Birgitta Lytsy, MD, PhD Specialist i vårdhygien Överläkare vårdhygien Region Uppsala. Hygienregler i operationsrummet

Transkript

1 Birgitta Lytsy, MD, PhD Specialist i vårdhygien Överläkare vårdhygien Region Uppsala Hygienregler i operationsrummet

2 Handhygien

3 Läkemedelsvagn Respirator sopsäck Metavision PNZ SPRIT IN

4 Läkemedelsvagn Respirator sopsäck Metavision PNZ SPRIT UT

5 Läkemedelsvagn Respirator sopsäck Metavision PNZ SPRIT FÖRE RENT ARBETE

6 Läkemedelsvagn Respirator sopsäck Metavision PNZ SPRIT EFTER SMUTSIGT ARBETE

7 Läkemedelsvagn Respirator sopsäck Metavision Kontaminerade zonen Måste rengöras och desinfekteras efter varje pat

8 Akademiska sjukhusets hygienregler på operationsavdelningar

9 Blockera inte ventilationen

10 Dörren in till sal ska vara STÄNGD

11 Operationsarbetsdräkten Får ej bäras utanför operationsavdelningen Får ej kombineras med normal arbetsdräkt

12 Operationsarbetsdräkten Otillåtet äta i cafeterior och i resturang i operationsarbetsdräkt

13 Utanför operationsavdelningen Ren knäppt engångs skyddsrock vid korta ärenden utanför operationsavdelningen

14 Infektionskänslig kirurgi Avdelningsbunden Alla på sal och i uppdukningsrum ska bära munskydd och instoppad hjälm De som arbetar i såret alltid ombytta under oprocken Ortopedisk kirurgi och all annan implantatkirurgi

15 Huvudbonad nedstoppad i halslinningen

16 Huden Personal med hudinfektioner och obehandlade fjällande eksem får inte arbeta i en operationssal.

17 Evidensbaserat?

18 Vårdhygienisk grundutbildning REGLER EGEN UPPFATTNING Operationsrummet KUNSKAP

19

20 Motivet till dessa regler

21 1. Antibiotikaresistens

22 Infektioner med antibiotikaresistenta bakterier infektioner med antibiotikaresistenta bakterier i Europa dödsfall 75% av dessa infektioner är vårdrelaterade *DALYS, Disability-adjusted life years Cassini A, et al. Eurosurveillance 2018;23(16):pii= ; Cassini A, et al. Lancet Infectious Diseases. 5 November 2018.

23 2. Onödiga

24 VRI möjliga att förebygga UVI:er går att minska med 70 % CVK-sepsis går att minska med 100 % VAP går att minska med 55 % Postop infektioner går att minska med 55 % Utbrott (smittspridning) till går att undvika till 100% Umscheid, C. A., I C H E 2011;32 (2): Schreiber; ICHE, 2018; 1: 1-19

25 3. Kostnader och lidande

26 Europeiska vårdinrättningar En patient per säng Rent vatten Mekanisk ventilation Avfallshantering Avlopp och sanitet Rengöring av ytor och föremål ( städning ) funkar oftast Desinfektion och sterilisering av föremål är i världsklass - förutom för endoskop

27 Vårdrelaterade infektioner (VRI) Är den vanligste vårdskadan på Akademiska sjukhuset, i Sverige, i Europa och Globalt

28 Sverige VRI Vårdrelaterade infektioner drabbar svenska pat varje år Hos 1500 pat bedöms VRI vara en bidragande orsak till patients död 4 pat per dag i Sverige Förlänger vårdtider med 10 dygn i genomsnitt Kostar i Sverige 6,5 miljarder kronor per år Motsvarar 10 % av den somatiska sjukvårdsbudgeten i Sverige varje år SKL 2017

29 Hygienregler Baseras på evidens och expertkonsensus SYFTE?

30 I. Förhindra smittspridning mellan patienter. Och till personal FÖRSTA SYFTET HYGIENREGLER PÅ OPERATIONSAVDELNINGAR

31 Sjukhusmiljön är en reservoir Otter et al AJIC 2013

32 Ytorna runtomkring patienten

33

34

35 Healthcare workers hands are the most common vehicle for the transmission of healthcare-associated pathogens from patient to patient and within the healthcare environment.

36

37 Arbetskläder är också en rörlig och levande yta som plockar upp och sprider vidare Bytas varje dag

38

39 Plastförkläde vid kontakt med pat och pats säng/brits

40 Jag tar på mig handskar så är jag REN om händerna!

41 Undersökningshandskar Personskydd vid risk för kontakt med kroppsvätskor Blir snabbt kontaminerade Måste bytas mellan rena och smutsiga arbetsmoment Sprita händer före och efter användning Kan inge falsk känsla av att man är ren

42 Det är så bra att alltid telefonen med beslutsstödet i fickan!

43 Mobiltelefoner 114 mobiltelefoner på en neonatalavdelning i Peru 50% var kontaminerade med multiresistenta bakterier

44 Kom idag St aureus 20 % St aureus 30 % MRSA förekom enbart hos vårdpersonalens telefoner Simmonds 2019 J Hosp Infection in press

45 Läkemedelsvagn Respirator sopsäck Metavision Kontaminerade zonen Måste rengöras och desinfekteras efter varje pat

46 II. Förhindra uppkomst av vårdrelaterade infektioner ANDRA SYFTET MED HYGIENREGLER PÅ OPERATIONSAVDELNINGAR

47 Vårdrelaterade infektioner i ett operationsrum

48 Postoperativa infektioner kan minskas med 50 % Umscheid, C. A., I C H E 2011;32 (2):

49 Hur minska infektionerna?

50 HUR UPPKOMMER POSTOPERATIVA INFEKTIONER? Hur kan man förhindra dessa? Hur stor andel går att förebygga?

51 Mycket och forskning

52 Evidensbaserade guidelines

53 Mycket bra kap 8

54 Kom ut för tre år sedan

55 Teknisk specifikation

56

57 Vad står det i evidensbaserade guidelines?

58 Grundprincip I Djupa infektioner uppstår på operationsbordet under operationen 24 h fibrinspärr om såret inte är väl tillslutet

59 Bakterier tillförs sällan såret efter op Via främmande kroppar Suturer Drän PM-trådar Infarter Glipande sår En fråga om operationsteknik! Förband som lossnar

60 Grundprincip II Många orsaker till postop infektioner En del direkt kausala och andra bidragande Individbundna, sjukhusbundna personal, patient, miljö, föremål

61 Vo Thorax åtgärder Lytsy et al Journal of Hospital Infection 2015;91(4):326-31

62 Grundprincip III I slutet av operationen finns alltid bakterier i såret Burke, JF Ann Surgery 1963; 158: Ju fler bakterier som finns kvar desto större risk för infektion Varifrån kommer bakterierna?

63 Risk för infektion antal bakterier x sjukdomsförmåga patientens motståndskraft Burke, JF Ann Surg 1963 Cruse, P 1992 Mangram AJ Inf Control Hosp Epidemiol 1999 Fry, D Medscape Surgery 2003

64 Antal bakterier i såret när det sluts Ju fler bakterier i såret när det sluts desto större risk för infektion Varifrån kommer bakterierna? Studerat av Ayliffe, Bethune, Blowers, Collins, Hambraeus, Hare, Hill, Howell, May, Noble, Parker, Solberg, Ståhle, Tammelin, Whyte, Lidwell, Woodhead

65 Lösning >? Perioperativ antibiotikaproflax: Sänker infektionsfrekvensen vid kirurgiska ingrepp med över hälften (> 50%) - bakterierna är känsliga för givet antibiotikum ECDC 2013 Bra evidenssamling

66 Vanligaste bakterierna i såret i ren implantat kirurgi KNS koagulasnegativa stafylokocker Staphylococcus aureus Hudflora Varifrån kommer bakterierna?

67 Typiskt resistensmönster för KNS Cefolosporiner = R Penicilliner = R

68 Staphylococcus aureus i Europa EARSS-Net 68

69 Staphylococcus aureus i Sverige Swedres-Swedfarm

70 Mediastiniter Andel MRSA av S. aureus Taiwan > 60 % Lin et al., CID 2003 Frankrike 36 % Mekontso-Dessap et l., CID 2001 Sverige 0 % Gardlund et al., Eur J Cardiothorac Surg 2002

71 Vårdrelaterade infektioner blir allt mer svårbehandlade eftersom de orsakas av resistenta bakterier-sjukhusfloran Vad gör vi då?

72 Risken för infektion antal bakterier x sjukdomsförmåga patientens motståndskraft Burke, JF Ann Surg 1963 Cruse, P 1992 Mangram AJ Inf Control Hosp Epidemiol 1999 Fry, D Medscape Surgery 2003

73 Riskfaktorer hos patienten Ålder Rökning och alkohol Diabetes, blodglukos Hypertoni Perifer kärlsjukdom Tidigare hjärtinfarkt Rökning / KOL Fetma BMI > 30 Stereoider Njursvikt

74 Risken för infektion antal bakterier x sjukdomsförmåga patientens motståndskraft

75 Risken för infektion antal bakterier x sjukdomsförmåga patientens motståndskraft

76 Vilka tre smittvägar?

77 1. Bakterier från patienten Endogent Huden Pågående infektioner i luftvägar, urinvägar och hud

78 Preoperativ huddesinfektion Avdöda patientens hudbakterier minskar risken för att de tar sig ner i såret Bakterier finns alltid kvar trots tvätt

79 Pågående infektioner hos pat Huden, luftvägar, urinvägar Ökar risken för postoperativa infektioner med 2-5 gånger Bör behandlas minst 24 timmar Indikation att skjuta upp operationen

80 2. Kontaktsmitta från personal, ytor och föremål Exogent Händer, kläder, droppsmitta, hår som ramlar ner, instrument, vätskor, andra ytor

81 Kontaktsmitta Betyder att bakterier stämplas ner i såret

82 Preoperativ handdesinfektion

83 Operationshandsken Vä Hö Partecke, LI et al. Infection Control Hosp Epidemiol 2009;30:

84 Personalens hårbotten och hår Hjälmen och mössan skyddar mot kontaktsmitta genom att förhindra att hårstrån (främmande kroppar) faller ner i såret Spridning av stora hudflagor från hårbotten faller ner i såret

85 Personalens munflora Munskydd Skyddar mot stänk Skyddar mot droppsmitta av svalgets flora vid operation och uppdukning 1 meters räckvidd

86 Kirurgiska munskydd Munskydd är ett stänkskydd för personal Munskydd skyddar såret mot tal

87 Spridning från luftvägarna Tal 100 ord 36 droppar med bakterier hosta 700 droppar med bakterier nysning droppar med bakterier 250 droppar 5000 droppar droppar Duguid JP The number and sites of origin of droplets expelled during expiratory activities. Edinb.med. 1945;52: UR 87 Ju mer utsöndring desto fler droppar och mikroorganismer Munskyddet skyddar pat mot de droppar som faller ner vid tal

88 Instrumenten som gräver i såret

89 Operationsarbetsdräkten Kontamineras med sjukhusflora utanför ett operationsrum utanför en operationsavdelning Ullman Eur J Parenteral Pharmaceutical Sci 2017; 22:6-12

90 Kontaktsmitta genom operationsrocken Skyddsrock skyddar operatörer Skyddar även såret Barriär

91 Kontaktsmitta i såret Händer Arbetsdräkten Håret Munflora via droppar när man talar Instrument Ytor

92 3. Bakterier från luften i oprummet

93 Bakteriespridning från huden Varje människa avger bakterier/min då hon går hudflagor/dag Hudfragment bär bakterier sedimenterar ner 30 cm/min i såret på ytor på intrument i vätskor 30 m 2 m

94 Bakterier från luften Ju fler personer och ju mer aktivitet rörelser desto mer bakterier i luften

95 > 90 % av bakterier i luften kommer från de som befinner sig i operationssalen Varje människa avger bakterier/min då hon går hudflagor/dag Hudfragment bär bakterier sedimenterar ner 30 cm/min i såret på ytor på intrument i vätskor Whyte et al. J Hosp Inf 1982;3: Lidwell et al. J Hosp Inf 1983; 4:

96 Storlek hudflaga och bakterie

97 Bakteriekoncentrationen (cfu/m3) Vid omblandande ventilation Turbulent flöde Gäller att operationsavdelningar på Akademiska sjukhuset Bakteriekoncentrationen = smittkälla tillluftsflödet

98 CFU colony forming unit B Reinmüller

99 Samband c = n x ks/q C= cfu/m 3 n = antal individer på sal ks = cfu/s Q = m 3 /s

100 Bakteriekoncentration i operations rum under aktivitet (steady state) c = n q s Q C = koncentration av bacteriebärande partiklar (CFU/m 3 ) n = q s = Q = antal personer källstyrka, bakteribärande partiklar som kommer ut genom kläderna (CFU/s) tilluftsflödet (m 3 /s)

101 Hur mäter man tilluftsflödet?

102 Räkneexempel Luftflödet på C-ops sal med högst luftflöde 1,397 m 3 /s (sal 7) Luftflödet på C-ops sal med lägst luftflöde 0,601 m 3 /s (sal 14) En individ som bär engångskläderna från Mölnlycke har en genomsnittlig källstyrka på 1,5 cfu/s vid ortopedisk kirurgi Hur många kan man vara på sal för att cfu < 10 cfu/m 3?

103 Uträkning Sal 7 Sal 14 n = cfu x Q/ks n = cfu x Q/ks n = 10 x 1,397/1,5 n = 10 x 0,601/1,5 n = 9 personer n = 4 personer

104 Tre smittvägar till ett sår: Luften Kontakt Patienten

105 Relativ betydelse av varje smittväg beror på sårklassen 1. Smutsiga sår - op i gamla traumatiska sår med devitaliserad vävnad, pågående infektion i vävnaden, tarmpenetration 2. Kontaminerade sår op i vävnad med spill från mag-tarmkanal, inflammerad vävnad, akut trauma 3. Rena kontaminerade sår op i sterlit område där organ öppnas med normalflora (urologi, gyn, ÖNH, mage) 4. Rena sår op i normalt sterilt område utan att organ med normalflora öppnas

106 När man kontrollerat för alla andra smittvägar återstår luften som smittkälla Patientens hud Kontaktsmitta Krävs mycket få bakterier i cementen för att det ska bli en infektion John Charnley ( ) 1958 första artificiella höftleden som verkade funka Low Friction Artroplasty 10 % av patienterna fick en djup infektion 800 cfu/m3 pga av insug av ofiltrerad luft Lidwell OM., The control of infection after total joint replacement. J Hosp Infect 1993; 23:

107 Ventilation- Charnely s box Utspädning och filtrerad tillluft Infektionsfrekvensen 7 % -> 1 % genom effektivare ventilation Lidwell OM., The control of infection after total joint replacement. J Hosp Infect 1993; 23: cfu/m3 -> 5 cfu/m3

108 UDAF Unidirectional Air Flow ( LAF ) UDAF unidirectional air flow Svenska: Parallellströmning Thoraxoperation Pedro Gandra lic avhandling 20 feb 2019 vid Chalmers Tekniska Universitet i Göteborg

109 Täta kläder ett filter som täcker alla glipor Infektionsfrekvensen 1 % -> 0,5% 5 cfu/m3 -> mindre än 1 cfu/m3 Total body exhaust suit

110 Ventilationsförbättringar Klädsystem Infektionsfrekvens Årtal och antal op Lidwell OM., The control of infection after total joint replacement. J Hosp Infect 1993; 23:

111 Medical Research Council Department of Health and Social Security, United Kingdom

112 MRC-studien på 80-talet Lidwell, Lowbury, Blowers, Whyte, Stanley, Lowe sjukhus i UK och Sverige (Akademiska sjukhuset) Infektionsfrekvens 2 1 % kräver > 2500 op i varje arm Tre armar 8136 höftledsoperationer Betydelsen av ventilation och täta kläder för postop infektion Kontrollgrupp konventionell omblandande ventilation och vanliga tygkläder

113 Publikationer MRC studien Lidwell OM, Lowbury EJL, Whyte W, Blowers R, Stanley SJ and. Lowe D. Effect of ultraclean air in operating rooms on deep sepsis in the joint after total hip or knee replacement: a randomised study. Br Med J 1982; 285: 1014 Lidwell OM, Lowbury EJL, Whyte W, Blowers R, Stanley SJ and Lowe D. Bacteria isolated from deep joint sepsis after operation for total hip or knee replacement and the sources of the infections with Staphylococcus aureus. J Hosp Infect 1983; 4: Lidwell OM, Lowbury EJL, Whyte W, Blowers R, Stanley SJ and Lowe D. Airborne contamination of wounds in joint replacement operations: the relationship to sepsis rates. J Hosp Infect 1983; 4: Whyte W, Lidwell OM, Lowbury EJL and Blowers R. Suggested bacteriological standards for air in ultraclean operating rooms. J Hosp Infect 1983; 4: Lidwell OM, Lowbury EJL, Whyte W, Blowers R, Stanley SJ, and Lowe D. Infection and sepsis after operations for total hip or knee-joint replacement: Influence of ultraclean air, prophylactic antibiotics and other factors. J Hosp Infect 1984; 93: Lidwell OM, Lowbury EJL, Whyte W, Blowers R, Stanley SJ, and Lowe D. Extended follow-up of patients suspected of having sepsis in the joint after total joint replacement. J Hosp Infect 1985; 95: Lidwell OM, Elson R.A, Lowbury EJL, Whyte W, Blowers R, Stanley SJ and Lowe D. Ultraclean air and antibiotics for prevention of postoperative infection. Acta Orthop Scand 1987; 58: 413. Lidwell OM. Air, antibiotics and sepsis in replacement joints. J Hosp Infect 1988; 11 (Supplement C): Lidwell OM, Lowbury EJL, Whyte W, Blowers R, Stanley SJ, and Lowe D. Ventilation in operating rooms. Br Med J; 286:

114 Resultat MRC-studien- luftburen smittväg viktigast när alla andra smittvägar är kontrollerade Wound wash out 20 ml natrium klorid sprutades ner i såret Fångades upp i en skål Odlades ut Typades 98 % av bakterierna i såret kom från luften (ej från hud, ej från ytor) Whyte W, Hodgson R and Tinkler J. The importance of airborne bacterial contamination of wounds. J Hosp Infect; 1982; 3:

115

116 MRC studien Kunde belägga Charnley s resultat Ventilationens utformning Klädernas täthet utan glipor Ventilationen och kläder utgör tillsammans ett system som garanterar minsta möjliga halter av bakteriebärande partiklar i ett operationsrum Minsta möjliga bakteriekoncentrationer i luft ger minsta möjliga risk för infektion vid ortopedisk implantatkirurgi

117 Slutsats: Vid infektionskänslig kirurgi Tillräcklig ventialtion OCH Tillräckligt täta kläder

118 UCA system 1 cfu /m3 Whyte and Lytsy Ultra clean air system

119 Ultra clean system Är ett system där ventilationen + klädsystemet uppnår en luftkoncentration av bakterier 1 cfu/m3

120 I Sverige och många andra länder i Europa Bakterietal i luft (cfu)/m 3 Infektionskänslig < 10 Allmän kirurgi < 100 SIS TS-39:2015

121 Hur uppnå så få bakterier per kubikmeter i luft som möjligt idag? 1. Ventilationen

122 Dörröppningar

123 Hur uppnå så få bakterier per kubikmeter i luft som möjligt idag? 2. Klädsystem 2. Täta kläder

124 1980

125 Specialarbetsdräkt Clean Air Suit Modellen spelar ingen roll så länge materialet är tätt Med tätt material ska halsen täckas blusen vara nedstoppad ärmar och ben ha muddar SS-EN 13795

126 Jämförda operationstextilier Blandmaterial Olefin 98% Glennhuva 1 mm 69% bomullg 30% polyester 126

127 Bomull Mikrofiber SIS/TK 332 Sjukvårdstextilier 127

128 Skorstenseffekt

129 Kan jag jobba barfota? Skor?

130 Ullman Eur J Parential Pharmaceutical Sci 2017

131 Sammanfattning Postoperativa infektioner innebär ett stort lidande för pat och har hög morbiditet och mortalitet Blir alltmer svårbehandlade pga antibiotikaresistens Går att förebygga Man måste göra flera saker samtidigt

132 Smittvägar till ett operationssår

133 Tre smittvägar: Luften Händer Instrument Vätskor Kläder Kontakt Patienten

134 Tänkbara orsaker till SSI (25 st!) Preoperativt preoperativ huddesinfektion, antibiotikaprofylax, optimera patienten, pågående infektioner, kort behandlingstid på sjukhuset före ingrepp, håravkortning Under operation ventilationen, hygienrutiner, personalens arbetsdräkt, personalens hud, operationsrock, handskar, munskydd, hårskydd, antal personer i operationssalen, dörröppningar, sterila instrumenten, hypotermi, glukosmättnad, oxygeneringsgrad i vävanden, normovolemi Postoperativt förband, rengöring av sal efter patient, infektionsregistrering

135 Designa en studie? Om infektionsfrekvensen ska minska från 2%-1% > 2500 operativa ingrepp i varje arm Kontrollera för alla andra 24 bidragande orsaker

136 Nästa steg för Akademiska sjukhusets operationsavdelningar

137 Akademiska sjukhusets hygienregler på operationsavdelningar

138 Varje enskild operationsavdelning Multiprofessionella team tar fram hygienregler Kirurger Operationsjuksöterskor Anestesiologer Anestestisjuksköterskor Undersköterskor Avdelningschef Verksamhetschef tar beslutet

139 Lagarbete operera utan att kontaminera

140 Vi har samma mål Vårdrelaterade infektioner är den vanligaste skadan som drabbar en patient Varje infektion som drabbar en patient på Akademiska sjukhuset till följd av vård hade kunnat undvikas. Tills att motsatsen är bevisad

141 Operationsrummet är ett renrum Birgitta Lytsy, MD, PhD Specialist i vårdhygien Överläkare vårdhygien Region Uppsala Infektionskänsliga patienter Utan myndighetskontroll

142 Operationsrummet är ett renrum Betraktar vi det som det? Kritiska ytor Såret Luftvägar Blodbanan Infektionskänsligt