Fall 2: Slavenka Slavenka, 25 år, är doktorand i kemi vid Stockholms universitet. Hon bor i studentlägenhet tillsammans med sin flickvän Malin sedan två år tillbaka och har nära kontakt med sina föräldrar och sin lillebror, som bor i Uppsala. Malin ringer till vårdcentralen och ber om råd. Jag vet inte vad jag ska göra! Jag kom hem från en resa för några timmar sedan och min flickvän Slavenka har vänt upp och ned på vår lägenhet. Hon är helt galen och går inte att prata med. Det verkar inte som om hon har sovit här i natt och hon verkar inte ha ätit ordentligt. Hon pratar om en massa människor hon träffat som jag inte känner. Hon är helt förändrad jag har aldrig sett henne så här. Vet inte hur länge det har pågått, jag har bara varit borta i en vecka på en retreat, så vi har inte hörts av. Jag har försökt få tag i hennes föräldrar, men de är utomlands och jag når dem inte. Hon är jätteirriterad på mig, säger att jag inte ska bo här längre och hon vill bjuda hit en massa folk ikväll. 1. Ge förslag på två rimliga diagnoser som kan förklara Slavenkas tillstånd och motivera kortfattat hur du tänker. (4p) 2. Vad behöver göras avseende bedömning (1p), rimlig vårdnivå (1p) och förslag till åtgärder (2p) i den aktuella situationen? (4p) 1
Slavenka, 25 år, är doktorand i kemi vid Stockholms universitet. Hon bor i studentlägenhet med sin flickvän Malin. Har god kontakt med föräldrar och lillebror, som bor i Uppsala. Malin ringer till vårdcentralen och ber om råd då hon just kommit hem från en veckolång resa och funnit att Slavenka har vänt upp och ned på lägenheten. Hon är helt galen och går inte att prata med. Slavenka inte verkar ha sovit hemma. Slavenka är synnerligen irriterad och helt förändrad. Mani, akut psykos eller drogutlöst tillstånd kan anas, med tanke på personlighetsförändring, relativt kort duration. Det är nödvändigt att bedöma om vård enligt LPT kan vara aktuell. Malin kan inte få med sig Slavenka någonstans och tar tacksamt emot förslaget om hembesök. Du är AT-läkare och får följa med din handledare hem till Malin och Slavenka. Slavenka är fortfarande irriterad när ni kommer, hon springer runt och plockar med olika saker. Hon vill inte sitta ner, men pratar oupphörligen om att hon måste göra i ordning inför kvällens tillställning; handla och laga maten och bjuda in folk. Jag ska göra soppa, det är lätt att svälja! Hon har inte tid med er och ert dravel. Malin kan flytta för gott, en så n tråkig människa kan inte jag leva med, jag är ämnad för glamour! 3. Ni lyckas inte få någon bra anamnes från Slavenka, men ange vilka viktiga uppgifter ni skulle behöva inhämta från henne eller andra källor. (4p) OBS! På nästa sida kommer du bland annat att få beskriva ett psykiatriskt status notera på ett kladdpapper vilka uppgifter från denna sida du vill ha med! 2
Hon bor i studentlägenhet med sin flickvän Malin och har god kontakt med föräldrar och lillebror i Uppsala. Malin ringer till vårdcentralen och ber om råd då hon just kommit hem från en veckolång resa och funnit att Slavenka har vänt upp och ned på lägenheten. Hon är helt galen och går inte att prata med. Slavenka verkar inte ha sovit hemma och är synnerligen irriterad och uppvarvad. Slavenka är helt förändrad och detta har skett under kort tid. Malin berättar att Slavenka snart ska ha sin halvtidskontroll som doktorand, och att hon varit ganska stressad över det. Medan ni talar ringer Slavenkas bror, Josef, till Malin som räcker över telefonen till din kollega. Josef berättar att både morfar och en morbror har vårdats på psykiatrisk klinik, men man har inte velat tala så mycket om det här i familjen. Josef tror inte att Slavenka använt droger och vet inget om tidigare medicinering, men minns att hon under slutet av gymnasietiden hade en period när hon var orkeslös och inte så glad. Slavenka rycker till sig telefonen, skriker till sin bror och rusar sedan fram till ett fönster och slänger ut mobilen. Ni säger till Slavenka att ni ser att hon inte mår bra och att hon skulle behöva komma till sjukhus, varpå hon ilsket snäser att hon aldrig mått så bra i hela sitt liv! 4. Nedan anges några av rubrikerna från en vårdintygsblankett. Fyll i så att det blir ett korrekt vårdintyg. Skriv inte utanför rutorna och skriv tydligt. 4 lagen om psykiatrisk tvångsvård 11 lagen om psykiatrisk tvångsvård 5 lagen om rättspsykiatrisk vård BAKGRUND Ange relevanta uppgifter för bedömning av vårdbehovet, t.ex. tidigare ohälsa och vård samt sociala förhållanden (10p) NUVARANDE TILLSTÅND Redogör för den psykiska störningen, dess utveckling och huvudsymtom enligt den undersöktes och/eller andra personers beskrivning (om andra personer lämnat uppgifter, anges detta). Ange de förhållanden som nödvändiggör intagning på en sjukvårdsinrättning för kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård PSYKISKT STATUS Ange vid undersökningen iakttagna avvikelser som är av betydelse för bedömningen av vårdbehov och diagnos, t.ex. vakenhetsgrad, orientering, uppträdande, tal, sinnesstämning, minne, förvirring, tankeförlopp, tankestörningar, hallucinationer, vanföreställningar, självmordstankar och/eller självmordsplaner. Ange även den undersöktes insikt om behov av vård och stöd 1) Den undersökte lider av allvarlig psykisk störning p.g.a.: 2 a) Den undersökte är i oundgängligt behov av kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård och går inte att behandla i öppenvård (t.ex. i hemmet, i särskilda boendeformer, på behandlingshem eller på en sjukvårdinrättning för somatisk vård) p.g.a.: 3) Den undersökte har följande inställning till erbjuden vård: 3
Hon bor i studentlägenhet med sin flickvän Malin och har god kontakt med föräldrar och lillebror i Uppsala. Malin ringer till vårdcentralen och ber om råd då hon just kommit hem från en veckolång resa och funnit att Slavenka har vänt upp och ned på lägenheten. Hon är helt galen och går inte att prata med. Slavenka är helt förändrad och detta har skett under kort tid. Slavenka vill avvika, är inte alls intresserad av vård och behandling. Hon har blivit lite aggressiv och hotfull i kontakten. Din handledare skrev vårdintyget, eftersom du inte är legitimerad. Ni lämnade lägenheten för att inte provocera mer, Malin ville stanna kvar. Ni väntade i trapphuset och ringde psykiatrisk klinik för att få hjälp med handräckning och kunde höra att det lugnade sig därinne. Polisen kom efter en halvtimme och tog med henne till en psykiatrisk akutmottagning. Slavenka blev inlagd enligt LPT. 5. Slavenka accepterar inte detta utan vill genast komma därifrån. Vad har man för skyldigheter från vårdens sida med när en patient blivit tvångsintagen enligt LPT och inte vill vara kvar? (1p) 6. Slavenka bedömdes med stor sannolikhet ha ett maniskt skov inom ramen för en bipolär sjukdom. Hur bör Slavenka behandlas i det akuta skedet, farmakologiskt och icke farmakologiskt? (2p) 7. Bipolär sjukdom har ett stort inslag av ärftlighet. Begreppet (måttet) heretabilitet är sätt att beskriva inslaget av genetiskt arv vid en sjukdom. Beskriv kort hur man kan konstruera ett sådant mått. (1p) 4
Hon bor i studentlägenhet med sin flickvän Malin och har god kontakt med föräldrar och lillebror i Uppsala. Slavenka har insjuknat i ett maniskt tillstånd och har efter hembesök av primärvården kommit till psykiatrisk klinik med vårdintyg. Man bedömer det som en bipolär sjukdom. Slavenka överklagade tvångsvården till Förvaltningsrätten som dock beslöt om fortsatt vård. Hon vårdades i tre veckor varefter hon skrevs ut med fortsatt kontakt på en affektiv mottagning och fortsatte med litium. Vid ett av de tidiga återbesöken till den affektiva mottagningen ifrågasätter Slavenka sin diagnos: var hon egentligen sjuk när hon tyckte sig må så bra? Läkaren och Slavenka hamnar i en diskussion om olika synsätt på sjukdom och psykiatrisk diagnostik. 8. Vad är huvuddragen i social konstruktivism samt diagnostisk realism? (3p) 9. Ett tillstånd kan klassificeras som sjukdom på grund av att det orsakar lidande. Finns det andra (värdemässiga) grunder att klassificera ett tillstånd som sjukdom? (1p) 5
Hon bor i studentlägenhet med sin flickvän Malin och har god kontakt med föräldrar och lillebror i Uppsala. Slavenka har insjuknat i ett maniskt tillstånd och har efter hembesök av primärvården kommit till psykiatrisk klinik med vårdintyg. Man bedömer det som en bipolär sjukdom. Slavenka överklagade tvångsvården men Förvaltningsrätten beslöt om fortsatt vård. Hon vårdades i tre veckor varefter hon skrevs ut med fortsatt kontakt med en affektiv mottagning och fortsatte med litium. Under hela vårdtiden insisterade hon på att endast äta soppa och finfördelad mat, för hon tyckte det var svårt att svälja. Hon undersöktes av avdelningsläkaren som inte fann något onormalt och fick lugnande besked, men uppmanades att kontakta husläkare om det inte gick över. Efter två månader, när hon varit psykiskt stabil, men fortsatt sjukskriven, söker hon dig på vårdcentralen igen. Hon tycker att det känns som en klump i halsen, och det är jobbigt att svälja fast föda. 10. Du funderar över olika förklaringar till Slavenkas sväljningsbesvär. Ange tre olika vanliga och/eller viktiga diagnoser att beakta som orsak till sväljningssvårigheterna och hur de diagnosticeras? (6p) Diagnos/tillstånd Diagnostik anamnesuppgifter/utredning/undersökning 6
Hon bor i studentlägenhet med sin flickvän Malin och har god kontakt med föräldrar och lillebror i Uppsala. Slavenka har insjuknat i ett maniskt tillstånd och har efter hembesök av primärvården kommit till psykiatrisk klinik med vårdintyg. Man bedömer det som en bipolär sjukdom. Efter två månader, när hon varit psykiskt stabil, men fortsatt sjukskriven, söker hon dig på vårdcentralen igen. Hon tycker att det känns som en klump i halsen, och det är jobbigt att svälja fast föda. Du överväger globus hystericus, spänningar i halsen, divertiklar eller möjligen en långsamväxande tumör. Slavenka ser lite blek ut. Hon berättar vidare att hon har tappat cirka 4 kg i vikt på ett halvår och känner sig lite håglös och är orolig för hur hon ska komma vidare med sina doktorandstudier. Hon har försökt komma igång lite med arbete trots sjukskrivning, men tycker att det är jobbigt att läsa längre texter, blir trött och tycker nästan att hon ser dubbelt ibland. 11. Föreslå tre tänkbara orsaker till dubbelseende i Slavenkas fall (3p) och ange vilken du anser troligast, samt varför (2p). (5p) 7
Hon bor i studentlägenhet med sin flickvän Malin och har god kontakt med föräldrar och lillebror i Uppsala. Slavenka insjuknade för två månader sedan i en manisk bild, slutenvårdats enligt LPT och bedömdes ha en bipolär sjukdom. Hon behandlas med litium. Efter två månader, när hon varit psykiskt stabil men fortsatt sjukskriven, söker hon dig på vårdcentralen igen. Hon har en klumpkänsla i halsen och svårt att svälja fast föda, ser blek ut och har gått ned 4 kg i vikt senaste halvåret. Klagar över trötthet och dubbelseende när hon läser. Vid intermittent dubbelseende som i Slavenkas fall borde den troligaste orsaken vara att hon i samband med sina studier inför halvtidskontrollen läst så mycket att hon drabbats av en ackommodationsspasm eller har ett okorrigerat refraktionsfel med diplopi intermittent. Du ser även att hennes högra ögonlock hänger lite lägre än det vänstra. Då Slavenka beskriver dubbelseende vid ansträngning misstänker du nu också myastenia gravis som möjlig diagnos. 12. Beskriv lämpliga kliniska uttröttbarhetstester (inte bara vad avser ögonen) att göra direkt vid din undersökning för att ge stöd åt en myastenidiagnos hos Slavenka. Svaret ska också innehålla vad du kan tänkas observera i undersökningen som talar för myasteni. (6p) 13. Vilka laboratorieundersökningar bör göras vid utredning av misstänkt myastenia gravis? (2p) 8
Du hittade tydliga tecken på uttröttbarhet i dina kliniska tester och remitterade patienten till neurologmottagningen. Analys av acetylkolinreceptorantikroppar och neurofysiologisk utredning med singelfiber EMG gav ytterligare stöd för myastenidiagnosen. Slavenkas besvär, både dubbelseendet och sväljningssvårigheterna, förbättrades direkt efter insättning av Mestinon (kolinesterashämmare), och efter tymektomi gick sjukdomen i remission. Hon fortsatte med litium och gick på regelbundna kontroller för sin bipolära sjukdom utan att få några nya skov. Slavenka avslutade sina doktorandstudier framgångsrikt och åkte tre år senare på postdoc till England, där Malin också fått jobb. 9