Postoperativa infektioner i en värld utan verksamma antibiotika Birgitta Lytsy Hygienöverläkare Vårdhygien Uppsala län
Postoperativa infektioner Tredje vanligaste VRI:n SKL 2013 markörbaserad journalgranskning
CDC USA 2007
Sievert et al. ICHE 2013 Fördelning VRI i USA 2007-2010
Typ av ingrepp Sievert et al. ICHE 2013
Europa Health-care associated infections Europe 2008 UTI CLABSI SSI VAP Other ECDC Annual report 2008
Konsekvenser US data 2002 275 000 patienter Mortalitet 3 % (8000 patienter) Kostsamt 10.000 25.000 USD per postop infektion Förlängda vårdtider, re-operation, långvarig antibiotikaanvändning, sjukskrivning
Mediastinit Mediastinit drabbar 1-2 % Mortalitet 20-35 % Kostnad 50 000 USD per infektion Garner, JS et al. AJIC 1988; 16: 128-140 Gaynes, R et al. J Inf Dis 1991; 193:117-121 Horan TC et al. I C H E 1992; 13: 606-608 Ottino G et al. Ann Thorac Surgery1987; 44: 173-179 Rodriguez-Hernandez, JM et al. CMI, 1997; 3: 523-530 Mossad, SB et al. Ann Thorac Surgery 1997, 63:395-401 Hollenbeak CS et al. CHEST 2000; 118: 189-193 Robicsek R Am Surg 2000; 66:184-192 Rich et al. Am Heart Hosp J, 2006 De Lissovoy G AJIC 2009; 37:387-397
Sir James Simpson (1867) The man laid on the operating table on our surgical hospital is exposed to more chances of death than the English soldier on the field of Waterloo.
Joseph Lister (1827-1912) Luis Pasteur (1822-1895) Theory of antisepsis
Sir John Charnley (1911-1982)
Mycket forskning
Definition Ytlig och djup infektion (CDC, WHO) Ytliga vanligare än djupa Avståndet litet, svårt att skilja på begreppen Mangram et al. I C H E 1999
Grundprincip Djupa infektioner uppstår på operationsbordet under operationen 24 h fibrinspärr om såret inte är väl tillslutet
Bakterier tillförs sällan såret efter op Via främmande kroppar Suturer Drän PM-trådar Infarter Glipande sår En fråga om operationsteknik! Förband som lossnar
Dränage Dränage skall vara slutna och läggas utanför såret Dränage av operationssår ska helst inte sitta längre än 24 tim - infektionsrisken ökar med varje dag dränet sitter kvar
Grundprincip Många orsaker till postop infektioner Kausala och bidragande individbundna, sjukhusbundna personal, patient, miljö, föremål
Orsaksnätet Kräver systematik Web of causation
Grundprincip I slutet av operationen finns alltid bakterier i såret Burke, JF Ann Surgery 1963; 158: 898-904 Varifrån kommer bakterierna?
Uppkomst infektion antal bakterier x sjukdomsförmåga patientens motståndskraft Burke, JF Ann Surg 1963 Cruse, P 1992 Mangram AJ Inf Control Hosp Epidemiol 1999 Fry, D Medscape Surgery 2003
Infektionsrisker utan förebyggande åtgärder ren op 3% friska vävnader, inte bakterieförande ren-förorenad op 9% infekterade urinvägar fel i tekniken, ex hål på handsken infekterad - smutsig op 27% pågående infektion grovt spill av t ex tarminnehåll
Lösning sedan 1960 PROFYLAX!!!! Perioperative prophylaxis is considered an effective measure to prevent SSI ECDC 2013 Review
Optimal tid för antibiotika 30-60 minuter före op.start Infektionsfrekvens ( %) Tid jämfört med hudsnitt Van Kasteren, MEE et al. Clinical Infectious Diseases 2007;44:291-297
Profylax I slutet av operationen finns alltid bakterier i såret Syfte: förhindra att bakterier som kontaminerat såret får fäste Princip: rätt tidpunkt tilläcklig dos rätt preparat Tillräcklig koncentration i vävnaden när kontaminationen sker, under hela operationen Burke, JF, 1961 Stone HH, 1976 Classen DC 1992 Wong-beringer A, 1995, Gyssens, IC 1999 Zelenitsky, SA 2002
Framgångsfaktorer Bilda STRAMA-team Utbilda kirurger Journalgranska ett antal och återrapportera resultatet Narkosen sköter profylaxen Ta hjälp av datasystem och ljudpåminnelse Ta hänsyn till individfaktorer
Typiska bakterier i såret vid rena operationer KNS koagulasnegativa stafylokocker Staphylococcus aureus Hudflora Varifrån kommer bakterierna? Bitkover 1999 Tammelin 2001
Sievert et al. ICHE 2013 Typ av bakterie i VRI:er i USA 2007-2010
Mediastiniter Andel MRSA av S. aureus Taiwan > 60 % Lin et al., CID 2003 Frankrike 36 % Mekontso-Dessap et l., CID 2001 Sverige 0 % Gardlund et al., Eur J Cardiothorac Surg 2002
Mediastinit MRSA Sämre effekt av antibiotika 3- års överlevnad 79 % 26 % Mekontso-Dessap et al., Clinical Infectious Diseases 2001 32(6):877-883
KNS dominerar 9557 opererade 1992-2000 126 (1.32 %) mediatinit 25 % S. aureus 42 % KNS Gårdlund et al. 2002 Karolinska sjukhuset
Mediastinit Uppsala 2006-2012 Period I Period II Species Tissue find 1 Swab find 1 Tissue find 1 Swab find 1 S aureus 15 17 2 3 CoNS 18 32 5 4 anaer g+ rods 7 3 1 2 aer g+ rods 0 0 0 1 enterobacteriaceae 1 5 0 1 ent faecalis 1 0 0 0 ent faecium 0 0 0 0 serratia 0 0 0 0 candida 2 0 0 0 negative 6 10 0 1 patients cultured 52 67 8 12 total positive 46 57 8 11 Lytsy et al, manuscript
Typiska preparat för profylax Cefalosporiner Penicilliner Sverige: Fortfarande verksamma mot känsliga Staf aureus, ej för MRSA.
Problem: Typiskt resistensmönster för KNS Cefolosporiner = R Penicilliner = R
Resistensmönster KNS Pat med mediastinit Uppsala 2006
Slutsats Bakterier som orsakar postoperativa infektioner blir alltmer resistenta Profylaxens betydelse minskar Behandlingsmöjligheterna minskar
Ju fler resistenta bakterier, desto viktigare blir miljön infektionsfrekvens 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 känsliga resistenta 0 ingen åtg profylax täta kläder ren luft Lidwell OM. J Hosp Infect 1988;11(suppl C) 18-40
Lösning 2015? Ju fler resistenta bakterier desto viktigare blir allt annat Vad?
Postoperativa sårinfektioner Ju fler bakterier i såret desto större risk för infektion Varifrån kommer bakterierna? Studerat av Ayliffe, Bethune, Blowers, Collins, Hambraeus, Hare, Hill, Howell, May, Noble, Parker, Solberg, Ståhle, Tammelin, Woodhead
Uppkomst postop inf antal bakterier x sjukdomsförmåga patientens motståndskraft Burke, JF Ann Surg 1963 Cruse, P 1992 Mangram AJ Inf Control Hosp Epidemiol 1999 Fry, D Medscape Surgery 2003
Patientbundna riskfaktorer - kan de förebyggas? - kan infektioner förutsägas? Hög ålder Diabetes, blodglukos Hypertoni Perifer kärlsjukdom Tidigare hjärtinfarkt Rökning / KOL Fetma BMI > 30 Stereoider Njursvikt Fowler, VG. Circulation. 2005;112 [suppl I]:I-358 I-365 Kohli, M. Infect Control Hosp Epidemiol 2003;24:17-25 Baskett RJF et al. Ann Thorac Surg 1999;67:462 5 Kouchoukos NT et al. Ann Thorac Surg 1990;49:210 9. The Parisian Mediastinitis Study Group. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;111:1200 7. Hussey, LC Heart Lung 1998;27:326-36 Milano CA et al. Circulation 1995;92:2245 51 He GW et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;107:196 202 Semper O et al. Ann Chir 1991;45,9:770 3. Grossi EA et al. Ann Thorac Surg 1985;40:214 23. Nagachinta T et al. J Infect Dis 1987;156:967 73.
Varför är förhöjt glukos en riskfaktor postoperativt? Anderson, RE Eur Heart J, 2005;26:1513-1518
Uppkomst postop inf antal bakterier x sjukdomsförmåga patientens motståndskraft Burke, JF Ann Surg 1963 Cruse, P 1992 Mangram AJ Inf Control Hosp Epidemiol 1999 Fry, D Medscape Surgery 2003
Hur kommer bakterier in i såret? Tre vägar in, vilka?
1. Patientens bakterier Pågående infektioner Hudflora
Pågående infektioner huden, luftvägar, urinvägar Ökar risken för postoperativa infektioner med 2-5 gånger Bör behandlas minst 24 timmar Indikation att skjuta upp operationen Velasco E Am J Infect Control, 1996; 24: 1-6 Valentine, RJ Am J Infect Control 1985; 14(2):64-67 Edwards LD Ann Surg; 1976; 184: 758-766 Birkenstock WE Surgical sepsis S Afr Med J 1973;47: 436
Preoperativ tvätt Avdöda patientens hudbakterier minskar risken för att de tar sig ner i såret Bakterier finns alltid kvar trots tvätt Bröte, L. et al. Acta Chir Scand 1976; 99-106 Garibaldi, Ra Infect control Hospital Epidemiology 1988; 9:109-113 Widmer, A. Manual of Clinical Microbiology 2007
2. Bakterier från op-teamet Kontaktsmitta (händer) och droppsmitta (luftvägar) under operationen till öppet sår Vätskor, ytor och instrument Ref: Maki DG, N Engl J medicine 1982; 307: 1562-6 Tammelin A et al. J Hosp infection, 2000; 44: 119-126 Whythe W et al. J hosp Infection 1982; 3:123-135 Hambraeus, A. J Hosp Infection 1988; 11 Suppl A: 68-76 Friberg, B Avhandling Umeå Universitet1998
Preoperativ hand tvätt förhindrar kontaktsmitta från operationsteamet
Handsken under hjärtkirurgi Partecke, LI et al. Infection Control Hosp Epidemiol 2009;30:409-414
Personalinfektioner Personal med bakteriella hudinfektioner får inte arbeta i en operationssal
Munskydd Skyddar mot stänk utifrån SS-EN-14683 Skyddar mot droppsmitta av svalgets flora vid operation och uppdukning Personalens munflora
Personalens hårbotten och hår Mössan skyddar mot kontaktsmitta genom att förhindra att hår faller ner i året Spridning av stora hudflagor från håret minskas med Duschmössa 92% Hjälm 97-98%
3. Bakterier från luften Kommer från från personerna i operationssalen Huden avger fragment som bär bakterier Antal personer i opsalen Rörelser Ayliffe, GA Health Estate Journal 1994 mfl, m fl
Samband lufthalt - infektionsfrekvens Lidwell et al J Hosp Infect 1983;4:19-29
Krav vid kirurgi: Bakterietal (cfu) / m3 Infektionskänslig < 10 Allmän kirurgi < 100 SIS TS-39:2012
Hur uppnå 10 bakterier per kubikmeter luft? 1. Diciplin - få personer som rör sig lugnt och få dörröppningar 2. Ventilation 3. Kläder
Charnleyboxen
Blockera inte ventilationen! Blockera inte ventilationen!
Kläder som barriär Bakteriers förmåga att ta sig igenom olika material Owens 1943, Colebrook & Hood 1948 64 lager gasväv, bomull, bandage tom gigs släpper igenom sårbakterier Beck % Carlson 1952 False faith in the surgeon s gown and surgical drape Hambraeus 1973, 1978 Staf aureus tar sig igenom bomullstyg
Kontaktsmitta genom operationsrocken infektioner i ren allmänkirurgi med bomull 3.8% med engångs 1.8% Moylan et al 1987 Arch Surg 122:152-157
Modellen på arbetsdräkten? Spelar ingen roll så länge materialet är otätt Med tätt material ska halsen täckas blusen vara nedstoppad ärmar och ben ha muddar = specialarbetsdräkt
Nedstoppad blus Studie av bakterietal med konventionell ultraren ventilation jfrt bomullskläder (blus och skjorta) med overall Täta material och vanlig bomull Overall behövs för att få ner talen till ett minimum Bergman BR, Hoborn et al. J Scand J Infect Dis 1985; 17 (4) 421-426
Ytterligare barriär vätsketät oprock
För att minska risken att patienten blir infekterad måste vi följa dessa regler: Använd specialarbetsdräkt med blusen nedstoppad i byxorna. Kläderna ska bytas dagligen, och då de blivit fuktiga eller smutsiga. Använd rena skor. Täck blå operationsarbesdräkt utanför operationsavdelningen Använd hjälm på op.sal, stoppa in allt hår. I andra lokaler på op.avdelningen duger duschmössa. Ta av huvudbonaden när du lämnar op.avdelningen Täck blå operationsarbetsdräkt utanför operationsavdelningen
Se till att antalet närvarande på operationssalen är minsta möjliga. Se till att omotiverade tillfälliga besök inte förekommer. Håll dörrarna stängda under pågående operation. Använd snabbtelefonen om du behöver någon. Använd genomräckningsskåpet om du behöver något.
Slutsats I en värld utan antibiotika: Operera utan att kontaminera!
Sjukvård i allmänhet och operationer i synnerhet är ett lagarbete