Vårdprogram för handläggning av Depression i primärvård Arbetsgrupp: Charlotte Joborn, distriktsläkare, basenhetschef Hälsocentralen Esplanaden Magdalena Edner, basenhetschef Norrlidens vårdcentral Avin Jakoub, basenhetschef Borgholms vårdcentral 2008-10-28 Reviderad 2011-04-10, 2013-11-01 av Mikael Christiansson, specialist i allmänmedicin, kvalitetsstrateg samt Avin Jakoub, psykolog och basenhetschef samt 2014-04-13 med primärvårdspsykologerna.
2014-04-13 2 Innehåll Innehåll.... 2 Bakgrund.... 3 Orsaker till depression.... 3 Depression i primärvården.... 3 Diagnostik.... 4 Vanliga symtom... 4 Telefonrådgivning av sjuksköterska.... 4 Diagnostiska kriterier enligt ICD-10... 5 Dystymi.... 5 Utmattningssyndrom... 6 Hjälpmedel för diagnostik och uppföljning.... 6 Suicid.... 6 Lex Maria.... 6 Behandling av depression i primärvården.... 7 Allmänt.... 7 Egenvård.... 7 Läkemedelsbehandling.... 7 Läkemedelseffekt.... 7 Insättande av behandling med antidepressiva läkemedel.... 8 Långtidsbehandling med anti-depressiva läkemedel.... 8 Läkemedelsbiverkningar.... 8 Interaktioner... 9 Patientinformation ang. anti-depressiv läkemedelsbehandling.... 9 Psykoterapi.... 9 Anhöriga.... 10 Remiss till psykiatrisk klinik.... 11 Kvalitetsuppföljning.... 11 Patient- och anhörigföreningar... 11 Referenser.... 11 Bilaga 1: Hjälpmedel MINI allmänna instruktioner + egentlig depressionsepisod.12 Bilaga 2: Bedömning av suicidrisk; suicidstege, MINI suicidalitet och kvalificerad professionell suicidriskbedömning - stödpunkter... 14
2014-04-13 3 Bakgrund Depression är en av våra folksjukdomar och en av de viktigaste orsakerna till ohälsa, produktivitetsbortfall och arbetsoförmåga i hela världen. Vid en viss tidpunkt uppfyller mellan 4 och 10 % av den vuxna befolkningen kriterier för egentlig depression. Varannan svensk kvinna och var fjärde man drabbas någon gång i livet av depression i någon form, varav svårare depression ses hos 20 % av kvinnorna och 11 % av männen. Knappt hälften av de deprimerade insjuknar en enda gång i livet, medan 25-35 % får återfall och 15-20 % utvecklar kronisk depression. Revidering gjord 2011-04-10 för anpassning till SoS nationella riktlinjer vid depression 2010. Vikten av att sätta diagnos och göra suicidbedömning samt journalföra detta betonas. När det gäller postpartumdepression finns ett särskilt vårdprogram. Revidering 2013-11-01 gjord för att förbättra hjälpmedel för diagnos och självmordsbedömning. Orsaken till uppdateringen 2014-04-13 är för att bättre stämma överens med aktuell psykologisk behandling. Orsaker till depression Biologisk sårbarhet (hereditet), bristande anknytning i tidig ålder, svåra levnadsförhållanden (kris, sorg, existentiella och sociala problem) Somatisk sjukdom t.ex. demens, stroke, hypothyreos, hjärtsjukdom, cancer, kronisk smärta, KOL, astma, förvärvad hjärnskada mm. Intrapsykiska brister och konflikter. Annan psykisk sjukdom. Missbruk av alkohol och droger. Hos äldre: åldersbetingade biokemiska förändringar i hjärnan, isolering och separation, understimulering, syn- och hörselproblem, sorg, näringsbrist Läkemedel t.ex. betablockerare, cytostatika, antiinflammatoriska läkemedel, kalciumhämmare, kortison. Andra orsaker: långvarigt stresstillstånd, sömnbrist, känslighet för årstidsväxlingar mm Depression i primärvården I primärvården handläggs patienter med lindrig till måttlig depression. Patienterna söker ofta p.g.a. trötthet, orkeslöshet eller nedstämdhet. Mer än hälften av patienterna uppger enbart somatiska symtom t.ex. smärta eller sjukdomskänsla där depressionsdiagnosen kan förbises. Studier har visat att man upptäcker endast hälften av patienter med depression vid besök hos allmänläkare.
2014-04-13 4 Diagnostik Vanliga symtom Brist på intresse och glädje för t.ex. aktiviteter och anhöriga Minskad energi/ökad trötthet, initiativlöshet och obeslutsamhet Nedsatt självtillit/självkänsla Självförebråelser/skuldkänslor Koncentrationssvårigheter, minnessvårigheter Psykomotorisk agitation/hämning Sömnsvårigheter, för lite eller för mycket, tidigt uppvaknande Irritabilitet/aggressivitet Ångest Tankar kring död/självmord Dygnsvariation, oftast värre på morgnar Kroppsliga symtom och oro för sjukdom Aptit/viktförändring, upp eller ner Hjärtsymtom Magbesvär, epigastrialgier och muntorrhet Nedsatt tårsekretion Sexuella störningar Hos äldre: Försämrade kognitiva funktioner, sömnstörning, viktminskning, oro för sjukdom och ekonomi, agitation, förstärkning av tvångsmässiga drag, kroppsliga symtom. OBS! Differentialdiagnos: begynnande demens. Telefonrådgivning av sjuksköterska Tänk på depressionsdiagnosen då patienten söker för trötthet och allmänt illabefinnande. Fråga efter t.ex. sömnstörning, nedstämdhet och oro. Om patientens problem ger misstanke om depression skall sjuksköterskan efterfråga självdestruktivitet, självmordstankar och självmordsförsök. Besök till distriktsläkare för medicinsk bedömning skall bokas snarast vid depressionssymtom, och akutbesök vid misstanke om svår depression eller självmordstankar. Viktigt att tillräcklig tid bokas för läkarbesöket., 60 minuter rekommenderas.
2014-04-13 5 Diagnostiska kriterier enligt ICD-10 För diagnosen lindrig depressiv episod (F32.0) krävs: A. Att minst två av symtomen nedstämdhet, energifattigdom och minskad aktivitet dominerat under minst de senaste två veckorna. B. Att detta inte kan förklaras av annan kroppslig eller psykisk störning. C. Att minst ett av följande symtom också förekommer, eller totalt minst fyra symtom från A och C: förlust av självförtroende och självuppskattning överdriven eller obefogad självkritik och nedvärdering av sig själv återkommande tankar på död och självmord, och all slags självskadande beteende upplevd nedsättning av förmågan till tankeverksamhet och koncentration, med vankelmod och beslutsångest förändrad psykomotorisk aktivitet med antingen minskad rörlighet eller agitation alla slags sömnproblem ökad eller minskad matlust med medföljande effekt på vikten Vid lindrig depression är patienten i obalans men kan i allmänhet genomföra normala aktiviteter. För diagnosen måttlig depressiv period (F32.1) krävs kriterier för lindrig depression samt minst sex symtom från A och C. Vid måttlig depression är patienten oftast så påverkad att även vardagliga sysslor är svåra att genomföra. För diagnosen svår depressiv period (F32.2) krävs att alla tre symtomen från A och minst fem symtom från C föreligger. Vid svår depression är patienten handikappad, har ofta starka självförebråelser och självmordstankar samt ofta framträdande kroppsliga symtom bland dem som redovisats under punkt C. Episoden kan vara förenad med psykotiska symtom (F32.3). Dystymi Dystymi innebär långvarig, låggradig depression, där personen under minst två år varit nedstämd, med bara kortvariga perioder av normal sinnesstämning, men att depressionens omfattning inte är sådan att det rör sig om egentlig depression. Behandling med SSRI-preparat har god effekt vid dystymi.
2014-04-13 6 Utmattningssyndrom Kriterierna för utmattningssyndrom är fysiska och psykiska symtom som utvecklas till följd av en längre tids stress, t.ex. energibrist, minskad uthållighet, koncentrations- och minnesstörningar, psykisk labilitet, sömnstörningar och olika fysiska symtom. Depressionssymtom ingår inte i begreppet utmattningssyndrom. Om kriterierna för depression är uppfyllda ska depressionsdiagnos ställas med tilläggsspecifikation, t.ex. egentlig depression med utmattningssyndrom. Mer kan läsas i socialstyrelsens kunskapsöversikt om utmattningssyndrom från 2003.. Hjälpmedel för diagnostik och uppföljning SBU:s litteraturöversikt 2012 ger stöd för att använda MINI intervjuformulär. Instruktioner samt MINI egentlig depressionsperiod finns i bilaga 1. SCID-1, structured clinical interwiev for DSM-IV axis 1 disorders, har också vetenskapligt stöd som hjälpmedel för diagnossättning av depression och mani hos vuxna. MADRS m.fl. skattningsskalor lämpar sig inte för diagnosbedömning. De kan dock användas för att följa sjukdomen. Inom mödra- och barnhälsovården används EPDS (Edinburgh Postpartum Depression Scale) som screeninginstrument till alla mödrar i graviditetsvecka 30-32 och 6-8 veckor postpartum. Vg se särskilt vårdprogram om EPDS. Suicid Bedömning av suicidrisk ska ske på ett likartat sätt och enligt en viss struktur/ordning. Den ska dokumenteras. Bedömning upprepas regelbundet så länge självmordsrisk bedöms föreligga. Bedömningen ska journalföras där det ska framgå vilken diagnos som sätts samt vilken behandling som ges. Självmordstankar och/eller planer ska dokumentaras; vari dessa består, hur ofta de förekommer samt när de förekom senast; självmordsprocessen. Riskfaktorer ska journalföras bl.a. tidigare självmordsförsök och när de ägde rum samt skyddande faktorer. Tänk på att äldre män med nedsatt autonomi, som grupp, är överrepresenterade i självmordsstatistiken. Psykisk sjukdom eller annan sjukdom ska vägas in i bilden. En sammanfattande riskbedömning görs med uppgifter om vilka åtgärder som vidtagits om risk för självmord bedömts föreligga. Var tydlig i bedömningen och noga med att ange skälen till din bedömning. Hjälpmedel för risk- och suicidbedömning finns i bilaga 2och 3. Lex Maria Socialstyrelsen SOSFS 2005:8 Anmälningsskyldighet enligt Lex Maria 4 kap 2 Föreskrifter En anmälan skall göras, om en patient i samband med undersökning vård eller behandling begått självmord eller inom fyra veckor efter vårdkontakt begått självmord och detta kommit till vårdgivarens kännedom. Anmälan ska göra inom 2 månader efter händelsen. SOSFS 2013:3.
2014-04-13 7 Behandling av depression i primärvården Allmänt Patienten informeras om diagnos och behandlingsmöjligheter. Vid depressiva symtom kan man aktivt expektera, snar förnyad kontakt, och ge råd om fysisk aktivitet. Hjälper inte detta eller behandling bedöms indicerad från början bör psykologisk behandling erbjudas. Kognitiv beteendeterapi (KBT), individuell eller via internet, samt interpersonell psykoterapi (IPT) kan användas liksom psykodynamisk korttidsterapi. KBT och IPT har rekommendation 3-4 i socialstyrelsens behandlingsrekommendationer från 2010 och psykodynamisk korttidsterapi rekommendationsgrad 5. Har patienten en lindrig depression och tidigare haft god effekt av läkemedel mot depression bör läkemedelsbehandling övervägas, rekommendationsgrad 3. Vid måttlig depression är behandlingsstrategin samma som vid lindrig depression men rekommendationsgraden stärks till 2 för både psykologisk behandling och läkemedel. Vid måttlig depression med förekomst av melankoliska drag är läkemedelsbehandling förstahandsval och har rekommendationsgraden 1 i socialstyrelsens riktlinjer från 2010. Psykologisk behandling är ett alternativ om läkemedel är olämpligt eller patienten är tveksam/avböjer det. Kombinationen läkemedel och psykologisk behandling vid måttlig depression bedöms i SoS riktlinjer ha väldigt lågt prioritet, (SoS nationella riktlinjer sidan 102 rad 132), och ska endast ges i undantagsfall. Ny forskning har visat stöd för att det vid återkommande depressioner, kronisk sjukdom, är vinst med kombinationsbehandling. Psykologisk behandling kan påverka symtom som självkritik, skuldkänslor och depressiva antaganden med större framgång än läkemedel och därmed minska risken för återfall. (Craighead &Dunlop 2014.) Egenvård Bra och regelbundna matvanor Motion studier har visat att motion höjer humöret hos friska och hos personer med lindrig nedstämdhet. Sömn ge råd att varva ned innan sänggåendet, goda kvällsrutiner, avstå från koffein på kvällen, svalt sovrum. Undvik att sova på dagen. Alkohol och droger Minska alkoholkonsumtionen så mycket som möjligt, undvik beroendeframkallande droger. Stresshantering Avslappning, egen tid, stöd i prioriteringar. Vid lätt eller medelsvår depression ofta bra att delvis gå till jobbet. Ta emot stöd från andra. Berätta hur du mår. Muntorrhet God tandhygien viktigt, ev. salivstimulerande medel och vatten. Naturläkemedel Johannesört har dokumenterad effekt mot kortvariga och lindriga depressioner. Aktivitet upprätthålla eller återuppta meningsfulla aktiviteter. Läkemedelsbehandling Läkemedelseffekt För val av läkemedel vg. se Rekommenderade läkemedel i Kalmar län, www.ltkalmar.se. Samtliga läkemedel som är godkända för depressionsbehandling har likvärdig effekt vid behandling av lindriga och måttliga depressioner. En tidig behandlingsinsats kortar symtomperioden. Effekt av läkemedelsbehandling kan ses inom en vecka, men ofta behövs flera veckors behandling för effekt. Fullständig symtomfrihet kräver ofta flera månaders behandling och det är viktigt att inte avbryta påbörjad medicinsk behandling i förtid då det ökar risken för återfall.
2014-04-13 8 Behandling med antidepressiva läkemedel 1. Antidepressivt läkemedel ges enligt rekommenderad dos i FASS, med låg initialdos som ökas. 2. Om hög ångestnivå kan ångestdämpande läkemedel och sömnmedel ges kortvarig initialt i väntan på effekt av det anti-depressiva medlet. Bensodiazepin eller ssk till yngre antihistamin. 3. Efter 1 vecka ny patientkontakt, telefon eller besök, för uppföljning av symtom och ev. biverkningar, motivera fortsatt behandling och bedöm ev. ökad ångest/suicidrisk. 4. Efter 4 veckor återbesök läkare för utvärdering av medicineringen. 5. Om problem med biverkningar av SSRI bör man byta till annat SSRI-preparat i första hand (biverkningarna kan variera för en individ mellan olika SSRI-preparat). 6. Om problem med utebliven effekt bör dosen ökas successivt till maximal dosering, med ny bedömning inom 2-4 veckor, då ställningstagande till byte till annan preparatgrupp (SSRI byts mot SNRI). Överväg också remiss till psykiatrisk klinik för bedömning. 7. Uppföljning vid återbesök läkare efter 3 och 6 månader (skattningsskala). 8. Planerad behandlingstid minst 6 månader efter symtomfrihet. Förlängning till 1 års behandling minskar risken för återfall. 9. Hos äldre: Behövs ofta längre tid innan behandlingseffekt, längre behandlingsperiod, lägre dos och ev. uppdelad dygnsdos för att undvika biverkningar. Större risk för återfall. 10.Vid utsättning uttrappning under 6-8 veckor. Se även boken Fas ut. Långtidsbehandling med anti-depressiva läkemedel Patienter som haft flera depressioner eller mycket djupa depressioner bör få antidepressiv långtidsbehandling. En gles psykoterapeutisk kontakt minskar risken för återinsjuknanade. Läkemedelsbiverkningar Anti-kolinerga effekter Hyposalivation, obstipation, miktionssvårigheter, accomodationspares, mydriasis, sexuella störningar, förvirring, visuella hallucinationer Serotonerga effekter Illamående, sömnstörning, tremor, huvudvärk, ångest, agitation. Kardiella effekter Dosberoende: Låga doser Takykardi, hypotension. Måttliga doser Takykardi och arytmi. Höga doser Ventrikulära arytmier, överledningsrubbningar, minskad kontraktilitet Övrigt Hypomani, sänkt kramptröskel, toxicitet Utsättningssymtom kan uppstå, varför läkemedlet bör trappas ut successivt under minst 6-8 veckor. Utsättningssymtom kan yttra sig som depressionssymtom, yrsel, huvudvärk och allmän sjukdomskänsla.
2014-04-13 9 Interaktioner SSRI och neuroleptika SSRI och adrenalin SSRI och blödningar TCA och P-piller Johannesört Alkohol Kan ge förhöjda koncentrationer av respektive läkemedel Blodtrycksstegring Ökad blödningsrisk vid ex Waran, NSAID, ASA Förhöjd nivå antidepressiva Påskyndar nedbrytningen av t.ex. p-piller, blodfettsänkare, blodtunnande medel, immunhämmande medel Alkoholeffekten förstärks av antidepressiva läkemedel. Den ångestdämpande effekten av läkemedlet uteblir eller omvänds. Försiktighet med alkohol rekommenderas. Patientinformation om anti-depressiv läkemedelsbehandling Det tar tid innan effekten kommer Biverkningar Dosökning kan behövas Avsluta inte behandlingen vid symtomfrihet eller utan kontakt med läkare Anti-depressiva läkemedel är inte beroendeframkallande Psykoterapi All psykologisk behandling syftar till minskade depressionssymtom, återvunnen arbetsförmåga och social funktion samt minskad risk för återinsjuknande. Rent vetenskapligt är psykoterapi effektiv behandlingsform vid lindrig och måttlig depression. Generellt ses ingen vinst i behandlingseffekt genom kombination av psykoterapi och antidepressiva läkemedel vid mild till måttlig depression vid nyinsjuknande men kan vara av värde vid återkommande depression och då minska risken för återfall. I socialstyrelsens behandlingsrekommendationer finns i bilaga 2 psykologisk behandling beskriven som kan användas vid depression. Se även under rubriken allmänt. Nedan ges en kort beskrivning av KBT, IPT och psykodynamisk korttidsterapi. Kognitiv beteendeterapi (KBT) kan ges individuellt eller grupp och kan användas internetbaserat. KBT är ett samlingsnamn för psykoterapier där man tränar sig på att använda sig av nya beteenden och tankemönster för att minska psykologiska problem. Syftet är att ersätta de tankar, känslor och beteenden som man antar skapar de psykologiska problemen med mer funktionella och därmed minska symtomen samt förebygga dem. KBT kännetecknas av ett strukturerat upplägg och ett undersökande samarbete mellan psykolog och patient. En behandlingsplan upprättas där hemuppgifter är en viktig del av behandlingen. Interpersonell psykoterapi (IPT) är en tidsbegränsad och strukturerad terapiform där fokus ligger på relationer. Utgångspunkten för den interpersonella psykoterapin är att psykisk ohälsa uppstår och utvecklas i ett socialt sammanhang. Man antar att när en människa kan hantera sina relationsproblem mer effektivt minskar generellt de psykiska symtomen. Målsättningen i ITP vid depression är att minska de depressiva symtomen genom ett bättre interpersonellt
2014-04-13 10 fungerande. I behandlingen ingår psykoedukation (eng. psychoeducation med vilket menas utbildning erbjuden till människor med mental ohälsa), om depression, identifiering av för patienten centrala relationer, förändringar i livet som påverkar stämningsläget, val av fokusområde samt behandling av identifierat fokusområde med fokus på här och nu. Metoden kan användas både individuellt och i grupp. Psykodynamisk korttidsterapi är ett samlingsnamn för terapiformer med grund i psykoanalytisk teori och ett humanistiskt synsätt. Grundtanken är att människan har ett omedvetet inre liv som huvudsakligen formats av nära och viktiga relationer under uppväxten och att relationer och anknytningar till andra fortsätter att vägleda under livet. Omedvetna försvar mot störande känslor, rädslor och inre konflikter leder till psykiska symtom och begränsningar. Psykodynamisk korttidsterapi definieras som behandlingar med färre än 40 sessioner. Anhöriga Med beaktande av patientens integritet och önskemål kan anhöriga utgöra ett viktigt stöd till individer med depression. Närstående bör därför vara med i vårdprocessen vilket också hjälper dem att hantera de påfrestningar som uppstår kring patienten bättre. De närstående kan också bidra med viktig information kring patienten tillstånd. 1. Fråga patienten om man får kontakta anhörig. 2. Erbjud anhörig att följa med på besök eller att få ett eget besök. 3. Fråga patienten om hur barnen/familjen mår. 4. Fråga om man vill ha hjälp/stöd för barnen eller annan anhörig.
Remiss till psykiatrisk klinik 2014-04-13 11 - Måttliga-Svåra depressioner - Misstänkt suicidrisk (allvarliga självmordstankar, självmordsplaner eller självmordsförsök) - Depression med psykotiska symtom - Depression med terapisvikt på medicinsk behandling (utebliven effekt av två olika preparattyper, (SSRI och SNRI)). - Svåra biverkningar av antidepressiv behandling - Bipolär sjukdom - Behov av långvarig psykoterapeutisk kontakt - Kombination depression och missbruk - Depression i samband med graviditet och förlossning, se även vårdprogram EPDS - Depression hos barn och ungdom under 18 år remitteras till BUP Kvalitetsuppföljning För att följa upp behandlingen hos patienter med diagnosen depression inom primärvården kan vi utvärdera behandlingen genom skattningsskalor t ex skattningsskalorna MADRS-S (Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale, BDI (Becks Depression Inventory och DSRS (Ekelius och Svanborgs depressionsskala). Uppföljning av behandlingen bör ske via klinisk uppföljning, där skattningsskalor kan användas, vid 3 och 6 månader samt vid behov. Patient- och anhörigföreningar RSMH (Riksförbundet för social och mental hälsa) www.rsmh.se. I Kalmar län c/o John De Bie, Hantverkaregatan 18, 361 30 Emmaboda, tel 0471-332 72, e-post: john.debie@tele25.se. Balans, www.balansriks.se, (för personer som upplevt depressioner eller omväxlande depressiva och maniska perioder samt för närstående), tel 08-618 13 33 SPES (Riksföreningen för SuicidPrevention och Efterlevandes Stöd) www.spes.nu tel 08-34 58 73 Referenser Kunskapsöversikt om utmattningssyndrom SoS 2003. Behandling av depressionssjukdomar. En systematisk litteraturöversikt. SBU-rapport nr 166, Stockholm 2004. Vårdprogram för vuxna med depression. Jönköpings läns landsting. Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom. Socialstyrelsens nationella riktlinjer 2010. Diagnostik och uppföljning av förstämningssyndrom. SBU rapport nr 212, 2012. Annual review of Psychology 2014 65:267-300 Craighead and Dunlop
2014-04-13 12 Bilaga 1: Diagnoshjälpmedel Internetadress till M.I.N.I. : http://www1.psykiatristod.se/global/bilagor/mini_vers_6.pdf
2014-04-13 13
Bilaga 2: Bedömning av suicidrisk 2014-04-13 14 Bedömning av suicidrisk kan göras i kategorierna låg, måttlig, svårbedömd och hög. Uppföljningsstudier visar mycket klart att ett genomfört suicidförsök är en stark riskfaktor för framtida suicid. Risken är störst 6-12 månader efter ett suicidförsök men kvarstår även senare. Ärftlighet för suicid ökar risken ytterligare. Genom att ställa en serie frågor till patienten är det lättare att fastställa var patienten befinner sig i en eventuell suicidal process:
2014-04-13 15
2014-04-13 16 Kvalificerad professionell sucidriskbedömning