Psykosocial behandling vid beroende av alkohol och narkotika

Psykosocial behandling vid beroende av alkohol och narkotika 161027 Anders Hammarberg, Med dr, Leg Psykoterapeut Riddargatan 1 (Beroendecentrum Stockholm) Centrum för Psykiatriforskning och Utbildning (CPFU) Karolinska Institutet

Innehåll Vilka rekommendationer ges gällande psykosociala behandlingsmetoder vid missbruk och beroende av alkohol? Vilka rekommendationer ges gällande psykosociala behandlingsmetoder vid missbruk och beroende av narkotika? Vilka rekommendationer ges gällande screening/diagnostik av alkohol- och narkotikaproblem? Hammarberg

Beroendevårdens främsta utmaning Ingen vill dit Enbart 15-20% av de som har alkoholproblem söker vård (SOU 2011:35; Grant et al., 2007; Blomqvist et al., 2007) Hammarberg

Alkoholproblem i Sverige Beroende med sociala problem 50 000 Svårt beroende 300 000 Vit fläck på kartan Skadligt bruk (lätt-medelsvårt beroende) 300 000 Riskbruk 450 000 Inga alkoholproblem 6,5 miljoner svenskar > 15 års ålder (Andréasson et al., 2011 Berglund et al. 2010, Ramstedt, 2015)

Vilken vård föredrar människor för sina alkoholproblem? Hausken et al., 2016 Hammarberg

Vilken yrkesgrupp vill man ha hjälp av? Hammarberg

Hinder för att söka vård Skam Inte tilltalade av tillgängliga behandlingsalternativ Känner inte igen sig i terminologin (missbrukare, alkoholist, mm) Tror man måste sluta dricka helt Liten grad av självbestämmande Förknippar vård med Socialtjänsten Wallhed Finn et al., 2013; Cunnigham, 2007; Hausken et al., 2016

Vilka behandlingsmetoder rekommenderas vid beroendetillstånd? Hammarberg

Hammarberg

Varför riktlinjer? HammarbergHammarberg

Kort om riktlinjerna Tillstånd: Alkoholberoende, cannabisberoende, amfetaminberoende, kokainberoende, opiatberoende, samsjuklighet Åtgärd: t.ex. MET, KBT, CRA, olika typer av läkemedelsbehandlingar Särskilda granskningar: Samsjuklighet, ungdomar, sociala stödinsatser Genomgång av det vetenskapliga underlaget Arbetsdokument Prioriteringsgrupp Bedömer vetenskapligt underlag, hälsoekonomi, implementering Riktlinjer Hammarberg

Prioritering? Tillstånd: Alkoholberoende Åtgärd: Kognitiv beteendeterapi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 FoU Inte göra Hammarberg

Trappstegsmodell för anpassad intervention 3: Behandling (psykologisk/ läkemedel) 1: Uppmärksamma: Screening och kort intervention 2: Fördjupad diagnosticering Sobell & Sobell, 1995

Screening alkohol och andra droger Frågeformulär och/eller AUDIT 1 (bör) mm-mast 8 (kan) CAGE 9 (kan) ASSIST FoU Lab test Alkometer 1 (bör) CDT 2 (bör) PEth 2 (bör) EtG 2 (bör) EtS 2 (bör) GT 3 (bör) ASAT 5 (kan) ALAT 5 (kan) Alkoholhalt i urin 7 (kan) MCV 10 (kan) DUDIT 3 (bör) ASSIST FoU Hammarberg Urinanalyser 1 (bör) Snabbtest (u-prov) 5 (kan) Salivtester 8 (kan) Utandningsprov FoU (kan)

Alcohol Use Disorder Identification Test (AUDIT) Hammarberg

Drug Use Disorder Identification Test (DUDIT) Hammarberg

Screening Snabb Billig Krävs inte mycket utbildning Validerad Skapar möjlighet att ge information/ kunskap till personer som deltar Hammarberg

Hur ska screening för riskbruk av alkohol läggas upp? Vem? alla besök alla nybesök alla besök under viss tidsperiod alla med vissa besöksorsaker Hur? AUDIT delas ut i receptionen Livsstilstest delas ut i receptionen Livsstilstest görs på dator Labprover ordineras Frågan ställs vid besöket Vad görs med svaren? motiverande samtal pat bokas in för uppföljande samtal

Fördjupad diagnostik Åtgärd Instrument Addiction Severity Index (ASI) för bedömning av psykosocialt hjälpbehov 1 (1) (bör) ADDIS 3 (3) (bör) MINI 3 (3) (bör) SCID I 3 (3) (bör) DUDIT-E 3 (bör) TimeLineFollowBack 5 (6) (kan) Alcohol-E 5 (kan) DOK 6 (6) (kan) MAPS 9 (9) (kan) Alkoholvaneinventoriet (AVI-R-2) 10 (kan) SCAN 10 (kan) Hammarberg

Trappstegsmodell för anpassad intervention 3: Behandling (psykologisk/ läkemedel) 1: Uppmärksamma: Screening och kort intervention 2: Fördjupad diagnosticering Sobell & Sobell, 1995

Psykologisk behandling av alkoholberoende

Psykologisk behandling för alkoholberoende Behandling Prioritet (1-10) Motivationshöjande behandling (MET) 1 (bör) KBT eller återfallsprevention 2 (bör) Community Reinforcement Approach (CRA) 2 (bör) 12-stegsbehandling 2 (bör) Social Behaviour Network Therapy (SBNT) 2 (bör) Psykodynamisk/Interaktionell terapi 4 (kan) Kort intervention (ett samtal á 5-45 min) 10 (kan) Web-baserade interventioner FoU Acceptance and Commitment Therapy FoU Mindfulness som tilläggsbehandling FoU Hammarberg

www.alkoholhjalpen.se Hammarberg

MET ramar (semistrukturerat) 1 inledande samtal (15 30 min.) + 4 samtal (30-45 min.) under 12 veckorsperiod. Samtal 1, vecka 1: Motiv för kartläggning av konsumtion och tester av alkoholrelaterade konsekvenser. Samtal 2, vecka 2-3: Återkoppling på kartläggningsresultat, med inbjuden närstående. Samtal 3, vecka 3-4: Forts återkoppling och att stärka motivation till förändring. Eventuellt utforma en plan. Samtal 4, vecka 6: Stärka motivation och bekräfta framgång. Samtal 5, vecka 12: Stärka motivation och bekräfta framgång.

FÖRÄNDRINGSTAL samband 1 Förändringstal har samband med klientens beteendeförändring Åtagande (drogbruk - Amrhein e tal., 2003; spel - Hodgins et al., 2009) Skäl förändra drogbruk predicerade minskat drogbruk (Baer et al., 2008) Förmåga fortsätta predicerade drogbruk (Gaume e tal., 2008; Baer et al., 2008) Vilja fortsätta predicerade drogbruk (Baer et al., 2008) Frekvens förändringstal predicerade nyktra dgr (Moyers et al., 2007) Bertholet et al., 2010 En målsättning med MI är att öka patientens förändringstal Förändringstal Beteendeförändring

FÖRÄNDRINGSTAL samband 2 Bra MI-färdigheter ökar patienters tal om förändring av ett beteende MI-färdigheter Förändringstal (Amrhein et al., 2003; Moyers et al., 2007; Bertholet et al., 2010; Apodaca & Longabaugh, 2009)

Tester/Formulär Alkoholkonsumtion: Alkoholkalender (TLFB) Mått på svårighetsgrad i beroendet: AUDIT och ICD 10. Alkoholrelaterade konsekvenser: Short Index of Problems (SIP) Psykisk hälsa: MADRS-S, GAD7. Biologiska markörer: CDT, Peth, GT, ASAT och ALAT Andra substanser Sammanställ testerna pedagogiskt formulär Förbered återkoppling

MET ramar (semistrukturerat) 1 inledande samtal (15 30 min.) + 4 samtal (30-45 min.) under 12 veckorsperiod. Samtal 1, vecka 1: Motiv för kartläggning av konsumtion och tester av alkoholrelaterade konsekvenser. Samtal 2, vecka 2-3: Återkoppling på kartläggningsresultat, med inbjuden närstående. Samtal 3, vecka 3-4: Forts återkoppling och att stärka motivation till förändring. Eventuellt utforma en plan. Samtal 4, vecka 6: Stärka motivation och bekräfta framgång. Samtal 5, vecka 12: Stärka motivation och bekräfta framgång.

Förutsättningar för MET Grundläggande utbildning för och erfarenhet av ett människovårdande yrke (exempelvis läkare, psykolog, psykoterapeut, sjuksköterska, socionom eller liknande) Grundläggande kunskaper om medicinska, psykologiska och sociala aspekter av beroendetillstånd. Grundläggande utbildning i MI Vara förtrogen med begreppen och har praktisk erfarenhet av MI. Vidmakthålla och utveckla Dina MI-färdigheter genom att regelbundet spela in samtal och få återkoppling på dessa Hammarberg 29

Kognitiv Beteendeterapi (KBT) Utgångspunkt: Beroendetillståndet utgörs av ett inlärt tanke-/beteende-/känslomönster där alkoholanvändningen fyller en viktig funktion I behandlingen: Förändra inlärda mönster och ersätta dessa med nya icke-alkoholrelaterade mönster

Komponenter i en KBT behandling Beteendeanalys ( vad får Kalle att fortsätta dricka?, vad får Kalle att fortsätta vara nykter? ) Vanligt med flera metoder samtidigt. här och nu Förändra försvårande beteenden, t.ex. sociala färdighetsbrister, feltolkningar av signaler från den egna kroppen och omgivningen eller andras uppmärksamhet för olika beteenden. Förändrar beteendemönster Förändra tolkningen av andras och egnas tankar/handlingar Automatiska tankar, (t.ex. i samband med drogsug) Pedagogik - patienten får ökad förståelse. Exponeringsövningar Aktivering avslappningsövningar Hammarberg 2009-11-11-12

Exempel på upplägg av KBT- behandling (Behavioral Self Control Training) Tillfälle 1: Målsättning, alkoholdagbok, motivationsfaktorer Tillfälle 2: Risksituationer (inre/yttre triggers) Tillfälle 3: Att dricka mindre när man dricker (funktionell analys) Tillfälle 4: Att avstå från alkohol (funktionell analys) Tillfälle 5: Utvärdering, vidmakthållande (Hammarberg & Wallhed Finn, 2015; Miller & Munoz, 2012) Hammarberg

Definitioner av kontrollerat drickande Kvantitativ definition: Konsumtion som inte överskrider vedertagna gränser för riskfylld konsumtion avseende 1) alkoholmängd över tid 2) berusningsdrickande Kvalitativ definition: Frånvaro eller kraftig reduktion av negativa konsekvenser av alkoholkonsumtionen: - psykisk och fysisk hälsa - social funktionsnivå - Relationer till andra - Prestationsnivå

Exempel på upplägg av KBT- behandling (Behavioral Self Control Training) Jan Berglin Hammarberg

50 Viktiga faktorer (1) Graden av beroende 45 40 35 30 25 20 Måtlighetskonsumenter Helnyktra 15 10 5 0 Inga beroendesymtom 1 till 10 beroendesymtom Fler än 10 beroendesymtom

Varför bör man erbjuda KBT-behandling med målsättningen kontrollerat drickande? Man kan lära sig att dricka kontrollerat även om man har utvecklat ett alkoholberoende Många drar sig för att söka vård som erbjuder helnykterhet som enda mål (man skulle nå dubbelt så många) Metoder inriktade på helnykterhet ger i allmänhet inte bättre resultat Personer med alkoholproblem efterfrågar behandlingsmetoden Det är lättare att acceptera att man inte kan dricka alkohol om man kommer fram till det själv hellre än att en expert berättar det för en.

Återfallsprevention ( Väckarklockan ) 1) Introduktion till KBT färdighetsträning 2) Risksituationer 3) Hantera sug - hantera tankar på alkohol och drickande 3) Problemlösning 4) Att tacka nej 5) Planera nödsituationer 6) Hantera begynnande återfall 7) Till synes betydelselösa beslut 8) Valfritt tema Meda AB, 2001

CRA (Community Reinforcement Approach) En kombination av KBT, MET, familje- och nätverksarbete, sociala interventioner, nykterhetsprövning, mm. Utgångspunkt: Vad är det som vidmakthåller individens missbruk? Syfte: Att förstärka beteenden som gynnar drogfrihet genom faktorer i individens omgivning

Tillfredsskalan: Livsområden Alkohol/droger 1 10 Arbete/studier 1 10 Ekonomi 1 10 Socialt umgänge 1 10 Personliga vanor 1 10 Äktenskap/relationer 1 10 Juridiska frågor 1 10 Känslomässigt liv 1 10 Kommunikation 1 10 Allmän tillfredsställelse 1 10

12-stegsmetoden (twelve-step facilitation) Vi erkände att vi var maktlösa inför alkoholen - att våra liv hade blivit ohanterliga. Vi kom till tro att en kraft, större än vi själva, kunde hjälpa oss att återfå vårt förstånd. Vi beslöt att lägga vår vilja och vårt liv i händerna på Gud, sådan vi själva uppfattade Honom. Vi företog en genomgripande och oförskräckt moralisk självrannsakan. Vi erkände inför Gud, oss själva och en medmänniska alla våra fel och brister och innebörden av dem. Vi var helt och hållet beredda att låta Gud avlägsna alla dessa karaktärsfel. Vi bad ödmjukt Honom att avlägsna våra brister. Vi gjorde upp en förteckning över alla de personer vi hade gjort illa och var beredda att gottgöra dem alla. Vi gottgjorde alla dessa människor, så långt det var oss möjligt, utan att skada dem eller andra. Vi fortsatte vår självrannsakan och erkände genast om vi hade fel. Vi sökte genom bön och meditation fördjupa vår medvetna kontakt med Gud - sådan vi uppfattade Honom - varvid vi endast bad om insikt om Hans vilja med oss och styrka att utföra den. När vi, som en resultatet dessa steg, själva hade haft ett inre uppvaknande försökte vi föra detta budskap vidare till andra alkoholister och tillämpa dessa principer i alla våra angelägenheter.

- 12 tillfällen á 1timme - Individuellt - Arbeta med de olika stegen HammarbergHammarberg

Social Behaviour Network Therapy Bygger på en integrering av: - kognitiv beteendeterapi eller återfallsprevention - nätverksterapi och sociala aspekter av CRA - parterapi Utgår från att social interaktion och stöd från det sociala nätverket är centralt för ett positivt behandlingsutfall Saknas svensk manual HammarbergHammarberg

Psykologisk behandling av stimulantiaberoende

Psykosocial behandling av centralstimulantia (Kokain/amfetamin) Åtgärd Prioritet (1-10) Community Reinforcement 3 (bör) Approach (CRA) tillsammans med förstärkningsmetod (CoM) 12-stegsprogram 3 (bör) MATRIX 3 (bör) Kognitiv beteendeterapi (KBT) eller återfallsprevention 4 (bör) Kort intervention med MI 6 (kan) Hammarberg

Förstärkningsmetod (CoM) = - +?

Förstärkningsmetod (Contingency management (CoM)) Belöning vid önskvärt beteende (negativa urinprov för droger)

Matrix Kombinerar delar från psykologiska och psykosociala behandlingsinsatser (återfallsprevention, tolvsteg) med socialt nätverksstöd (familjeprogram) + regelbundna urinprover Pågår 16 veckor med 52 träffar Utbildning om beroende av centralstimulerande droger, färdighetsträning, sociala stödgrupper. Familjemedlemmar deltar ett par gånger varje vecka eftervård en gång per vecka. Certifiering via the Matrix Institute (Manual finns på nätet) Hammarberg

Psykosocial behandling av centralstimulantia (Kokain/amfetamin) Åtgärd Prioritet (1-10) Community Reinforcement 3 (bör) Approach (CRA) tillsammans med förstärkningsmetod (CoM) 12-stegsprogram 3 (bör) MATRIX 3 (bör) Kognitiv beteendeterapi (KBT) eller återfallsprevention 4 (bör) Kort intervention med MI 6 (kan) Hammarberg

Psykosocial behandling av cannabisberoende Åtgärd Prioritet (1-10) KBT eller återfallsprevention med tillägg av MI eller MET 3 (bör) Motiverande samtal (MI) 5 (kan) Haschavvänjningsprogrammet (HAP) 6 (kan) Förstärkningsmetod (CoM) som tillägg till KBT eller MI 7 (kan) Web-baserad behandling 8 (kan) Hammarberg

Psykosocial behandling av opiatberoende Åtgärd Prioritet (1-10) KBT elller återfallsprevention som tillägg till underhållsbehandling 3 (bör) CRA som tillägg till underhållsbehandling 4 (bör) Motiverande samtal (MI) 5 (kan) Förstärkningsmetod som tillägg till underhållsbehandling(com) Psykodynamisk/interaktionell terapi som tillägg vid underhållsbehandling 5 (kan) 5(kan) 12-steg som tillägg till underhållsbehandling 8 (kan) Hammarberg

Vad kännetecknar behandling? (1) Metoder som tillämpas för att motivera till förändring Metoder som är inriktade på att ändra själva beteendet (relaterat till beroendeproblemen) Metoder som minskar de förstärkande effekterna av alkohol/droganvändning SBU-rapporten (2001); Nationella riktlinjerna (2007); (2015) Hammarberg

Vad kännetecknar behandling? (2) Hammarberg

Psykologisk och psykosocial behandling för alkoholberoende Behandling Prioritet (1-10) Motivationshöjande behandling (MET) 4-5 1 (bör) KBT eller återfallsprevention 5-8 2 (bör) Community Reinforcement Approach (CRA) 8 2 (bör) 12-stegsbehandling 12 2 (bör) Social Behaviour Network Therapy (SBNT) 8 2 (bör) Psykodynamisk/Interaktionell terapi? 4 (kan) Kort intervention (ett samtal á 5-45 min) 1-2 10 (kan) Web-baserade interventioner 5 FoU Acceptance and Commitment Therapy FoU Mindfulness som tilläggsbehandling FoU Hammarberg

Den etablerade synen på personer med beroendeproblem

Hur ser den typiske personen ut som har problem med alkohol och/eller droger? Vrid huvudet åt valfritt håll

Alkoholproblem i Sverige Beroende med sociala problem 50 000 Svårt beroende 300 000 Vit fläck på kartan Skadligt bruk (lätt-medelsvårt beroende) 300 000 Riskbruk 450 000 Inga alkoholproblem 6,5 miljoner svenskar > 15 års ålder (Andréasson et al., 2011 Berglund et al. 2010, Ramstedt, 2015)

Den typiska synen på alkoholberoende Alkoholberoende är en kronisk, progressiv och irreversibel sjukdom präglad av tilltagande episoder av kontrollförlust och upptagenhet vid tankar på drickande samt tilltagande negativa konsekvenser. Enligt detta synsätt är helnykterhet det enda tänkbara alternativet.

Alcohol problems last year - 5 years after DSM-IV dependence diagnosis (Dawson et al., 2005) Hammarberg

Alkoholbrukssyndrom (DSM-5) 1. Dricker alkohol i större mängd eller under längre period än avsett (kontrollförlust). 2. Varaktig önskan om/misslyckade försök att begränsa eller kontrollera intaget. 3. Mycket tid ägnas åt att anskaffa, konsumera eller återhämta sig från alkohol. 4. Alkoholsug, eller en stark önskan eller längtan efter att dricka alkohol. 5. Upprepat drickande vilket leder till personen misslyckas med att fullgöra sina åligganden på arbetet, i skolan eller i hemmet. 6. Fortsatt drickande trots ständiga/återkommande sociala eller mellanmänskliga problem orsakade/förvärrade av alkoholen 7. Viktiga sociala aktiviteter, yrkes- eller fritidsaktiviteter överges/minskas pga. drickandet 8. Upprepat drickande i situationer där det medför betydande risker för fysisk skada. 9. Drickandet fortgår trots vetskap om bestående eller återkommande fysiska eller psykiska besvär som troligtvis orsakats/förvärrats av alkoholen. 10. Tolerans definierat som endera av följande: a. Behov av ökad mängd alkohol för att uppnå berusning eller annan önskad effekt b. Påtagligt minskad effekt vid fortsatt intag av oförändrad mängd alkohol 11. Abstinens, vilket visar sig i endera av följande a. Ett abstinenssyndrom som är typiskt för alkohol b. Alkohol (eller liknande substans) används i syfte att lindra/undvika abstinenssymtom

Mer eller mindre - INTE antingen/eller Inte beroende Beroende 2-3 kriterier 4-5 kriterier 6-11 kriterier Lindrigt syndrom Medelsvårt syndrom Svårt syndrom Beroendeproblem är en glidande skala Hammarberg

Vad kännetecknar behandling? (3) Hammarberg

Vad kännetecknar behandling? (4) The outcome equivalence paradox Specifik behandling är bättre än standardbehandling och ingen behandling alls, men ingen specifik behandling är överlägsen någon annan Längre behandlingar ger i allmänhet inte bättre effekt Vanlig missuppfattning Man kan göra vad som helst Hammarberg

Specialistvård vs primärvård för alkoholberoende patienter HammarbergHammarberg Wallhed Finn, Hammarberg & Andreasson, 2016

Varför fungerar specifik behandling? Fokus på drogrelaterade tankar/känslor/beteenden Specifika behandlingsmetoder (ej stödsamtal!) Välstrukturerad Lättillgänglig - välkomnande Uppmuntrar aktivt deltagande (jobba hemma) Tillräcklig tid bör ges för behandlingen Gemensamt beslutsfattande med hänsyn till patientens egen målsättning (e.g. Berglund et al., 2003; UKATT, 2005) Hammarberg

Vad kännetecknar behandling? (5) Matchning har liten betydelse Hammarberg

Project Match Kan man matcha patienter till behandling? 952 Öppenvårdspatienter, samt 774 patienter i eftervård efter inläggning. Patienter randomiserades till tre typer av behandlingar: Tolvstegsbehandling, KBT samt Motivationshöjande terapi. 3 månaders behandling Uppföljning 1 år efter avslutad behandling Dryckesmönster, psykisk/fysisk hälsa, livskvalitet, mm. Project Match Research Group. (1997). Matching alcoholism treatments to client heterogeneity: Project MATCH Posttreatment drinking outcomes. Journal of Studies on Alcohol, 58(1), 7-29.

Poject match - matchningsvariabler Svårighetsgrad i beroendet Personlighetsstörning Personlighet Psykopatologi (DSM-III-R) Tidigare behandling Self-efficacy Social funktion Readiness-to-change Ålder Kön Somatiska komplikationer Etc

Project Match - Resultat Minskning av alkoholkonsumtionen Inga skillnader mellan behandlingarna matching may not be an important factor in determining client outcomes

Vad kännetecknar behandling? (6) Klienten/patientens egen målsättning är den viktigaste prediktorn för framgång i behandling Hammarberg

Patienten är viktigaste prediktorn för framgång i behandling Adamson, 2010

Sammanfattning vad hjälper? Metoder som tillämpas för att motivera till förändring Metoder som är inriktade på att ändra själva beteendet (relaterat till beroendeproblemen) Metoder som minskar de förstärkande effekterna av alkohol/droganvändning SBU-rapporten (2001); Nationella riktlinjerna (2007); (2015) Hammarberg

CRAFT (Community Reinforcement and Family Training) Engagera den som dricker till behandling Minska alkoholkonsumtionen Förbättra psykisk, fysisk och relationell hälsa för anhöriga (och familjen) Internetbaserat stöd för anhöriga: Craftstudien.se