En fallbaserad fortbildning om födoämnesallergi, eksem och allergiprevention Peter Meyer, Öl, Barnallergolog. Barn och Ungdom, Helsingborg och Helena Kornfält Isberg, BHV-öl och BVC Kärråkra Therese Sterner och Birgitta Jagorstrand, Spec ssk., Sus Lund Kunskapscentrum barnhälsovård, M-ö Region Skåne Skånes universitetssjukvård (SUS) Lasarettsgatan 7 Lund E-post: info@kaak.se. 2016 1 Samarbete med hudläkare, barnläkare, allergolog och dietist och allm medicin. Läkemedelverket 2:2005 Hudklin, P Meyer, 2011 2 Peter Meyer 1
Samarbete, för allas bästa Agenda 13.00-16.30. Fika ca 14.30 Styrande dokument / Referenser / Litteratur Födoämnesöverkänslighet/-intolerans eller allergi Allergiprevention Eksem Mage-tarm Kolik Förstoppning. 2016 4 Peter Meyer 2
Styrande dokument Rikshandboken Vårdriktlinjer - Region Skåne Eksem och urtikaria Födoämnesallergi på G 1177.se Barnallergisektionen Stenciler / Riks-PM Allergi och astma hos barn. Studentlitteratur. 2016 5 Ny bok ersätter den gamla från Astra. 2016 6 Peter Meyer 3
Om allergi-epidemien och hygien-hypotesen. 2016 8 Den allergiska marchen. Ja, men flertalet barn med allergi har inte gått den vägen Atopic Dermatitis and Respiratory Allergy: What is the Link. Belgrave DC, Simpson A, Buchan IE, Custovic A - Curr Dermatol Rep (2015) Belgrave, Custovic et al från MAAS och ALLPACstudierne, GB The link between eczema and allergy. 2016 9 Peter Meyer 4
Överkänslighet- Allergi/födoämnesallergi Terminologi Bild. 2016 11 Toleransutveckling vid födoämnesallergi, vanligt eller ovanligt? Allergy, 2016 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/all.12953/full#all12953-. 2016 fig-0001 13 Peter Meyer 5
Födoämnesöverkännslighet/allergi Mjölk som modell BLF-A Stencil D7 IgE-allergi Non-IgE-allergi Eksem och/eller kolit FPIES Laktosintolerans Annan ogynnsam effekt. T ex GER, förstoppning och kolik. 2016 14 När och hur allergitesta vid misstänkt födoämnes - ök/allergi? Bästa testet är elimination och re-introduktion / in- och utsättning När du vill bekräfta eller avskriva misstanken till IgE-allergi: Blodprov (Immuno-CAP, f d RAST) eller pricktest? Likvärdiga Sämst är pricktest med Soluprick, använd mjölkdroppe Fördel blodprov Siffra / nivå Komponenter kompletterar Hittas lätt i journalen. 2016 15 Peter Meyer 6
Tolkning av allergitest Positiv test påviser på sensibilisering OBS! Normalt med låga nivåer av IgE mot mjölk och ägg första levnadsmånaderna Allergisk är barnet först om test och sjukhistoria hänger ihop. 2016 16 Fråga: Det pratas om patienter som har fått gjort hudtest på ryggen. Och kostråd efter resultatet?? Atopy patch test eller lapp-test. Används inte på allergimottagningerna i Sthlm, Gbg, Hbg och M-ö Inte rekommenderad i guidelines/riktlinjer Inte standardiserad Stor risk för överdiagnostik En omväg till elimination och re-introduktion. 2016 17 Peter Meyer 7
. 2016 18. 2016 19 Peter Meyer 8
. 2016 20. 2016 22 Peter Meyer 9
. 2016 23 Vid sekundär laktosintolerans tänk på: Mjölkallergi Celiaki Cystisk fibros IBD Övergående efter gastroenterit. 2016 24 Peter Meyer 10
FPIES, - FoodProtein Induced Enterocolitis Syndrome - remittera vid misstanke, provocera inte på BVC/VC. 2016 26 Matnyttig avhandling från Umeå Det är i BVC-åldern skolbarnens eventuella matallergier börjar, och specialkost Ev specialkost följer barnet Gör rätt från början Våga ifrågasätta. 2016 28 Peter Meyer 11
Utredning och provokationer reducerar allergimisstankerna dramatiskt! Där mjölkallergidiagnosen sätts efter provokation, ev dubbelblind, är förekomsten mycket låg. < 2% Där födoämnesintygen ifrågasatts, och barnen utretts, blir behovet av specialkost mycket lågt. 2016 29 Från OLIN-studien och Anna Winbergs avhandling. 2016 30 Peter Meyer 12
Vem gör vad? Vårdnivå och remissindikationer. Födoämnesallergi Mjölkallergi Barn med misstänkt eller tydlig komjölksallergi hänvisas till barnläkare utan någon specifik åldersindelning Annan födoämnesallergi, eget förslag: Barn med misstänkt allergi mot, - och kost utan baslivsmedlen, hänvisas till barnläkare Ägg Vete/sädesslag Soja Barn med misstänkt allergi mot Nötter. 2016 31 Hur vanligt och hur farligt är födoämnesallergi i förskoleåldern? - inga i förskoleåldern har avlidit pga födoämnesallergi. 2016 33 Peter Meyer 13
Jordnötter och övriga nötter vanligaste orsak till anafylaxi. 2016 34 Varför ökar nötallergi hos dom små och vad göra??? Pga ökad konsumtion av nötter i våra i-länder Sensibilisering genom huden Låg förekomst i Israel där jordnötter ges tidigt Tänka om och ge tidigt också här i i-länder? Ja, i London. LEAP-studien Fler studier pågår. EAT. Och Norsk-Svenskstudie inkl mjukgörare. 2016 35 Peter Meyer 14
. 2016 36 Hur göra för att förhindra jordnötallergi hos de minsta? Något nytt?. 2016 37 Peter Meyer 15
Tidig introduktion, - även av potentiella allergener. Tvärtom vad vi sa för inte så länge sedan. 2016 38. 2016 39 Peter Meyer 16
Kaffepaus. 2016 40 BLF-A Stencil A 1 Faktorer som påverkar risken att bli allergisk som barn Faktorer som påverkar risken att bli allergisk som barn Faktorer som påverkar risken att bli allergisk som barn - kortversion Vetenskaplig bakgrund till A1 Referenser till vetenskaplig bakgrund MYCKET TEXT OM ALLT VI VET SÅNT VI TRODDE VAR RÄTT SÅNT VI HOPPAS KAN FÖREBYGGA, MEN EJ BEVISAD, T EX PROBIOTIKA Information till MVC och BVC om A1. http://www.barnallergisektionen.se/stenciler_nya06/a1_bvc_mvc.pdf. 2016 41 Peter Meyer 17
Fall Allergiprevention När ge ehf-ersättning allergiförebyggande? Dubbel hereditet för svår behandlingskrävande allergi och behov av tillägg före 4 månaders ålder. 2016 42 Rikshandboken: Modersmjölksersättning till barn med allergisk ärftlighet eller etablerad allergi. Barn som inte ammas. Vid allergisk ärftlighet I allergiförebyggande syfte anger Barnläkarföreningens sektion för barn och ungdomsallergologi att vanlig modersmjölksersättning kan användas i de allra flesta fall till de barn som inte ammas (1). Till barn med mycket hög risk för att utveckla allergi på grund av särskild ärftlighet och som inte ammas kan man ge specialersättningar. Läs mer på Barnläkarföreningens sektion för barn- och ungdomsallergologis hemsida www.barnallergisektionen.se. 2016 43 Peter Meyer 18
Om amning och allergiprevention Bröstmjölk ger visst skydd mot infektioner, och därmed minskad risk för infektionsutlösta luftrörsbesvär av astmatyp, men amning har inte visats minska risken för utveckling av allergi. Om bröstmjölken inte räcker till för barnets uppfödning under de första fyra levnadsmånaderna kan i de flesta fall vanliga modersmjölksersättningar ges. I familjer med extra mycket allergi, som när två familjemedlemmar har svår och långvarig allergi, kan specialtillägg baserat på nedbrutet komjölksprotein (s.k. hydrolysat) användas, vilket kan minska risken för eksemutveckling. Få mödrar och mycket lite att vinna med hydrolysat. 2016 44 Havreprodukter ok Undvik ris mjölk Se upp för näringsinnehållet Alltid dietist vid specialkost minus baslivsmedel. 2016 46 Peter Meyer 19
Allergiprevention Take homes Tvärtom jmf med före millenieskiftet Tidig intro av båda mat och även potentiella allergener till alla, inkl jord- och trädnötter Ingen dokumenterad effekt av kvalsterförebyggande överdrag Ingen konsensus om pälsdjur när det gäller primär allergi prevention Sekundär allergiprevention är något annat!. 2016 47 Klådcirkeln Smörj tills det slutar klia! Sensibilisering tidigt genom huden! T ex jordnötter. 2016 48 Peter Meyer 20
. 2016 49. 2016 50 Peter Meyer 21
Eksem 3 varianter / fenotyper Torr och böjveckseksem utan klåda när välbehandlad. Ingen effekt av kostelimination, mjölk, ägg och vete. IgE-tester negativa Samma med positiva IgE eller pricktester. Då ofta kliande, uppblossande med inslag av urtikaria. Ofta IgE-test positiva. Rodnad runt munnen. Tomat o a röda bär och frukter/grönsaker. 2016 51. 2016 52 Peter Meyer 22
Natural moistorizing factor Lipidrik matrix Corneocyt Filagrin. 2016 53. 2016 54 Peter Meyer 23
Fenotypa eksem? Torrt? Om torrt sannolikt filagrin-gen-avvikelse och kroniska besvär Icke torrt Om uppblossande och kliande, tänk på allergi som orsak Allergiutreda med blodprov Immuno-CAP IgE eller Hudpricktest Mjölk och ägg. Ev annat efter riktad sjukhistorie Prickar runnt munnen av tomat o l räknas inte som allergi och utreds inte. Elimination om för mycket besvär. 2016 55 BLF-A s eksemstencil D6 Ny version inom kort. Från Sachsska, Sthlm. http://www.barnallergisektionen.se/stenciler_nya06/d6_eksem.html. 2016 56 Peter Meyer 24
ASTA astma, allergi och KOLsjuksköterskeföreningen 2014 ett Nationellt metoddokument om eksem www.asta.org.se. 2016 57 Vad göra för att undvika detta?? Hudklin, P Meyer, 2011 58 Peter Meyer 25
Mjukgörande, - fett med tillsatser Karbamid klåda, sveda och irritation jämförbar med glycerin Propylenglykol viss klåda och sveda Glycerin viss klåda och sveda Mjölksyra - ger nästan alltid sveda NaCl(?) Till barn under två år rekommenderas oftast glycerin- eller propyleninnehållande preparat. T ex Mildison Underhållsbehandling gärna med karbamidkräm om det går - överlägset bäst minskar torrhet. Börja med 2 %. Eller det barn och familj föredrar. Bara den som accepteras används ofta nog. Skriv e-rec. Läkemedelsboken 2014. 2016 60 Salva, kräm eller kutan lösning/lotion? Viktigt båda vid val av mjukgörare och kortison Salva - används till mycket torrt eksem Fet kräm och kräm - vid både torrt och vätskande eksem Kutan emulsion ("lotion") används till stora ytor och för snabbare smörjning, kladdar mindre. På morgonen(?) Kaliumpermanganatbad vid vätskande eksem Ju torrare ju fetare mjukgörare, - och oftare Miniderm, Locobase, Locobase LPL, Decubal. (Efter fettinnehåll(?)). 2016 61 Peter Meyer 26
Steroider Olika beredningsformer: Salva - används till mycket torrt eksem Inte vid vätskande eksem - salva låter vätska passera Fet kräm och kräm - vid både torrt och vätskande eksem Kutan emulsion ("lotion") används till stora ytor. Kutan lösning - används till hårbevuxna områden (sprittillsatsen svider om huden inte är hel) Steroider 4 grupper Svaga (grupp I) medelstarka (grupp II) starka (grupp III) extra starka (grupp IV) % som står på preparatet talar inte om styrkan Läkemedelsboken 2014. 2016 62 Styrka Styrka Generiskt namn Preparat Svag (grupp I) Hydrokortison Ficortil, Hyderm Hydrokortison Medelstark (grupp II) Stark (grupp III) Extra stark (grupp IV) Klobetason Hydrocortisonbutyrat Betametason Mometason Flutikason Fluocinolonacetonid Klobetasol Mildison lipid Emovat Locoid Betnovat Bettamousse Diproderm, Elocon Ovixan Flutivate Synalar Dermovat FASS 2013 Betametason Diprolen. 2016 63 Peter Meyer 27
Behandlingstrappa Första veckan: Andra veckan: Eksem under kontroll med underhållsbehandling Milt-medelstarkt kortisonpreparat 1-2 gång/dag (små barn) -------------------- Starkt kortisonpreparat 1-2 gång/ dag Milt-medelstarkt kortisonpreparat 1 gång/dag (små barn) --------------- Starkt kortisonpreparat 1 gång/dag Tredje veckan: Milt-medelstarkt kortisonpreparat 1 gång varannan dag (små barn) -------------------- Starkt kortionpreparat Milt-medelstarkt kortisonpreparat 1-2 ggr/v (små barn) ----------------- Starkt kortisonpreparat 1-2 ggr/v (Äldre barn /vuxna) (Äldre barn /vuxna) 1 gång varannan dag (Äldre barn /vuxna) (Äldre barn /vuxna). 2016 64 Rätt mängd / Det går åt mer än man tror! Underbehandling är vanligt hos både barn och vuxna Den vanligaste orsaken för lite mängd kortisonkräm vid smörjning fel styrka på krämen slutar för tidigt Att smörja ett barn i 8-årsåldern en-två gånger dagligen i 1 vecka med kortisonkräm =100 g För en vuxen = 200g/vecka. Skriv e-recept, annars risk att kostnaden blir ett hinder. Gäller båda mjukgörare och kortisonkräm. 2016 65 Peter Meyer 28
Mängd preparat (gram) som behövs för behandling dagligen under en vecka Ålder Hela kroppen Bålen Armar och Åtgång/månad för helkropp ben 6 månader 35 15 20 140g/månad 7 mån - 4 år 60 20 35 240g/månad 5-8 år 90 35 50 360g/månad 9-12 år 120 45 65 480g/månad vuxen (70 kg) 170 60 90 680g/månad. 2016 66 Kom ihåg Kortisonpreparat har en mjukgörande bas och det finns därför inget behov av att samtidigt smörja med mjukgörande Risken är att kortison inte har tillräcklig effekt om man smörjer med mjukgörande först Kortison en gång dagligen, ggr två är inte vårt det extra, - bättre att då fokusera på mjukgörare Viktigt med personlig skriven behandlingsplan.. 2016 67 Peter Meyer 29
Kortison runt ögon, i ansiktet och i hudveck Olika områden på kroppen är olika känsliga för lokala steroider Grupp I preparaten kan användas frikostigt på ögonlock och runt ögonen Grupp I preparaten kan också användas på tunn hud och i hudveck. 2016 68 OBS! Tänk på att använda tillräcklig mängd. 2016 69 Peter Meyer 30
Filmer om eksembehandling Föräldrar och personal http://www.sodersjukhuset.se/avdelningar-- mottagningar/mottagningar/hudmottagningen-barn/ https://vimeo.com/channels/907487/page:2. 2016 70 Biverkningar av kortison Systemiska och lokala systemiska ovanliga Lokala biverkningar efter lång tids använding hyperpigmentering Hudatrofi Strie Kontaktallergi perioral dermatit Hypertrichos försämring av akne rosacea maskering av svampinfektion Missuppfattning att kortison orsakar vita fläckar! eksemet som läker med en postinflammatorisk hypopigmentering. 2016 71 Peter Meyer 31
Behandlingsalternativ Läkemedel Metod Indikation Effekt KMn04-Kaliumpermanganat Bad eller baddning med kompresser Vätskande eksem, klåda, Staf.aureus kolonisation Uttorkande och klådstillande. Minskar kolonisation Ref. Läkemedelsverket. Atopiskt eksem 2005 Natrium hypoklorit-bleach Ring, J., et al., Guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) Part II. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2012. 26(9): p. 1176-93. ** Wet Wrap ** ½ dl i ett vattenfyllt badkar Occlusions-behandling med våta förband Klåda och Staf.aureus kolonisation Svår klåda Klådstillande. Minskar kolonisation Klådstillande och inflammationsdämpande Hydrokolloidplattor ** Occlusions-behandling med plattor Svår klåda Klådstillande och inflammationsdämpande NaCl och solljus ** Havsbad Klåda Klådstillande Kalcineurinhämmare Topical Immunmodilator: Tacrolimus-Protopic Pimercrolimus-Elidel Kräm/Salva Klåda, inflammation Klådstillande, inflammationsdämpande Ring, J., et al., Guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) part I. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2012. 26(8): p. 1045-60. Ljusterapi UVB-ljus Inflammationsdämpande Ring, J., et al., Guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) part I. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2012. 26(8): p. 1045-60.. 2016 72 Alternativa metoder Preparat Metod Indikation-Effekt Kosttillskott Oljor Finns inte tillräcklig evidens Ring, J., et al., Guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) part I. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2012. 26(8): p. 1045-60. Prebiotika West, K., Prescott, S., Prebiotics and Probiotics for prevention of allergic disease. Up to Date, 2011. Foolad, N. and A.W. Armstrong, Prebiotics and probiotics: the prevention and reduction in severity of atopic dermatitis in children. Benef Microbes, 2014. 5(2): p. 151-60. ** Probiotika ** Osmältbara kostkomponenter som jäser i tarmen och påverkar mikrofloran i gynnsam riktning Levande mikroorganismer som när de intas i tillräcklig mängd kan ge hälsoeffekter hos värden Studier visar på viss effekt vid behandling av allergiska sjukdomar eller atopiskt eksem. Det finns dock inte några behandlingsrekommendationer. Studier visar på viss effekt vid behandling av allergiska sjukdomar eller atopiskt eksem. Det finns dock inte några behandlingsrekommendationer. Olivolja Isaksson, M. and M. Bruze, Occupational allergic contact dermatitis from olive oil in a masseur. J Am Acad Dermatol, 1999. 41(2 Pt 2): p. 312-5. Olja Behandling med eteriska oljor ger ingen effekt på eksemläkning. Långtidsbehandling har istället visat sig kunna försämra eksemet. Friska personer kan få irritationer Oljebad (oparfymerad) Tarr, A. and I. Iheanacho, Should we use bath emollients for atopic eczema? BMJ, 2009. 339: p. b4273. Aloe Vera Ernst, E., Complementary therapies for addictions: not an alternative. Addiction, 2002. 97(12): p. 1491-2. Ger en ökad elastisitet i hornlagret och är ett komplement till mjukgörande krämer men kan inte ersätta dessa. Homeopatiskt läkemedel Kan användas både förebyggande och som behandling av eksem. Ingen evidens för effekt. Avväg risk för upphov till kontaktallergi?. 2016 73 Peter Meyer 32
Vem gör vad? Vårdnivå och remissindikationer. Eksem och urtikaria Eksem Lindriga eksem som svarar bra på grupp I och II-steroid handläggs i primärvården. Remiss till barnläkare/hudläkare rekommenderas om: Utbredda och svårbehandlade eksem. Misstänkt bakomliggande allergi, t ex besvärlig klåda, året runt besvär. Hjälp med smörjteknik samt bristande compliance. Urtikaria Mindre än 6 veckors urtikaria utan andra symtom utreds ej. Remiss till barnläkare/hudläkare rekommenderas om: Kronisk urtikaria (> 6 v). Återkommande urtikaria av oklar genes. Urtikaria kombinerat med systemsymtom (astma, magont mm).. 2016 74. 2016 80 Peter Meyer 33
. 2016 81. 2016 82 Peter Meyer 34
Kolik Mjölkfritt övergående 2-3 v, v b 2-3 månader. Glöm inte återinsättning av mjölken! Dietist! Inget annat har dokumenterad effekt - och bör inte rek as Viktigt med närhet och lugn och ro, ge handfasta råd. 2016 83 Obstipation Ja förstoppning kan vara mjölkproteinorsakad Prova elimination och reintro. Se VG s algoritme Nej inget stöd för Sempers magdroppar Enkla kostråd provas först Från banan till katrinplommon Behandla enligt Vårdriktlinjerna med laktulos och ev makrogol (Forlax Jr) Revideras, ny version inom kort!. 2016 84 Peter Meyer 35
Tack för uppmärksamheten! Fler frågor?. 2016 85 http://www.lakartidningen.se/editori alfiles/6w/%5bd36w%5d/d36w.pdf. 2016 86 Peter Meyer 36
Vem gör vad? Vårdnivå och remissindikationer. Födoämnesallergi Mjölkallergi Barn med misstänkt eller tydlig komjölksallergi hänvisas till barnläkare utan någon specifik åldersindelning Annan födoämnesallergi, eget förslag: Barn med misstänkt allergi mot, - och kost utan baslivsmedlen, hänvisas till barnläkare Ägg Vete/sädesslag Soja Barn med misstänkt allergi mot Nötter. 2016 87 Vem gör vad? Vårdnivå och remissindikationer. Eksem och urtikaria Eksem Lindriga eksem som svarar bra på grupp I och II-steroid handläggs i primärvården. Remiss till barnläkare/hudläkare rekommenderas om: Utbredda och svårbehandlade eksem. Misstänkt bakomliggande allergi, t ex besvärlig klåda, året runt besvär. Hjälp med smörjteknik samt bristande compliance. Urtikaria Mindre än 6 veckors urtikaria utan andra symtom utreds ej. Remiss till barnläkare/hudläkare rekommenderas om: Kronisk urtikaria (> 6 v). Återkommande urtikaria av oklar genes. Urtikaria kombinerat med systemsymtom (astma, magont mm).. 2016 88 Peter Meyer 37
Om hydrolysat - e eller p. 2016 89 Fall obstipation < 1 år 1/1. Fullgången. PN. FV 3860. Hereditet hos moder för soja och jordnötsallergi och astma. Far frisk. Vid 4 v ålder 3512. Svårt! tar inte flaskmål och tar ogärna bröstet, såriga bröstvårtor. Skrikig. Magknip? Råd om intensivamning (och tillmatning på sked.) Vid 5 veckor råd om tillägg (NAN) efter varje mål. Vid 7 veckor fortsatt trög viktökning. Skrikig efter måltider, rödflammig på kroppen och knottriga kinder. Mjölkallergi? Råd om Nutramigen. Mgv. Vid 7 veckor byte till Altéra, LMA. Vid 5-6 månader förstoppning, värre, nu också kräkningar, trots Mikrolax och Laktulos Vad göra: 1. Remiss till barnklinik 2. Remiss till rtg för BÖS 3. Byte till Nutramigen och mjölkfritt med dietist 4. Byta Laktulos till Forlax 5. Rekommendera Sempers Magdroppar. 2016 90 Peter Meyer 38
logo. 2016 91 Peter Meyer 39