Brett komplikationspanorama efter

Brett komplikationspanorama efter MIKAEL EKELUND Lund mikael.ekelund@med.lu.se ANDERS THORELL Stockholm anders.thorell@erstadiakoni.se MIKAEL WIRÉN Stockholm mikael.wiren@ki.se Kirurgsverige har upplevt en explosionsartad ökning av antalet operationer för övervikt under de senaste åren. Nu utförs cirka 8 000 operationer på årsbasis. Precis som all annan kirurgi är dessa ingrepp behäftade med komplikationer. Något som berör alla primär- och bakjourer. Av den anledningen är det viktigt att lära sig hur olika postoperativa tillstånd skall handläggas. SFOKs styrelse rapporterar här från deras första nationella komplikationsmöte. På Kirurgveckan 2010 bildades Svensk Förening för Obesitaskirurgi (SFOK). Alla med intresse av frågor kring obesitaskirurgi är välkomna som medlemmar. Eftersom expansionen inom området varit omfattande under de senaste åren har behovet av att öka kunskapen om komplikationer identifierats. Den 10:e november 2011 anordnades i Lund ett nationellt komplikationsmöte. Inbjudan gick ut via SFOK, SFÖAK och SIKT. Tjugoen deltagare kom och alla hade förberett ett två fall. Fallen diskuterades livligt och med högt i tak. Här följer en kort resumé. Tidiga postoperativa komplikationer Knick i enteroanastomos Flera fall med knickbildning och obstruktion i entero-entero-anastomosen (EA) diskuterades. Patogenesen är sannolikt att anastomosen blir hängande i en ofördelaktig vinkel vilket orsakar obstruktion i första hand i det bilio-pankreatiska benet med risk för blow out av den urkopplade ventrikeldelen (bild 1). Fall presenterades där ny EA konstruerades vid reoperationen. Tidpunkten en till två veckor efter primäroperationen kan vara ofördelaktig då tarmen är som mest svullen. Risken för spill skall också beaktas. Då distenderad urkopplad ventrikelrest medför risk för stapleradsinsufficiens och läckage, vilket är en potentiellt livshotande komplikation, kan enkom gastrostomi som damage control vara adekvat. Ett fall med dödlig utgång på grund av denna komplikation i kombination med svår komorbiditet presenteras nedan. I diskussionen av ett fall med knick i EA:n följt av multipla komplikationer poängterades betydelsen av att en dålig patient som kräver akut laparotomi inte skall genomgå fördröjande radiologi. Däremot kan CT vara av värde vid subakuta tillstånd och särskilt vid tilltänkt laparoskopisk intervention. Pankreatit och portatrombos Ett intressant fall rörde en man med BMI över 50 och magnifika vätskande underbensödem. Patienten 70 SVENSK KIRURGI VOLYM 70 NR 2 2012

perkutant. En intressant fråga som uppstod var om det stormiga förloppet berodde på en gallstenspankreatit eller om stasen i det biliära benet kunnat orsaka försämrat gall- och pancreasflöde och därmed pankreatit. Flera deltagare hade noterat patologiska leverprover vid enbart knick i EA:n. Vad gäller samtidig laparoskopisk cholecystektomi och gastric bypass hade en klar majoritet rutinen att inte cholecystektomera om patienobesitaskirurgi genomgick laparoskopisk gastric bypass utan tekniska komplikationer och kunde gå hem dagen efter ingreppet. Mannen återinlades två veckor senare med illamående och försörjningssvårigheter beroende på en initialt svårdiagnosticerad pankreatit. Viktmässigt var operationen framgångsrik. Ett år senare opererades patienten för skrotalt bråck enligt Lichtenstein. Överraskande rann det stora mängder klargul vätska från bråcksäcken. Ett par månader senare sökte patienten pga bråck från kameraporten. Vikten hade fortsatt gå ner och närmade sig nu normalvikt och patienten var nöjd med utfallet. Han uppgav inga subjektiva bukproblem. CT för att kartlägga bråcket visade ascites, splenomegali, pleuravätska, mycket tunn subkutis samt misstänkt levercirrhos. Gastroskopi visade varicer. Vid eftergranskning av CT sågs en gammal trombos i v. porta och v. mesenterica superior. I diskussionen bedömdes det som oklart om trombosen var primär komplikation som orsakade pankreatit/pannikulit eller vice versa. Ett annat fall var en patient med kända gallstenar som genomgick laparoskopisk gastric bypass. Postoperativt föll Hb. Samtidigt hade patienten ont i buken varför CT genomfördes vilken visade dilaterad urkopplad ventrikel, duodenum samt biliärt ben. Relaparoskopi utfördes dag två varpå man klippte upp suturer i EA:n och sög ut 1,5 liter blodkoagler. Patienten blev inte bra efter denna operation utan buksmärtorna fortsatte varför re-relaparoskopi utfördes dagen efter. Ingen ny åtgärd utfördes förutom anläggande av gastrostomi varur det Rondör har under vissa tidsperioder och kulturer ansetts som fint och ett tecken på välstånd. Barocken var en sådan tid vilket uttrycks i många av Peter Paul Rubens (1577 1640) målningar. backade galla. Drän lades även mot GE:n för säkerhets skull, dock utan misstanke på läckage. Patienten fortsatte ha ont, framför allt i ryggen, sjunkande CRP men feber. CT visade normal passage av kontrast men uttalad pankreatit. Efter hemgång kunde i en senare seans elektiv cholecystektomi utföras okomplicerat. Vid ett senare tillfälle insjuknar dock patienten ånyo, nu med ikterus orsakad av distal choledochusstriktur vilken stentades SVENSK KIRURGI VOLYM 70 NR 2 2012 71

Bild 1. Distenderad stormage och biliärt ben. Detta tillstånd kräver akut åtgärd. ten är symtomfri. Om symtomgivande gallstenar påvisats utförde de flesta galloperationen först i en separat seans. Vad gäller handläggning av sten i ductus choledochus efter gastric bypass så kan detta åtgärdas transcystiskt, perkutant eller med ERC via den urkopplade ventrikeln. Porthålsbråck och läckage i GE En äldre diabetiker med måttligt högt BMI som opererades med laparoskopisk gastric bypass angav på tredje postoperativa dagen plötslig buksmärta. Subkutant emfysem noterades och CRP var 345. CT buk visade subkutant emfysem samt en tunntarmsslynga subkutant som hernierat genom optikportsingången (bild 2). Laparoskopi visade hernierad Roux-slynga som reponerades. Tarmen var hel och utan perforation. Man fann även fibrinpälsar under vänster leverlob och ödem vid GE:n. Blåfärgstest visade ett mindre läckage. Buken sköljdes, två drän anlades liksom gastrostomi. De följande fem dagarna mådde patienten väl. Kontraströntgen var invändningsfri och inget utbyte via dränen varför dessa avvecklades. Patienten fick dock hicka och på CT sågs en subfrenisk abscess anteriort om levern. Abscessen dränerades genom punktion och patienten kunde därpå återvända hem. Porthålsbråck är mycket ovanliga. Genesen till den uttalade subkutana luften diskuterades. Sannolikt desufflerades inte buken då tarm var i vägen. Luft kan då i omgångar letat sig ut subkutant. Betydelsen av att desufflera med port inne i buken Bild 2. I porthål hernierad tunntarm med utanpåliggande subkutan gas. poängterades, detta för att inte med undertryck i port/övertryck i buk suga med sig tarm i porthålet. Vidare framhävdes vikten av att känna ner i porthålen innan portsättning vid relaparoskopi. Frågan restes också om det fanns ett läckage redan primärt eller om stasen i den hernierade slyngan kan ha bidragit till hålet i GE:n. Vad gäller läckage i gastroenteroanastomosen använde samtliga passiva drän, antingen Blakedrän eller Wellgummi/Delbetdrän med stomipåse. Dränen bör placeras lateralt på buken. Många har som standard att patienten får dricka metylenblått innan drändragning. En förutsättning för att ett läckage skall läka är att det inte finns ett distalt hinder. Gastroskopikontroller för att se att drän inte ligger i gastrointestinal lumen och underhåller läckaget föreslogs vid utebliven förväntad förbättring (bild 3). Vad gäller anläggning av stent vid GE-läckage var uppfattningen bland deltagarna inte odelat positiv. Stentning de första dagarna efter primärkirurgi ansågs kunna leda till att defekten blir än större varför detta eventuellt bör ske senare, förslagsvis när det gått tio dagar. Ett stort bekymmer är stentglidning och deltagarna hade erfarenhet av ett par fall med ileus orsakat av stent som glidit till distal tunntarm. Malrotation kan orsaka felkoppling En patient med tidigare genomgången VBG konverterades laparoskopiskt till gastric bypass. Pga buksmärtor utfördes postoperativt CT x 2, relaparoskopi, gastroskopi och re-relaparoskopi som konverterades till öppen operation på grund av oklar anatomi. Det konstaterades att 72 SVENSK KIRURGI VOLYM 70 NR 2 2012

Många enheter har profylax sju tio dagar med start kvällen innan operation. I det ovan beskrivna fallet med underbensödem och senare konstaterad pankreatit ansågs det indicerat med förlängd profylax då grav venös insufficiens på underbenen är en riskfaktor för trombossjukdom. Bild 3. Så kallat Wellgummi- eller Delbetdrän som letat sig in i lumen vilket omöjliggör läkning av defekt i gastroenteroanastomosen. patienten hade en malrotation vilket lett till att anatomin misstolkats. Att patienten relaparoskoperades två gånger utan framgång lyfte frågan om man skall laparotomera eller laparoskopera vid akut reoperation. Laparoskopi sänker tröskeln för reoperation vilket är av godo. En negativ laparoskopi innebär ett mycket litet trauma. Att använda den teknik som operatören behärskar optimalt är naturligtvis det korrekta liksom att konvertera från laparoskopi till öppen operation om det uppstår oklarheter. Reuma-medicinering och kirurgi En patient med reumatoid artritbehandling i form av TNF-alfa-hämmare och metotrexate opererades med laparoskopisk gastric bypass. Efter operationen mådde patienten inte bra och CT visade läckage från GE:n. Vid laparotomi fanns läckage vid GE:n men även skada på det alimentära benet 20 cm proximalt om EA:n. Defekterna syddes över, drän anlades liksom gastrostomi. Vid second look hittades en likadan perforation på tunntarm 15 cm proximalt om EA:n, det vill säga 5 cm distalt om den förra. Den nya defekten syddes över. Operatören var övertygad om att det vid den första laparotomin inte fanns någon ytterligare tarmskada. Patienten blev inte bättre och på CT såg man abscess och även läckage bredvid gastrostomin. Kontraströntgen via gastrostomin visade hinder vid Treitz ligament. Laparotomi utfördes ånyo med abscessdränering som enda åtgärd då buken vid detta laget var helt oblitererad. Patienten var vid mötet fortfarande under vård. Frågan uppkom om vilken roll de antireumatiska drogerna kunde spela för utvecklingen av tunntarmsskadorna. Vad gäller metotrexate sätter vissa enheter ut detta fyra veckor innan och låter dem vara utsatta fyra veckor postoperativt medan andra enheter inte satte ut metotrexate mer än själva operationsveckan. Vad gäller TNF-alfa-hämmare var vi samstämmiga om att de skall sättas ut i god tid (veckor) innan operation och vara utsatta tills den postoperativa läkning fasen är överstånden (veckor). ASA och trombosprofylax? Vid reoperation på 13:e dagen på rund av knick i EA:n fick en tidigare kranskärlsstentad patient svårt lungödem vilket följdes av hjärtstopp och död. Obduktion visade färsk trombos i stentet. Trombyl hade satts ut en vecka innan primäroperationen under Fragminskydd. De olika deltagarna hade olika synsätt på om och när ASA skall sättas ut och evidensläget bedömdes vara osäkert. I samband med detta fall diskuterades trombosprofylax. Lågmolekylärt heparin ordinerads av samtliga deltagare. Frågan är hur länge? Tekniska bekymmer En patient med sickle-cell anemi som är Jehovas vittne opererades med laparoskopisk gastric bypass. Vid den avslutande delningen med stapling mellan GE och EA delades tarmen med kniv men utan fungerande stapling vilket resulterade i två öppna tunntarmsdelar. Problemet kunde med vissa besvär lösas med ny stapling av bägge dessa. Vid eftergranskning visade det sig att magasinet var förbrukat och spärren för en andra avfyrning inte fungerade som avsett. Sena komplikationer Intern herniering Två fall diskuterades där intern herniering (bild 4 och 5) hade lett till nästintill total tunntarmsresektion. I det ena fallet avled patienten. I det andra fallet lämnades den övre ventrikelfickan med sond, gastrostomi placerades i den urkopplade ventrikeldelen och proximal och distal tunntarm lämnades delade. Någon månad senare återkopplades patienten. Trots mindre än 50 cm kvarvarande tunntarm vid återkopplingen kan patienten försörja sig per oralt. Efter dessa fall diskuterades problemen vid graviditet som ter sig vara en riskfaktor för intern herniering. Situation kan uppkomma med gastric bypassopererad kvinna och buksmärtor där obstetrikern förordar expektans för fostrets fortlevnad samtidigt som det finns misstanke på intern herniering. Om sectio utförs bör detta ske via medellinjessnitt så att tarm kan reponeras och slitsar slutas. Svårigheten att lita på tidigare slutna slitsar behandlades även i samband med dessa fall. Risken för problemet med knickbildning som beskrivits ovan kan teoretiskt sett öka av slitsförslutning. Dock har det i preliminära data från mer än 2400 patienter i nationella slitsstudien inte framkommit att slitsförslutning adderar morbiditet i den SVENSK KIRURGI VOLYM 70 NR 2 2012 73

tidiga postoperativa fasen. Bland de närvarande ansågs att det finns fördelar med slitsförslutning vid primäringreppet men att det inte är klarlagt vilket som är bästa teknik för detta. Vitaminbrist En patient som genomgått okomplicerad laparoskopisk gastric bypass uppvisade ett par veckor senare försörjningssvårigheter, trötthet, muskelvärk och kuddkänsla under fötterna. På ett par dagars intensiv tiaminbehandling försvann samtliga symtom. För alla patienter med preoperativt dålig kosthållning i allmänhet och vid försörjningssvårigheter i synnerhet måste risken för vitaminoch mikronutrientbrist som kan leda till exempelvis Wernicke-Korsakoffs syndrom beaktas. Vidare diskuterades om följsamhet beträffande preoperativ diet innebär bättre förutsättningar för postoperativ framgång. Enstaka patienter har tvärt emot ordination gått upp i vikt inför kirurgi. Huruvida dessa skall accepteras för operation diskuterades. Meningarna här skilde sig tydligt åt. Vissa ansåg att själva grundproblemet med patienter som skall genomgå bariatrisk kirurgi är dålig kontroll över matintag och att det därmed inte går att straffa patienten. Mot denna ståndpunkt ställdes frågan hur en patient som inte kan fullfölja två till fyra veckors diet skall kunna följa postoperativa dietföreskrifter och livslång uppföljning med substitutionsbehandling. behandlas i samråd med endokrinologisk expertis. Sammanfattning I den avslutande diskussionen framfördes att syftet med överviktskirurgi är att minska mortalitet och morbiditet. Som kirurg måste vi kunna backa ur när risker överstiger nytta vilket dock inte alltid är lätt att avgöra intraoperativt. Det finns därför ett stort behov att ta del av andras erfarenheter av komplikationer i en öppen atmosfär. Denna första nationella komplikationsdag utföll mycket positivt varför planen är ett nytt möte hösten 2012. Deltagarantalet kommer begränsas till 25 deltagare så håll ögonen öppna! Övriga diskussioner Hypoglykemi eller sen dumping som uppträder timmar efter måltid är ovanligt men besvärande. Orsaken är en efter gastric bypass överarbetande enteroinsulär axel med hyperinsulinemi, eventuellt beroende på ökad måltidsinducerad insönding av GLP-1. I litteraturen benämns tillståndet ibland som nesidioblastos och till och med pankreasresektioner har beskrivits. Det viktigaste är dock att patienten får adekvata kostråd med intag av endast långsamma kolhydrater och eventuellt även kolhydratreduktion. Om inte detta hjälper kan läkemedel provas, exempelvis akarbos. Problemet som kan vara långdraget och besvärande bör utredas och Bild 4 och 5. CT på två olika patienter, den ena i sagittalplan och den andra i transversalplan, med typiska fynd överensstämmande med intern herniering. Utlåtande om avsaknad av fynd på CT utesluter inte intern herniering. 74 SVENSK KIRURGI VOLYM 70 NR 2 2012