1. Vad undersöker du först och vilka omedelbara åtgärder kan du vidta om du därvid finner något avvikande?

Transkript

1 Fall 1: Maria Du är på Arlanda och har just landat efter en veckas semester från ditt jobb som AT-läkare på vårdcentral. När du ska åka ned med rulltrappan på väg till bagageutlämningen, står den still och längs ned ligger en kvinna livlös med en grupp människor runt om. Någon ropar efter en läkare. Du ser dig om, men ingen verkar vara på väg dit. Du går ned till kvinnan och frågar de omkringstående vad som hänt och får veta att hon fallit handlöst baklänges precis när hon skulle kliva av. En flygplatsanställd i uniform kommer springande och säger att ambulans är på väg, liksom flygplatsläkaren. Du noterar att kvinnan, som är i 45-årsåldern, luktar alkohol. 1. Vad undersöker du först och vilka omedelbara åtgärder kan du vidta om du därvid finner något avvikande? (4p) 2. Eftersom kvinnan verkar ha fallit baklänges funderar du över skallbasfraktur. Ange ett kliniskt uttryck för denna diagnos som du har möjlighet att undersöka/notera trots att du saknar undersökningsinstrument och kvinnan är medvetslös. (1p) 1

2 Du är på Arlanda och har just landat efter en veckas semester från ditt jobb som AT-läkare på vårdcentral, när en kvinna i 45-års ålder faller handlöst baklänges i rulltrappan och ligger livlös på golvet. Ambulans och flygplatsläkaren är på väg, du går fram till kvinnan som luktar alkohol. Du kollar att hon har fria luftvägar, att hon andas och att hon har adekvat cirkulation (ABC). Tecken på skallbasfraktur som du skulle kunna undersöka är blod eller liquor ur öra/näsa/mun. Ambulans anländer innan flygplatsläkaren hinner komma och kvinnan förs till sjukhus. Väl där konstateras att patienten inte svarar på tilltal, men gör adekvata avvärjande rörelser vid smärtstimulering. Som jourhavande akutläkare är det viktigt att kunna bedöma medvetandesänkta patienter. 3. Ange om följande påståenden är sanna eller falska Vid metabola orsaker (hit hör inte intoxikationer) till medvetande-sänkning förväntas inte pupillavvikelser vid ljusstimulering. Abducenspares kan förekomma till följd av enbart ökat intrakraniellt tryck utan att nerven är komprimerad av strukturell lesion. Bilateral förekomst av Babinskis tecken kan förekomma hos medvetandesänkt person utan att strukturell skada föreligger. Hos person som varit vid medvetande efter ett skalltrauma men inom få timmar blir medvetslös misstänks i första hand epiduralhematom. Ange S eller F (4p) 2

3 En kvinna i 45-års åldern, faller handlöst baklänges i rulltrappan på Arlanda och ligger livlös, alkoholdoftande på golvet. Ambulans anländer och tar henne till sjukhus där hon initialt inte svarar på tilltal men göra adekvat avvärjande rörelse vid smärtstimulering. Det utförs en akut CT hjärna som visar spridda kontusionsblödningar och subarachnoidalblödning. Patienten, som identifierats som Maria, 47 år, omhändertas primärt på neurokirurgisk avdelning och därefter på neurologisk avdelning. Vid närmare anamnes framkommer att Marias fall på Arlanda sannolikt var en yttring av hennes kända epilepsisjukdom. Hon hade avstått från sin antiepileptiska behandling (T Ergenyl 500 mgx2) inför resan då hon ville unna sig en drink på planet. Hon har medicinerat i flera år och har sällan (högst 2 gånger per år) toniskt-kloniska generella anfall. Maria klagar under vårdtiden över att hon tappat luktsinnet. 4. Ange om följande påståenden om epilepsi är sanna eller falska Fokala anfall med sensoriska symtom kan likna migrän eller TIA, men har ett annat tidsförlopp. Epilepsi med okänd orsak är den vanligaste formen av epilepsi. Vid ett komplext fokalt anfall kan en övergående beteendestörning och medvetandegrumling finnas. Då Maria fick allvarlig blödning till följd av ett epilepsianfall får hon enligt Transportstyrelsen inte köra personbil på två år. Ange S eller F (4p) 5. Vilken är den mest sannolika orsaken till Marias luktsinnesbortfall? (1p) Förklara mekanismen bakom detta, med angivande av relevanta anatomiska strukturer? (2p) (3p) 6. Ange tre andra vanliga orsaker till luktsinnesförlust. (2p) 3

4 Maria 47 år, föll handlöst baklänges i rulltrappan på Arlanda och låg alkoholdoftande på golvet. På sjukhus konstateras spridda kontusionsblödningar och subarachnoidalblödning. Fallet orsakades sannolikt av ett epileptiskt anfall, då Maria avstått från sin behandling av sedan länge diagnosticerad epilepsi, för att kunna ta sig ett glas under flygresan. Maria vårdas primärt på neurokirurgisk avdelning och därefter på neurologisk avdelning. Behandling med T Ergenyl 500 mgx2 återinsättes. Maria har tyvärr drabbats av luktbortfall, sannolikt p.g.a. att hjärnan rört sig i kraniet vid fallet (våld mot bakhuvud) och nervtrådarna till regio olfactoria slitits av i lamina cribriforme. Du går extra psykjourer under din AT på sjukhuset där Maria vårdas och blir vid 2-tiden på natten kontaktad av neurologjouren som skrivit en kortfattad remiss. Sköterskan har rapporterat att Maria under kvällen varit orolig, haft svårt att sova och betett sig konstigt. Hon blir nu alltmer uppvarvad, följer inte instruktioner och ter sig misstänksam mot personalen. Du hastar till avledningen på din psykspark, under färden resonerar du med dig själv kring tänkbara diagnoser. 7. Baserat på denna kortfattade beskrivning, ange tre (3) orsaker till den kliniska bilden som bör övervägas utifrån vad du känner till om Maria och hennes medicinska historia så långt. (2p) 4

5 Maria 47 år, som avstått från sin epilepsibehandling för att kunna ta sig ett glas under flygresan, föll handlöst baklänges i rulltrappan på Arlanda. På sjukhus konstateras spridda kontusionsblödningar och subarachnoidalblödning. Behandling med T Ergenyl 500 mgx2 återinsätts och Maria vårdas primärt på neurokirurgisk avdelning och därefter på neurologisk avdelning. Du är AT-läkare inom primärvård och råkade närvara när Maria föll, men tjänstgör nu som psykjour på sjukhuset och kontaktas p.g.a. att patienten under kvällen varit orolig, haft svårt att sova och betett sig konstigt. Hon blir nu alltmer uppvarvad, följer inte instruktioner och ter sig misstänksam mot personalen. Du överväger abstinensdelirium, konfusion till följd av nytillkommen somatisk komplikation, läkemedelsutlösta psykotiska symtom, psykossjukdom eller mani. Väl på avdelningen finner du Maria vankandes av och an på rummet, rufsig i håret och halvklädd. Sängkläderna är utkastade på golvet och hon ömsom skriker och gestikulerar, ömsom viskar. Du försöker inleda ett samtal samt göra några somatiska observationer. 8. Ange vilka statusfynd du bör efterforska baserat på ovannämnda diagnosförslag. (2p) 5

6 Maria 47 år, som avstått från sin epilepsibehandling för att kunna ta sig ett glas under flygresan, föll handlöst baklänges i rulltrappan på Arlanda. På sjukhus konstateras spridda kontusionsblödningar och subarachnoidalblödning. Behandling med T Ergenyl 500 mgx2 återinsätts och Maria vårdas primärt på neurokirurgisk avdelning och därefter på neurologisk avdelning. Du är AT-läkare inom primärvård och råkade närvara när Maria föll, men tjänstgör nu som psykjour på sjukhuset och kontaktas p.g.a. att patienten under kvällen varit orolig, haft svårt att sova och betett sig konstigt. Hon blir nu alltmer uppvarvad, följer inte instruktioner och ter sig misstänksam mot personalen. Tachykardi, högt blodtryck och svettningar, liksom desorientering/konfusion kunde tala för delirium och föranleda omedelbar behandling. Förhöjd grundstämning skulle tala för mani, förekomst av psykotiska symtom för mani eller psykossjukdom, tecken på aggressivitet och självdestruktivitet är avgörande för vårdnivå/omhändertagande. Maria svarar inte på några av dina artiga frågor utan flackar med blicken och verkar föra samtal ut i tomma intet. Det somatiska tillståndet är svårbedömbart då Maria är mycket agiterad. Dina fortsatta kontaktförsök går inget vidare utan resulterar i att Maria först måttar ett slag mot dig med knytnäven, när du lyckas ducka sätter hon istället fart mot avdelningens ytterdörr. 9. Vilka handlingsalternativ har du i den akuta situationen ur ett medikolegalt perspektiv? Resonera kring åtgärder utifrån de lagrum som är relevanta. (3p) 6

7 Maria 47 år, med känd epilepsi, har ådragit sig kontusions- och subarachnoidalblödningar efter ett fall mot bakhuvudet under alkoholpåverkan. Behandling med T Ergenyl 500 mgx2 återinsätts och Maria vårdas på neurologisk avdelning. Du är AT-läkare och tjänstgör som psykjour på sjukhuset och kontaktas p.g.a. att patienten under kvällen blivit alltmer uppvarvad, följer inte instruktioner och ter sig misstänksam mot personalen. Maria vankar av och an på rummet, rufsig i håret och halvklädd - ömsom skriker och gestikulerar, ömsom viskar. Sängkläderna är utkastade på golvet. Maria svarar inte på frågor, utan flackar med blicken och verkar föra samtal ut i tomma intet. Det somatiska tillståndet är svårbedömbart. Dina fortsatta kontaktförsök går inget vidare utan resulterar i att Maria först måttar ett slag mot dig med knytnäven, när du lyckas ducka sätter hon istället fart mot avdelningens ytterdörr. Maria lyckades lämna avdelningen. Efter samtal med sköterskan bekräftas ditt intryck av att Maria har ett akut förvirringstillstånd med inslag av psykotiska symptom. Man har försökt erbjuda anxiolytika men hon har vägrat och har heller inte tagit emot sina andra mediciner under kvällen. Som AT-läkare får du inte skriva ett vårdintyg, men om du hade möjlighet, hur skulle det se ut? 10. Nedan anges några av rubrikerna från en vårdintygsblankett. Fyll i så att (10p) det blir ett korrekt vårdintyg. Skriv inte utanför rutorna och skriv tydligt. 4 lagen om psykiatrisk tvångsvård 11 lagen om psykiatrisk tvångsvård 5 lagen om rättspsykiatrisk vård BAKGRUND Ange relevanta uppgifter för bedömning av vårdbehovet, t.ex. tidigare ohälsa och vård samt sociala förhållanden NUVARANDE TILLSTÅND Redogör för den psykiska störningen, dess utveckling och huvudsymtom enligt den undersöktes och/eller andra personers beskrivning (om andra personer lämnat uppgifter, anges detta). Ange de förhållanden som nödvändiggör intagning på en sjukvårdsinrättning för kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård PSYKISKT STATUS Ange vid undersökningen iakttagna avvikelser som är av betydelse för bedömningen av vårdbehov och diagnos, t.ex. vakenhetsgrad, orientering, uppträdande, tal, sinnesstämning, minne, förvirring, tankeförlopp, tankestörningar, hallucinationer, vanföreställningar, självmordstankar och/eller självmordsplaner. Ange även den undersöktes insikt om behov av vård och stöd 1) Den undersökte lider av allvarlig psykisk störning p.g.a.: 2 a) Den undersökte är i oundgängligt behov av kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård och går inte att behandla i öppenvård (t.ex. i hemmet, i särskilda boendeformer, på behandlingshem eller på en sjukvårdinrättning för somatisk vård) p.g.a.: 3) Den undersökte har följande inställning till erbjuden vård: 7

8 Maria 47 år, med känd epilepsi, har ådragit sig kontusions- och subarachnoidalblödningar efter ett fall mot bakhuvudet under alkoholpåverkan. Hon har drabbats av luktbortfall. Behandling med T Ergenyl 500 mgx2 återinsätts och Maria vårdas på neurologisk avdelning. Du är AT-läkare och tjänstgör som psykjour på sjukhuset och kontaktas p.g.a. att patienten under kvällen varit orolig, haft svårt att sova och betett sig konstigt. Maria bedöms ha ett akut förvirringstillstånd med inslag av psykotiska symptom lämnar avdelningen efter att ha måttat ett slag mot dig med knytnäven, som du lyckas ducka undan. Arbetsgivaren sökt och erhållit dispens från Socialstyrelsen för dig att skriva vårdintyg. En av dina initiala differentialdiagnoser var delirium till följd av alkoholabstinens. (frågorna 11 och 12 nedan besvaras utan att relatera till Maria) 11. Det förekommer att patienter med ett alkoholberoende, som ej noterats vid inläggningen, efter några dagar utvecklar symptom som kan bero på alkoholabstinens. Vilka av nedanstående symptom kan kopplas till alkoholabstinens (A), delirium tremens (D), eller båda (AD)? (5p) Hyperkinesier Övergående hallucinos utan förvirring Handtremor Somnolens Lågt blodtryck Takykardi, över 120 per minut Förvirring med desorientering Svår törst Illamående Bredspårig gång Ange A, D, AD eller lämna blankt 12. En patient söker beroendeakuten med svåra alkoholabstinenssymptom och tecken på begynnande delirium - utan infektionstecken eller annat beroende. Patienten har haft två slutenvårdstillfällen för samma symptombild de senaste månaderna. Beskriv vårdnivå och vårdens primära syfte samt farmakologisk behandling, med lämpliga preparat och doser (4p). Beskriv även hur du följer och vid behov justerar behandlingseffekten (1p). (5p) 8

9 Maria 47 år, med känd epilepsi, har ådragit sig kontusions- och subarachnoidalblödningar efter ett fall mot bakhuvudet under alkoholpåverkan. Hon har drabbats av luktbortfall. Behandling med T Ergenyl 500 mgx2 återinsätts och Maria vårdas på neurologisk avdelning. Du är AT-läkare och tjänstgör som psykjour på sjukhuset och kontaktas p.g.a. att patienten under kvällen varit orolig, haft svårt att sova och betett sig konstigt. Maria bedöms ha ett akut förvirringstillstånd med inslag av psykotiska symptom, lämnar avdelningen efter att ha måttat ett slag mot dig med knytnäven, som du lyckas ducka undan. Maria återfinns utanför entrén av dottern, som lyckas få henne att återkomma till avdelningen. Du bedömer att det inte rör sig om abstinens eller delirium tremens, utan överväger andra orsaker till förvirringstillståndet. Eftersom Maria uppvisat psykotiska symtom är de flesta strukturella och metabola orsaker till akut förvirring mindre sannolika, men, t ex herpesencefalit eller autoimmun encefalit kan vara aktuella att överväga. Du samråder med neurologjouren, och ni kommer fram till att utföra en ny CT skalle, efter att du ordinerar sederande som din bakjour föreslagit och som Maria tar emot. 13. Du bestämmer dig för att utföra en ny CT skalle. Vid misstanke på herpesencefalit ska undersökningen ske med eller utan kontrast? (1p) Var i hjärnan förväntas radiologiska förändringar vid herpesencefalit? (2p) (3p) 14. När ny CT-undersökning genomfördes och granskades noterades att den tidigare undersökningen (liksom den nya) visade lätt vidgning av ventriklar och lätt kortikal atrofi. Du funderar över möjligheten av hydrocefalus hos Maria. Ange tre förväntade symtom vid normaltryckshydrocefalus (NPH) och tre orsaker till att denna diagnos är osannolik hos Maria. (6p) 9

10 Maria 47 år, med känd epilepsi, har ådragit sig kontusions- och subarachnoidalblödningar efter ett fall mot bakhuvudet under alkoholpåverkan. Hon har drabbats av luktbortfall. Behandling med T Ergenyl 500 mgx2 återinsätts och Maria vårdas på neurologisk avdelning. Du är AT-läkare och tjänstgör som psykjour på sjukhuset och kontaktas p.g.a. att patienten under kvällen varit orolig, haft svårt att sova och betett sig konstigt. Maria avviker efter att ha försökt angripa dig, men hittas av sin dotter och återförs lugnare till avdelningen där du tillsammans med neurologjour kommer fram till att fortsätta utreda tillståndet med CT skalle. När Maria återvänt till avdelningen gjordes omfattande utredning med blod- och urinprover, likvoranalys och EEG, men man hittade ingen säker förklaring till Marias konfusion. Hennes tillstånd förbättrades successivt under dagarna på avdelningen och man började planera för utskrivning. Vid utskrivningssamtalet deltar Marias dotter Julia, 22 år, som inte längre bor hemma hon vill gärna vara med då hon är orolig för sin mamma. Julia vill nu att de berättar som det är så att hennes mamma kan få hjälp Maria tittar ner i golvet. Julia berättar att Maria sedan några år bor ihop med en ny man, som övriga familjen inte är särskilt förtjusta i. Han dricker och det har gjort att även Marias alkoholkonsumtion i perioder nog varit väldigt hög, hon har ringt dottern flera gånger och varit berusad. Vad värre är, har han flera gånger hotat och knuffat Maria och Julia tycker att det bara verkar bli allvarligare. Julia vill att något görs nu och tycker att det är vansinnigt att Maria skrivs hem, innan hon får mer hjälp. Maria, som fortfarande är väldigt trött och tagen, håller först inte med Julia, men börjar sedan gråta och säger, att hon nog skulle behöva hjälp. 15. Vilka insatser kan du initiera med avseende på de problem som här framkommer och vilka instanser bör involveras? (4p) 10

11 Maria 47 år, med känd epilepsi, har ådragit sig kontusions- och subarachnoidalblödningar efter ett fall mot bakhuvudet under alkoholpåverkan. Hon har drabbats av luktbortfall. Behandling med T Ergenyl 500 mgx2 har återinsatts. Maria har genomgått en oklar episod av konfusion med psykotiska tecken, men blivit återställd. Genom dottern Julias försorg framkommer vid utskrivningssamtalet att Maria misshandlas av sin alkoholöverkonsumerande sambo och även själv dricker på ett ohälsosamt sätt. Maria och Julia får information om att söka stöd via socialtjänsten. Särskilda samordnare för våld i nära relationer finns i flera kommuner. Skyddsbehovet bedömdes inte vara akut, så socialjouren kontaktades inte för att få skyddat boende. För uppföljning av Marias alkoholproblem hänvisades till husläkaren i första hand. Husläkaren skulle även få information om Marias sociala situation och våldsrisk. När Maria kommer till dig på vårdcentralen för att diskutera sitt alkoholbruk, vill hon först be dig om råd i en annan fråga. Julias pojkvän Felipe har sedan i natt ont i magen, diarré och feber. Felipe kommer från Spanien och har varit i Sverige i 4 månader och nu vet de inte vilken hjälp han kan få från sjukvården. Hans reseförsäkring gällde i 45 dagar, och har nu alltså löpt ut. 16. Vilken vård har Felipe juridiskt rätt till, och på vilka villkor? (3p) 17. Vilken vård skulle Felipe ha rätt till, ur ett juridiskt perspektiv, om han istället kom från Chile? (1p) 18. Hälso-och sjukvården styrs av flera lagar, bland annat Hälso- och sjukvårdslagen HSL (1982:763). Vad är enligt denna lag det övergripande målet för hälso- och sjukvården och hur ska enligt lagen vården ges? (1p) 11