Uppfyller vi kvalitetsindikatorerna för ett gott omhändertagande av patienter med astma?

2015-01-23 RAPPORT VESTA Uppfyller vi kvalitetsindikatorerna för ett gott omhändertagande av patienter med astma? En retrospektiv journalstudie på Tranebergs vårdcentral Jens Wagner ST-läkare Tranebergs vårdcentral Klinisk handlare: Helena Alfredsson, specialist i allmänmedicin, Tranebergs vårdcentral Vetenskaplig handledare: Rune Lindqvist, specialist i allmänmedicin, PhD, CeFAM

SAMMANFATTNING Bakgrund: Astma är en kronisk sjukdom i luftvägarna. Merparten av patienterna med astma omhändertas i primärvården. Tre viktiga kvalitetsindikatorer för omhändertagandet av patienter med astma är: andel patienter som tillfrågas om sina rökvanor, andel patienter som genomfört spirometri samt antalet diagnoser i en given befolkning. Syfte/frågeställningar: Syftet var att undersöka i vilken utsträckning som Tranebergs vårdcentral uppfyller de tre kvalitetsindikatorerna liksom om det föreligger könsskillnader avseende andel som tillfrågats om sina rökvanor och genomförda spirometrier. Andelen som uppfyller kvalitetsindikatorerna på Tranebergs vårdcentral jämförs med SFAMs kvalitetsnorm. Metod: Patientdata erhölls från datasystemet RAVE 4. Alla åldersgrupper studerades avseende antalet patienter med astma. Patienter >20 år studerades avseende rökvanor och genomförd spirometri. På patienter >20 år gjordes ett slumpvis urval av 104 patienter, varav 93 patienter inkluderades. Angivelser om rökvanor och genomförda spirometrier togs ur journalen. Resultat: Antalet patienter med astma var 1353 (65 patienter per 1000 listade patienter). 51 stycken (55 %) enligt journalen tillfrågats om sina rökvanor under åren 2011-2012 (95 % konfidensintervall: 48-69 %). Av 93 inkluderade patienterna hade 59 (63%) enligt journalen genomfört spirometri (95 % konfidensintervall: 58-78%). Ingen signifikant skillnad förelåg mellan män och kvinnor avseende andel som genomfört spirometri respektive andel som tillfrågats om sina rökvanor. Skillnaden mot en tänkt patientgrupp som uppfyllde SFAMs kvalitetsnorm var signifikant gällande andel som tillfrågats om sina rökvanor men inte avseende genomförd spirometri. Slutsats: Tranebergs vårdcentral redovisar ett liknande antal patienter med astma som nationella studier. Andelen som genomfört spirometri ligger i nivå med SFAMs kvalitetsnorm. Tranebergs vårdcentral uppfyller inte målvärdena för andelen patienter med astma som tillfrågats om sina rökvanor. 2

MeSH-termer: Kvalitetsindikatorer, Regionala vårdprogram, Astma, Retrospektiva studier. INNEHÅLLSFÖRTECKNING Sammanfattning 2 Bakgrund 4 Syfte 5 Frågeställningar 5 Material och metod 6 Etiska överväganden 9 Resultat 10 Diskussion 12 Referenslista 15 3

BAKGRUND Astma är en kronisk inflammatorisk sjukdom i luftvägarna som bland annat kännetecknas av en helt eller delvis reversibel luftvägsobstruktion (1). Etiologin och patogenesen bakom astma är endast delvis känd och inkluderar både genetiska faktorer och miljöfaktorer (2). Astma är en folksjukdom globalt som drabbar människor i alla åldersgrupper (3). Prevalensen av patienter med diagnosen astma uppskattas internationellt till 4,3 % (3) och i Sverige till 6-8% (4). Merparten av patienterna med astma i Sverige omhändertas i primärvården (5). Obehandlad eller bristfälligt behandlad astma leder till lidande och funktionsnedsättning hos drabbade patienter. Som kontrast kan adekvat behandlade patienter med astma uppvisa endast liten eller ingen funktionsnedsättning och dessa patienter kan då under merparten av tiden vara symtomfria eller ha mycket ringa symtom (5). Med detta som bakgrund är det angeläget att identifiera patienter med astma och erbjuda dem ett adekvat omhändertagande. Kvalitetsindikatorer är ett vedertaget instrument för att utvärdera omhändertagandet av olika patientgrupper (6). Det finns ett stort antal kvalitetsindikatorer för att utvärdera omhändertagandet av patienter med astma. Vedertagna kvalitetsindikatorer för astma inom svensk sjukvård finns bland annat att tillgå via svensk förening för allmänmedicin (SFAM) och VISS (7,8). Antalet diagnoser i en given befolkning är en viktig indikator på omhändertagandet av patienter med astma (8). Det finns data som talar för att astma är en underdiagnosticerad sjukdom inom primärvården (5). Antalet patienter med astma i en avgränsad population kan jämföras med ett större befolkningsunderlag (till exempel på nationell nivå). Eventuella skillnader mellan dessa grupper kan sedan användas som ett mått på om över- eller underdiagnostik förekommer i den avgränsade populationen(8). Andelen som blivit tillfrågade om sina rökvanor är en annan viktig indikator på ett gott omhändertagande av patienter med astma (8,9). Rökning är en viktig riskfaktor att identifiera hos alla patienter med astma, då inhalation av tobaksrök ger försämrade symtom och sämre lungfunktion hos patienter med astma (10). I vissa riktlinjer redovisas ett målvärde för gott omhändertagande avseende andel patienter som tillfrågats om sina rökvanor; denna nivå anges till >75% (9). 4

Andelen patienter med astma som blivit erbjudna en lungfunktionsundersökning med spirometri är en ytterligare indikator på ett gott omhändertagande (3). Det finns flera alternativa sätt att undersöka lungfunktionen, bland annat med hjälp av mätare som enbart tar hänsyn till peak expiratory flow (PEF). Mätning av PEF kan vara värdefull i en astmautredning men rekommenderas för närvarande inte som enda mått på lungfunktionen och ger mindre information om lungfunktionen än en spirometri (7,8). Efter nyinsjuknande och inom det första sjukdomsåret bör spirometri genomföras på alla patienter med astma (8). I vissa riktlinjer redovisas ett målvärde för gott omhändertagande avseende andel patienter som tillfrågats genomfört spirometri; denna nivå anges till >50% (9). Det finns ingen tidigare genomgång av hur väl patienter med astma som är listade på Tranebergs vårdcentral omhändertas i förhållande till dessa kvalitetsindikatorer. Kunskap om antalet patienter med diagnosen astma samt huruvida rökvanor registreras och spirometri genomförs på dessa patienter på Tranebergs vårdcentral skulle kunna ge underlag för förbättringar i vården. SYFTE Syftet med studien var att undersöka i vilken utsträckning som Tranebergs vårdcentral uppfyller tre centrala kvalitetsindikatorer för ett gott omhändertagande av patienter med astma. FRÅGESTÄLLNINGAR Studien har syftat till att besvara följande fyra frågeställningar: 1. Hur stort antal patienter med diagnosen astma som är listade på Tranebergs vårdcentral finns det per 1000 listade patienter? 2. Hur stor andel av patienter >20 år med astma som är listade på Tranebergs vårdcentral har enligt journalanteckningar tillfrågats om sina rökvanor under 2011-2012? 3. Hur stor andel av patienter >20 år med astma som är listade på Tranebergs vårdcentral har genomfört en spirometri i anslutning till eller efter diagnostillfället? 4. Skiljer sig utfallet i fråga 2 och 3 mellan män och kvinnor i den undersökta åldersgruppen? 5. Skiljer sig utfallet i fråga 2 och 3 från SFAMs målvärden? 5

MATERIAL OCH METOD Projektet utgörs av en kvantitativ studie på patienter med diagnosen astma som är listade på Tranebergs vårdcentral. De tre för studien aktuella kvalitetsindikatorerna identifierades i VISS, ett beslutsstöd för primärvården i Stockholms läns landsting (8). Dessa kvalitetsindikatorer finns även beskrivna i ett annat dokument från SFAM angående kvalitetsindikatorer för astma (9). Antalet patienter med diagnosen astma För att erhålla antalet patienter med diagnosen astma per 1000 listade patienter gjordes en sökning i programmet RAVE 4. RAVE 4 är ett webbaserat program för extraktion av uppgifter ur journaldatabaser (11). Patienter med diagnosen astma som inte är listade på Tranebergs vårdcentral exkluderades i sökningen. Antalet listade patienter på Tranebergs vårdcentral erhölls genom ListOn, ett program som registrerar listningsstatistik för primärvården. Av tekniska skäl kunde enbart de förvalda åldersintervallen i ListOn användas, vilka inte överensstämde med det åldersintervall (>20 år) som valdes för övriga variabler i studien. Därför beslutades att inkludera samtliga listade patienter, oberoende av ålder, avseende antalet listade patienter. Generell metod för analys av rökvanor och spirometri För de fortsatta analyserna som ingick i studien genomfördes en liknande sökning i RAVE4, dock med ett begränsat åldersintervall där patienter som var 20 år eller yngre exkluderades. Alla patienter >20 år med astma identifierades och överfördes därefter till ett dokument i Microsoft Excel (12). Det totala antalet patienter med astma i detta åldersintervall var 918. Av dessa 918 valdes ett stickprov av patienter ut genom generering av slumptal i Microsoft Excel. Var nionde patient valdes ut med denna metod, vilket genererade ett stickprov med 104 patienter. Urvalets storlek bestämdes framför allt genom en subjektiv bedömning av vilken arbetsbörda som var rimlig med tanke på studiens tidsram. I stickprovet fanns det två exklusionskriterier: om en patients astma sköttes fortlöpande via annan mottagning än Tranebergs vårdcentral eller om en patient listat sig på Tranebergs vårdcentral under 2012 eller senare. Ur stickprovet exkluderades 5 patienter på grund av att vården och/eller läkemedelsförskrivningen avseende deras astma sköttes via annan mottagning än Tranebergs vårdcentral. Data angående på vilken mottagningen som patienternas astma handläggs inhämtades manuellt från varje patients journal. Om det tydligt framgick i journalen att patienten hade haft regelbundna läkarbesök och/eller regelbunden förskrivning av 6

astmamediciner från annan mottagning än Tranebergs vårdcentral exkluderades den berörda patienten. 6 ytterligare patienter exkluderades då de hade listat sig på Tranebergs vårdcentral 2012 eller senare. Varje patients datum för listning på Tranebergs vårdcentral inhämtades manuellt från patientens journal. Sammanlagt exkluderas 11 patienter utav en total patientpopulation av 104 individer. 93 patienter inkluderades i studien (Figur 1). Av dessa var 34 män och 59 kvinnor. De två datajournalsystem som används och har använts på Tranebergs vårdcentral är Profdoc Journal III (1993-september 2010) samt Profdoc Take Care (september 2010-) och alla för studien relevanta patientdata har extraherats ur något eller båda av dessa datasystem. 918 patienter (>20 år med astma på Tranebergs vårdcentral) 104 patienter 99 patienter 93 patienter 814 patienter exkluderades genom generering av slumptal 5 patienter exkluderas då deras astma sköttes på annan mottagning 6 patienter exkluderas för att de var nyligen listade på vårdcentralen Andel (%) som genomfört spirometri Andel (%) som tillfrågats om sina rökvanor Figur 1. Flödesschema över urvalet av patienter för analys av rökvanor och spirometri. Rökvanor För de patienter som uppfyllde inklusionskriterierna granskades datajournalen i Take Care i sin helhet för åren 2011-2012. Minst en notering i anteckning av läkare eller sjuksköterska angående rökvanor i löpande text och/eller i sökord under denna specificerade tidsperiod tolkades som ett positivt utfall. Journalen från 2011 och bakåt i tiden samt från 2013 granskades inte avseende dokumenterade rökvanor. 7

Spirometri Som spirometri räknades både dynamisk och statisk spirometri. Däremot räknades inte enbart mätning av PEF. Oberoende av om spirometri hade utförts på vårdcentralen eller på andra mottagningar tolkades det som ett positivt utfall. Som positivt utfall räknades både om resultatet på spirometrin fanns direkt tillgängligt i journalen och om det fanns indirekta angivelser i löpande text om att spirometri genomförts på annan mottagning. De i studien aktuella patienternas datajournal studerades i sin helhet så långt tillbaka i tiden som datajournal har använts på Tranebergs vårdcentral (från och med 1993 och framåt). Skillnader i utfallet avseende kön Av det totala antalet patienter med astma var 768 kvinnor och 585 män. I stickprovet var 34 patienter män och 59 patienter kvinnor. Samtliga män respektive kvinnor i stickprovet sammanställdes i förhållande till om de uppfyllt de två parametrarna genomförd spirometri respektive tillfrågats om rökvanor. Skillnader i utfallet jämfört med SFAMs målvärden Utfallet i stickprovet noterades. En tänkt patientgrupp, med lika många patienter som i stickprovet (93), konstruerades. Denna grupp var konstruerad så att SFAMs målvärden för genomförd spirometri respektive tillfrågats om sina rökvanor precis hade uppnåtts. Samtliga patienter i den tänkta patientgruppen sammanställdes i förhållande till om de uppfyllt de två parametrarna genomförd spirometri respektive tillfrågats om rökvanor. Statistisk analys Data på inkluderade patienter analyserades vidare i programmen Microsoft Excel 2010 (12) samt Paleontological statistics (PAST) (13) med avseende på patienternas kön och ålder. Statistisk signifikans avseende eventuella könsskillnader på de registrerade parametrarna genomförd spirometri och registrering av rökvanor studerades med hjälp av beräkningar enligt Chi-2. Konfidensintervallet avseende parametrarna genomförd spirometri och registrering av rökvanor räknades ut i PAST. Avseende registrering av rökvanor och genomförd spirometri gjordes en jämförelse mellan den utvalda patientgruppen i denna rapport och den tänkta patientgrupp som beskrivits ovan. Statistisk signifikans studeras med hjälp av beräkningar enligt Chi-2 i PAST. 8

ETISKA ÖVERVÄGANDEN Både risker och nytta med studien kunde identifieras före studiens start. Riskerna med studien har bland annat varit att intrång görs i patienternas journal utan uttryckligt skriftligt tillstånd från patienterna ifråga, vilket påverkar journalsekretessen samt patienternas rätt till medbestämmande i sin egen vård. Intrånget i patienternas journaler kan skada patienternas förtroende för vårdcentralen och forskningen i stort. Det har också funnits en risk att behandlande läkare stigmatiseras, dels genom själva intrånget i behandlande läkares journal och dels om studien skulle finna tecken på bristande omhändertagande av patientpopulationen. Alla patienter som har besökt Tranebergs vårdcentral under studiens gång har informerats, via ett väl synligt anslag i anslutning till receptionen, om att kvalitetsarbeten kontinuerligt pågår på vårdcentralen. Personalen på vårdcentralen informerades om studien och dess syfte före starten av studien. Studien godkändes av chefsgruppen på Tranebergs vårdcental före starten av studien. Under studiens gång registrerades varje patient med fullständigt personnummer i en Excel-fil. Varje patient förseddes sedan med en kodnyckel, som utgjordes av en siffra från 1 till 104. Denna kodnyckel användes sedan vid den vidare sammanställningen av data, både under studiens gång och i den färdiga rapporten. Inga personuppgifter publiceras i denna rapport, där resultaten enbart presenteras på gruppnivå. Den Excel-fil som innehåller patienternas personuppgifter har under studiens gång att förvarats säkert på vårdcentralen och efter studiens färdigställande kommer filen att destrueras i sin helhet. Riskerna för vårdcentralens och forskningen rykte har minimerats med hjälp av öppenhet i redovisningen av arbetet. Nyttan med studien har bland annat varit att belysa och försöka förbättra omhändertagandet av patienter med astma på Tranebergs vårdcentral. Detta kan förhoppningsvis leda till minskade symtom och funktionsnedsättning hos berörda patienter i framtiden och bedöms överskrida de etiska invändningarna mot studien. 9

RESULTAT Antalet patienter med diagnosen astma per 1000 listade patienter Vid en sökning 2013-04-22 identifierades 1353 patienter som hade diagnosen astma och var listade på Tranebergs vårdcentral. Det totala antalet listade patienter på Tranebergs vårdcentral fastställdes 2013-04-22 till 20 866 patienter. Resultatet blev att Tranebergs vårdcentral har 65 patienter med diagnosen astma per 1000 listade patienter. Andel patienter som tillfrågats om sina rökvanor Av 93 inkluderade patienterna hade 51 enligt journalen tillfrågats om sina rökvanor under åren 2011-2012. För 42 patienter fanns det inga journalangivelser angående rökvanor under samma tidsperiod. Således hade 55 % av patienterna i den studerade populationen enligt journalen hade blivit tillfrågade om sina rökvanor under den angivna tidsperioden (95 % konfidensintervall: 48-69 %). Andel patienter som genomfört spirometri Av 93 inkluderade patienterna hade 59 stycken enligt journalen genomfört en spirometri i samband med eller efter diagnostillfället. För 34 patienter fanns det inga journalangivelser om att spirometri hade genomförts. Således hade 63 % av patienterna i den studerade populationen enligt journalen hade genomfört en spirometri under den angivna tidsperioden (95 % konfidensintervall: 58-78%). Skillnader i utfallet avseende kön Av männen hade 22 genomfört en spirometri och 12 hade inte genomfört denna undersökning. Av kvinnorna hade 37 genomfört en spirometri och 22 hade inte gjort det. Ingen signifikant skillnad förelåg mellan män och kvinnor (p=0,85). Av kvinnorna hade 34 enligt journalen tillfrågats om sina rökvanor och 25 hade inte blivit tillfrågade under 2011-2012. Av männen hade 17 enligt journalen tillfrågats om sina rökvanor och 17 hade inte blivit tillfrågade under samma tidsperiod. Ingen signifikant skillnad förelåg mellan män och kvinnor (p=0,48). Skillnader i utfallet jämfört med SFAMs målvärden I det selekterade patientmaterialet framgick att 55 % av patienterna enligt journalen hade tillfrågats om sina rökvanor under 2011-2012. Den rekommenderade nivån för denna 10

parameter i dokumentet från SFAM är >75% (9). Således ligger Tranebergs vårdcentral under den rekommenderade nivån för denna parameter. Skillnaden mot en tänkt grupp av samma storlek som uppfyller denna kvalitetsindikator (i denna studie valdes nivån 76 %) är statistiskt signifikant (p=0,003) (tabell 1). Tabell 1. Jämförelse mellan antalet patienter med astma i det studerade materialet som tillfrågats respektive inte tillfrågats om sina rökvanor på Tranebergs vårdcentral och en tänkt grupp patienter av samma storlek som uppfyller SFAMs kvalitetsindikator (76 % tillfrågade) avseende rökvanor. Tillfrågade Icke-tillfrågade Tänkt patientgrupp 71 (70,69) 22 (22,32) 0,003 Mellangruppsskillnad, p- värde Patientgrupp i rapporten 51 42 I det selekterade patientmaterialet framgick att 63 % av patienterna hade genomfört en spirometri vid minst ett tillfälle i samband med eller efter diagnos. Den rekommenderade nivån för denna parameter i dokumentet från SFAM är >50 % (9). Således ligger Tranebergs vårdcentral i linje med den rekommenderande nivån för denna parameter. Skillnaden mot en tänkt grupp av samma storlek som ligger precis över målvärdet avseende denna kvalitetsindikator (i denna rapport valdes nivån 51 %) är inte statistiskt signifikant (p=0,08) (tabell 2). 11

Tabell 2. Jämförelse mellan antalet patienter med astma i det studerade materialet som genomfört respektive inte genomfört spirometri och en tänkt grupp patienter av samma storlek som ligger precis över målvärdet avseende antalet utförda spirometrier (51 % genomfört spirometri). Genomfört spirometri Ej genomfört spirometri Mellangruppsskillnad, p-värde Tänkt patientgrupp Patientgrupp i rapporten 47 (47,43) 46 (45,57) 0,08 59 34 DISKUSSION Ett flertal parametrar har identifierats som viktiga för att studera kvaliteten i omhändertagandet av patienter med astma. Det finns för närvarande ingen konsensus kring vilka parametrar som bäst beskriver kvaliteten (5,8,9). I denna studie lades fokus på de 3 kvalitetsindikatorer som identifierades i VISS (8). Dessa kvalitetsindikatorer finns också beskrivna i ett dokument från SFAM (9). I dokumentet från SFAM används referensnivåer för 2 av de i studien analyserade parametrarna: andel som tillfrågats om sina rökvanor och andelen som genomfört spirometri. Däremot saknas det referensnivåer för andel patienter med astma (9). I dokumentet från VISS saknas referensnivåer för samtliga i studien analyserade parametrar (8). I det selekterade patientmaterialet framgick att prevalensen av astma hos listade patienter på Tranebergs vårdcentral var 6,5 %, eller 65 diagnoser per 1000 listade patienter. Avseende denna parameter anger varken SFAM eller VISS någon referensnivå (8,9). Prevalenssiffror för Sverige ligger på 6-8 % (4). Med dessa sistnämnda värden som referensnivå ligger Tranebergs vårdcentral i linje med den nationellt redovisade nivån för denna parameter. Av de 93 patienter som inkluderades avseende andel som tillfrågats om sina rökvanor respektive genomfört spirometri var 59 kvinnor och 34 män. Inga signifikanta könsskillnader kunde observeras avseende andel patienter som enligt journalen tillfrågades angående sina rökvanor respektive hade genomfört spirometri. Detta talar för att vårdcentralen behandlar 12

patienter av båda könen på ett likvärdigt sätt. Av de 1353 patienter listade på Tranebergs vårdcentral där RAVE4 kunde identifiera diagnosen astma var 768 kvinnor och 585 män. I en stor populationsstudie på ett svenskt patientmaterial noterades en statistiskt signifikant riskökning för att ha astma vid kvinnligt kön (4). Flera studier har kunnat påvisa en högre prevalens av astma för pojkar före puberteten och högre prevalenstal för kvinnor efter puberteten och hos vuxna (14,15). Hos äldre jämnar skillnaderna ut sig (15). Könsskillnaderna avseende antalet patienter med diagnosen astma som har påvisats i denna studie skulle således kunna ligga i linje med prevalensdata på nationell nivå. Styrkor Studien omfattar ett relativt stort patientmaterial, som innehåller både män och kvinnor i olika åldrar. Materialet har i sin helhet varit tillgängligt under studien och samtliga patienter har således kunnat studeras. Det stickprov som analyserades närmare innehöll över 100 patienter. Endast ett litet antal av dessa patienter (10 %) exkluderades. Journalen för samtliga patienter i stickprovet studerades i detalj, vilket minskar risken för att data gällande de dokumenterade kvalitetsindikatorerna är felaktigt inmatade eller bearbetade i journalsystemet. Svagheter Avseende antalet patienter med diagnosen astma finns det flera felkällor. Behandlande läkare kan missa att ställa diagnosen astma i journalen. Trots att det kan föreligga ordet astma i löpande text och/eller finnas läkemedel mot astma i läkemedelslistan uppfattar inte RAVE4 detta, varför denna tänkta patient inte inkluderas i sammanställningen. Det finns således en risk att ett antal av behandlande läkare kända patienter med astma på Tranebergs vårdcentral inte inkluderades då korrekt angiven diagnos saknades i journalen. Av tekniska skäl kunde inte listningsstatistiken subgrupperas på basen av ålder på ett önskvärt sätt, varför samtliga åldersgrupper fick inkluderas. Därmed studerades delvis olika åldersgrupper av patienter med astma avseende antalet diagnoser i förhållande till andelen som tillfrågats om rökvanor och genomfört spirometri. I upptagningsområdet för Tranebergs vårdcentral är det vanligt förekommande att barn med astma kontrolleras via barnläkarmottagningar. Därmed blir vårdcentralens statistik avseende dessa åldersgrupper något mer osäker. Avseende andelen som tillfrågats om sina rökvanor finns flera potentiella felkällor. En viktig sådan är det faktum att all information som en given patient delger behandlade läkare om sina rökvanor inte nödvändigtvis journalförs. Orsakerna till detta kan vara flera, såsom att detta 13

glöms bort eller att informationen redan är känd för behandlande läkare sedan tidigare. Det är viktigt att poängtera att genomläsning av journalen avseende dokumenterade rökvanor endast utfördes för åren 2011-2012. Således kan uppgifter angående patienternas rökvanor ha dokumenterats tidigare (2011 och tidigare) eller senare (2013) i journalen. I SFAMs riktlinjer finns ingen tidsperiod angiven. Denna skillnad skulle kunna bidra till att förklara den, vid jämförelse med SFAMs riktlinher, låga andel patienter som tillfrågats om sina rökvanor på Tranebergs vårdcentral. I en annan studie framgick det att läkarna på Tranebergs vårdcentral i låg utsträckning hade dokumenterat rökvanor hos tonårspatienter med luftvägssymtom (16). Patientgrupperna skiljer sig åt mellan dessa studier, men slutsatserna bör, åtminstone delvis, kunna överföras till denna studie. En annan felkälla är att information om rökvanor kan ha förbisetts under den manuella genomläsningen av journalen. Även avseende undersökning med spirometri finns det flera potentiella felkällor. En viktig felkälla är, i linje med resonemanget i föregående stycke, det faktum att all information som en patient delger behandlade läkare om genomförd spirometri inte nödvändigtvis journalförs. Orsakerna till detta kan vara flera: till exempel kan det glömmas bort av behandlande läkare eller så är informationen redan känd av läkaren sedan tidigare. Denna felkälla bör vara mindre än för andelen som tillfrågats om sina rökvanor då spirometrierna för den övervägande majoriteten av patienterna med astma på Tranebergs vårdcentral har genomförts på vårdcentralen. Resultaten på spirometrin finns presenterat som diagram i en specifik sektion av datajournalen. Således krävs för de spirometrier som är utförda på Tranebergs vårdcentral ingen manuell inmatning av patientens sjukhistoria utan data matas automatiskt in i journalen samtidigt som spirometrin genomförs. Däremot kan patienten ha genomfört en spirometri på annan plats och då föreligger samma felkällor som i föregående stycke. Som nämnts ovan kan en annan felkälla vara att information om genomförd spirometri förbisetts under den manuella genomläsningen av journalen. En tredje felkälla kan vara att patienten genomfört en spirometri före 1993, då journaldata saknas före detta år. Trots dessa möjliga felkällor så överstiger således andelen genomförda spirometrier på patienter med astma SFAMs kvalitetsnorm. Detta kan möjligen förklaras av att resultaten på spirometrierna är lättillgängliga på vårdcentralen och att resultatet journalfors automatiskt. 14

Slutsats Denna rapport har kunnat påvisa att Tranebergs vårdcentral redovisar ett liknande antal patienter med diagnosen astma som i nationella studier. Andelen patienter som genomfört spirometri ligger i nivå med SFAMs kvalitetsnorm. Tranebergs vårdcentral uppfyller inte målvärdena för andelen patienter med astma som tillfrågats om sina rökvanor. Det är angeläget att vidare studera orsaken bakom det sistnämnda resultatet med syfte att öka kvalitén på omhändertagandet av patienter med astma. REFERENSLISTA 1. Löwhagen O (2012). Diagnosis of asthma - a new approach. Allergy. 2012 Jun;67(6):713-7. 2. Akhabir L, Sandford AJ (2011). Genome-wide association studies for discovery of genes involved in asthma. Respirology. 2011 Apr;16(3):396-406. 3. To, Teresa et al (2012). Global asthma prevalence in adults: findings from the crosssectional world health survey. BMC Public Health. 2012; 12: 204. 4. Bjerge, Anders et al (2011). Increased Prevalence of Symptoms of Rhinitis but Not of Asthma between 1990 and 2008 in Swedish Adults: Comparisons of the ECRHS and GA2LEN Surveys. PLoS One. 2011; 6(2): e16082. 5. Strand, Victoria; Bylin, Gunnar (2004). Regionalt vårdprogram astma hos vuxna. Pdfdokument hämtat 2013-02-06, från http://www.allergicentrumstockholm.se/web/page.aspx?refid=29. 6. Mainz J: Quality indicators: essential for quality improvement. Int J Qual Health Care 2004, 16:i1-i2. 7. PH Quanjer et al (1997). Peak expiratory flow- Conclusions and recommendations of a working party of the European Respiratory Society. Eur Respir J.1997; 10(24): s2-8. 8. Billing, Bo et al (2011). Astma hos vuxna. Webbsida hämtad 2013-02-06, från www.viss.nu/handlaggning/vardprogram/andning/astma-hos-vuxna. 9. Svensk förening för allmänmedicin (2004). Behandling och uppföljning vid astma. Webbsida hämtad 2013-04-08 från http://www.sfam.se/media/documents/sfamq/kvalitetsindikatorer/sfamqmomastma.pdf. 10. Coultas DB (1998). Health effects of passive smoking. 8. Passive smoking and risk of adult asthma and COPD: an update. Thorax. 1998 May;53(5):381-7. 15

11. Medrave software AB. Webbsidan hämtad 2013-02-11 från http://www.medrave.se/default.aspx. 12. Microsoft AB. Webbsidan hämtad 2013-02-11 från http://office.microsoft.com/svse/excel/. 13. Øyvind Hammer, David A.T. Harper, P.D. Ryan. Programmet nedladdat 2013-02-11 från http://folk.uio.no/ohammer/past/. 14. Osman M (2003). Therapeutic implications of sex differences in asthma and atopy. Arch Dis Child. 2003 July; 88(7): 587 590. 15. Bråbäck, Lennart (2012). Health in Sweden: The National Public Health Report 2012. Scand J Public Health December 2012 vol. 40 no. 9 suppl 268-274. 16. Forsman, Anna (2012). Dokumentation av rökvanor hos unga patienter med luftvägsdiagnos på Tranebergs vårdcentral. VESTA-arbete hämtat 2013-04-23 från http://www.cefam.se/projekt?view=project&id=86&layout=default. 16