Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version 17169 su/med 2014-10-27 1 Innehållsansvarig: Hrefna Thengilsdottir, Specialistläkare, Läkare medicin barn (hreth) Godkänd av: Ralph Bågenholm, Verksamhetschef, Läkare medicin barn (ralba) Denna rutin gäller för: Verksamhet Medicin barn Revideringar i denna version Ersätter tidigare PM/rutin 2(1) 2012-02-27 Översikt Födoämnesreaktioner är vanligt hos barn; enligt en finsk studie har ca 30% av alla 4-åringar haft födoämnesreaktioner enligt föräldrarapporter, där 18% rapporterade reaktion mot något baslivsmedel (Pyrhönen, 2011). Av de 8,5% som hade läkardiagnosticerad födoämnesallergi, hade bara 5,6% genomgått någon form av allergitestning. Man får således förmoda att den sanna prevalensen födoämnesallergi, enligt denna studie är mellan 5-8% bland barn upp till 4 års ålder. Skärps kraven på diagnos ytterligare, dvs. att man kräver positiv provokationstest eller symtom + positiv pricktest/specifikt IgE beräknas förekomsten vara ca 3% totalt i populationen, dvs bland barn och vuxna sammantaget (Boyce, 2010). Man brukar dela in födoämnesöverkänslighet i immunologiska reaktioner (födoämnesallergi) och icke immunologiska reaktioner (födoämnesintolerans) (Figur 1). Födoämnesallergi innebär att ett livsmedel påverkar kroppens immunförsvar på ett sådant sätt att symtom uppstår. De ämnen (proteiner) som orsakar denna onormala reaktion hos immunförsvaret kallas allergener (t.ex. proteiner i mjölk, ägg eller nötter). Reaktioner i kroppens immunförsvar kan vara relaterade till immunglobulin E (IgE) eller sakna relation till immunoglobulin E. Finns det inte belägg för att immunförsvaret är inblandat säger man att överkänslighetsreaktionerna beror på födoämnesintolerans. Födoämnesallergier är allra vanligast hos småbarn, oftast småbarn med eksem eller magbesvär. Hos äldre barn och vuxna är det vanligast med det orala allergisyndrom (OAS) som är kopplat till björkpollenallergi. Figur 1 Födoämnes överkänslighet Immunologiska mekanismer Allergi Toxiska och farmakologiska mekanismer Icke immunologiska mekanismer Intolerans IgE - förmedlad Icke - IgE förmedlad Födoämnesallergi Även om allergi kan förekomma mot nästan all typ av mat, står några livsmedel for majoriteten av reaktionerna. Att förekomsten av allergi mot vissa livsmedel varierar kan bl.a. bero på matvanorna hos en befolkning. Mjölk finns i oerhört många födoämnen och allergi mot mjölkprodukter är troligtvis den vanligaste födoämnesallergin hos barn, särskilt hos småbarn. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 10)
Födoämnesallergen Ett födoämnesallergen är en beståndsdel, ofta ett protein, i maten som har stimulerat immunsystemet hos födoämnesallergiska personer att reagera vid kontakt med dessa allergener, ofta genom bildning av IgE-antikroppar riktade mot olika epitoper hos proteinet. Efter att detta har skett utlöses symtom vid förnyat intag av födoämnet ifråga. Akuta symtom kan uppträda snabbt, efter några minuter, oftast inom en timme, efter kontakt med det allergiframkallande ämnet. Långsamma reaktioner kan uppträda efter flera timmar eller dagar, oftast som eksem, ibland som magont eller mer diffusa symtom. Symptom vid födoämnesallergi Symtom kan uppträda från ett eller flera organsystem samtidigt. Lokala symtom kan t ex uppträda i andningsvägarna, i huden, eller i mag-tarmkanalen. Uppträder symtom från minst två organsystem samtidigt brukar detta anges som systemisk reaktion. Om barnet får andningsbesvär och/eller cirkulationspåverkan rör det sig anafylaktisk reaktion. I vissa sammanställningar brukar man också inkludera trötthet/medvetandepåverkan som tecken på anafylaktisk reaktion. Anafylaktisk reaktion: Bilaga 1: Anafylaxi 2013, SFFA - http://www.sffa.nu/ Symtom från andningsvägarna: Akut astma och laryngospasm kan ses vid anafylaktiska reaktioner. Vanligen IgEmedierade snabbreaktioner. Kronisk hosta, särskilt harklingar, kan vara tecken födoämnesallergi. Klåda i munnen ses vid sk Oralt AllergiSyndrom (OAS), och beror vanligen på lokal reaktion mot något födoämne som korsreagerar med björkpollenallergi, t ex äpple. IgEmedierade reaktioner. Heiners syndrom är en form av mjölkallergi med lungblödningar och lunginfiltrat, mekanismen oklar men man kan påvisa precipiterande antikroppar mot mjölk i blodprov. Symtom från huden: Urtikaria och angioödem. Vanligen IgE-medierade snabbreaktioner, lokala eller som del i anafylaktisk reaktion. Ovanligt med födoämnesallergi som orsak till kronisk urtikaria, men sensibilisering mot björkpollen ses ofta hos barn med recidiverande urtikaria vilket är ett observandum (Hesselmar, 2007). Eksem kan bero på födoämnesallergi, men då vanligen hos späd- och småbarn med utbredda starkt kliande eksem. Kan vara såväl IgE-medierade som cellmedierade. Böjveckseksem och andra lokaliserade eksem, särskilt de som blir bra/bättre på sommaren, beror sällan/aldrig på födoämnesallergi. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 10)
Symtom från mag-tarmkanalen: Kan yttra sig som illamående, kräkningar/reflux, oesofagit, malnutrition/dålig tillväxt, buksmärtor/kolik, obstipation och kolit. Om besvären beror på födoämnesallergi är de sällan IgE-medierade, oftast rör det sig om cellmedierade senreaktioner. Följande undergrupper används: - IgE-medierade snabbreaktioner, vanligen kräkningar som första symtom, som del i en anafylaktisk reaktion. - Eosinofil oesofagit. Såväl IgE som cellulärt medierade reaktioner. Hos småbarn oftast kräkningar, matningssvårigheter, reflux-symtom och buksmärtor. - Eosinofil gastroenterit. Såväl IgE som cellulärt medierade reaktioner. Symtom beror på utbredning. - Allergisk proktit ses hos annars opåverkade spädbarn med blodstrimmor och slem i avföringen. Vanligen mjölkallergi. Ej IgE-förmedlad. - Food protein-induced enterocolitis syndrome (FPIES). Ej IgE-förmedlad. Ses hos spädbarn med illamående, kräkningar, diarre och dålig tillväxt. Vid provokation (planerad eller av misstag) kan dessa barn få en svår subakut reaktion med illamående, cirkulatorisk påverkan och dehydrering. - Oralt allergisyndrom (OAS), dvs. klåda i munnen av frukt och grönsaker som i första hand korsreagerar med björkpollen. Indelning av födoämnesallergiska reaktioner IgE-medierad reaktion: Patienten har positiv pricktest eller påvisbara IgE-antikroppar i serum mot aktuellt födoämne, och dessa antikroppar anses mediera reaktionen. Icke-IgE-medierade reaktioner: Negativ pricktest, ej heller påvisas några IgE-antikroppar mot aktuellt födoämne. Reaktionerna anses i huvudsak vara cellmedierade, och testas med Atopy Patch Test. Också IgG-medierade reaktioner har diskuterats, men mätning av födoämnesspecifikt IgG eller IgG4 korrelerar dåligt med resultaten från födoämnesprovokationer varför dessa test ej skall användas i rutinsjukvård (Gerez I F A, 2010). Snabb-allergisk reaktion: Reaktion med symtom inom 2 timmar efter intag av födoämnesallergenet. Vanligen IgE-medierade reaktioner. Sen-allergisk reaktion: Symtom som uppkommer efter två timmar, ibland efter flera dagar. Vanligen icke-ige-medierade reaktioner. Diagnostiska test och procedurer Anamnes: En noggrann anamnes är det viktigaste instrumentet vid utredning av misstänkt födoämnesallergi. I problematiska fall kan en kostdagbok vara till viss hjälp. Även om anamnesen kan vara tillräcklig för att identifiera det eller de födoämnen som ger besvär, bör ändå allergitestning (pricktest eller specifikt IgE) göras för att bedöma om reaktionen är IgE-medierad, då det kan ha betydelse för prognos och för hur framtida provokation skall ske. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 10)
Figur 3: Förslag på utredningsgång vid misstänkt födoämnesallergi. Susp F-all Steg 3 Fortfarande oklart Steg 1 Anamnes SPT Spec IgE IgE komponenter Pos Neg Bra Steg 2 Elimination 3 v: Mjölkfritt, eller med vägledning av tydlig anamnes GI/eksem (andning) Atopy Patch Test Kronisk urtikaria: HR urtikariatest TPO Serum-prick Histaminkänslighet DAO Anstr utlöst anafylaxi: RAST -5-gliadin Steg 4 GI/anemi Gastro/skopi Lungor/anemi Bronkoskopi Alla Testdieter Elimination Provokation Ej bättre Lunginfiltrat + anemi Precip ak mot mjölk Pricktest: Test för att påvisa mastcellsbundna allergenspecifika IgE-antikroppar i huden. En positiv reaktion (vanligen 3 mm, men hos spädbarn kan också svagare reaktioner räknas som positiva) anger att patienten är sensibiliserad mot aktuellt födoämne, men det innebär inte automatiskt att patienten är allergisk mot födoämnet. Flera födoämnen kan testas samtidigt på DSBUS använder vi dock enbart standardiserade extrakt från ALK. Testen har hög känslighet men bara måttlig specificitet, dvs. hög risk för falskt positiva reaktioner. Positivt prediktivt värde är < 50%, medan negativt prediktivt värde > 95% när resultaten jämförs med dubbel-blind placebokontrollerade provokationer (dvs snabbreaktioner som vanligen är IgEförmedlade) (Gerez I F A, 2010). Felkällor: Perorala antihistaminpreparat bör vara utsatt minst 3 dagar innan testen görs. Patienter med uttalat eksem eller dermografism kan vara svåra att testa. Specifikt IgE: ImmunoCAP-metod från Phadia som mäter nivån av cirkulerade specifika IgEantikroppar i serum. En positiv reaktion (> 0.35 ku/l) anger att patienten är sensibiliserad mot aktuellt födoämne, men det innebär inte automatiskt att patienten är allergisk mot födoämnet. Också svagare reaktioner, > 0.1 ku/l, kan vara ett observandum, särskilt vid utredning av spädbarn/småbarn. Flera födoämnes kan testas samtidigt, men testen är särskilt värdefull när man testar mer ovanliga födoämnen eller allergena komponenter, när patienten har utbrett eksem eller dermografism, eller om patienten medicinerar med peroralt antihistamin. Sensitivitet, specificitet, samt positivt och negativt prediktivt värde är i stort jämförbara med värdena för pricktest. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 10)
Specifikt IgE mot allergena komponenter: ImmunoCAP-metod där man mäter allergenspecifika IgE-antikroppar mot olika allergena komponenter i födoämnet. IgE-antikroppar mot vissa av dessa komponenter beror på korsreaktioner från andra allergen (t ex björk), och ger då vanligen inga eller milda symtom. IgE-antikroppar mot andra allergena komponenter i samma födoämne kan däremot ge svåra allergiska reaktioner, särskilt antikroppar som riktar sig mot stabila proteiner som t ex tål värme/kokning. Allergena komponenter i födoämnen kan ofta delas upp i grupper beroende på deras struktur och funktion: CCD: Cross-Reactive Carbohydrate Determinants. nmuxf3, En markör för korsreagerande kolhydratepitoper i glukoproteiner. Dessa korsreagerande kolhydratepitoper är ofta vitt spridda, och kan förklara diskrepans mellan positiv test men avsaknad av kliniska symtom, t ex vid multipel sensibilisering mot frukt och grönsaker. Kan också förklara latexsensibilisering hos björkpollensensibiliserade personer, eller vid kombinationen bi + getingsensibilisering, alt bi och/eller getingsensibilisering hos björkpollenallergiska personer. Ger vanligen inga, eller milda reaktioner. Storage Proteins: Näring till det växande fröet. Värme- och enzymstabila proteiner som ofta ger svårare reaktioner, men också OSA. Till dessa hör t ex: Ana o 2 Cashewnöt Ara h 1, Ara h 2, Ara h3, Ara h 6 Jordnöt Ber e 1 Paranöt Cor a 9 Hasselnöt Gly m 5, Gly m 6 Soja Jug r 1, Jug r 2 Valnöt Ses i 1 Sesamfrö Lipid Transfer Proteins: Spridda i växtriket, transporterar lipider över cellmembran. Värme- och enzymstabila proteiner som ofta ger svårare reaktioner. Till dessa hör: Ara h 9 Jordnöt Cor a 8 Hasselnöt Jug r 3 Valnöt Pru p3 Persika Tri a 14 Vete PR-10 Proteiner: Patogenrelaterade proteiner klass 10, Bet v 1 homologer, spridda i växtriket. Vanligen milda reaktioner mot frukt och grönsaker hos björkpollenallergiska personer. Värme- och enzymlabila, dvs tillagad mat tolereras ofta. Till dessa hör: Act d 8 Kiwi Api g 1 Selleri Ara h 8 Jordnöt Gly m 4 Soja (Kan ge allvarlig reaktion om Soja intas i större mängd, t ex som sojadryck). Mal d 1 Äpple Pru p 1 Persika Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 10)
Profilin: Finns i alla vegetabilier och pollen. Vanligen inga, eller milda reaktioner. Värme- och enzymlabila, dvs tillagad mat tolereras ofta. Till dessa hör: Pru p 4 Persika Tropomyocin: Protein i muskelfibrer, korsreaktion mellan skaldjur, kvalster och kackerlackor. Värme- och enzymstabila, ger vanligen svårare reaktioner, men även OAS. Till dessa hör: Pen m1 Räka Parvalbumin: Ett huvudallergen i fisk, markör för korsreaktioner mellan fiskarter/blötdjur. Värme- och ensymstabilt, vanligen svårare reaktioner, men även OSA. Till dessa hör: Gad c 1 Torsk Serum albumin: I all animalisk föda. Till viss del värmekänsliga. Andra viktiga allergena komponenter Omega-5-gliadin: Vete - markör för ansträngningsutlöst veteallergi. Pos PPV 78%, neg PPV 91% hos veteallergiska vuxna (Jacquenet 2008) Ovomucoid: Ägg - markör där positiv test indikerar risk för allvarligare reaktion på ägg, även på värmebehandlat ägg. Om ImmunoCAP eller pricktest mot ägg är positiva, men ovomucoid negativ, är det stor chans att patienten klarar värmebehandlat ägg, t ex ägg i mat. En nivå 11 ku/l indikerar däremot 95% risk av patienten reagerar vid provokation också mot värmebehandlat ägg, medan en nivå < 1.2 ku/l indikerar 95% chans att patienten tål värmebehandlat ägg (Ando, 2008). Exempel på hur test mot allergena komponenter kan användas i praktiken: rara h2 (även h1 och h3): Jordnöt - markör för äkta jordnötsallergi med risk för svårare reaktioner. rara h8: Jordnöt - markör för korsreaktivitet mot björk - mildare reaktioner, ofta OAS. rcor a1: Hasselnöt - markör för korsreaktivitet mot björk - mildare reaktioner, ofta OAS. rcor a8: hasselnöt mycket stabilt protein, s.k. Lipid Transfer Protein, markör för svårare reaktioner. Ovanligt i norra Europa men vanligt i södra. OBS: Låg sensitivitet, ett negativt rcor a8 utesluter inte allvarlig reaktion mot hasselnöt. rgly m4: Soja - markör för allvarliga sojareaktioner hos björkpollenallergiska patienter. Dessa patienter kan vara negativa i vanliga ImmunoCAP mot soja, men vara positiva för rgly m4. rpru p3: Markör för Lipid transfer protein (LTP) i frukt, jordnöt, hasselnöt, vindruvor och vete. Positiv test indikerar allvarligare reaktioner. ISAC: ImmunoCAP ISAC är en masstest där mer än 100 allergena komponenter från mer än 50 allergen testas samtidigt. Resultaten redovisas semikvantitativt, där de allergena komponenterna är uppdelade efter deras grupptillhörighet. Testen kan sannolikt ge viktig tilläggsinformation i komplicerade fall med multipel födoämnesallergi. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 6 (av 10)
Atopy Patch Test: Lapp-test för att mäta cellförmedlade allergiska reaktioner mot olika födoämnen (mjölk, soja, majs, ägg, vete, havre, råg), särskilt där symtomen är atopiskt eksem, allergisk eosinofil oesofagit och food-protein induced enterocolitis syndrome (FPIES) (Gerez I F A, 2010). Testen är dessvärre dåligt standardiserad, men anses ändå ge viss tilläggsinformation vid icke-ige-förmedlade reaktioner enligt ovan, särskilt på späd- och förskolebarn. Specificiteten anses vara något högre än för pricktest och specifikt IgE, men sensitiviteten är lägre. Tryptase: Mäter histaminfrisättning 15 min - 3 timmar efter anafylaktisk reaktion. Återgår till normal nivå efter ca 12-14 timmar. Kan användas, om provet tas inom 3 timmar, för att utvärdera om en oklar svår reaktion berott på allergi/anafylaksi. DAO-aktivitet: Diaminoxidas är ett enzym som bryter ner histamin i födan. Vid brist/låg nivå blir patienten extra känslig för histamininnehållande mat vilket kan ge allergiliknande reaktioner, sk pseudoallergi. Endoskopi: Endoskopiska undersökningar med gastro-duodenoskopi respektive rekto/koloskopi kan användas vid diagnostik av födoämnesallergiska mag-tarmbesvär, och i differentialdiagnostiskt syfte (t ex coeliaci och IBD). Vid födoämnesallergi ses ofta inflammation med eosinofila celler. Födoämneselimination och provokation: Den enda metod som finns för att ställa diagnosen födoämnesallergi. Det aktuella födoämnet elimineras och ev förändring av symtom registreras. Vanligen ses någon form av förbättring inom 3 veckor om allergi mot det aktuella födoämnet föreligger. En klar förbättring av t ex urtikaria ses oftast inom någon eller några dagar, medan vissa andra symtom såsom förbättrad tillväxt kan ta flera veckor eller rentav månader innan säker effekt ses. Vid prompt förbättring av eliminationen är utvärderingen ofta lätt; tar däremot förbättringen flera veckor är det svårare att fastställa kausalt samband mellan elimination och förbättring, då flera andra faktorer kan samvariera. Efter elimination görs provokation för att se om symtomen återkommer (se nedan). Även vid kortvarig elimination av baslivsmedel behöver detta ofta ersättas av något annat livsmedel, likvärdigt ur energi och näringssynpunkt. I vissa fall finns färdiga alternativ, t ex mjölfria ersättningar, i andra fall behöver dietist kopplas in redan då eliminationen planeras. Vid långvarig elimination av baslivsmedel, oavsett om denna är i testsyfte eller i behandlingssyfte, behöver som regel alltid patient/förälder ha kontakt med dietist. Födoämnesprovokationer: Görs för att ställa diagnos, för att gradera svårighetsgrad, och för att se om tolerans utvecklats. Provokationen kan göras som dubbel-blind, placebo-kontrollerad provokation (DBPCFC), men vanligen är en öppen provokation fullt tillräcklig. Om patienten tidigare reagerat med icke-ige-medierade sensymtom kan provokationen/återinsättandet vanligen göras i hemmet med successivt ökande dos av födoämnet. Vid IgE-förmedlade reaktioner, och andra snabbreaktioner, bör provokationen göras på mottagning eller inneliggande på avdelning med anafylaxiberedskap. För utförande se PM Födoämnesprovokationer på avdelning 334. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 7 (av 10)
Behandling Elimination: Hörnstenen i all behandling av födoämnesallergi, dvs. aktuellt födoämne/födoämnen exkluderas ur dieten. Gäller det baslivsmedel behöver dessa vanligen ersättas med livsmedel med motsvarande energi- och näringsinnehåll, vilket innebär att patienten bör remitteras till dietist. Vid mjölkelimination rekommenderas kalktillskott för att täcka det dagliga behovet om ca 600 mg (1000 mg för tonåringar), såvida inte behovet tillgodoses av vald mjölkersättning tillsammans med annan mat. Vid elimination av mjölk och mjölkprodukter bör S-Ca och D-vitamin i serum (25- hydroxyvitamin) kontrolleras. Vid elimination av spannmål, kött och fisk behövs ersättningsprodukter, varför dietistkontakt är nödvändig. Soja, ägg och nötter kan som regel elimineras utan krav på ersättningsprodukt. Värdering av tolerans: Hos många barn växer födoämnesallergin bort, dvs tolerans utvecklas. Vid allergi mot mjölk har t ex flesta barn utvecklat tolerans vid 2-3 års ålder. Under förskoleåren bör därför behovet av fortsatt kostelimination värderas/omprövas 1-2 gånger per år. Exakt hur denna värdering skall gå till får planeras individuellt för varje enskilt barn. Ibland har barnet fått i sig det eliminerade livsmedlet av misstag, och då kan ev reaktion avgöra om det är dags att provocera. Halverad nivå av specifika IgE-antikroppar, jämfört med innan eliminationen, kan också ge en viss vägledning. Om allergin däremot kvarstått upp i skolåldern/tonåren är det mindre sannolikt att tolerans plötsligt skulle utvecklas, vilket betyder att värderingen av ev tolerans kan göras med glesare intervall. Antihistamin som underhållsbehandling: Vid IgE-medierade reaktioner kan regelbunden medicinering med antihistamin ge viss lindring av frekvent återkommande symtom, särskilt vid multipel födoämnesallergi med återkommande hudreaktioner och klåda där eliminationsdieterna inte hjälper fullt ut. (Antihistamin används ibland som situationsprofylax inför förväntad/möjlig exponering, t ex av kraftigt jordnötsallergiska patienter som riskerar att exponeras för jordnötslukt. Man skall dock ha i åtanke att sådan situationsprofylax är tveeggad, antihistamin verkar enbart mot snabbreaktionen, ej mot senreaktioner. Antihistamin kan således maskera tidiga symtom på begynnande allvarlig reaktion). Lomudal GI: Kan prövas vid gastrointestinala allergier när eliminationsdiet inte ger tillräcklig effekt eller är svår att genomföra. Omalizumab (Xolair): Anti-IgE preparat, ges som subkutana injektioner. Är ej registrerat på indikationen födoämnesallergi, utan preparatet används vid svår astma. Däremot finns kliniska observationer och enstaka pilotstudier som visar att det har effekt också vid IgE-medierade födoämnesallergier (Rafi, 2010). Preparatet kan övervägas till patienter med upprepade svåra/livshotande födoämnesreaktioner, dvs. reaktioner som påverkar andning och/eller cirkulation. Akutläkemedel för eget bruk: Skall förskrivas till patienter som riskerar allvarliga allergiska reaktioner om de får i sig små mängder av det födoämne de är allergiska mot, dvs födoämnen som kan vara dolt i mat eller som man av annan anledning obemärkt eller av misstag kan få i sig. Dessa inkluderar adrenalinpenna, kortison och antihistamin. Syftet är således att patienten skall acceptera att bära med sig akutmedicinerna. Om barnen är yngre kan de inte ansvara för att bära med sig medicinerna, utan då bör dessa finnas i en akutväska lätt till hands där barnet uppehåller sig. För att akutmedicinering skall fungera i pressade situationer är det av yttersta vikt att patient/föräldrar fått noggranna muntliga och skriftliga instruktioner om när och hur medicinerna skall användas, Äldre barn bör träna på mottagningen i att ge sig själv adrenalinspruta. Är barnen yngre, får föräldrarna träna på att ge sig själva sprutan så att de inte tvekar den gång barnet kan behöva hjälp. Behandling av anafylaxi utanför sjukhus resp på sjukhus: se Anafylaxi 2013, SFFA - http://www.sffa.nu/ Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 8 (av 10)
Uppföljning och kontroll Uppföljningen av barn med födoämnesallergi måste alltid individualiseras då möjligheterna att ersätta eliminerad mat av olika anledningar skiftar från person till person; vissa barn äter dåligt för att den nya maten inte smakar lika gott, andra har mer generella uppfödningssvårigheter, ibland kan det vara svårt att hitta fullvärdiga alternativ. Barnen bör dock alltid kontrolleras avseende tillväxt, och dietisten gör kostberäkning för att se att kosten har rätt sammansättning och energiinnehåll. När viktiga baslivsmedel exkluderas, särskilt mjölk, bör också kalcium, D-vitamin, järn, B12 och Folsyra kontrolleras. Vårdnivå Enkel födoämnesallergi: Patienter som är allergiska mot högst 1-2 baslivsmedel kan oftast skötas inom primärvården, såvida inte det finns andra särskilda skäl till uppföljning hos sjukhusdietist, eller andra komplicerande sjukdomar som kräver sjukhusets resurser. Multipel födoämnesallergi: Patienter som är allergiska mot 3 eller fler baslivsmedel bör skötas på allergimottagning i nära samarbete med dietist. Team-arbete och psykologkontakt Vid multipel födoämnesallergi, särskilt vid komplicerad utredning av multipel födoämnesallergi, bör patienten handläggas utifrån en team-baserad modell där läkare, sjuksköterska, dietist och psykolog ingår. Observera att också patienter som haft allvarliga födoämnesreaktioner, eller där rädsla för allvarliga födoämnesreaktioner påverkar livskvaliteten kan behöva remitteras till psykolog. Referenslista Ando H, Movérare R, Kondo Y, Tsuge I, Tanaka A, Borres MP, Urisu A. Utility of ovomucoid-specific IgE concentrations in predicting symptomatic egg allergy. J Allergy Clin Immunol. 2008;122:583-8 Geraz I F A, Shek l P C, Ching H H, Lee B W. Diagnostic tests for food allergy. Singapore Med J 2010;51:4-9 Hesselmar B, Eriksson B, Åberg N. Urticaria is associated with birch-pollen sensitization. Pediatr Allergy Immunol. 2007; 18:692-5 Jacquenet S, Morisset M, Battais F, Denery-Papini S, Croizier A, Baudouin E, Bihain B, Moneret- Vautrin DA. Interest of ImmunoCAP system to recombinant omega-5 gliadin for the diagnosis of exercise-induced wheat allergy. Int Arch Allergy Immunol 2008;149:74-80Pyrhönen K, Hiltunen L, Näyhä S, Läärä E, Kaila M. Pediatr Allergy Immunol. 2011 Feb 1. doi: 10.1111/j.1399-3038.2011.01140.x. [Epub ahead of print] Real-life epidemiology of food allergy testing in Finnish children. Rafi et al 2010, Allergy asthma proc Rafi A, Do LT, Katz R, Sheinkopf LE, Simons CW, Klaustermeyer W. Effects of omalizumab in patients with food allergy. Allergy Asthma Proc. 2010;31:76-83. Bilaga 1: Anafylaxi 2013, SFFA - http://www.sffa.nu/ Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 9 (av 10)
Ansvar Gäller för all personal inom barnmedicin på Drottning Silvias Barn- och ungdomssjukhus område 1/SU. Ansvar för spridning och implementering har verksamhetschefen som även ansvarar för att rutinen följer gällande författningar/lagar. Uppföljning, utvärdering och revision Verksamheten följer upp att rutinen följs. Medvetet avsteg från rutinen dokumenteras i Melior om rutinen är kopplad till patient. Övriga orsaker till avsteg från rutinen rapporteras i MedControlPRO. Dokumentation Styrande dokument arkiveras i Barium. Redovisande dokument ska hanteras enligt sjukhusets gällande rutiner för arkivering av allmänna handlingar. Granskare/arbetsgrupp Anneli Sigholm sjuksköterska Barnmedicin drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus/su Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 10 (av 10)