aparoskopisk kolecystektomi tio år Ilmo Kellokumpu aparoskopisk kolecystektomi har snabbt ersatt öppen kolecystektomi i behandlingen av symptomatisk gallstenssjukdom. Efter laparoskopisk kolecystektomi utskrivs patienten i regel det andra postoperativa dygnet och återvänder till arbetet inom två veckor från operationen. Även om en laparoskopisk galloperation är förknippad med fler gallvägskomplikationer än en öppen operation är metoden numera trygg. De senaste åren har man börjat tillämpa den laparoskopiska operationstekniken även vid behandlingen av akut kolecystit och stenar i gallgången med goda resultat. Gallstenssjukdomens prevalens har beräknats till 9 procent hos män och 16 procent hos kvinnor (1). Antalet obehandlade gallstenspatienter i Finland har uppskattats till 25 (2). Största delen är dock symptomfria. Årligen utförs i vårt land 8 12 galloperationer (2). Eftersom gallstenar är så vanliga utgör de ett stort folkhälsoproblem och den största enskilda kirurgiskt behandlade sjukdomsgruppen. Gallstenarnas manifestationer presenteras i tabell 1, där de procentuella andelarna endast är riktgivande. Symptomfria personer som vid en ultraljudsundersökning konstateras ha gallstenar som bifynd remitteras i regel inte för operation, då man ansett att oopererade symptomfria gallstenar utgör en mindre risk med tanke på individens framtid än en elektiv operation (3, ). Enligt en färsk undersökning fick 12 procent av de symptomfria gallstensbärarna gallkolik inom två år efter det att stenarna konstaterats och 26 procent inom tio år (5). Inom tio år fick bara 3 procent av patienterna komplikationer. Faktorer som talar för operation av symptomfria gallstenar är dock stenar med en diameter över 25 mm, diabetes, immunsuppressiv medicinering, långvarig parenteral nutrition och skleros av gallblåseväggen vilket måste anses som ett premalignt tillstånd (3, ). ed symptomatisk gallstenssjukdom avses ett tillstånd där patienten tidvis får gallkolik när en gallsten övergående hindrar tömningen av gallblåsan. Obstruktionen med gallstenen kan leda till en akut eller kronisk kolecystit av varierande svårhetsgrad. Som komplikation kan utvecklas empyem eller gangrän och perforation, mera sällan en enterobiliär fistel eller gallstensileus. Andra komplikationer är obstruktionsikterus av sten i gallgången och en suppurativ infektion i gallgången (kolangit) samt gallpankreatit. aparoskopisk kolecystektomi har på kort tid ersatt öppen kolecystektomi i behandlingen av symptomatisk gallstenssjukdom (6). Även vid komplicerad gallstenssjukdom kan gallblåsan åtminstone i en del fall avlägsnas laparoskopiskt. Om patienten inte tål en allmän anestesi eller allvarliga koagulationsrubbningar konstateras, bör en laparoskopisk galloperation inte göras, inte heller när man misstänker en malign tumör i gallblåsan FÖRFATTAREN Docent Ilmo Kellokumpu är specialistläkare i gastroenterologisk kirurgi vid Keski-Suomen keskussairaala i Jyväskylä. Årgång 158, Nr 2 7
Tabell 1. anifestationer av gallstenssjukdom Sjukdomsform Symptomfri gallstenssjukdom Symptomatisk gallstenssjukdom Gallkoliker Komplicerad gallstenssjukdom Akut kolecystit (Empyem, gangrän, fistel) Kronisk kolecystit Gallgångsstenar (Ikterus, kolangit, gallpankreatit) irizzis syndrom Gallgångsstrikturer Prevalens, % 6 6 2 eller en enterobiliär fistel (6). Relativa kontraindikationer för en laparoskopisk galloperation är allvarliga hjärt-, lung- och njursjukdomar, eftersom det höga intraabdominala trycket när bukhålan under laparoskopin fylls med koldioxid kan förvärra de nämnda sjukdomarna och orsaka problem vid operationen (7 11). aparoskopisk kolecystektomi och symptomatisk okomplicerad gallstenssjukdom Den första laparoskopiska kolecystektomin gjordes av P. ouret i yon, Frankrike år 1987 ca 1 år efter det att angenbuch utförde den första öppna galloperationen i Berlin år 1882. Detta föregicks av omfattande experimentell forskning och användning av laparoskopi i diagnostiken av gynekologiska sjukdomar. De följande åren utvecklades metoden och apparaturen samtidigt på olika håll i världen (12 15) tills videokontrollerad laparoskopisk kolecystektomi i början av 199-talet snabbt ersatte den konventionella kolecystektomin i behandlingen av okomplicerad gallstenssjukdom (6, 16, 17). Den första laparoskopiska kolecystektomin utfördes i Finland år 199 av T. Schröder och den första på Kirurgiska sjukhuset år 1991. Numera är den laparoskopiska kolecystektomins teknik väl etablerad (13, 1, 16, 17). an blåser in koldioxid i bukhålan för att få sikt och möjliggöra kirurgisk verksamhet. Genom bukväggen förs två troakarer som är 5 mm i diameter och två som är 1 mm för instrument och optik. Gallblåsan avlägsnas med hjälp av en diatermikrok eller -sax i princip på samma sätt som vid en öppen operation, även om operationsområdet betraktas genom bilden i videomonitorn. Enligt randomiserade prospektiva undersökningar vet man att användningen av CO 2 - pneumoperitoneum och ett högt intraabdominalt tryck är förknippade med biverkningar som skadar olika organfunktioner (7 11). Biverkningarna gäller hjärt- och cirkulationsorganen, andningsfunktionen, njurfunktionen samt blodcirkulationen i tarmarna och kan fördröja patientens återhämtning efter operationen (9). Även om patienter i gott skick av klass ASA I II tål en laparoskopisk åtgärd väl, kan problem uppstå med patienter som har allvarliga grundsjukdomar. På grund av ovannämnda faktorer har man försökt utveckla mekaniska apparater som lyfter bukväggen för att möjliggöra kirurgi i bukhålan (7 11). Denna teknik har inte blivit allmän därför att sikten och utrymmet för det kirurgiska arbetet är mera begränsade än under CO 2 -pneumoperitoneum. De senaste åren har vi dock på Kirurgiska sjukhuset framgångsrikt opererat gallstenspatienter med grava grundsjukdomar (ASA IV) så att CO 2 -pneumoperitoneum ersatts med en mekanisk apparat som lyfter bukväggen (7 11). Korttidsresultat aparoskopisk galloperation har konstaterats ha fördelar i randomiserade, prospektiva undersökningar, där den laparoskopiska kolecystektomins fördelar och nackdelar jämförts med s.k. minikolecystektomi (18 22) (tabell 2). Vid en minikolecystektomi är snittet 5 7 cm långt. I tre undersökningar (18 2) visade sig den laparoskopiska kolecystektomin vara bättre än minikolecystektomin, och endast i en undersökning (21) fann man inga skillnader mellan laparoskopisk och minikolecystektomi. Även om operationstiden är längre vid en laparoskopisk kolecystektomi än vid en minikolecystektomi, är det postoperativa behovet av smärtlindring mindre och patienten kan utskrivas tidigare samt återvänder tidigare till arbetet (18 2, 22). I fråga om operationskomplikationer finns inga skillnader mellan de nämnda operationsmetoderna. Enligt en svensk undersökning (22) är även den s.k. traumaresponsen mindre vid laparoskopisk kolecystektomi än vid minikolecystektomi. I materialet med de 3 första konsekutiva galloperationerna på Kirurgiska sjukhuset åren 1991 199 var operationsdödligheten pro- 8 Finska äkaresällskapets Handlingar
Tabell 2. Fördelarna med laparoskopisk kolecystektomi framför s.k. minikolecystektomi enligt fyra randomiserade undersökningar Barkun et al. (18) cahon et al. (19) cginn et al. (2) ajeed et al. (21) Patienter (/) Operationstid (min) 1 Vårddagar Återgång till arbete (d) Komplikationer, % Gallvägskomplikationer, % 2 Dödlighet, % Konversion, % 25/37 73 86 3 2 12 8 2,7 2,7 p<.1 p<. 18/151 57 71 2 35 35 2 17 2,1 2,8 1 1 p<.1 p<.1 155/155 5 7 3 2 2 21 3 9 1,3,7,7 13 p<.5 p<.1 p<.5 p<.2 1/1 65 3,5 3,6 28 35 1 12 1 2 p<.1 1 = inikolecystektomi, = laparoskopisk kolecystektomi. 2 I gallvägskomplikationerna ingår både gallvägsskador och små galläckage. cent och komplikationerna 13 procent (23). Komplikationer som krävde reoperation inträffade i procent av fallen. Två patienter (,7 procent) fick en liten gallgångslesion orsakad av kolangiografikatetern och diatermikroken, och dessa sköttes med suturation. Tre andra patienter (1 procent) konstaterades postoperativt ha läckage av galla, av vilka en krävde reoperation och suturation av läckagestället i gallbädden. Postoperativt behövdes två vårddygn (median), och sjukskrivningens längd var 15 dygn (median). Resultaten sammanfaller med korttidsresultaten i de randomiserade undersökningarna (18 21). De senaste åren har laparoskopisk kolecystektomi även utförts som dagkirurgisk åtgärd för att sänka vårdkostnaderna, varvid 61 9 procent av patienterna kan skickas hem operationsdagens kväll (2, 25). indre än 15 procent måste inläggas på nytt på sjukhus antingen på grund av komplikationer, kräkningar och illamående eller för avlägsnande av residualstenar i gallgången. ångtidsresultat ångtidsresultat efter laparoskopisk kolecystektomi har rapporterats i rätt liten omfattning. Efter öppen kolecystektomi är 3 88 procent (26, 27) och efter laparoskopisk kolecystektomi cirka 9 procent (23, 28 3) av patienterna smärtfria. I allmänhet försvinner eller minskar symptomen hos mer än 9 procent av patienterna, och en mycket liten del av patienterna får nya symptom. Beträffande långtidsresultaten har inga skillnader konstaterats mellan laparoskopisk kolecystektomi och (mini)kolecystektomi (28 3). Symptom efter galloperationen förknippas med kvarblivna stenar i ductus choledochus, ulkussjukdom, motilitetsrubbningar, fysiologiska biverkningar av borttagen gallblåsa eller kirurgiska komplikationer. Vid en analys av långtidsresultaten med Kirurgiska sjukhusets 3 laparoskopiskt gallopererade patienter kunde det konstateras att de symptom som ledde till operationen hade försvunnit hos 9 procent av patienterna (23) (tabell 3). Symptom som är typiska för gallstenssjukdom, såsom gallkolik, illamående, uppkastningar och ikterus, försvann hos nästan alla patienter. Däremot responderade dyspeptiska symptom såsom obstipation, diarré, halsbränna och födointolerans sämre på en galloperation; förmodligen är de förknippade med motilitetsrubbningar (23, 29, 3). Årgång 158, Nr 2 9
Tabell 3. På Kirurgiska sjukhuset åren 1991 199 laparoskopiskt gallopererade patienters (n = 261) förändrade symptombild vid långtidsuppföljning Symptom Före operationen (n) Fortsatte efter operationen (n) Uppstod efter operationen (n) Nyttan med operation Gallkolik Illamående Kräkningar Ikterus Diarré Obstipation Halsbränna Födointolerans 236 13 9 16 61 6 152 212 8 7 16 39 6 91 1 2 5 1,97,95,96,9,7,39,66,57 aparoskopisk kolecystektomi och komplicerad gallstenssjukdom Akut kolecystit Sjukdomsbilden vid en akut kolecystit varierar. I allmänhet behandlas en kolecystit i början med intravenös vätska, smärtlindrande medel och antibiotika och gallblåsan avlägsnas inom 72 timmar efter det att symptomen börjat uppträda (31 3). När en kolecystit är komplicerad eller en högriskpatient är medtagen kan man bli tvungen att göra en akutoperation om patientens allmäntillstånd försämras, peritonit utvecklas, gallblåsan, dess vägg eller gallgångarna innehåller gas eller tarmobstruktion uppstår, samt när akut kolecystit utvecklas i en stenfri gallblåsa hos svårt sjuka intensivvårdspatienter. En liten del av patienterna är så dåliga att kolecystektomi inte kommer på fråga utan man blir tvungen att tillgripa antingen perkutan, endoskopisk transpapillär eller öppen operativ kolecystostomi. Även om öppen kolecystektomi fortfarande är gold standard i behandlingen av akut kolecystit, har laparoskopisk kolecystektomi de senaste åren allt mera vunnit insteg i behandlingen av akut kolecystit (35 39). Operationen är visserligen tekniskt mer krävande och man blir oftare tvungen att konvertera till öppen operation, i genomsnitt hos 18 procent av patienterna (35 39) (tabell ). Enligt retrospektiva undersökningar är mortaliteten (,2 procent) och morbiditeten (9,5 procent) lika stor som vid öppen operation (35 39). Enligt en färsk randomiserad undersökning uppstod det färre komplikationer vid laparoskopiska kolecystektomier (3 procent) utförda av specialister på grund av akut kolecystit än vid öppna operationer (5 procent) av assistentläkare i specialisering (). Även sjukhustiden blev signifikant kortare i laparoskopigruppen jämfört med öppen operation ( vs 6 dagar) (). Stenar i gallgången Attityden till gallgångsstenar har blivit en tvistefråga under den laparoskopiska kirurgins tid (1). Även om gallgångsstenar har Tabell. Operationsresultat vid akut kolecystit. Resultaten vid öppen kolecystit grundar sig på fem randomiserade undersökningar, där tidiga och senare operationer jämfördes Öppen kolecystektomi (sent skede) (ref. 31 35) Öppen kolecystektomi (tidigt skede) (ref. 31 35) aparoskopisk kolecystektomi (tidigt skede) ref. 36 39) Patienter Dödlighet, % Komplikationer, % Konversion, % Vårddagar Gallvägsskador Galläckage 292 2,3 22,6 9,7,7,3 316 19,8 11,2,3 1,2 29,2 9,5 18,2 2,9,5 1, 1 Finska äkaresällskapets Handlingar
avlägsnats laparoskopiskt sedan början av 199-talet, behandlas koledokolitias numera oftast med endoskopisk sfinkterotomi (ES) i anslutning till endoskopisk retrograd kolangiopankreatikografi (ERCP) (1). I de publicerade materialen med laparoskopisk kolecystektomi har man tillgripit öppen koledokotomi i 3 13 procent av fallen. Cirka 7 15 procent av gallstenspatienterna med symptom har även gallgångsstenar. Det har angetts att 25 5 procent av gallgångsstenarna ger symptom. Om patienten får ikterus, kolangit eller gallpankreatit, är endoskopisk retrograd kolangiopankreatikografi en förstahandsundersökning, med vilken existensen av gallgångsstenar kan bekräftas med 95 procents säkerhet; samtidigt kan de avlägsnas med endoskopisk sfinkterotomi (1, 2). För en erfaren endoskopist lyckas åtgärden hos 82 9 procent av patienterna; mortaliteten är,5 1 procent och den omedelbara morbiditeten ligger under 1 procent (1, 2). Av komplikationerna är blödning (2 3 procent), pankreatit (1 6 procent), kolangit eller retroduodenal perforation (<1 procent) de allmännaste (2). Problem kan dessutom uppstå genom en tidigare ventrikelresektion med rekonstruktion, långa gallgångsstrikturer, duktala anomalier och periampullära divertiklar eller stora gallgångsstenar, som avlägsnas lättare med stenkrossar av olika typ. Diagnostiken av gallgångsstenar med avvikande levervärden eller traditionell ultraljudsundersökning är otillförlitlig (3). Om man gör en preoperativ ERCP-undersökning enbart på grund av förhöjda levervärden, har det visats att fyndet är normalt i 7 procent av fallen, och detta innebär onödiga kostnader, komplikationer och obehag för patienten (1, 2). På lång sikt orsakar dessutom endoskopisk sfinkterotomi för 5 2 procent hos i synnerhet unga patienter gallvägskomplikationer, såsom återförträngning av papillen, kolangiter och recidivstenar (2). För att undvika detta har man för unga rekommenderat endast ballongdilatation av papillen för att få ut stenarna (1). Under den öppna kolecystektomins tid gjordes vanligen rutinmässigt kolangiografi, varmed gallgångsstenar kan konstateras i mer än 95 procent av fallen. Om gallgångsstenar konstaterades, kunde de avlägsnas genom koledokotomi samt med hjälp av sköljning, ballongkateter eller koledokoskop och Dormias korg. Samma strategi har tillämpats i allt större utsträckning även under den laparoskopiska kolecystektomins tid ( 6). I samband med en laparoskopisk kolecystektomi kan gallgångsstenar avlägsnas antingen via ductus cysticus eller med koledokotomi ( 6). Dessutom kan man i anslutning till en laparoskopisk kolecystektomi göra antegrad sfinkterotomi eller ballongdilatation av papillen. I två randomiserade undersökningar som jämförde ERCP och ES med laparoskopisk operation av gallgångsstenar kunde man inte konstatera signifikanta skillnader i mortalitet och morbiditet, och avlägsnandet av stenarna lyckades i samma procent (8 93 procent vs 83 1 procent) (7 8). Sjukhustiden var dock signifikant kortare i laparoskopigruppen. Valet av behandlingsstrategi är beroende av många faktorer, såsom patientens allmäntillstånd, tidigare operationer, stenarnas antal och storlek, eventuella gallvägsanomalier och tillgången på de olika metoderna samt endoskopistens eller kirurgens erfarenhet. Utvecklingen av magnetkolangiografi kan eliminera onödiga preoperativa ECRP-undersökningar. Även genom att göra ERCP och vid behov ES postoperativt när gallgångsstenar konstaterats med kolangiografi, kan man undvika onödiga undersökningar (1). Enligt randomiserade undersökningar verkar rutinmässig kolangiografi i samband med laparoskopisk kolecystektomi (9, 5) och vid behov laparoskopiskt avlägsnande av gallgångsstenar vara den enklaste och mest ekonomiska lösningen om en patient har gallstenar som är symptomfria eller bara ger gallkoliker. Detta förutsätter dock tillräcklig erfarenhet av laparoskopi. ERCP och ES är fortfarande det primära alternativet för patienter med ikterus, kolangit eller gallpankreatit samt för medtagna patienter, hos vilka man i en del av fallen kan avstå från att avlägsna gallblåsan (1, 2). Tidig (< 2 72 timmar) ERCP och ES har visats sänka dödligheten vid svår akut gallpankreatit i två randomiserade undersökningar (51, 52). aparoskopisk kolecystektomi kan tryggt utföras sedan symptomen lagt sig 2 12 veckor efter det akuta skedet (53). aparoskopisk kolecystektomi och gallvägsskador Skador på gallvägarna är den mest fruktade komplikationen vid laparoskopisk kolecystektomi (5 57, 59 61). Gallvägsskador ser ut att förekomma oftare vid laparoskopiska kolecystektomier än vid öppna kolecystekto- Årgång 158, Nr 2 11
mier. I ett omfattande samlingsmaterial med laparoskopisk kolecystektomi om 1 2 333 patienter var incidensen av skada på huvudgallgången i medeltal,52 procent ( 2,35 procent) samt av galläckage och gallansamlingar (bilom),33 procent ( 2,6 procent), dvs. sammanlagt,85 procent (5). ikaså var motsvarande siffror i ett material med öppen galloperation om 25 5 patienter,32 procent (,9 procent),,1 procent ( 2,6 procent) och,7 procent (5). Det har dock konstaterats att gallvägsskadorna har minskat de senaste åren i takt med ökad erfarenhet av laparoskopi. Orsakerna till gallvägsskador är av många olika slag. Bristfällig kirurgisk utbildning och erfarenhet är en av de vanligaste (5). Extrahepatiska gallgångarnas, i synnerhet den högra levergrenens, talrika anatomiska variationer och kolecystitbetingad ärrvävnad kan försvåra identifieringen av gallgångarna. Rutinmässig intraoperativ kolangiografi har rekommenderats för att undvika gallvägsskador (58). Dess ställning när det gäller att förebygga gallvägsskador är för tillfället oklar, även om undersökningen kan användas för utredning av gallvägsanatomin och för att konstatera gallvägsskador under operationen (5, 61). Skador kan uppstå genom att en gallgång blir avskuren eller dess vägg lederad så att galla börjar läcka. Andra orsaker kan vara obstruktion med clips eller striktur av diatermiskada. Galläckage är alltid i det tidiga postoperativa skedet förknippat med ett tillstånd av sepsistyp med förhöjt AFOS. Symptom på gallvägsobstruktion är ikterus och smärta. Enligt ett stort samlingsmaterial är skador på ductus hepatocholedochus vanligast (61 procent), även om en total transsektion sällan sker (1, procent) (61). Skador på ductus cysticus (18 procent) och aberranta gallgångar (8,6 procent) är näst vanligast (61). indriga galläckage från ductus cysticus stump eller ductus hepatocholedochus kan skötas med perkutana dränage och endoskopisk sfinkterotomi, med gallvägsstent eller med en T-drän som införs laparoskopiskt (5, 61). Behandlingen av svåra galläckage beror på vid vilken tidpunkt de konstateras. Om en transsektion av ductus hepatocholedochus konstateras under operationen, kan man i gynnsamma förhållanden försöka göra en primärrekonstruktion (55, 61). Om en total transsektion kommer fram först postoperativt kräver situationen i allmänhet dränage av gallansamlingen samt behandling av infektionen. En enterobiliär anastomos, vanligen hepatikojejunostomi Roux-en-Y, görs när infektionen och den periportala inflammationen lugnat sig (55, 59, 61). Den med gallvägsanastomoser förknippade striktureringen och strikturer av diatermiskador kan trots endoskopiska dilatationer och stentar leda till återkommande kolangiter och destruktion av levern på lång sikt. I allmänhet är det skäl att skicka grava gallvägslesioner till enheter med tillräcklig kirurgisk, endoskopisk och radiologisk erfarenhet (5, 57 6). Ilmo Kellokumpu Keski-Suomen keskussairaala Keskussairaalantie 19 62 Jyväskylä itteratur 1. Domellöf, owenfels AB, Sipponen P. Prevalence of gallstones in Finland: An autopsy sudy in the Helsinki area. Scand J Gastroenterol 198, 19: 761 76 2. SITRA-työryhmä. Sappikivitauti. Tutkimus- ja hoitoohjelma. Suomen itsenäisyyden juhlavuoden 1967 rahasto, Helsinki 198. 3. Den Besten. Asymptomatic gallstones. In: Surgery of the liver and biliary tract, ed. H Blumgart. Churchill ivingstone 1988, pp 525 529.. Gibney EJ. Asymptomatic gallstones. Br J Surg 199, 77: 368 372. 5. Attili AF, DeSantis A, Capri R, Repice A, aselli S,The Grepco Group: The natural history of gallstones: the GREPCO experience. Hepatology 1995,21:656 66. 6. acintyre IC, Wilson RG. aparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 1993, 8: 552 559. 7. indgren, Koivusalo A-, Kellokumpu I. Conventional pneumoperitoneum compared with abdominal wall lift for laparoscopic surgery. Br J Anaesth 1995, 75: 567 572. 8. Koivusalo A-, Kellokumpu I, indgren. Randomized comparison of the neuroendocrine response to laparoscopic cholecystectomy using either conventional or abdominal wall lift technique. Br J Surg 1996, 83: 1532 1536. 9. Koivusalo A-, Kellokumpu I, indgren. Gasless laparoscopic cholecystectomy: comparison of postoperative recovery with conventional technique. Br J Anesth 1996, 77: 576 58. 1. Koivusalo A-, Kellokumpu I, Ristkari S, indgren. Splanchnic and renal deterioration during and after laparoscopic cholecystectomy: a comparison of the CO2 pneumoperitoneum and abdominal wall lift method. Anesthesia and Analgesia 1997,85: 886 891. 11. Koivusalo A-, Kellokumpu I, Scheinin, Tikkanen I, äkisalo H, indgren. A comparison of gasless mechanical and conventional carbon dioxide pneumoperitoneum methods for laparoscopic cholecystectomy Anesthesia and Analgesia 1998, 86: 153 158. 12. Dubois F, Berthelot G, evard H. Cholecystectomie par coeliscopie. Presse ed 1989, 18: 98 982 13. Perissat J, Collet D, Belliard R. Gallstones. Our own technique. Surg Endosc 199, : 15 17. 1. Reddick EJ, Olsen DO. aparoscopic laser cholecystectomy. Surg Endosc 1989,3: 131 133. 15. Cuschieri A. The laparoscopic revolution. J R Coll Surg Edinb 199, 3: 295. 16. Cuschieri A, Dubois F, ouiel J et al. The European experience with laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 1991, 161: 385 387. 17. The Southern Surgeons club. A prospective analysis of 1518 laparoscopic cholecystemies. N Engl J ed 1991, 32: 173 178. 18. Barkun JS, Barkun AN, Sampalis JS, Fried G, Taylor B, 12 Finska äkaresällskapets Handlingar
Wexler, Goresky CA, eakins J. Randomised controlled trial of laparoscopic versus mini cholecystectomy. ancet 1992, 3: 1116 1119. 19. acahon AJ, Russell IT, Baxter JN, Ross S, Anderson JR, orran CG, Sunderland G, Galloway D, Ramsay G, O'Dwyer PJ. aparoscopic versus minilaparotomy cholecystectomy: a randomised trial. ancet 199, 33: 135 138. 2. cginn FP, iles AJG, Uglow, Ozmen, Terzi C, Humby. Randomized trial of laparoscopic cholecystectomy and minicholecystectomy. Br J Surg 1995, 82: 137 1377. 21. ajeed AW, Troy G, Nicholl JP, Smythe A, Reed WR, Stoddard CJ, Peacock J, Johnson AG. Randomised, prospective, single-blind comparison of laparoscopic versus small-incision cholecystectomy. ancet 1996, 37: 989 99. 22. Berggren U, Gordh T, Grama D, Haglund U, Rastad J, Arvidsson D. aparoscopic versus open cholecystectomy: hospitalization, sick leave, analgesia and trauma responses. Br J Surg 199, 81: 1362 1365. 23. Victorzon, undin, Haglund C, Roberts P, Kellokumpu I. Primary and long tern outcome after laparoscopic cholecystectomy. (submitted 1998). 2. Fiorillo A, Davidson PG, Fiorillo, D'Anna JA, Sithian N, Silich RJ. 19 ambulatory cholecystectomies. Surg Endosc 1996, 1: 52 56 25. jåland O, Raeder J, Aasboe V, Trondsen E, Buanes T. Outpatient laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 1997, 8: 958 961. 26. Gilliland T Traverso W. odern standards for comparison of cholecystectomy with alternative treatments for symptomatic cholelithiasis with emphasis on long term relief of symptoms. Surg, Gynecol and Obstet 199. 17: 39. 27. Black NA, Thompson E, Sanderson CFB, and the ECHSS group. Symptoms and health status before and six weeks after open cholecystectomy: a European chort study. Gut 199, 35: 131 135. 28. acahon AJ, Ross S, Baxter JN, Russell IT, Anderson JR, orran CG, Sunderland GT, Galloway DJ, O'Dwyer PJ. Symptomatic outcome 1 year after laparoscopic and minilaparotomy cholecystectomy: a randomized trial. Br J Surg 1995, 82: 1378 1382. 29. Vander Velpen GC, Shimi S, Cuschieri A. Outcome after cholecystectomy for symptomatic gall stone disease and effect of surgical access: laparoscopic vs open approach. Gut 1993, 3: 18 151. 3. uman W, Adams WH, Nixon SN, cintyre I, Hamer- Hodges D, Wilson G, Palmer KR. Incidence of persistent symptoms after laparoscopic cholecystectomy: a prospective study. Gut 1996, 39: 863 866. 31. carthur P, Cuschieri A, Sells A, Shields R. Controlled clinical trial comparing early with interval cholecystectomy for acute cholecystitis. Br J Surg 1975, 62: 85 852 32. ahtinen J, Alhava E, Aukee S. Acute cholecystitis treated by early and delayed surgery: A controlled clinical trial. Scand J Gastroenterol 1978, 13: 673 678. 33. Järvinen HJ, Hästbacka J. Early cholecystectomy for acute cholecystitis: A prospective randomized study. Ann Surg 198, 191: 51 55. 3. Norby S, Herlin P, Holmin T, Sjödahl R, Tageson C. Early or delayed cholecystectomy in acute cholecystitis? A clinical trial. Br J Surg 19883, 7: 163 165. 35. Cox R, Wilson TG, uck AJ, Jeans P, Padbury RTA, Toouli J. aparoscopic cholecystectomy for acute inflammation of the gallbladder. Ann Surg 1993, 218: 63 63. 36. Rau HG, eyer G, aiwald G, Schardey, erkle R, ange V, Schildberg WF. Konventionelle oder laparoskopische cholecystektomie zur Behandlung der akuten cholecystitis? Chirurg 199, 65: 1121 1125. 37. Kum CK, Goh PY, Isaac JR, Tekant Y, Ngoi SS. aparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Br J Surg 199, 81: 1651 165. 38. Z raggen K, etzger A, Birrer S, Klaiber C. Die laparoskopische cholecystektomie als standardtherapie bei der akuten cholecystitis. Chirurg 1995, 66: 366 37. 39. ujan JA, Parrilla P, Robles R, Torralba JA, Garcia Ayllon J, iron R, Sanchez-Bueno F. aparoscopic cholecystectomy in the treatment of acute cholecystitis. J Am Coll Surg 1995, 181: 75 77.. Kiviluoto T, Siren J, uukkonen P, Kivilaakso E. Randomised trial of laparoscopic versus open cholcystectomy for acute and gangrenous cholecystitis. ancet 1998, 351: 321 325. 1. Flowers J. ERCP versus laparoscopic surgery. The contest over common bile duct stones. Endoscopy 1996, 28: 38. 2. Tham TCK, Carr-ocke D, Collins JSA. Endoscopic sphincterotomy in the young patient: is there cause for concern?. Gut 1997, : 697 7. 3. Barkun A, Barkun JS, Fried G, Ghilulescu G, Steinmetz O, Pham C, eakins J, Goresky CA, and the cgill Gallstone treatment group. Useful predictors of bile duct stones in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Ann Surg 199, 22: 32 39.. Phillips EH, iberman, Carroll J, Fallas J, Rosenthal RJ, Hiatt JR. Bile duct stones in the laparoscopic era. Is preoperative sphincterotomy necessary? Arch Surg 1993, 13: 88 886. 5. Rhodes, Nathanson, O'Rourke N, Fielding G. aparoscopic exploration of the common bile duct: lessons learned from 129 consecutive cases. Br J Surg 1995, 82: 666 668. 6. Niederau C, Schumacher B, ubke H, Frieling T, Häussinger D. Choledocholithiasis and obstructive cholangitis: an endoscopic or laparoscopic approach?. Dig Surg 1996, 13: 321 327. 7. European Association of Endoscopic Surgeons (EAES) ductal stone co-operative group. EAES ductal stone study. Preliminary findings of multi-center prospective randomized trial comparing two-stage vs single-stage management. Surg Endosc 1996, 1: 113 1135. 8. Rhodes, Sussman, Cohen, ewis P. Randomised trial of laparoscopic exploration of common bile duct versus postoperative endoscopic retrograde cholangiography for common bile duct stones. ancet 1998, 351: 139 161. 9. Berci G, Sackier J, Paz-Parlow. Routine or selected intraoperative cholangiography during laparoscopic cholecystectomy? Am J Surg 1991, 161: 355 36. 5. Soper N, Dunnegan D.. Routine versus selective intraoperative cholangiography during laparoscopic cholecystectomy. World J Surg 1992, 16: 1133 11. 51. Neoptolemos JP, Carr-ocke D, ondon NJ, Bailey IA, James D, Fossard DP. Controlled trial or urgent endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic sphincterotomy versus conservative treatment for acute pancreatitis due to gallstones. ancet 1988, 2: 979. 52. Fan ST, ai ECS, ok FPT, o C, Zheng SS, Wong J. Early treatment of acute biliary pancreatitis by endoscopic papillotomy. N Engl J ed 1993, 328: 228. 53. iu C-, o C-, Fan S-T. Acute biliary pancreatitis: diagnosis and management. World J Surg 1997, 21: 19 15. 5. Strasberg S, Hertl, Soper NJ. An anlysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg 1995, 18: 11 125. 55. Savader SJ, illemoe KD, Prescott CA, Winick AB, Venbrux AC, und G, itchell SE, Cameron J, Osterman FA. aparoscopic cholecystectomy-related bile duct injuries. A health and financial disaster. Ann Surg 1997, 225: 268 273. 56. Richardson C, Bell G, Fullarton G snd the West of Scotland aparoscopic Cholecystectomy Audit Group. Incidence and nautre of bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy: an audit of 5913 cases. Br J Surg 1996, 83: 1356 136. 57. Asbun HJ, Rossi R, owell JA, unson J. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: mechanism of injury, prevention, and management. World J Surg 1993, 17: 57 552. 58. Kullman E, Borch K, indström E, Svanvik J, Anderberg B. Value of routine intraoperative cholangiography in detecting aberrant bile ducts and bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 1996, 83: 171 175. 59. illemoe KD, artin SA, Cameron J, Yeo CJ, Talamini A, Kaushal S, Coleman J, Venbrux A, Savader SJ, Osterman FA, Pitt HA. ajor bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy. Ann Surg 1997, 225: 59 71. 6. Doctor N, Dooley JS, Dick R, Watkinson A, Rolles K, Davidson BR. ultidisciplinary approach to biliary complications of laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 1998, 85: 627 632. 61. acfadyen BV, Vecchio R, Ricardo AE, athis CR. Bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy. The United States experience. Surg Endosc 1998, 12: 315 321. Årgång 158, Nr 2 13