Från reaktiva olycksutredningar till proaktiva riskanalyser Patientsäkerhetsarbete ur ett systemperspektiv Människa-Teknik-Organisation (MTO) Annica Öhrn Landstinget i Östergötland Linköpings universitet Landstingsförbundet
Medialt intresse
Vad är patientsäkerhet? Och vad ska vi undvika? Definition på patientsäkerhet (eng. patient safety) Säkerheten för patienter mot vårdskada eller risk därför, till följd av åtgärder inom hälso- och sjukvården eller brist på sådana åtgärder (1) Definition på vårdskada (eng. adverse event) En komplikation eller skada som beror på att den medicinska behandlingen, inte på patientens sjukdomstillstånd (1) An unintended injury or complication which is caused by health care management rather than the patient s underlying disease. Results in disability, death or prolongation of hospital stay (2) 1) Att förebygga vårdskador. Statliga åtgärder för patientsäkerhet. Rapport Riksdagens revisorer. (2002). 2) Wilson et al, 1995
Patientsäkerheten i svensk hälsooch sjukvård C:a 9 000 ansökningar om ersättning från Patientskadeförsäkringen per år varav hälften godkänns d v s hade kunnat förebyggas. Kostnad ca 340 miljoner kronor/år C:a 900 Lex Maria anmälningar per år. 22 500 Patientnämndsärenden per år. HSAN c:a 3000 per år. Är detta toppen på isberget?
Omfattningen av adverse events (AE s) enligt olika undersökningar 5-9% av slutenvårdspatienter i Danmark (DSI 2001) > 50 000 dödsfall årligen i USA (Kohn et al 1999) 3,7 % av alla vårdtillfällen i USA (Brennan et al 1991) 16,6% av vårdtillfällen i Australien (Wilson et al 1995)
1.460.157 inpatients* Adverse Events Studies England Harvard Australia Utah/Colorado Adverse events s Number 157.697 10,8 of % AEs 54.026 3,7 % 189.820 13,0 % 42.345 2,9 % Mild 66 Mild % AEs 56,8 % 46,6 % 53,3 % Modera. Moderate 19 % AEs 13,7 % 30,5 % 31,6 % Severe Severe 6 % AEs 2,6 % 13,7 % 8,4 % Deaths 12.557 8 % Deaths 13,6 7.301% 4,9 9.345 % 6,6 2.774 % *) Number is from 2000, OECD Health Data 2003, 3rd ed.
ÖSTERGÖTLANDS LÄN Linköping Befolkningsmängd 420 000 vilket motsvarar ca 5 % av Sveriges 9 miljoner invånare
Östergötland - ett Sverige i miniatyr! Tre sjukhus omorganiserades 2004 Universitetssjukhus i Linköping Vrinnevisjukhuset i Norrköping Lasarettet i Motala Närsjukvård (primärvård, medicin, psykiatri, geriatrik) Specialistsjukvård länsövergripande centrum för. Barn/Kvinnovård, Ortopedi, Kirurgi/Onkologi, Rekonstruktion, ANOP, Bildmedicin, Hjärtsjukvård Ca 12 000 medarbetare
Patientsäkerhet i Östergötland Årligen.. ~ 40 Lex Maria ~ 850 ärenden till patient och förtroendenämnd ~ 300 anmälningar till patientskadeförsäkringen Ca 20 milj kr / år Vad kostar vårdskadorna sjukvården? Projektstart 2000
Strategiskt patientsäkerhetsarbete Landstinget i Östergötlands modell Proaktiva riskanalyser Reaktiva orsaksanalyser Systematik genom lokala handlingsprogram Verktyg för tillgänglighet, uppföljning och feedback MTO Perspektiv på: Människa Teknik Organisation
Latenta tillstånd Ett riskfyllt tillstånd i ett system eller i dess omgivning. Tillståndet uppfattas inte av personerna som en risk.
Systemperspektiv / individsyn Om det finns en möjlighet att göra fel kommer någon förr eller senare att göra det! Varje system är perfekt utformat att generera de resultat de gör
Människa Teknik Organisation (MTO) Förklarar en olyckas uppkomst med kunskap om mänskligt felhandlande Varför inträffade händelsen Orsaker söks längre bak i förloppet Säkerhetsbarriärer Saknas Fungerar inte satta ur spel Teknik Människa Samspel Organisation
Ändrad betydelse av möjliga olycksorsaker Olyckor ses som enkla händelser Olyckor ses som komplexa händelser Organisatoriska olyckor Teknologiskt fel Mänskligt fel } MMI syn MTO syn 1940 1960 1980 2000
Reaktiv Orsaksanalys Genomförs efter att ett större tillbud eller olycka inträffat Syftar till att identifiera bakomliggande orsaker till händelsen
Hjärtlarm och rutin fungerade inte! HÄNDELSEN Patient i kardiogen chock - mycket dåligt skick Andnings- och hjärtstillestånd konstateras beslut tas om att aktivera hjärtlarm Ssk ringer larmnummer och ber om assistans av hjärtteam (thoraxkardiolog) Telefonist 1 missuppfattar (thoraxradiolog). Repeterar felaktig information och får jakande svar Telefonist 2 ingriper inser att något är fel Motringning till avdelning sker
Bakomliggande orsaker Tre växlar inom landstinget slås ihop till en fysisk enhet 1 maj 2002 Outsourching av teknik och personal Många nyanställda Ingen utbildning / introduktion hanns med Skriftliga rutiner saknades - Olika rutiner för tre sjukhus Olika larmnummer för respektive sjukhus Olika tekniska lösningar på växeln för sökning på respektive sjukhus Ingen standardiserad formulering vid larm
Kunde olyckan ha undvikits?
Prospektiv riskanalys Genomförs innan en förändring Ny organisation, ny metod, ny teknik Genomförs på redan implementerade processer för att identifiera riskabla aktiviteter Syftar till att identifiera avvikelser med tillhörande risker och sätta in förebyggande åtgärder/barriärer
Riskhantering i förändringsprojekt Stor Hög Möjlighet att ändra Kostnad att ändra Låg Låg Förstudie Specifikation Utformning Kontroll Projektfas Drift
Riskanalys vintern 2004 Strukturförändringar Patientsäkerhetsperspektiv
Landstings - ledning Analysgrupp Riskanalys Uppdrag specificerades Processen/systemet beskrevs Datainsamling Riskidentifiering Riskbedömning Åtgärdsförslag med prioritering Åtgärdspaket beslutas Produktions -enhetschef
Sannolikhet/frekvens & konsekvens 5. Flera ggr/vecka Sannolikhet - frekvens 4. Flera ggr/mån 3. Flera ggr/år 2. 1 gång/år 1. 1 gång/5:e år 1. Försumbar Åtgärd behövs ej = Påtaglig risk. Ska åtgärdas direkt = Måttlig risk. Ska åtgärdas skyndsamt = Acceptabel risk. Åtgärd ej nödvändig 2. Lindrig. Åtgärd kan vänta 3. Allvarlig. Risk för komplikation, förlängd vårdtid eller sjukskrivning Konsekvens 4. Mycket allvarlig. Risk för men eller handikapp 5. Livshotande eller dödsfall
Gradering av risker Acceptabel risk (7%) Påtaglig risk (33%) Måttlig risk (60%)
Sammanfattning / lärdomar Reaktiv orsaksanalys tydliggör förbättringsbehov lindrar tryck på individer Prospektiv riskanalys engagerar personal identifierar problem som tidigare missats. Utan riskanalys får man göra orsaksanalys i efterhand. Patientsækerhetsarbetet prioriteras både politiskt och inom verksamheten Att arbeta med patientsækerhet ger både ekonomiska vinster samt ett minskat lidande før både patient och medarbetare