Med dr, överläkare, specialist i neurologi, Stiftelsen Stora Sköndal, Carl Sebardts väg 4b, 128 85 Sköndal, lena.nilsson@storaskondal.

Instiutionent för Klinisk Neurovetenskap Sektionen för Neurologi Huddinge Magisterutbildning i klinisk neurologi, 60 högskolepoäng Examensarbete, 15 högskolepoäng Höstterminen 2008 Förbättras stroke patienters förmåga att använda sin affekterade hand i det dagliga livets aktiviteter efter genomgången modifierad Constraint Induced Movement Therapy? En utvärdering av kliniskt arbete genomförd vid Neurologiska Rehabiliteringskliniken, Stiftelsen Stora Sköndal. Författare: Marie Carlsson Leg arbetsterapeut. Neurologiska rehabiliteringskliniken, Stiftelsen Stora Sköndal, Carl Sebardts väg 4b, 128 85 Sköndal, marie.carlsson@storaskondal.se Handledare: Lena Nilsson Ann Kusoffsky Med dr, överläkare, specialist i neurologi, Stiftelsen Stora Sköndal, Carl Sebardts väg 4b, 128 85 Sköndal, lena.nilsson@storaskondal.se Med Lic, leg sjukgymnast, Vasag 48, 103 63 Stockholm ann.kusoffsky@lsr.se

Nyckelord: Constraint induced movement therapy, AMPS, dagliga livets aktiviteter Sammanfattning Constraint Induced Movement Therapy(CI) är en behandlingsform som syftar till att ge förbättrad hand/armfunktion efter stroke. Studier har visat att patienternas hand/ armfunktion har förbättrats på kroppsfunktionsnivå och att de upplever förbättring mätt med Motor Activity Log(MAL). Objektiv användning av hur mycket armen använd i hemmet har utförts med s k accelerometer som mekaniskt mäter rörelser. Emellertid har CI:s effekt på förmågan att använda hand/arm i vardagsaktiviteter utvärderats i liten omfattning. Syftet med denna studie var att utvärdera om strokepatienternas hand/armfunktion förbättras på aktivitetsnivå efter genomgången modifierad CI och om resultat kvarstod efter 3 månader. 20 patienter, i grupper av 3-4 patienter, behandlades med CI under 3 veckor 4 timmar/dag, 3 dagar/vecka. Studie gjordes utan kontrollgrupp. Bedömning av aktivitetsutförandet genomfördes med Assessement of Motor and Process Skills (AMPS). Två aktiviteter ur manualen bedömdes. Som komplement mättes också hur lång tid, i procent av den tid det tog att utföra hela aktiviteten, som patienten använde sin paretiska hand. Gruppresultatet visade ingen signifikant förbättring vid AMPS-bedömningarna. Signifikant ökat användande mätt i tid sågs mellan in- och utskrivning i ena aktiviteten och mellan inskrivning och tremånaderskontroll i den andra aktiviteten. Vidare studier behövs för att utröna hur patienterna bättre ska integrera sin förbättrade handfunktion i det dagliga livets aktiviteter. Titel Improvement of stroke patients performance of everyday occupations with affected hand after modified Constraint Induced Movement Therapy. An evaluation of clinical treatment at the Neurological Rehabilitation Clinic, Stiftelsen Stora Sköndal. Key-words: Constraint induced movement therapy, AMPS, daily life tasks Abstract Constraint Induced Movement Therapy (CI) is a treatment model developed to enhance arm and hand function in chronic stroke patients. Studies have shown good results measuring hand and arm function at body function level and self reported improvement using Motor Activity Log(MAL). In some studies an accelerometer have been used measuring how patients move their affected arm in real life, a reliable way of measuring movement objectively. The effect of CI on hand- and arm performance of daily life tasks remains to be studied further. The purpose of the study was to evaluate the hand- and arm function of stroke patients when performing daily life tasks after CI treatment and at follow-up three months later. 20 patients were treated in groups of 3-4 patients for three weeks, 4 hours/day, 3 days/week. There where no control group. To measure hand function in daily life, two activities in AMPS (Assessment of Motor and Process Skills) was used. As a complement time of using the affected hand was presented in percent of the time used to perform whole activity. We found no significant improvement in AMPS points on group level. The patients used their affected hand significantly longer comparing the 2 nd measuring and the 3 rd measuring in the first activity and significant longer comparing the 2 rd and the 4 th measuring in the second activity. More studies are needed to investigate how the patients are succeeding to integrate their better functioning hand in daily life tasks. 1

Innehållsförteckning Inledning..3 Bakgrund...4 Stroke... 4 CI-terapi... 4 Att integrera handen i de dagliga livets aktiviteter... 5 Syfte/Frågeställningar...6 Metod...6 Datainsamling... 6 Urval... 6 Inklusionskriterier... 6 Exklusionskriterier... 6 Baskriterier... 7 Procedur... 7 Utvärderingsinstrument... 8 Statistisk bearbetning... 9 Bearbetning av data... 9 Etiskt ställningstagande... 9 Resultat...9 AMPS... 9 Tidsanvändning av paretisk hand... 10 Diskussion...10 Sammanfattning av resultat... 10 Metoddiskussion... 10 Inklusionskriterier... 10 Procedur... 11 Utvärderingsmetoder... 11 Genomförandet av mätningar.... 12 Resultatdiskussion... 13 Konklusion... 13 Tillkännagivanden... 14 Referenslitteratur... 14 2

Tabeller Tabell 1: Översikt av patienter ingående i studien...16 Tabell 2: Gruppresultat avseende poäng på AMPS bedömning av motorisk färdighet.17 Tabell 3: Gruppresultat avseende poäng på AMPS bedömning av process färdighet 17 Tabell 4: Gruppresultat avseende hur mkt patienterna använde sin svaga hand mätt i procent i aktiviteten "vika tvätt 17 Tabell 5: Gruppresultat avseende hur mkt patienterna använde sin svaga hand mätt i procent aktiviteten bre smörgås..18 Figurer Figur 1: Individuella resultat i motorisk färdighet mätt med AMPS redovisat i poäng.18 Figur 2: Individuella resultat i process färdighet mätt med AMPS redovisat i poäng 18.. Figur 3 Individuella resultat i användande av paretisk hand mätt i procent av hela aktiviteten "vika tvätt"...19 Figur 4 Individuella resultat i användande av svag hand mätt i procent av hela aktiviteten "bre smörgås"...19 Bilagor Bilaga 1: Kontrakt...20 Bilgaga 2: Aktivitetslogg...21 3

Inledning I vår kliniska verksamhet blir det ofta tydligt att träningen av arm/hand för personer med hemipares sällan blir tillräckligt intensiv. Detta beror i många fall på att rehabiliteringen i det subakuta skedet innefattar en mängd olika interventioner från skilda yrkesgrupper, vilket innebär att tiden som kan avsättas för intensiv träning av övre extremitet är begränsad. Samtidigt bedöms i många fall att det finns en stor potential till förbättring av arm/handfunktion. Vetskapen om att CI-terapi (Constraint-Induced therapy) (E. M. Taub 1993) tycktes vara en verkningsfull metod för rehabilitering av arm/handfunktion bidrog till att man 2005 på försök startade behandling med modifierad CI-terapi inom ramen för neurologisk dagrehabilitering på Stiftelsen Stora Sköndal. Resultaten av de hittills utförda träningsperioderna presenteras i denna studie. Bakgrund Stroke Varje år insjuknar ca 30 000 människor i Sverige i stroke. Medelåldern vid insjuknandet är ca 75 år. 20 procent av de drabbade är under 65 år och det är också den grupp som ökar mest bland de strokedrabbade (Socialstyrelsen 2005). Till de vanligaste motoriska symtomen vid hemipares efter stroke hör muskelsvaghet, nedsatt rörelsehastighet, nedsatt sensorik, nedsatt finmotorisk förmåga samt spasticitet (Carr&Shepherd 1999). Skuldersmärta drabbar ungefär 1/3 av alla strokepatienter och har en negativ inverkan på förmågan att utföra dagliga aktiviteter (Lindgren 2007). Strokepatienters kognitiva förmåga påverkas också med symtom som t ex nedsatt uppmärksamhet, neglect, afasi, minnespåverkan, påverkad exekutiv förmåga. Att drabbas av stroke innebär ett personligt trauma och depression förekommer hos omkring 15% av alla post-stroke patienter i Sverige (Eriksson 2004). CI-terapi CI terapi är en träningsform för strokepatienter som mest är utprovat på patienter som är i ett senare skede av sin rehabilitering eller i sitt habitualtillstånd. Behandlingen kommer från USA där den utvecklades under 1990-talet. Originalkonceptet innebär att patienten tränar sex timmar per dag i 14 dagars tid fem dagar per vecka. Under denna tid har patienten en vante på sin friska hand som förhindrar att han/hon använder den. Patienten får i ett skriftligt kontrakt intyga att han/hon är införstådd med den gällande regimen. Handsken ska enligt regimen användas all vaken tid och får endast tas av vid risk för fara, t ex vid hantering av varm dryck eller vassa föremål. Patienten rekommenderas även att ta av handsken vid toalettbesök av hygieniska skäl. Under träningen tränar en behandlare en patient. Övningarnas svårighetsgrad ökas successivt och för att sporra patienten tas även tid på de olika momenten. Att patienten hela tiden ges större utmaningar på ovan nämnda vis går under benämning shaping (Wolf 2006). Modifierad CI terapi innebär att man har ändrat konceptet på olika sätt. 4

Ett flertal studier med en modifierad form av originalkonceptet har utförts som visar signifikant förbättring även om grundkonceptet visar förbättring i högre grad (Page 2001), (Page 2002), (Sterr 2002). År 2002 publicerades en artikel där man jämfört resultaten hos en grupp som genomgått sedvanlig CI-terapi (6 timmar/dag) med en grupp som tränat enligt samma koncept men i tre timmar/dag. Resultatet visade att båda grupperna signifikant förbättrat sin handfunktion. 6- timmars-gruppen visade dock en klart större förbättring än 3-timmars-gruppen (Sterr 2002). I en annan artikel publicerad 2008 redovisas resultatet av en single-blind, randomiserad och kontrollerad studie utförd i USA. Här prövades ett upplägg där patienterna tränade en halvtimme 3 dagar i veckan under 10 veckor. Handsken bars på den icke afficierade sidan under 5 timmar 5 dagar/vecka. Resultaten jämfördes med en kontrollgrupp som inte fått behandling och med en grupp som deltog i på kliniken sedvanlig träning. Resultaten visade att gruppen som tränat enligt det modifierade CI-terapiupplägget signifikant förbättrat sin motoriska förmåga i högre grad än de andra grupperna (S. L. Page 2008). Vid Södra Stockholms geriatriska klinik utfördes 2005 ett projekt inom ramen för sedvanlig strokerehabilitering i öppenvård med äldre strokedrabbade personer. Man prövade en form av modifierad CI-terapi som innebar fyra timmars kliniktid tre dagar per vecka under tre veckor. Resultaten visade signifikant förbättrad handfunktion med kvarstående effekt efter tre månader (Ingemarsdotter Järnesjö 2004). Verkningsmekanismer Den amerikanska forskaren och neuropsykologen Edward Taub har med grund i djurstudier visat att apor som hade skada i ena hemsfären i hjärnan utvecklade ett enextremitetsbeteende. Efter att försökt använda den skadade extremiteten övergick de till att enbart använda den friska. Detta beteende kallas för learned non-use. Immobilicerades sedan den friska extremiteten började de sedan använda den skadade (E. Taub 1980). Denna forskning blev grunden för utvecklandet av CI-terapi. Träningsmetoden är utvecklad för att motverka learned non-use beteendet hos patienter med stroke. Man har i studier också med hjälp av transcraniel magnetisk stimulans kunnat kartlägga motorcortex för att sedan avbilda området med PET kamera undersökning före och efter genomgången CI-terapi och man har sett att området har ökat i storlek. (Wittenberg 2003) (Liepert 2000) Man har från ovan nämna studier dragit slutsatsen att träningsmetoden motverkar learned non-use och leder till kortikal reorganisation Att integrera den paretiska handen i det dagliga livets aktiviteter Målet med arbetsterapi är att bistå patienten med träning i att utföra de dagliga aktiviteterna på ett tillfredställande sätt efter skada eller sjukdom. Arbetsterapeutens roll är att genom nivåanpassade aktivteter träna mot de mål patienten önskar uppnå. Det kan t ex handla om att ge patienten redskap i hur problemlösning kan ske i vardagen som t ex hur en tallrik kan greppas för att sättas ned på bänken på ett smidigt sätt. För att få till stånd en adaptation/anpassning behöver patienten erfara hur kroppen fungerar efter stroke (Guidetti 2007) (Guidetti 2002). 5

Syfte/Frågeställningar CI-terapi enligt originalkonceptet bedömdes alltför resurskrävande. De praktiska möjligheterna att utöva metoden kliniskt och samtidigt upprätthålla övrig verksamhet på kliniken var begränsade. Dessutom gjordes bedömningen att original konceptet för vissa patienter var alltför krävande och därför inte kunde genomföras. Syftet med studien var att avgöra om den form av modifierad CI-terapi som här beskrivits var verkningsfull för personer med hemipares efter stroke. Förbättrades patienternas handfunktion efter genomförd modifierad CI terapi på aktivitetsnivå? Använde patienterna sin hand mer mätt i tid efter genomförd modifierad CI terapi? Kvarstod eventuell förbättring tre månader efter avslutad behandling? Metod Material och metod Datainsamling Data samlades kontinuerligt som ett led i den kliniska behandlingen. Den första CIterapigruppen påbörjade sin behandling hösten 2005. Sedan dess har en grupp behandlats varje termin. Studien genomfördes utan kontrollgrupp. Patienterna bedömdes vid fyra tillfällen, vid informationsmöte ca 3 veckor före inskrivning(mät Tillfälle 1), vid inskrivning(mät Tillfälle 2), vid utskrivning(mät Tillfälle 3) och 3 månader efter utskrivning(mät Tillfälle 4). Urval Urvalet skedde konsekutivt. 8 kvinnor och 13 män, den äldsta född 1930 och den yngsta född 1959 deltog. Patienterna insjuknade i stroke 6 mån till 2½ år innan behandling påbörjades. Tio patienter hade skada i sin vänstra hemisfär och 10 i sin högra hemsfär. En patient avbröt behandlingen av personliga skäl. Gruppstorleken varierade mellan tre och fyra deltagare. Inklusionskriterier Patienterna skulle ha tillräckligt god kognitiv förmåga och vara tillräckligt motiverade för att kunna följa regim hemma och på kliniken. De som varit inskrivna på kliniken var bedömda med NKSU(Neurobeteende vid Kognitiv Status Undersökning) (Kiernan 1987). Patienterna skulle vara bedömda medicinskt av neurolog. Exklusionskriterier Personer med pågående missbruk. 6

Baskriterier 20 graders dorsalextension i handled, 10 graders extension i två fingrar, 10 graders abduktion i tumme. Procedur Patienterna kom först på ett informationstillfälle ca tre veckor innan start och då gjordes en första bedömning av arbetsterapeut och sjukgymnast. På inkomstdagen gjordes samma bedömningar om. Patienterna genomgick ett första behandlingspass då lämplig svårighetsgrad prövades och tid togs på olika träningsmoment t ex hur många klädnypor som sattes upp på en minut etc. Efter bedömningarna sammanfattade de tre behandlarna resultaten och la upp en preliminär plan för varje patients behandling. Patienterna tränade på kliniken i fyra timmar tre dagar per vecka under tre veckor i grupp om högst fyra personer. Den kliniska träningen innehöll fyra olika pass: Pass 1: Handträning i olika aktiviteter som att klämma fast klädnypor på snören, sätta kort i korthållare, ställa upp klossar på varandra, bläddra i tidning, CD skivor i skivställ, böcker i bokhylla etc. Pass 2: Styrke- och rörlighetsträning för paretisk arm och hand (armcykling, boxning etc) Pass 3: Köksträning: Brygga kaffe, skära upp pålägg, bre smörgås etc. Pass 4: Spelgrupp; Ballongtennis, stort golvplockepin, boule, pilkastning etc. I samtliga moment strävade man efter att patientens arbete skedde på maximal funktionsnivå. Träningen leddes av två behandlare under de flesta träningspassen. Handskarna tillverkades på kliniken och var utformade som en vante utan tumme. I vanten syddes en hård plastskiva in. Denna skiva bars mot handflatan för att försvåra användandet av den starka handen. I de fall patienten gick med käpp fanns möjlighet att vända på handsken och greppa käppen. Handsken skulle enligt regimen användas all vaken tid under 3-veckorsperioden och fick endast tas av vid risk för fara, t ex vid hantering av varm dryck eller vassa föremål. Patienten rekommenderades även att ta av handsken av hygieniska skäl såsom vid toalettbesök etc. Patienten fick i ett skriftligt kontrakt intyga att han/hon var införstådd med den gällande regimen. Bilaga 1 Under kursens gång enades patient och behandlare om lämpliga hemuppgifter. Dessutom fördes av patienten en aktivitetslogg i syfte att motivera till ökat användande av den paretiska handen. I aktivitetsloggen angavs schematiskt patientens aktiviteter under dagen samt när och hur länge handsken tagits av. Aktivitetsloggen gav på så sätt även möjlighet att utvärdera hur mycket handen används i vardagliga aktiviteter. Bilaga 2 Vid kursavslut och tre månader efter behandlingen genomfördes samma bedömningar som före behandlingen. 7

Utvärderingsinstrument Vid de flesta hittills utförda studier har man mätt patienternas förmåga att använda handen i aktivitet genom att använda ett självskattningsinstrument, Motor Activity Log (MAL)( Taub 1993). De skattar hur mycket de använder handen och hur bra de tycker att det fungerar på en femgradig skala. Aktiviteter som skattas är alla enhandsaktiviteter då patienterna har den friska handen immobilicerad i behandlingen. Exempel på aktiviteter är använda väggkontakter, öppna och stänga skåpdörrar, kylskåp, byrålådor, låsa/låsa upp lås, äta plockmat, hålla i telefonlur mm. I denna studie användes instrumentet AMPS Assesement of Motor and Process Skills (Fisher 2003) som är ett standardiserat validerat och reliabelt instrument för att mäta förmåga på aktivitetsnivå. Instrumentets grund är Model of Human Occupation, MOHO. Modellen beskriver människan som ett öppet system vilket medger förändring och utveckling (Kielhofner 2002). Med hjälp av instrumentet bedöms patientens observerade motoriska färdighet och observerade processfärdighet. Bedömningen ger poäng på en 4 gradig skala där 4 innebär att inga problem observeras 3 poäng innebär att bedömaren känner tveksamhet om aktiviteten påverkas negativt av patientens utförande, 2 poäng innebär att aktivitetsutförandet negativt påverkar utförandet av aktiviteten och 1 poäng ges om aktiviteten bryts ned och bedömaren behöver ingripa för att aktiviteten ska kunna genomföras, Man bedömer inte på kroppsfunktionsnivå utan vad en funktionsnedsättning får för konsekvenser i aktivitetsutförandet. Motoriska färdigheter är uppdelade på 15 verb varav 10 verb beskriver olika förmågor där arm och hand är involverade som att gripa, nå, manipulera, transportera och beskriver hur patientens färdigheter används för att förflytta sig själv och föremål. Processfärdigheterna är uppdelade på 20 verb där 2 verb specifikt handlar om hur patienten använder och hanterar redskap. Processfärdigheter beskriver patientens förmåga att organisera handlingar, använda lämpliga material och redskap samt att anpassa handlingarna till uppkomna problem. Instrumentet är bearbetat med Rasch modell för dataanalys och bedömarna är utbildade i att använda instrumentet och kalibrerade med avseende på stränghet i bedömning. Rådata bearbetas i ett dataprogram och redovisas i två linjära skalor, en för processfärdigheter och en för motoriska färdigheter. Efter intervju med patienten väljer bedömaren några aktiviteter ur manualen som bedöms vara på rätt nivå samt något som patienterna gjort/gör i sin vardag. I detta fall valde bedömaren av praktiska skäl två aktiviteter som patienterna tillfrågades om de kunde tänka sig utföra. Patienterna testades i två aktiviteter ur manualen (vika tvätt samt bre en smörgås med förskuret pålägg). Patienterna hade ingen vante på vid bedömningarna. Två bedömare har gjort bedömningarna. Bedömningarna genomfördes till största del i samma lokal och videofilmades efter skriftlig tillåtelse av patienten för att bedömningarna skulle vara praktiskt genomförbara. Tidsmätning För att få ett kvantitativt mått mättes hur mycket tid uttryckt i procent av hela aktiviteten som patienterna använde den affekterade handen. Tid togs i efterhand genom att bedömaren klockade hela aktiviteten och användandet av den affekterade handen från videofilmerna. Utvärdering på funktionsnivå redovisas i studien Effekter av modifierad Constraint Induced Therapy på arm och handfunktion hos strokedrabbade personer med hemipares. En utvärdering av kliniskt arbete genomförd vid neurologiska rehabiliteringskliniken, Stiftelsen Stora Sköndal. Författare Ulrika Björkman, sjukgymnast. 8

Statistisk bearbetning Eftersom antalet patienter var lågt(20 st) och data med de valda instrumenten var på ordinalskale nivå bearbetades och analyserades data med ickeparametriska statistiska metoder. Wilcoxon s matched pair-test användes (Lowry 2008). Signifikansnivå sattes till p=0,05 Etiskt ställningstagande Behandlingen ingick i det ordinarie träningsutbudet vid kliniken. Utvärderingen skedde på gruppnivå och gällde kliniskt arbete. Resultat Den första gruppen bestående av patient 1-4 genomgick inte mätning 1. De var inte heller med i tidsmätningen. Eftersom kursupplägget ändradestvå patienter har deltagit vid i två kurser med ca ett års mellanrum. Patient nr 2 och 16 och nr 14 och 18 är således samma person. AMPS Motoriska färdigheter Redovisning av AMPS bedömningar gjord på de två aktiviteterna vika tvätt och bre en smörgås. Resultatet visade att 16 av 20 patienter hade förbättrat sin motoriska förmåga vid utskrivning i jämförelse med inskrivning och att fem patienter fortfarande efter tre månader hade förbättrats ytterligare i jämförelse med inskrivning. Det var sex patienter som inte hade bedömts 3 veckor innan kursstart (MT 1) respektive sex patienter som ej bedömts vid tremånadersuppföljningen (MT 4). (se tabell 2 och figur 1) Processfärdigheter Redovisning av patienternas processfärdigheter visade att tio patienter har förbättrats efter avslutad behandling och efter 3 månader hade tre patienter fortsatt förbättra sina processfärdigheter. (se tabell 3och figur 2) 9

Tidsanvändning av paretisk hand Hur mycket använde patienterna sin paretiska hand i aktivitet mätt i procent av hela aktiviteten Vika tvätt? Redovisning av patienternas användning av den paretiska handen procentuellt av hela aktiviteten visar att nio patienter av sexton använde den affekterade handen mer vid utskrivning än vid inskrivning och att sju patienter ytterligare ökat användandet av affekterad hand efter 3-månader. Det var två patienter som ej bedömts 3 v innan kursstart, två patienter har ej bedömts vid inskrivningsdagen, en patient har ej bedömts vid utskrivningsdagen och tre patienter har ej bedömts vid tremånadersuppföljningen. (se tabell 4 och figur 3) Hur mycket använde patienterna sin paretiska hand i aktivitet mätt i procent av hela aktiviteten Bre smörgås? Jämförelse av användandet av paretisk hand i aktiviteten bre smörgås procentuellt av hela aktiviteten. Det var nio av sexton patienter som använde den paretiska handen mer vid utskrivningsdagen än vid inskrivningsdagen. Efter tre månader efter avslutad behandling hade sex patienter fortsatt öka användandet av handen. ( se tabell 5 och figur 4) Diskussion Sammanfattning av resultat Det fanns ingen signifikant förbättring för patienterna mätt med AMPS. Det fanns signifikant förbättring mellan inskrivning och utskrivning när det gäller hur mycket patienterna använder sin svaga hand i aktiviteten vika tvätt och det fanns signifikant förbättring mellan inskrivning och tre månaders uppföljning i aktiviteten bre smörgås. Metoddiskussion Inklusionskriterier Det är viktigt att patienterna är i en psykiskt stabil fas när de genomgår CI terapi då det är en mycket krävande behandling. Oförutsedda händelser inträffar som påverkar patienternas psykiska styrka vilket hände även i denna grupp. Central smärta i den paretiska sidan påverkade någon patients möjlighet att tillgodogöra sig träning. Skillnaden i patientmaterialet var stort med a vseende på förmåga att använda handen. Två patienter deltog vid två kurstillfällen. Resultaten är inte bedömda i förhållande till sjukdomsduration och åjder.dessa faktorer kan ha påverkat utfallet. 10

I många studier har man använt Mini Mental Test (Folstein 1983) för att utesluta patienter med alltför svåra kognitiva symtom. De urvalskriterier som användes i denna studie fungerade i stort sett men några patienter med nedsatt uppmärksamhet och neglect hade svårigheter med att tillgodogöra sig träningen. En studie tidigare har visat att patienter med känselnedsättning och lätt neglect förbättrades mest (van der Lee 1999) vilket inte var fallet i vår studie. Procedur Vid denna modifierade CI-terapi har patienterna tränat sammanlagt 36 timmar på kliniken och skrivit kontrakt på att ha handsken på övrig vaken tid. Behandlingen sträckte sig över tre veckor. Patienterna förde loggbok över hur mycket de använde handsken och det framgick att handsken trots kontrakt inte alla gånger var på i så stor utsträckning som överenskommet. Ibland hade patienterna haft handsken på under långa perioder men kanske utövat aktiviteter som TV tittande eller vila på sängen. Andra faktorer som påverkar användandet var om patienten var ensamstående eller sammanboende, hade hjälp eller skulle sköta alla sysslor själv. Hur stor funktionsnedsättning som förelåg påverkade också hur mycket patienterna verkligen använde handsken. Originalkonceptet som innebär två veckors träning i sex timmar per dag fem dagar i veckan kan kanske trots den krävande formen innebära att patienten inte själv behöver ansvara för handskanvändning och på så sätt får mer hjälp i att använda handen. Själva upplägget av träningen innebar varierad träning ur olika perspektiv. Exempel är intensiv greppträning med shaping, styrketräning och träning i aktivitet i köket där arbetsterapeut nivåanpassade uppgifterna och stöttade patienterna i problemlösning i användandet av handen vidare spelgrupp där framförallt koordination och snabbhet tränades. Dessa olika beståndsdelar fungerade väl. Det medgav dessutom att flera behandlare kunde dela på arbetsuppgifterna. Träningen var dock personalkrävande, två behandlare på fyra patienter behövdes. Det var också betydelsefullt att en i teamet hade genomgått utbildning i CI-terapi. Analysen i början av behandlingen var viktig för god kvalitet. CI-terapi är ursprungligen utformad av sjukgymnaster. I denna studie samarbetade arbetsterapeut, arbetsterapibiträde och sjukgymnaster. I arbetsterapeutens kompetensområde ingår att genom nivåanpassade aktiviteter ge patienterna möjlighet att få insikt i hur den nya kroppen fungerar och därmed få stöd i adaptationsprocessen (Guidetti 2007). Utvärderingsmetoder Syftet med denna studie var att mäta hur bra och hur mycket patienterna använde sin hand i aktivitet. Hur bra användes handen? I de flesta CI-terapistudier har man använt sig av MAL, som tidigare nämnts, som är ett självskattningsinstrument utvecklat av Taub. MAL mäter patienternas subjektiva upplevelse av hur mycket och hur bra handen fungerar. Det finns få instrument som objektivt mäter handfunktion i aktivitet. Ett instrument som finns att tillgå är AMPS som är beskrivet ovan. Nackdelar med AMPS är att man som bedömare inte tar hänsyn till om paretisk eller frisk hand används. Detta kan resultera i att om patienten enbart väljer att utföra aktiviteterna med frisk hand får han/hon ett bättre resultat vid inskrivningsbedömning än vid utskrivningbedömningen. I efterhand framkom att så endast var fallet för en patient. Denna svaghet med instrumentet tas även upp i en tidigare CI-terapi studie (Wittenberg 2003). Under 11

studiens gång framkom även en annan svårighet med instrumentet. Patienterna bedöms på en 4 gradig skala. Det är alltid sämsta prestation som bedöms alltså räcker det med att tappa greppet om ett föremål en gång under hela aktiviteten för att få låg poäng under verbet gripa. Tappade patienten föremålet sju gånger på inskrivningsbedömning och en gång vid utskrivningsbedömning blev det alltså samma poäng. Trots mätproblemen kan man inte underskatta möjligheten att bedöma patienternas utförande av en vardagsaktivitet. Som bedömare har videofilmerna gett ny kunskap om hur strokepatienterna använder sin affekterade hand och arm mer detaljerat. AMPS hjälper bedömaren att spalta upp patientens svårigheter så att det blir klargjort var problemen ligger. Denna kunskap är viktig för behandlingsupplägget. Eftersom AMPS även mäter processfärdigheter framgår det tydligt om svårigheterna att använda handen påverkas av underliggande kognitiva svårigheter som nedsatt förmåga att organisera och planera sitt utförande. Aktiviteten bre smörgås fungerade bra i bedömningssituationen medan aktiviteten vika tvätt var något ovan för en del av patienterna vilket kan ha påverkat utfallet. Hur mycket användes handen? Som komplement till AMPS-bedömning mättes hur lång tid patienterna använde sin paretiska hand mätt i procent av hela aktiviteten. Fördelen med detta mätsätt var att det visade hur mycket patienterna verkligen använde sin affekterade hand. De båda aktiviteterna var olika på så sätt att aktiviteten vika tvätt är en utpräglad bilateral aktivitet medan aktiviteten bre smörgås är en aktivitet där den dominanta handen utför aktiviteten medan den ickedominanta handen fungerar som stödhand. Av mätningarna framgick att den bilaterala aktiviteten inbjöd till högre grad av användande medan den paretiska handen användes i något lägre grad i den andra aktiviteten. Aktiviteten vika tvätt tog betydligt längre tid att genomföra för de flesta patienter än aktiviteten bre smörgås vilket innebar att patienterna föreföll utföra aktiviteten mer rutinmässigt. Nackdelen var att det inte finns några normalvärden för hur mycket friska personer använder sina båda händer i dessa aktiviteter men de patienter som hade bäst funktion använde näst intill sina båda händer lika mycket i båda aktiviteterna. I tidigare studier har mätning av faktiska användningen av hand och arm har genomförts med hjälp av accelerometer, ett mätinstrument som mäter armens acceleration och inklination. (Reimers M. 2005), (Uswatte 2005). Fördelen med denna mätmetod är att den kan utföras utan att bedömaren är närvarande. Nackdelen är att man inte vet vad patienten utför för aktiviteter. Den kräver också tillgång till mätinstrument. Genomförandet av mätningarna Bedömningarna genomfördes av samma personal som sedan tränade patienten vilket skulle varit bra om det hade gått att undvika. Tyvärr var det var den enda möjligheten p gr av begränsade resurser. Två arbetsterapeuter var involverade men huvudelen av mätningarna genomfördes av samma personal. Patienterna kom ca tre veckor innan start till kliniken för att få information samt mätas en första gång. Detta mättillfälle var också tänkt att kunna vara en baslinjemätning men för att patienterna skulle kunna vara sin egen kontroll skulle de ha behövt genomgå flera mätningar vilket inte var möjligt med tanke på den kliniska verkligheten. Resultatdiskussion 12