Granskning av det akuta omhändertagandet av höftfrakturer

Revisionsrapport Granskning av det akuta omhändertagandet av höftfrakturer Region Halland Jean Odgaard Cert. kommunal revisor

Innehållsförteckning Sammanfattning 1 1 Inledning 3 1.1 Bakgrund 3 1.2 Uppdrag och revisionsfråga 3 1.3 Metod och genomförande 4 2 Utgångspunkter 4 2.1 Vad är en höftfraktur? 4 2.2 Nationella riktlinjer 4 2.3 Kvalitetsregister 5 2.4 Öppna jämförelser 5 3 Granskningsresultat 5 3.1 Organisation 5 3.2 Vårdprocessen 6 3.3 Väntetider till operation 7 3.3.1 Halmstad 7 3.3.2 Varberg 8 4 Analys och revisionell bedömning 9 Region Halland

Sammanfattning Revisorerna i Region Halland har gett i uppdrag att granska det akuta omhändertagandet av höftfrakturer. Granskningen har genomförts genom intervjuer och dokumentstudier på Hallands sjukhus Halmstad och Hallands sjukhus Varberg. Vår sammanfattande bedömning är att det finns brister vad gäller det akuta omhändertagandet i vårdkedjan för höftfrakturer. Det återstår åtgärder att vidta innan alla höftfrakturer är opererade inom 24 mar. Genom utvecklingen av ett sk snabbspår har det akuta omhändertagandet i vårdkedjan för höftfrakturer förbättrats. För patienten innebär detta en avsevärd förbättring när det gäller förkortad väntetid inför röntgenundersökning, smärtstillning och en snabbare väg till vårdavdelning. Det krävs dock ett arbete med hela vårdkedjan så att patienten opereras inom 24 mar. Utvecklingen av vårdprocessen har kommit längre i Halmstad. Det krävs dock att höftfrakturerna får rätt prioritering och att det finns möjligheter för operation även efter kl 17 vardagar. Omhändertagandet på vårdavdelning får heller inte äventyras av överbeläggningar. Det saknas i nuläget förutsättningar för sjukhuset i Varberg att omhänderta patienten på vårdavdelning mellan kl 24-08, utan patienten behandlas på akutmottagningen. Detta är inte tillfredsställande. Används Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för styrning av det akuta omhändertagandet för höftfrakturer? De nationella riktlinjerna är inaktuella och ersätt av ett nationellt vårdprogram. De nationella riktlinjerna ligger till grund för styrning av verksamheten både i Halmstad och i Varberg. Att höftfrakturer ska opereras inom 24 mar och det utvecklingsarbete som bedrivits visar på att det finns en styrning utifrån riktlinjerna. Finns det en tillfredsställande uppföljning av verksamhet och resultat som är kopplad till fastställda mål? Vi bedömer att uppföljningen kan utvecklas. Vi konstaterar att sjukhusen i Halmstad och Varberg i nuläget har olika målsättningar för operation av höftfraktur. Mot bakgrund av de nationella riktlinjerna och de öppna jämförelserna bör målet vara 24 mar för alla höftfrakturspatienter. Det kan finnas medicinska skäl för att inte höftfrakturspatienten blir föremål för det sk snabbspåret och således inte alltid blir opererad inom 24 mar. För att kunna följa upp snabbspåret bör det även finnas en specifik uppföljning av väntetider för de patienter som hanteras i detta. Vi konstaterar vidare att det mått som används inte omfattar hela vårdprocessen. Väntetiden från det att höftfrakturen inträffar tills det att patienten anländer till sjukhuset fångas inte i den uppföljning som görs. För närvarande är uppföljningen manuell och tidskrävande i Halmstad. Sjukhuset i Varberg har något lättare att ta fram uppgifterna. Region Hallands revisorer 1 av 10

Hur ser aktuella uppgifter ut avseende väntetid till operation efter ankomst till sjukhus? Aktuella uppgifter per september månad från Sjukhuset i Halmstad gör gällande att målsättningen vad gäller väntetid för operation inte uppnås. Resultatet från sjukhuset i Varberg är något bättre där en något högre andel höftfrakturer har opererats. Vidtas åtgärder för att utveckla det akuta omhändertagandet för höftfrakturer? Det vidtas åtgärder för att utveckla verksamheten. Sjukhuset i Varberg har sedan år 2008 inrättat ett snabbspår. Sjukhuset i Halmstad har sedan år 2011 ett snabbspår. Vi har uppfattat att ambitionsnivån har varit något högre i Halmstad då även själva operationsprocessen har inbegripits i arbetet. Region Hallands revisorer 2 av 10

1 Inledning 1.1 Bakgrund Årligen inträffar ca 18000 höftfrakturer i Sverige. Alla höftfrakturpatienter förs till akutsjukhus och opereras, även om valet av operationsmetod varierar. Studier har visat att fördröjning av operation till efter 24 mar leder till ökad dödlighet inom 4 månader från operation, även för i övrigt friska patienter. Dessutom ökar komplikationer såsom infektion, trycksår och förvirring. Väntan på operation är ansträngande såväl fysiskt som psykiskt för patienten och vårdtiden förlängs. Av kvalitetsregistret Rikshöft framgår att för Halland uppgår väntetiden till höftfrakturoperation efter ankomst till sjukhus år 2009, till 37 mar för kvinnor och 31 mar för män. Socialstyrelsens riktlinjer från 2003 anger som sin rekommendation att operation bör utföras så tidigt som möjligt under ankomstdagen, helst inom 24 mar. Av Region Hallands budget för år 2011 framgår att ett mål för hälso- och sjukvården är God vård. Detta konkretiseras genom säker vård och effektiv hälso- och sjukvård utifrån vården som helhet. Målet är att hälso- och sjukvården i nationella jämförelser ska uppvisa en kvalitet och säkerhet som ligger över riksgenomsnittet. 1.2 Uppdrag och revisionsfråga Revisionsfråga Genomförs det akuta omhändertagandet i vårdkedjan för höftfrakturer på ett ändamålsenligt sätt i Region Halland? Delfrågor - Används Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för styrning av det akuta omhändertagandet för höftfrakturer? - Finns det en tillfredsställande uppföljning av verksamhet och resultat som är kopplad till fastställda mål? - Hur ser aktuella uppgifter ut avseende väntetid till operation efter ankomst till sjukhus? - Vidtas åtgärder för att utveckla det akuta omhändertagandet för höftfrakturer? Region Hallands revisorer 3 av 10

1.3 Metod och genomförande Granskningen har avgränsats till att omfatta vårdprocessen från ambulanssjukvårdens omhändertagande av patienten via ankomst till sjukhuset och fram till att patienten opereras. Granskningen har genomförts genom intervjuer med verksamhetsområdeschef och läkarchef ortopedi samt avdelningschefer från röntgen-, och ortopedklinikerna samt sektionsansvarig kirurgi/ortopediakuten i Halmstad. För Varberg har verksamhetsområdeschef och läkarchef ortopedi samt IT sekreterare och avdelningschefer från akut-, och ortopedklinikerna intervjuats. Vidare har intervjuer genomförts med verksamhetschef och verksamhetsutvecklare från ambulanssjukvården. Granskning har skett av dokumentation i form av styrdokument och resultatredovisning. Rapporten har sakgranskats av berörda tjänstemän. 2 Utgångspunkter 2.1 Vad är en höftfraktur? Höftfraktur innebär en fraktur i övre delen av lårbenet genom lårbenshalsen eller muskelfästena strax nedom denna. Höftfraktur uppstår främst hos äldre människor som har utvecklat benskörhet (osteoporos) och som har hög benägenhet för fall. Nästan alla dessa patienter kommer till akutsjukhus med ambulans och, i princip, alla höftfrakturer opereras. En stor andel av dessa patienter har även sjukdomar, t ex demens, stroke och hjärtsvikt. Det är dessutom vanligt att de patienter som kommer in på sjukhusen med en höftfraktur är undernärda, och undernäringen i sig ökar risken för olika komplikationer som trycksår och akuta förvirringstillstånd. Enligt expertis är det viktigt att höftfrakturpatienter prioriteras till en snabb operation p g a de allvarliga komplikationer som frakturen kan medföra. Det är i sammanhanget också viktigt med ett rätt förhållningssätt till dessa framför allt äldre patienter för att minska risken för komplikationer och nå ett bra behandlingsresultat. Viktiga faktorer för att behandlingsresultatet ska bli positivt är snabb och adekvat smärtlindring, syresättning, vätskeintag samt tryckavlastande liggunderlag i det akuta skedet. Det är också viktigt att patienten får ett tryggt och gott bemötande under hela vårdprocessen med så få förflyttningar som möjligt. Vanliga komplikationer som kan uppstå för höftfrakturpatienter är förvirringstillstånd, infektioner samt trycksår. 2.2 Nationella riktlinjer Socialstyrelsen utarbetade under år 2003 Nationella riktlinjer för vård och behandling av höftfrakturer. Tanken har varit att dessa riktlinjer skulle omarbetas och ingå Region Hallands revisorer 4 av 10

i Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar. Det blir inte så utan Svensk ortopedisk förening får i uppdrag att ta fram ett vårdprogram för höftfrakturer. 2.3 Kvalitetsregister Det finns också ett nationellt kvalitetsregister, RIKSHÖFT. Registrering av patienter med höftfrakturer syftar till att redovisa resultatmått för att kunna jämföra och skapa en hög vårdkvalitet för dessa patienter i landet. Registret utgör även en bas för lokal verksamhetsutveckling vid olika sjukhus. I RIKSHÖFT registreras uppgifter om patienten, behandlingen, funktionsutfallet, rehabiliteringsresultatet och livskvalitén. 2.4 Öppna jämförelser Inom området Rörelseorganens sjukdomar redovisas 16 indikatorer inom ortopedi och reumatologi. Väntetiden till operation är en viktig processindikator, som är beroende på resursinsats och attityd. Tid mellan ankomst till sjukhus och start för operation är också ett internationellt vanligt förekommande kvalitetsmått. Källan till indikatorn är kvalitetsregistret RIKSHÖFT, som samlar data om höftfrakturvården. Enligt Öppna jämförelser år 2010 (uppgifter från år 2009) var medelväntetiden i riket 25 mar, med en spridning mellan landstingen från 12 till 35 mar. Socialstyrelsens riktlinjer från 2003 anger som sin rekommendation att operation bör utföras så tidigt som möjligt under ankomstdagen, helst inom 24 mar. Flera landsting ligger klart över 24 mars medelväntetid, vilket kan resultera i förlängda vårdtider och en förhöjd komplikationsfrekvens hos denna sköra patientgrupp. Uppgifter från år 2009 som publicerades i de senaste öppna nationella jämförelser visade att väntetiden till operation efter ankomst till sjukhus var 31 mar på Länssjukhuset i Halmstad och 39 mar på Sjukhuset i Varberg. Vidare framkommer att väntetiden för män var 31 mar och kvinnor 37 mar. 3 Granskningsresultat 3.1 Organisation Höftfrakturer opereras på Hallands sjukhus Halmstad och Hallands sjukhus Varberg. I Halmstad är ortopedkliniken organiserad inom Verksamhetsområde 3. Ortopedkliniken består av mottagning samt två vårdavdelningar. Vårdavdelning 71 har 26 vårdplatser varav 16 platser disponeras för akut ortopedi. Vårdavdelning 81 har 22 vårdplatser med huvudinriktning på elektiv verksamhet. Av årets aktivitetsplan från Verksamhetsområdes 3 framgår att ett snabbspår för höftfrakturpatienter med operation inom 12 mar kommer att aktualiseras under år 2011. Av aktivitetsplanen framgår vidare att ett mål inom verksamhetsområdet Region Hallands revisorer 5 av 10

för processindikatorn operation av höftfraktur inom 24 mar är att minst 90 % av patienterna ska vara opererade inom 24 mar. Resultatet för år 2010 var att 75 % av patienterna med höftfraktur opererades inom 24 mar. Orsaken till att alla operationer inte genomfördes inom ett dygn var flera. Hälften av patienterna opererades inte inom 24 mar beroende på medicinska orsaker. För övriga rörde det sig om brist på operationsutrymme. I Varberg är ortopedkliniken organiserad inom Verksamhetsområde 3. Ortopedkliniken består av vårdavdelning 3B med 25 vårplatser vilken i huvudsak bedriver elektiv verksamhet men även har några akuta vårdplatser. Vårdavdelning 3C har 25 vårdplatser och bedriver i huvudsak akut verksamhet. Av verksamhetsplanen framgår att det finns en målsättning att 100 % av alla höftfrakturer ska vara opererade inom 24 mar. 3.2 Vårdprocessen Alla patienter som får en höftfraktur behöver opereras. Traditionellt har alla patienter kommit till akutmottagningen för bedömning och beslut om fortsatt vård. Det har medfört väntetider för patienterna. För att förkorta tiden till operation har ett sk snabbspår införts. Snabbspåret innebär att omhändertagandet påbörjas i ambulans och bedömningen av patient görs av sjuksköterska. De åtgärder som tidigare vidtogs på akuten görs nu av ambulanspersonal samt personal på ortopedavdelningen. Patienten körs direkt till röntgen och transporteras sedan vidare till vårdavdelning. Akutmottagningens personal skriver in patienten samt ombesörjer röntgenremiss. Utöver förkortad väntetid till operation har syftet med snabbspåret också varit att reducera antalet komplikationer och vårddagar samt minska smärtan för patienten. Enligt uppgift omfattas numera merparten av patienterna (ca 90 %) av snabbspåret. Övriga patienter har andra komplikationer, exempelvis stroke, vilket gör att de måste passera akuten där en medicinsk prioritering kan göras. Sjukhuset i Varberg påbörjade förändringsarbetet 2005/2006 och införde snabbspåret under slutet av år 2008. Förändringsarbetet drevs i projektform med representation från ortopedi, akutklinken, röntgen och ambulansverksamheten. På Hallands sjukhus i Halmstad startade ett utvecklingsarbete juni 2010. Projektet byggde på erfarenheter från Varberg men inkluderar även processen från avdelning till operation. Det handlar då om prioritering av höftfraktur gentemot andra specialiteter. Vidare behöver fler operationer genomföras efter kl 19 men innan kl 24 vardagar. Målet är att patienten som kommer dagtid ska vara opererad innan kl 24. Den patient som kommer in under natten bör vara opererad kl 12 nästkommande dag. Det finns ett snabbspår på sjukhuset för höftfrakturer sedan 1 februari 2011. Det finns fastställda kriterier för vilka patienter som bör hanteras inom snabbspår för höftfrakturer. Det finns alltid möjlighet att få en akut röntgenundersökning genomförd dygnet runt. Ambulanspersonalen förvarnar om ankomst. Efter röntgenundersökning flyttas patienten till sjukhussäng. När patienten kommer till avdelning kontaktas ortoped för bedömning. Region Hallands revisorer 6 av 10

Idag finns sk snabbspår på ca hälften av Sveriges akutsjukhus. 3.3 Väntetider till operation 3.3.1 Halmstad Det finns inga mål eller mått med utgångspunkt från Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för styrning av det akuta omhändertagandet. Det är respektive specialitetsansvar som ansvarar för det området. Omhändertagandet bygger på Socialstyrelsens nationella riktlinjer. Det finns processindikatorer för styrning av verksamheten. En aktivitetsplan tas fram årligen för styrning och uppföljning av verksamheten. Alla operationer av höftfrakturer registreras i kvalitetsregister. Årligen presenteras resultat från kvalitetsregistret. Därefter presenteras resultat på kliniken. I dagsläget innebär det ett manuellt arbete för att ta fram uppgifter om aktuella väntetider. Nedan redovisas uppgift om väntetider till operation för höftfrakturer. Tabell: Aktuella väntetider 2011 (genomsnittstid) Jan Feb Mar Apr Maj Jun Aug Sep Ca 16 Ca 14 Ca 16 Ca 18 Ca 19 Ca 17 Ca 20½ Ca 18 Tabell: Antal och andel operationer inom 24 mar 2011 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Antal op 33 18 26 20 30 25 29 16 17 Andel inom 24 h 85 % 89 % 81 % 75 % 70 % 84 % 79 % 69 % 76 % Det finns många fördelar för patienten med det förändrade omhändertagandet. Patienten behöver inte vänta på röntgenundersökning och kommer dessutom snabbare till avdelning och sjukhussäng. Det blir färre förflyttningar och snabb smärtlindring. Den uppenbara fördelen är dock att väntetiden till operation kan förkortas. Någon utvärdering av projektet har ännu inte genomförts. Det finns heller ingen kunskap om själva vårdtiden för patienten har förändrats. Region Hallands revisorer 7 av 10

Snabbspåret har för akutkliniken inneburit att mycket av arbetet med dessa patienter har försvunnit. Det har även inneburit förändringar på ortopedavdelningen. Beredskapen för att ta emot patienten har ökat. En del av de undersökningar som tidigare gjordes på akuten görs nu på avdelning. Ortopedläkare tillkallas för inskrivning och operationsanmälan. Ett problem är tillgång till operationssal jourtid. I dagsläget finns bara en operationssal tillgänglig. Det finns ortopeder tillgängliga för operation, men det saknas narkos-/operationspersonal. Detta innebär att prioritering måste göras mellan olika specialiteter. Det finns idag ingen dokumenterad rutin för prioriteringar utan denna sker muntligen i dialog mellan berörda läkare. Ett annat problem är att ortopederna gör olika bedömning vad gäller tidpunkt för operation. Ett tredje problem är tillgång till vårdplatser. Behovet av akuta vårdplatser är större än de 16 platser som ortopeden disponerar på avdelning 71. Den elektiva verksamheten på avd 81 har hög beläggning framför allt under början av veckan. Konsekvensen blir platsbrist och överbeläggningar på avd 71. Nedan redovisas uppgift om överbeläggningar på ortopedkliniken under år 2011. Tabell: Antal överbeläggningar på avd 71 och avd 81 år 2011 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Avd 71 9 1 7 1 0 8 7 11 1 Avd 81 15 3 8 5 5 2 0 1 6 S:a 24 4 15 6 5 10 7 12 7 Förändringsarbetet kräver förankring hos all personal från vårdavdelning till operation. Projektgruppen har informerat om förändringarna på olika sätt. Resterande patienter som inte inkluderas i snabbspåret får samma omhändertagande som tidigare. Akutkliniken kommer under hösten 2011 att påbörja ett arbete för att se om omhändertagandet kan förändras och om patienterna kan prioriteras annorlunda. 3.3.2 Varberg Det finns olika medicinska pm för omhändertagandet. Dessa bygger på Socialstyrelsens nationella riktlinjer. Av medicinska skäl bedöms det vara realistiskt att 80 % av patienterna opereras inom 24 mar. Region Hallands revisorer 8 av 10

Tabell: Andel opererade höftfrakturer inom 24 mar, 2011 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Aug Sep 79 % 67 % 85 % 72 % 78 % 81 % 72 % 93 % En analys genomfördes av resultatet från år 2009. Det visade sig att underlaget till stor del byggde på felregistreringar. Uppgifterna i kvalitetsregistret är nu kvalitetssäkrade. Det finns snabbspår mellan kl 8-24. Patienten kommer inte till vårdavdelning nattetid beroende på att verksamheten inte är bemannad för detta uppdrag. Ytterst har det bedömts som en patientsäkerhetsfråga. De patienter som kommer in mellan kl 00-08 behandlas med smärtlindring på akuten. De patienter som kommer in på morgonen blir opererade senare under dagen. Kommer patienten till sjukhuset efter kl 12 blir patienten opererad först dagen efter. Enklare och mindre resurskrävande operationer genomförs under tidig kvällstid. Ortopedkliniken har tillgång till egen akutsal dagtid. Efter kl 17 finns det ingen egen akutsal. Då blir det en fråga om prioritering mellan specialiteter. Tidigare nedprioriterades höftfrakturerna rutinmässigt. Efter information från läkarchef har dessa operationer fått en annan uppmärksamhet. 4 Analys och revisionell bedömning Används Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för styrning av det akuta omhändertagandet för höftfrakturer? De nationella riktlinjerna är inaktuella och ersätt av ett nationellt vårdprogram. De nationella riktlinjerna ligger till grund för styrning av verksamheten både i Halmstad och i Varberg. Att höftfrakturer ska opereras inom 24 mar och det utvecklingsarbete som bedrivits visar på att det finns en styrning utifrån riktlinjerna. Finns det en tillfredsställande uppföljning av verksamhet och resultat som är kopplad till fastställda mål? Vi bedömer att uppföljningen kan utvecklas. Vi konstaterar att sjukhusen i Halmstad och Varberg i nuläget har olika målsättningar för operation av höftfraktur. Mot bakgrund av de nationella riktlinjerna och de öppna jämförelserna bör målet vara 24 mar för alla höftfrakturspatienter. Det kan finnas medicinska skäl för att inte höftfrakturspatienten blir föremål för det sk snabbspåret och således inte alltid blir opererad inom 24 mar. För att kunna följa upp snabbspåret bör det även finnas en specifik uppföljning av väntetider för de patienter som hanteras i detta. Region Hallands revisorer 9 av 10

Vi konstaterar vidare att det mått som används inte omfattar hela vårdprocessen. Väntetiden från det att höftfrakturen inträffar tills det att patienten anländer till sjukhuset fångas inte i den uppföljning som görs. För närvarande är uppföljningen manuell och tidskrävande i Halmstad. Sjukhuset i Varberg har något lättare att ta fram uppgifterna. Hur ser aktuella uppgifter ut avseende väntetid till operation efter ankomst till sjukhus? Aktuella uppgifter per september månad från Sjukhuset i Halmstad gör gällande att målsättningen vad gäller väntetid för operation inte uppnås. Resultatet från sjukhuset i Varberg är något bättre där en något högre andel höftfrakturer har opererats. Vidtas åtgärder för att utveckla det akuta omhändertagandet för höftfrakturer? Det vidtas åtgärder för att utveckla verksamheten. Sjukhuset i Varberg har sedan år 2008 inrättat ett snabbspår. Sjukhuset i Halmstad har sedan år 2011 ett snabbspår. Vi har uppfattat att ambitionsnivån har varit något högre i Halmstad då även själva operationsprocessen har inbegripits i arbetet. Genomförs det akuta omhändertagandet av vårdkedjan för höftfrakturer på ett ändamålsenligt sätt i Region Halland? Vår sammanfattande bedömning är att det finns brister vad gäller det akuta omhändertagandet i vårdkedjan för höftfrakturer. Det återstår åtgärder att vidta innan alla höftfrakturer är opererade inom 24 mar. Genom utvecklingen av ett sk snabbspår har det akuta omhändertagandet i vårdkedjan för höftfrakturer förbättrats. För patienten innebär detta en avsevärd förbättring när det gäller förkortad väntetid inför röntgenundersökning, smärtstillning och en snabbare väg till vårdavdelning. Det krävs dock ett arbete med hela vårdkedjan så att patienten opereras inom 24 mar. Utvecklingen av vårdprocessen har kommit längre i Halmstad. Det krävs dock att höftfrakturerna får rätt prioritering och att det finns möjligheter för operation även efter kl 17 vardagar. Omhändertagandet på vårdavdelning får heller inte äventyras av överbeläggningar. Det saknas i nuläget förutsättningar för sjukhuset i Varberg att omhänderta patienten på vårdavdelning mellan kl 24-08, utan patienten behandlas på akutmottagningen. Detta är inte tillfredsställande. Region Hallands revisorer 10 av 10