära extraslag. den vanligaste ventrikulära arytmin. ofta hos friska människor. 20
Breddökade slag VES. Monofokala, multifokala. Breddökade slag VES. R-on-T. 21
Breddökade slag VES. Enstaka, kopplade. Breddökade slag VES. Med eller utan kompensatorisk paus. 22
Breddökade slag VES. Bigemini, trigemini, mm. Breddökade slag VES Rikligt med VES kan skvallra om bakomliggande hjärtsjukdom. Vanligtvis ingen prognostisk innebörd i avsaknad av ischemi eller strukturell hjärtsjukdom. 23
SVES + aberration Breddökade takykardier Supraventrikulära arytmier + aberrant överledning= uppvisar vanligen typiskt grenblocksutseende (RBBB/LBBB). VT SVT+preexcitation 24
Breddökade slag Kammartakykardi (kärt barn har många namn). Tre eller fler slag i rad. Frekvens 120-200 slag/min. Kan vara lite oregelbunden. Ihållande vs icke-ihållande (30 sek cut-off ). Sustained vs non-sustained Monomorf vs polymorf. Pulslös vs icke-pulslös. Alla breddökade-qrs takykardier är inte VT! SVT med aberrant överledning. SVT med pre-excitation. 25
Breddökade slag Kammartakykardi eller aberrant SVT? Många diagnostiska algoritmer. MEN Bred-QRS takykardi är VT tills motsatsen är bevisad! Hur många % av breddökade takykardier är VT? Har du haft MI? VT Breddökade slag Kammartakykardi fusionsslag. 26
Breddökade slag Kammartakykardi AV dissociation. Kammartakykardi. Breddökade slag 27
Idioventrikulär rytm. Breddökade slag Ingen P-våg eller dissocierad. Escape rytm 20-40 slag/min. Accelererad rytm 50-100 slag/min. Benign rytm, själv-limiterande, ofta vid hjärtinfarkt, kräver inte beh. Breddökade slag Polymorf VT, specialform= Torsades de Pointes. 28
Breddökade slag Breddökade slag utlösta från kammaren VES. Escape beats. Idioventrikulär rytm. Monomorf VT. Polymorf VT. Ventrikelflimmer. 29
Loius Wolff John Parkinsson Paul D White WPW del 2 30
PQ delta-våg Preexcitation 31
WPW syndrom Preexcitation. Overt. Concealed. Intermittent. AVRT. Ortodroma AVRT, 90-95% (smala QRS). Antedrom AVRT, 5-10% (breda QRS). WPW syndrom. Med/utan delta-våg. Takykardi. (AVRT eller FF). PQ delta-våg 32
Plötslig död vid WPW Incidence något under 06% 0,6%. Risk faktorer: Overt WPW. Kort refraktärtid (<250 ms) Symptomatisk takykardi. Multipla extrabanor. Gynnsamma faktorer: Dolt WPW. Lång refraktärperiod (deltavåg försvinner vid belastning) eller uppmätt vid invasiv elfys. Arytmi Klassifikation (2) 1. Arytmi pga funktion/dysfunktion av sinusknutan. 2. Ektopiska rytmer. Smala QRS. SVES SVT. Breddökade QRS. VES, idioventrikulära rytmer Takykardier k SVT + aberrans VT SVT + preexcitation 3. Överledningshinder AV block. 33
Atrioventrikulärt block Grad I. Grad II. Mobitz I (Wenkebach). Mobitz II. Grad III. Totalt AV block, AV dissociation. Atrioventrikulärt block AV block I. PQ > 220 ms. P:QRS = 1. 50 mm/s 34
25 mm/s Atrioventrikulärt block AV block II, Mobitz I (Wenkebach fenomen). Block inom AV knutan, benignt. Successiv förlängning av PQ tills utebliven QRS efter P-våg. P:QRS > 1. 1899 35
Atrioventrikulärt block AV block II, Mobitz II - all or nothing överledning. Block i His bunt, under AV knutan. Förmaksutlösta slag blockeras utan successiv förlängning av PQ. P:QRS > 1 (2:1, 3:1, 3:2..). Atrioventrikulärt block AV block III. Ingen elektrisk förbindelse mellan förmaken och kammarna. AV dissociation (P och QRS i varsin rytm). 36
Atrioventrikulärt block Grad I. Grad II. Mobitz I. Mobitz II. Grad III. Totalt AV block, AV dissociation. Jonkanalsjukdomar Långt QT-syndrom Brugada syndrom Katekolaminerg polymorf VT 37
På väg mot rätt arytmidiagnos. Normala P-vågor? QRS bredd < eller > 120 ms? P-QRS förhållande 1:1? Antal P > antal QRS? AV block. Antal P < antal QRS? VT. AV dissociation. Regelbunden eller oregelbunden rytm? Välkomna till kardiologen! 38