Leverkirurgi Läkarprogrammet T6 Jozef Urdzik Lever-pancreassektionen 70A2
Leverkirurgi Vilka tumörer är aktuella för leverkirurgi? Vilka patienter klarar leverkirurgi? Hur mycket lever kan man operera bort? Hur går en leverresektion till? Resultat efter kirurgi Om kirurgi ej är möjlig vilka alternativ finns då?
Levertumörer Metastaser 60% Primära lever och gallvägstumörer 31% Benigna förändringar 8% Trauma 1%
Lever metastaser Kolorektal ca-70% Endokrina Sarkom Maligna melanom Njurcancer Gyn ca
Primära Levertumörer Hepatocellulär cancer (HCC) Cholangiocellulär cancer (CCC) Gallblåsecancer (GBC)
Benigna Levertumörer Hemangiom >10 cm Adenom FNH=follikulär nodulär hyperplasi
Levercystor Vätskefyllda blåsor Solitära eller multipla Vanligt, ofarligt Operation enbart om stora 15 cm OCH trycksymtom
Levertrauma 1% resektioner pga trauma Förstahands behandling av leverskador Konservativ behandling, dvs observation 80% Om cirkulatorisk instabilitet till op - då packa med opdukar och avvakta 2 dygn Få som behöver reseceras
Indikation för leverkirurgi Resekabel tumör Tillräckligt mycket frisk lever kvar Patientens tillstånd dvs operabel patient Kardio-pulmonellt frisk Max ålder runt 80+ år
Leverrond Multidisciplinär rond = MDT Leverkirurger Onkologer Gastrohepatologer Röntgenolog inriktad på lever Vår koordinator Varje torsdag kl 15.30 på Röntgenavd Välkomna att auskultera!
Levertumörer Om patient med levertumör remitteras till MDT med leverkirurgisk expertis närvarande så erbjuds fler patienter leverkirurgi! ALLA patienter med levertumörer som är potentiella kandidater för kurativ behandling ska remitteras till levercentra (universitetssjukhus)
Diagnostik UL utan kontrast fångar ca 70 % av levertumörer UL med kontrast ca 90% CT med iv kontrast ung lika (OBS! DT BÖS utesluter EJ metastaser) MR anses ngt bättre att detektera levermetastaser
Preoperativ utredning CT Buk med iv kontrast Viktigt med bra bilder i venfas för att visualisera v. portas huvudgrenar och levervenerna, 4 fas DT vid misstanke HCC MR lever UL med kontrast aktuellt exv för att verifiera cystor CT thorax för att utesluta lungmetastaser dock inget hinder för leverkirurgi om lungmetastasen är behandlingsbar med resektion eller ablation PET CT för att utesluta annan extra hepatisk växt
Preoperativ utredning Om man har en känd kolorektal cancer Nytillkommen leverförändring betraktas som metastas på röntgen
Leverbiopsi Levertumör som är resekabel biopseras EJ innan leverkirurgi pga ökad risk för spridning i stick kanalen Anses som ett mindre problem att någon enstaka patient visar sig ha en benign förändring exv lokal steatos efter cyto behandling
Resekabel tumör Tumören kan opereras bort exv Hö lob plus lokal excision från vä lob Hö lob samt kompletterande ablation på vä sida Minst 30% frisk lever kvar om man har en frisk lever fö Minst 40% lever kvar om pat fått cytostatika innan leverkirurgi
Leversegmenten
Om levervolymen inte räcker till? Två seans förfarande Exv hö sidig hemihepatektomi Invänta tillväxt av vä lob 1-2 mån Därefter resektion av tumör i vä Portaembolisering Exv om vänster leverlob är för liten Eller om en utvidgad hö sidig hemihepatektomi krävs
Portaembolisering UL ledd direktpunktion av v porta Selektiv embolisering av hö portagren Skapar ischemi i hö lob som leder till att vä lob växer istället Lättare buksmärtor och feber ngn dag, förhöjda transaminaser Avvakta tillväxt 4-5 v och bedöm storlek med en ny CT Operation planerad till veckan efter
Register Lokalt leverregister sedan 1995 Ca 1000 resektioner av lever på UAS tom dec 2014 Sedan hösten 2008 finns ett nationellt lever gallvägsregister SweLiv
Antal leverresektioner/år på UAS 100 90 80 77 94 86 92 80 70 60 66 66 68 67 50 40 45 49 30 20 10 18 10 16 11 18 20 23 24 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Kolorektala levermetastaser Koloncancer ca 6000 nya fall/år i Sverige Upp mot 50 % får levermetastaser (ca 3000) 20 % är resekabla (ca 600 fall) Det gäller att hitta de patienter som har värde av leverkirurgi En underutnyttjad möjlighet
Indikation kolorektala levermetastaser Extrahepatisk växt Lungmetastaser som är resekabla eller möjliga att RF behandla (abladera) Lymfkörtlar i leverhilus accepteras
Kolorektala levermet 60-70 % har fått cytostatika preoperativt Förlänger tiden till recidiv Krävts ibland som downstaging så att patienten kan reseceras Leverresektion så fort patienten är resekabel Optimal behandlingstid med cyto max 2-3 månader innan leverkirurgi Längre tids behandling ökar morbiditeten efter leverkirurgi 4-5 v cytostopp innan leverkirurgi
Cytostatika och kolorektala levermet Metastaser kan försvinna helt på röntgen efter en viss tids cytobehandling Svårare att hitta perop om ligger på gränsen mellan hö och vä lob Ska operera efter kartan dvs 1:a CT us 85% av metastaserna återkommer-minst! Optimal tidpunkt är så fort man ser regress el stationär sjukdom
Patientfall
Patientfall
Efter cytobehandling 16 kurer
5 v efter portaembolisering
Efter leveroperation
Cytostatika påverkad lever Steatos, steatohepatit (CASH), sinusoidal skada Peroperativt Blåfläckig lever Skörare lever, mer lättblödande Postoperativt Ökad postoperativ mortalitet i vissa studier Leversvikt
Blue liver
Leverkirurgi Normala leverprover Antibiotika profylax Klexane i låg dos EDA (ryggbedövning) Ingen Paracetamol el NSAID
Leverkirurgi Subcostalt snitt som förlängs över mittlinjen mot vä och mot Processus xiphodeus Lig Teres delas och ligeras Lig Falciforme delas
Tekniska aspekter på leverkirurgi hemihepatektomi Skapa kontroll av blodflödet till levern Dela det venösa utflödet från levern Dela parenkymet
Kontroll av blodflödet till levern Dissektion i lig hepatoduodenale Identifierar a. hepatica med hö resp vä gren samt ductus choledochus/hepaticus communis som slyngas. När man är klar över anatomin delas hö artär samt hö gallgång. Portas huvudstam och bifurkation identifieras, hö porta delas extrahepatiskt
Dissektion i lig hepatoduodenale
Dissektion i lig hepatoduodenale
Demarkation
Leveresektion Mobilisera levern genom att dela ligament och vidhäftning mot diafragma Vid hö sidig resektion dela direktkommunicerande vener mellan v cavas framsida och hö leverlob
Leverresektion Skapa kontroll av utflödet från levern (förhindra backflöde) Detta görs innan parenkymet delas genom att dela motsvarande sidas leverven extrahepatiskt
Hö leverven
Stapla hö leverven
Staplad leverven
Parenkymdelning CUSA (ultraljudskniv), LigaSure, bipolär diatermi, argon-diatermi, omstickningar med 3-0 Vicryl, ibland staplers Intraoperativt ultraljud viktigt för att lokalisera intrahepatisk tumör
Parenkymdelning
Ligatur
Tekniska aspekter Pringle`s manöver Slynga runt lig hepatoduodenale Vid detta moment kan blodflödet till hela levern stängas av under perioder (12-15 min) för att minska blodförlusterna Används inte som rutin men när det blöder vid parenkym delningen Mål att ej behöva transfundera
Postop komplikationer Blödning Gallläckage 8-10% Sjukhusmortalitet inom 90-dagar <2% Vårdtid 9 dagar i median
Postop leversvikt PK ibland över 2 Bilirubin maxvärde 350 ASAT, ALAT Vänder vanligtvis POD3 Leversvikt om påverkan fortfarande efter POD5 Albumin PK Bilirubin GMT ASAT, ALAT PK ALP
Postoperativt Återbesök 1 månad Normala leverprover oftast (ALP) Levern växer på veckor- månader 5-års överlevnad efter leverkirurgi för KRLM runt 50 %
Hepatocellulär cancer=hcc Finns tecken på cirros? begränsande för stor leverresektion mindre resektioner om cirros Vad är patientens child pugh score? AT performance status Child pugh A max 6 poäng för operation/rf i princip
Child-Pugh score 1 2 3 Bilirubin <34 34-50 >50 Albumin >35 28-35 <28 PK <1,7 1,7-2,2 >2,2 Ascites ingen mild allvarlig Encefalopati ingen mild allvarlig Child A <6 poäng Child B 7-9 poäng Child C 10-15
Transplantation Levertransplantation aktuellt om mindre tumörer begränsat antal tumörer Yngre patienter <65 år > Child-Pugh A I Sverige används de s.k. UCSF kriterierna (University of California at San Francisco) 1 tumör 6,5 cm alt. 2-3 tumörer 4,5 cm med total diameter 8cm
Icke resekabel HCC Behandlingsalternativ om små tumörer Ablation RFA - radiovågor, MW - mikrovågor max diameter 5 cm Bäst resultat om tumören < 3 cm Ablation används även vid kolorektala, endokrina metstaser som är mindre än 4-5 cm och som ej går att operera bort
Icke resekabel HCC Kemoembolisering (TACE) Femoralis angiografi med selektiv kateterisering av tumörsidans leverartär Lipiodol samt Adriamycin DC-beeds mindre partiklar Max Child-Pugh A Kan behandlas bilateralt Precisionstrålbehandling max 5 cm 1 tumör Nexavar (sorafenib) po palliativ behandling
Kemoembolisering vid HCC Upprepas var 6e v därefter utvärderande CT Om regress el stationär sjukdom fortsatt beh var 8e vecka Pat som får en regress efter 5 behandlingar har en 5 års överlevnad på 25 %!
Sammanfattning Leverkirurgi Offensivt förhållningssätt Förbättrad teknik vid leverkirurgi Potenta cytostatika vid kolorektala levermetastaser Kompletterande metoder - abladering och precisionstrålning De patienter som vi gav upp för 10 år sedan har vi nu en möjlighet att bota!
Frågor?