HÖRSELSKADADE BARNS SPRÅKUTVECKLING Erik Borg 1, Arne Risberg 2, Bob McAllister 3, Britt-Marie Undemar 4, Gertrud Edquist 5, Anna-Clara Reinholdson 6, Anna Wiking-Johnsson 7, Ursula Willstedt-Svensson 8 1 prof. Ahlséns Forskningsinstitut, Regionsjukhuset Örebro/Örebro universitet, Örebro 2 prof. em. Inst. f. tal, musik och hörsel, Kungl. Tekniska Högskolan, Stockholm 3 doc., Inst. f. lingvistik, Stockholms universitet, Stockholm 4 hörselvårdskonsulent, Hörsel- och dövpedagogisk verksamhet, Örebro 5 logoped, logopedmottagningen, Mora lasarett, Mora 6 logoped, Enheten för barnlogopedi/su, Göteborg 7 logoped, Talkliniken, Danderyds sjukhus, Danderyd 8 logoped, Hörselvårdsavdelningen, Universitetssjukhuset i Lund, Lund 1
Sammanfattning För att följa enskilda hörselskadade barns språkutveckling och för att utvärdera pedagogiska och tekniska habiliteringsmetoder har ett testbatteri (HSS HörselSkadade Barns språkutveckling) tagits fram. Hörselskadade barn i åldern 4, 5 och 6 år med hörtröskel 80 db tonmedelvärde eller bättre, har ingått i studien. Samtidigt har föräldrar och barnens hemvägledare deltagit i en enkätundersökning om barnens hörsel, tal, hörapparatanvändning m.m. Resultaten visar att testen har god validitet, och ett första referensmaterial har erhållits. 1) barn med hörselnedsättning - även ensidig - har försenad språkutveckling; 2) förseningen ökar vid större nedsättning; 3) sexåringar med mer än 40 db hörselnedsättning har inte kommit ikapp de normalhörande barnen; 4) medianåldern för upptäckt är 3,5 år; 5) hörapparater förbättrar effektivt barnens förmåga att delta i samtal; 6) tidigare upptäckt och därmed tidigare habilitering samt utökad föräldrautbildning och bättre hörapparatutnyttjande är angelägna åtgärder för att förbättra de hörselskadade barnens språkutveckling. Inledning Försenad eller utebliven språkutveckling kan ha många olika orsaker. Neurologiska, neuropsykologiska, psykiatriska eller audiologiska faktorer är viktiga, men en störning eller försening kan också selektivt drabba språkfunktionerna. Hörseln måste alltid undersökas hos barn med misstänkt 2
eller konstaterad språkförsening, eftersom hörselskador är vanliga och kan behandlas eller kompenseras med hjälpmedel och pedagogiska insatser. Ett barn, som har en hörselskada, får svårare att ta del av omgivningens talade språk. Barn med total dövhet eller mycket grav hörselnedsättning behöver teckenspråk och utvecklas bäst i en teckenspråklig miljö och kan dessutom ha nytta av cochleaimplantat. Andra barn, som har en medelsvår eller svår hörselskada, kan ha god hjälp av hörapparat och en medveten omgivning, som anpassar sin röst och sitt tal så att barnet uppfattar lättare, och eventuellt använder tecken som stöd. Vanliga språkliga symtom hos hörselskadade barn är brister i uttalet (Bench, 1992) [1], t ex avsaknad eller förvrängning av ljud barnen inte hör tydligt (t ex s-ljud, y/u ljud). Graden av uttalsproblem varierar beroende på graden av hörselnedsättning. Ordförråd och grammatik påverkas inte så mycket om hörselskadan är lätt. Om hörselskadan är stor påverkas många aspekter av det talade språket. Omgivningen förenklar kanske omedvetet sitt språk, vilket medför att barnet inte får ett åldersadekvat ordförråd eller får en förenklad grammatik. Det saknas dock systematisk analys av hörselskadade barns språkutveckling. Syftet med vårt projekt har varit att kvantitativt beskriva hörselskadade barns språkutveckling och skapa ett standardtest samt ett referensmaterial för kliniskt bruk. 3
Material Barn inskrivna vid pedagogiska hörselvården inbjöds att delta. Inklusionskriterier: ålder 4, 5 och 6 år, en hörselnedsättning av högst 80 dbhl (medelvärde 0.5, 1.0, 2.0 khz), primärt talspråksanvändande (svenska). Totalt ingick nästan 400 barn i undersökningen, varav 87 utgjorde ett normalhörande kontrollmaterial och 306 var hörselskadade. 211 hörselskadade barn deltog i testet, 12 barn orkade inte genomföra det. 199 + 87 kompletta tester utgör det analyserade materialet. Bortfallsanalys har gjorts på basen av enkäter till hemvägledare och visar att språkutvecklingen inte skiljer sig mellan testade och icke testade barn. Språktest (HörselSkadade barns Språkutveckling, HSS-test) Språktestets sammansättning baseras på en enkel begreppsmässig modell av de språkliga funktionerna. Modellen är uppbyggd av tre huvudkomponenter, den sensoriskt, hörselrelaterade, afferenta (A), den språkligt kognitiva, centrala (C); talproduktion, den motoriska, efferenta (E) och dessutom barnens allmänna utvecklingsnivå (U). Denna indelning har utvecklats och testats i en studie på hörselskadade universitetsstudenter (Borg et al. 1999) [2]. Av de befintliga testerna har vi huvudsakligen använt delar av NELLI (Neurolingvistisk test, Holmberg och Sahlén, 1986) [3] och Nya Lundamaterialet (Holmberg och Stenquist, 1979) [4]. Det framtagna testet består av 8 deltester: Mental utveckling, talförståelse i-brus, fonemdiskrimination (förmågan att skilja olika språkljud), språkligt 4
korttidsminne, emotionell prosodi (förmågan att skilja arga, glada och ledsna röster från varandra), fonologi, talmotorik, fonemmobilisering (förmågan att använda olika språkljud). Dessutom bedömdes barnets säkerhet och medverkan i varje deltest. Tal-i-brus-test, språkligt korttidsminne och prosoditest är nykonstruerade. Den totala testtiden är ca 45 minuter. Föräldrarenkät Föräldrarna fick en enkät med frågor om deras uppfattning av barnens språk och hörsel samt användningen av hörapparat, teckenspråk och pedagogiska insatser. Globala enkäter, validitet För att validera HSS-testet fick både testaren (i anslutning till testsituationen) och hemvägledaren (på basen av en långvarig kontakt) göra en global värdering av barnets hörfunktion, språkliga förmåga och talets förståelighet och förmåga till samspel och koncentration. En fyrgradig skala användes. Resultaten från HSS- testet visade hög korrelation till både testarens (0,8) och hemvägledarens (0,7) bedömning. Cronbach (1961) [5] α = 0,81. Resultat Testresultat, individuella profiler För varje barn erhölls en individuell profil med de 8 deltesterna och ett värde på graden av säkerhet och medverkan. Varje testresultat anges i procent av "alla rätt" eller av värdet från ett normalmaterial. Värden för de olika komponenterna i modellen (U, A, C, E) erhålls som medelvärden av de 5
ingående testresultaten. Ett totalvärde (T) beräknas som medelvärdet av U, A, C, E. Fig. 1 visar testprofiler för två 5-åriga barn med likartad sensorineural hörselskada (tonmedelvärde 43 resp. 47 dbhl) men med olika utfall på flera av deltesterna. Båda har god mental utveckling och medverkar väl. Det ena barnet har betydligt sämre förmåga att höra tal-i-brus och framförallt dålig fonemmobilisering, dvs. expressiv talfunktion. En detaljanalys av de olika testerna i hela materialet visade att det framförallt var de expressiva funktionerna, talmotorik och fonemmobilisering som hade låga värden bland de hörselskadade barnen, dock med ganska stor spridning. De hörselskadade barnen har alltså dubbelt funktionshinder. De uppfattar tal dåligt och deras eget tal är svårförståeligt. Klassindelat resultat Analysen av det totala normerade testresultatet visade att den totala språkfunktionen förbättrades med åldern både hos normalhörande och hörselskadade barn. De hörselskadade barnen nådde dock ej kontrollbarnens värden under observationstiden (upp till 6 års ålder). Det förefaller därför troligt att testet kan användas även på hörselskadade 7- och 8-åringar utan att resultaten "slår i taket". Tabell I visar totalresultat för pojkar och flickor, samt för sensorineurala skador och ledningshinder. Resultaten för de tre åldersgrupperna är sammantagna. Det 6
framgår att det inte finns några systematiska skillnader mellan könen i detta material. Totalvärdena för samtliga pojkar är 73 % och för flickor 76 % (p> 0,05). Barn med ensidig hörselnedsättning eller dövhet har signifikant sämre språkutveckling än normalbarnen (p..). Vidare finns en tendens att små och måttliga ledningshinder ( 20-40 dbhl) ger större språkproblem än små sensorineurala skador, medan stora sensorineurala skador ger större språkförsening än stora ledningshinder. Grupperna 41-80 db nedsättning har nära normal språkutveckling vid ledningshinder. Detta stämmer med den kliniska erfarenheten och att hörapparaten ofta upplevs mycket positivt av personer som har ledningshinder. Barnen med sensorineural hörselnedsättning av samma grad har däremot påtagligt sämre språkutveckling än normalbarnen. Föräldrarenkät Föräldrarnas bedömning av barnens hörsel visade att de flesta hörde "ganska dåligt" (Fig. 2) utan hörapparat. Med hörapparat fungerade barnen avsevärt mycket bättre enligt föräldrarnas bedömning, och majoriteten stämde "ganska bra". Praktiskt taget alla hörde "ganska bra" och många "mycket bra". Liknande resultat erhölls på frågan om hur barnet förstår i en samtalssituation. Mer bekymmersamt var uppgiften att medianen för upptäcktsåldern var 3,5 år (25 percentilen var 2,5 år och 75 percentilen 4 år). Endast 25 % angav att de gått igenom föräldrautbildning avseende barnets hörselskada. 7
Diskussion Upptäcktsålder Resultaten visar att de hörselskadade barnens språkutveckling är försenad trots att stora insatser görs, både tekniskt och pedagogiskt. Dock var det påtagligt få av föräldrarna som hade gått igenom kurser om hörsel och hörselskada. Även om hörapparaterna ger en klart märkbar förbättring av barnens hörseloch språkförståelse, släpar barnens språkutveckling efter. De har inte nått ikapp vid 6 års ålder, och det är inte känt hur många som når fullt normal nivå i sina språkfunktioner. Medianåldern för upptäckt var enligt föräldrarenkäten 3,5 år, vilket är i god överensstämmelse med annan statistik för upptäcktsålder av hörselskadade barn med skador ned till ca 80 dbhl. Barn med total dövhet upptäcktes däremot betydligt tidigare (Magnusson, 2000) [6]. Det har tidigare påpekats att 25 % av barnen som skrivs in i den pedagogiska hörselvården upptäcks vid 4 års-kontrollen (Borg et al., 1988) [7]. På basen av erfarenheter från studier av språkutveckling hos döva barn (Magnusson, 2000) [6] kan man anta att tidig upptäckt är viktig för språkutvecklingen även för hörselskadade barn. Även om en måttlig hörselskada inte hindrar barnet att höra språk på nära håll (45 dbhl hörselnedsättning ger möjlighet att höra samtal på 1 meters avstånd i tyst miljö), minskar denna naturligtvis den totala språkstimulansen. Denna förmåga att höra i vissa situationer medför att det är svårt att upptäcka en måttlig 8
hörselnedsättning. Det är därför troligt att lätta och medelsvåra hörselnedsättningar ofta inte upptäcks av föräldrarna innan de börjat tycka att barnen är allmänt sena att komma igång med talet. En hörselscreening vid lägre ålder är troligen det bästa sättet att förhindra den språkförsening som de hörselskadade barnen trots alla åtgärder drabbas av. Ensidig dövhet Barn med ensidig dövhet har sämre testresultat i detta material än kontrollbarnen. Analysen visar att de ensidigt döva/hörselskadade 5-åringarna har signifikant sämre testvärden (p < 0,02 ANOVA?) än de normalhörande 5- åringarna. Sexåringarna har lägre värden, men skillnaden når ej signifikans. Med hänsyn till att höger öra och vänster hjärnhalva är dominant avseende språkfunktioner (t.ex. Katz & Wilde, 1986) [8] skulle man kunna förvänta sig att barn med högersidig dövhet fick sämre språkutveckling än barn med vänstersidig dövhet. Någon sådan tendens fanns dock inte i materialet. Är hörselvården bra idag? Hörselskadade barns språkutveckling släpar efter. Även barn med små nedsättningar och ensidig hörselnedsättning ligger sämre än normalhörande barn. Det är svårt att säga om vi har nått så långt vi kan med nuvarande metoder, men det är oroande att barnen blir 3,5 år innan hörselskadan upptäcks. Det är också påtagligt få föräldrar som får tillgång till utbildning om hörselskadans konsekvenser för barnets utveckling och kommunikation. 9
Neonatal screening med nya metoder, otoakustiska emissioner, kan upptäcka de medfödda skadorna. Emellertid är många hörselskador progredierande och det torde inte räcka med neonatal screening. Våra resultat visar att de expressiva funktionerna påverkas speciellt mycket vid hörselskada, även om variabiliteten är stor. En ökad observation på dessa funktioner, främst barnets uttal, kan bidra till en tidigare diagnostik. En ökad användning av BOEL-testet vid 8-9 månaders ålder kan också leda till att hörsel- och språkträning kan sättas in tidigare. Det är dock viktigt att testarna utbildas väl och att kvaliteten kontrolleras. En tidigare insatt habilitering är antagligen det mest effektiva vi kan göra idag för att förbättra de hörselskadade barnens möjligheter till normal språkutveckling. Varför har hörapparatanvändningen inte lett till att barnens språkutveckling blir normal? Populärt brukar hörapparater och glasögon jämföras och jämställas. Många undrar varför det är så besvärligt med hörapparater (krångliga att prova ut och svåra att använda) när det är så lätt med glasögon? Svaret är enkelt: De flesta glasögonanvändare har ett brytningsfel, som glasögonen korrigerar närmast perfekt. Neurologiska synproblem (t.ex. macula degeneration) är relativt ovanliga och där hjälper glasögon inte alls i samma utsträckning. För hörsel och hörapparater är det tvärtom. Ledningshinder (mekano-akustiskt fel jämförbart med brytningsfel i ögat) är relativt sällsynta. I dessa fall hjälper hörapparater bra, vilket motsvaras av att de hörselskadade barnen med stora ledningshinder har nära normal språkutveckling (Tabell I). Den vanligaste typen av hörselskada är emellertid de sensorineurala skadorna, som inte bara leder till en försvagning av ljuden utan också till en förvrängning. Detta beror 10
på att ett stort antal sinnesceller och nervtrådar i innerörat saknas eller kodar ljudet fel. Sensorineural hörselnedsättning är alltså en komplicerad neurologisk funktionsnedsättning. De nya digitala hörapparaterna markerar ett stort framsteg, men även med datorernas hjälp är det mycket svårt att omvandla talsignalen så att den blir lättförståelig för barn med sensorineural hörselnedsättning. Många barn har räddats och kommer att räddas undan hörselskador tack vare bl.a. vaccination mot röda hund och haemophilus influenze. För de hörselskador som trots allt uppstår är tekniska och pedagogiska åtgärder de viktigaste. Tidig diagnostik, snabb och högkvalificerad hörapparatutprovning samt utökade pedagogiska insatser för både barn, föräldrar och daghemspersonal är nödvändiga åtgärder för att de hörselskadade barnens språkutveckling skall bli så bra som möjligt, och att de därmed får en chans att utveckla alla sina förmågor. Stora satsningar måste nu göras för att datateknikens möjligheter skall komma också de hörselskadade barnen tillgodo. 11
Acknowledgement Tack till logoped Eva Holmberg för att vi fått utnyttja och modifiera Nya Lunda- och NELLI-materialet, till logoped Astrid Fryhlmark för att vi har fått använda hennes språktest, till logoped Helena Wästlund för deltagande i utveckling av tester samt testning och Helen Öfverholm-Engström, Maria Levlin och Monica Morell för genomförda tester. 12
Referenser Bench R J. Communication skills in hearing impaired children. Studies in disorders of communication. Whurr Publishers ltd. London. 1992. Borg E, Samuelsson E, Danermark B, Rönnberg J. Communicative ability in an audiological perspective. Theory and application to post secondary school. Scand Audiol 1999; Suppl 50: 1-34. Holmberg E, Sahlén B. NELLI. Neurolingvistisk undersökningsmodell för språkstörda barn. Utbildningsproduktion AB (kommer inom kort att ges ut i ny, något omarbetad upplaga av Pedagogisk Design). 1986. Holmberg E, Stenquist H. Lundamaterialet. Kartläggning och bedömning av barns språkliga förmåga. Utbildningsproduktion AB. 1979. Cronbach LJ. Essentials of Psychological Testing, New York, Harper and Row. 1961. Magnusson M. Hearing screening in infants and the importance of early language acquisition. Avhandling Linköping: Linköpings universitet; 2000. (Linköping studies in education and psychology, nr 72). Borg E, Hirsch A, Änggård L. Hörsel-screening och otitis media. Läkartidningen 1988; 85: 1129. Katz J, Wilde L. Auditory perceptual disorders in children. In: Handbook of Clinical Audiology. Katz J (ed). 1986; 664-688. Williams & Wilkins, Baltimore. 13