Time in range och kontroll av protrombinkomplex En retrospektiv journalstudie på Trångsunds Vårdcentral

Time in range och kontroll av protrombinkomplex En retrospektiv journalstudie på Trångsunds Vårdcentral Annika Weiderling, ST-läkare Studien är gjord inom ramen för VESTA-projektet 2011/2012, under utbildning till specialist i allmänmedicin Trångsunds Vårdcentral Trångsundstorget 9, 142 60 Trångsund Klinisk handledare: Jaana Kallvikbacka, spec. i allmänmedicin Trångsunds Vårdcentral Vetenskaplig handledare: Bo Christer Bertilson, distriktsläkare, med dr, Centrum för Allmänmedicin, Alfred Nobels Allé 12, 141 83 Huddinge 1

Innehållsförteckning Innehållsförteckning... 2 Sammanfattning... 3 Nyckelord... 3 Förkortningar... 4 Bakgrund... 5 Syfte... 8 Frågeställningar... 8 Material och metod... 8 Studiedesign, population och urvalskriterier... 8 Statistik... 9 Etiska överväganden... 10 Resultat... 10 Diskussion... 14 Begränsningar... 16 Implikationer... 17 Framtida studier... 17 Slutsats... 17 Referenser... 18 2

Sammanfattning Bakgrund: Cirka hundra patienter listade på Trångsunds Vårdcentral använder läkemedlet warfarin och följs med kontroller av protrombinkomplex (pk). Det finns gott vetenskapligt underlag för att terapeutisk måluppfyllelse över tid av pk, räknat i time in range (TIR) över 75 % minskar risken för stroke och allvarlig blödning. Vilken TIR som uppnås på Trångsunds Vårdcentral är okänt. Syfte: Att kvalitetsgranska terapeutisk måluppfyllelse av pk-inr (TIR) och antalet pkkontroller hos patienter med warfarinbehandling under ett år på Trångsunds vårdcentral. Metod: En kvantitativ retrospektiv journalstudie av patienter med warfarinbehandling från 2010-11-16 till och med 2011-11-15. Terapeutisk måluppfyllelse mätt som TIR beräknades liksom antalet pk-kontroller. Resultat: I genomsnitt under ett år var TIR för 64 patienter på Trångsunds Vårdcentral 81 %. Antalet pk-kontroller var i genomsnitt 23 stycken under ett år. Man såg en liten skillnad mellan olika läkare där den läkare som kallade sina patienter oftast (28 pk-kontroller/år) har uppnått lägst TIR (73 %) och att en av de läkare som kallade sina patienter mest sällan (21 pk-kontroller/år) hade högst TIR (86 %). Slutsats: De undersökta patienterna på Trångsunds Vårdcentral uppfyller Socialstyrelsens riktlinjer att TIR bör ligga över 75 % för att minska risken för stroke och allvarlig blödning. Nyckelord [Anticoagulant] [treatment] [primary health care] [warfarin] [international normalized ratio] [anticoagulants AND international normalized ratio AND warfarin AND primary health care] 3

Förkortningar TVC = Trångsunds vårdcentral TIR = time in therapeutic range, tid inom terapeutiskt INR-intervall (i procent) pk = protrombinkomplex, samlingsterm för K-vitaminberoende koagulationsprover samt benämningen på metoden att mäta dessa INR = international normalized ratio, kvoten mellan koagulationstiden för patientprovet och normal koagulationstid CHADS2 = riskstratifikation för tromboemboli vid förmaksflimmer. Ett poäng för hjärtsvikt, hypertoni, ålder lika med eller över 75 år och diabetes mellitus samt två poäng för tidigare stroke. 4

Bakgrund Time in range (TIR) är ett mått för utvärdering av behandling med warfarin (1, 2, 3) och antal kontroller av protrombinkomplex (pk-inr) (4, 5) är en kvalitetsindikator enligt Socialstyrelsen (6). Warfarin tillhör en grupp av anti-vitamin-k (AVK) läkemedel (7). Warfarin påverkar koagulationsprocessen i kroppen genom att interferera med vitamin K och därmed modulera y-karboxyleringen av glutamat på de K-vitaminberoende koagulationsproteinerna (faktor II, VII, IX, X, protein C och protein S) (8). Y-karboxyleringen behövs för att de K- vitaminberoende koagulationsfaktorerna ska kunna fungera och istället produceras i levern partiellt karboxylerade och dekarboxylerade proteiner med reducerad koagulationsaktivitet (8). Warfarin används för att förhindra venös och systemisk embolism (7, 9). Indikationer kan vara förmaksflimmer, opererad hjärtklaff, tidigare stroke eller djup ventrombos (9). Måttet pk är kvoten mellan den tid det tar för en patients blod att koagulera relaterat till ett referensexemplar (10). Rekommendationen är att international normalized ratio (pk-inr), ska ligga mellan 2,0-3,0 (7, 11). Det är en utmaning att hålla behandlingen inom det snäva intervall som rekommenderas (7). Medicinen är potentiellt livsfarlig och måste monitoreras och kontrolleras noggrant. Om pk-inr stiger ökar risken för blödningar, är pk-inr lågt kan man få proppar med anledning av sin grundsjukdom. Högrisk INR-värden är < 1.5 och > 5.0 (11). Faktorer som påverkar pk-inr är ålder, andra läkemedel, andra sjukdomar, mängden K- vitaminintag, alkohol, diarré, feber samt genetiska faktorer (10, 12, 13). Mål-INR kan individualiseras till 2,5-3,5 för mekanisk hjärtklaff och 3,0 för förmaksflimmer (11, 14). Förmaksflimmer kan öka risken för stroke ungefär fem gånger (15), med betydande variation beroende på utgående riskprofil. Riskprofilen kan räknas ut med hjälp av CHADS2 (16). I CHADS2 får man ett poäng för hjärtsvikt, hypertoni, ålder lika med eller över 75 år och diabetes mellitus samt två poäng för tidigare stroke. Warfarin har använts för behandling och prevention av kardiovaskulär sjukdom sedan 1980-talet (17). En pk-kontroll per månad är en vanlig frekvens (12) men variationen är stor. Medelvärdet för provtagningsintervall i Hässelby var 26 dagar (19) vilket blir ca 14 pk-kontroller/år. En 5

antikoagulationsmottagning i USA hade 24-29 dagars intervall mellan pk-kontrollerna, förutsatt att pk var inom 2,0-3,0 (15). En person med få pk-inr-värden utanför referensområdet, och därmed ett högt TIR värde, borde kunna komma mer sällan än en person som svänger mycket i pk-inr. Med landstingets nuvarande ersättningsmetod finns det kanske incitament att göra många pk-kontroller, eftersom man får betalt motsvarande ett läkarbesök. TIR är ett begrepp för att räkna ut om patienten ligger inom terapeutiskt referensområde. Traditionellt räknade man ut procentuell andel av pk-kontrollerna som låg terapeutiskt i förhållande till totala antalet pk-kontroller (3). Ett exaktare värde får man dock om man använder Rosendaals metod (1, 2). Då mäter man tid i dagar med INR värde mellan 2,0-3,0 och antar att förändringen mellan två INR värden efter varandra är linjärt. Om ett värde ligger utanför referensområdet räknar man ut andelen i tid (dagar) som legat utanför referensområdet. En procentsiffra får man sedan när man räknar ut hur många dagar som legat inom referens delat med hur många dagar totalt som man haft warfarinbehandling. Detta är TIR (%). TIR för riket år 2010 var 73 % enligt det svenska antikoagulationsregistret Auricula, redovisat i årsrapporten för 2010 (18). Om man tar bort de första fyra veckorna när warfarin ställs in, (inställningsperioden) får man ett TIR för riket på 76 % (18). Sverige har en väl utbyggd primärvård och välfungerande antikoagulationsmottagningar. Även mina kollegor som gjort Vesta-projekt på vårdcentraler runt Stockholm rapporterar TIR på 76,5 % i Hässelby (19), TIR på 78 % i Kungsängen under 2008-2009 (20), TIR 71,5 % på Carema Vårdcentral Rågsved under 2010 (21). Sverige hade ett TIR på 77 % (cirka 300 patienter) i den stora RE-LY studien (12). Här deltog 44 länder och TIR för alla var i genomsnitt 64 % (12). En studie från USA rapporterar att TIR är cirka 34-47 % i deras primärvård (två läkarpraktiker) och ca 60 % på en antikoagulationsmottagning (15). En studie från Canada rapporterar TIR 63 % på antikoagulationsmottagningar, och 59 % inom primärvård (11). Flera faktorer kan ha betydelse för TIR. Var provtagningen ska ske finns det olika åsikter om. Vetenskapliga studier har undersökt eventuell skillnad om antikoagulationsmottagningar sköter hanteringen (7, 11), om det finns fördelar med att använda standardiserade protokoll 6

(7) samt jämförelse med om patienten testar sig själv hemma (22). Studien från Canada som jämförde antikoagulationskliniker och familjeläkare kom fram till att antikoagulationsklinikerna hade något bättre hantering av warfarinbehandlingen, men skillnaderna var små (11). En studie som undersökte komplikationer hos två grupper som antingen testade sig på en antikoagulationsmottagning en gång i månaden, eller veckovis egen testning hemma, fann att den senare inte försenade tiden till första stroke, större blödning eller död (22). Procentuell tid som INR värdet var inom terapeutiskt intervall var marginellt högre i självtestningsgruppen än i den kliniska testgruppen (22). Vem som ordinerar borde också ha betydelse. Man kan tänka sig att en och samma läkare ordinerar warfarin för alla patienter på en och samma vårdcentral istället för att varje läkare ordinerar för sina egna patienter. Men om dessa två olika förfaringssätt ger någon skillnad i TIR verkar inte vara vetenskapligt studerat. För en lyckad antikoagulantiabehandling kan man även tänka sig att det är viktigt med patientutbildning (11). En studie där man skötte ordination och utbildning kring warfarin via telefon gav mer nöjda patienter som kände sig säkrare med sin behandling, men studien kunde inte uttala sig om eventuell effekt på INR, komplikationer eller utgifter (23). Ungefär 1 % av patienterna som är listade på Trångsunds Vårdcentral (TVC) har läkemedlet warfarin (Waran R ). Waranordinationer sköts av fyra olika läkare, som ordinerar warfarin och beställer pk-prov för sina egna patienter. Ingen har tittat på hur ofta vi på TVC kallar våra patienter, eller hur väl vi uppfyller målsättningen att ligga inom terapeutiskt intervall. Att pk ligger inom önskat terapeutiskt intervall är en av de kvalitetsindikatorer som Socialstyrelsen beslutat om (6). De andra kvalitetsindikatorerna är frekvens blödningar, frekvens tromboembolier/recidiv, längre provtagningsintervall och få dosjusteringar (6). Utmaningen med warfarin är sammantaget att den har ett smalt terapeutiskt fönster, man ser en variabilitet i hur olika patienter svarar, det finns mängder av födoämnes- och läkemedelsinteraktioner, det uppstår missförstånd mellan patienter och läkare, och patienterna följer inte ordinationer (7). 7

Syfte Att kvalitetsgranska terapeutisk måluppfyllelse av pk-inr (TIR) och antalet pk-kontroller hos patienter med warfarinbehandling under ett år på Trångsunds vårdcentral. Frågeställningar Avseende patienter på Trångsunds Vårdcentral med warfarinbehandling under tidsperioden 2010-11-16 till och med 2011-11-15: 1. Hur väl uppfyllde patienterna TIR? 2. Var det någon skillnad i TIR hos de fyra olika läkarna? 3. Hur många pk-kontroller gjordes i genomsnitt per patient hos de fyra olika läkarna? 4. Var det någon skillnad i TIR eller frekvens av pk-kontroller mellan manliga och kvinnliga patienter? 5. Förelåg något samband mellan TIR och antalet pk-kontroller? Material och metod Studiedesign, population och urvalskriterier Detta är en kvantitativ retrospektiv journalstudie. Data inhämtades från journalsystemet Take Care, på TVC. Sökning efter patienter gjordes i programmet Rave3 på funktionen joker. Sökkriterierna var alla patienter oavsett kön och ålder som någon gång under tidsperioden 2010-11-16 till 2011-11-15 fått en eller flera av följande diagnoser: Z54P waran ordination Z54P Vit Waran ordination Z54P waranord Z54P Waran-ordination Z54P waranordination Z719P Waranordination Z921 Waranbehandlad Sökningen gav 99 personer med ovanstående givna inklusionskriterier. Exklusionskriterie var kort behandlingstid. Patienterna skulle ha haft warfarinbehandling under hela perioden från 2010-11-16 till och med 2011-11-15. Efter manuell genomläsning av journalen fanns en population på 74 patienter kvar, 25 patienter fick exkluderas. Av dessa gick 8, 8, 7 respektive 1 (totalt 24 patienter) hos vardera läkare 1-4. Den sista patienten (till totalt 25) som exkluderades gick hos ytterligare en annan läkare som bara haft hand om denne patient. De 74 8

patienterna avidentifierades och fick en siffra i Microsoft Excel, (Microsoft Corp, Redmond, Washington). Vid genomgång av journalerna noterades kön, ålder, diagnos, ansvarig läkare, antal pkkontroller under den nämnda tiden och time in range med Rosendaals metod (1, 2, 3). Vid genomgång av journalerna hade tio patienter ett annorlunda satt referensområde för mål-inr. Detta referensområde var för de flesta satt till 1.8-2.0. Nio av dessa gick hos en av läkarna, den tionde patienten hade fått motiveringen näsblödning inskriven i sin journal. Dessa exkluderades inte utan TIR beräknades för dessa patienter utifrån deras avvikande satta referensområde. Detta gav en population A, B och C enligt nedan och i resultatdelen redovisas dessa var för sig. 99 patienter med diagnosen Waran Z84P 25 stycken (2 dödsfall) exkluderade på grund av för kort behandlingstid 74 patienter (population A) 64 patienter (population B) 10 patienter med avvikande mål-inr (population C) Figur 1. Urvalsprocessen. Statistik De statistiska analyserna har gjorts med hjälp av Palaentological Statistics (PAST), som är ett statistikprogram från ett Norskt Universitet. Redovisningen görs med deskriptiv statistik. Diagrammen utgörs av histogram och ett spridningsdiagram (x-y plot) diagram. Ett korrelationstest är gjort för sambandet mellan TIR och antal pk-kontroller med hjälp av PAST. I beräkningen är begreppen pk-kontroller och TIR kvotskala/intervall och antalet pkkontroller och TIR är normalfördelade. 9

Etiska överväganden Att läsa journaler utan vårdande syfte inkräktar på patienters och vårdgivares integritet. Patienter informerades via anslag i väntrummet. Deras integritet har skyddats genom att journaluppgifterna kodats. Inga personliga uppgifter har lämnats ut. Inga extra prover har tagits. Det finns en risk för identifiering av kollegor eftersom TVC är liten, och antalet läkare i denna studie är begränsat. Kollegor har informerats muntligt och skriftligt och godkänt granskningen. Verksamhetschefen är informerad och har godkänt projektarbetet. Projektarbetet kan ses som en del i ett utvecklingsarbete, där man sammanställer befintliga data och drar slutsatser med enkel statistik. Sammantaget anses vinsterna med kvalitetsarbetet överskugga eventuella nackdelar. Resultat Nedan redovisas data för de inkluderade 74 patienterna (population A), data för de kvarstående 64 patienterna (population B) när man tog bort 10 patienter med avvikande referensområde samt data för de 10 patienterna med avvikande referensområde (population C). Sammantaget för population A var TIR 76 % och i genomsnitt gjordes 24 pk-kontroller. Population B uppnådde ett TIR på 81 % och i genomsnitt gjordes 23 pk-kontroller. Population C hade ett TIR på 44 % och de gjorde i genomsnitt 28 pk-kontroller under året. 30 27 25 POP A POP B Antal patienter 20 15 10 6 14 20 5 2 3 2 0 <40 40-50 51-60 61-70 71-80 81-90 91-100 Ålder Figur 2. Åldersfördelning för population A (N = 74) och population B (N = 64). Åldersfördelning för population A och population B visas i figur 2. Majoriteten var mellan 71-80 år. Åldersdata, könsfördelning, diagnosfördelning, fördelning per läkare samt TIR och 10

antal pk-kontroller finns i tabell 1, 2 och 3. Den genomsnittliga åldern var 73 år, majoriteten var män (59 %) och de flesta hade förmaksflimmer (69 %). Läkare 2 hade hand om flest patienter, 26 stycken, motsvarande 35 %. Medelåldern för population B var 71 år och 63 % var män. För population C var medelåldern 81 år. I denna grupp hade sju stycken förmaksflimmer och tre förmaksfladder. Det var 40 % män. Nio stycken gick hos läkare 3 och en hos läkare 4. Tabell 1. Ålder och könsfördelning för population A. (N = 74). Ålder Medelålder 73 Antal (%) Min 33 Kvinnor 30 (41) Max 92 Män 44 (59) Median 75 Tabell 2. Diagnosfördelning för population A angivet i antal och (%). Förmaksflimmer 51 (69) Klaffopererade 11 (15) Fladder 4 (5) Stroke 3 (4) Lungemboli 3 (4) Djup ventrombos 2 (3) Tabell 3. Patienternas fördelning på olika läkare, time in range (TIR) och antalet pk-kontroller för population A. Antal TIR PK-kontroller Läkare 1 18 76 21 Läkare 2 26 82 23 Läkare 3 23 69 23 Läkare 4 7 73 28 Figur 3 visar TIR och antal pk-kontroller för de olika läkarna. Lägst TIR fick läkare 3 för population A. För population B blev TIR 86 % hos samma läkare 3, högst TIR av alla läkarna. 11

Patienterna hos läkare nr 4 gjorde flest pk-kontroller, 28 stycken. Antal respektive TIR % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 86 82 76 73 69 28 21 23 23 21 Läkare 1 Läkare 2 Läkare 3 pop A Läkare 3 pop B Läkare 4 Figur 3. Antal pk-kontroller och time in range (TIR) uppfyllelse hos de fyra olika läkarna Figur 4 visar antal patienter med ett visst TIR. Flest patienter (20 stycken) ligger mellan 91-99 i TIR. Figur 5 visar antal patienter som gjort ett visst antal pk-kontroller. Majoriteten (23 stycken) gjorde 16-20 pk-kontroller under året. Två stycken gjorde 51-55 pk-kontroller under året. 20 16 12 8 4 0 <40 40-50 51-60 61-70 71-80 81-90 91-99 100 TIR Figur 4. Time in range fördelning, antal patienter som hade en viss TIR. 12

25 20 15 10 5 0 <10 10 15 16-20 21-25 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 51-55 Antal pk-kontroller Figur 5. Antal patienter som gjort ett visst antal pk-kontroller. Kvinnor i population A hade TIR på 73 % och gjorde i genomsnitt 24 pk-kontroller och män hade TIR på 78 % och gjorde i genomsnitt 23 pk-kontroller. Om man plottar TIR i förhållande till antal pk-kontroller i ett spridningsdiagram ser man ett omvänt förhållande, de som ligger högt i TIR kommer mer sällan. Vid beräkning av korrelationstest blir Pearsons korrelationskoefficient -0,5 vilket innebär att det finns en tendens till negativt samband, ju högre TIR desto färre pk-kontroller (figur 6). 100 80 TIR (%) 60 40 20 0 0 10 20 30 40 50 60 Antal pk-kontroller Figur 6. Spridningsdiagram (XY-plot graf) för antalet pk-kontroller som patienter gör i population A i relation till TIR, p = <0,001 och Pearsons korrelationskoefficient = -0,5 13

Delar man upp population A i två grupper, sorterade på TIR så gör den halvan med lägre TIR (i genomsnitt 59 %) fler pk-kontroller (27 stycken) jämfört med den halva gruppen som tillhör dem med högre TIR (i genomsnitt 92 %) som gör 19 pk-kontroller. Diskussion I vår studie uppfyller läkarna på TVC totalt sätt Socialstyrelsens kriterium avseende att TIR bör vara mer än 75 % för att minska risken för stroke och allvarlig blödning. Både population A och B uppnår detta. Population C däremot uppnår ett TIR på endast 44 % vilket är något vi bör rätta till. Det rekommenderade referensområdet som finns för pk-inr är mycket väl vetenskapligt underbyggt. Att godtyckligt individualisera pk-inr-intervall bör inte ske annat än mycket undantagsvis, då det ökar risken för stroke hos dessa patienter (7, 11). Den läkare som gjort detta har troligen handlat i all välmening, och med rädsla för biverkningar, men det är föråldrat med lågintensiv AVK-behandling och vi får ta upp detta till diskussion på TVC. I genomsnitt gör patienterna på TVC något fler pk-kontroller per år än rekommenderat normalintervall på var tredje vecka eller en gång i månaden från vetenskaplig litteratur. Detta skulle ge cirka 12-16 pk-kontroller/år (11, 14, 19). Man kan inte dra några säkra slutsatser kring könsskillnader, eftersom skillnaden i TIR och frekvens av pk-kontroller var alltför liten mellan kvinnor och män. När man tittar på sambandet mellan TIR och antalet pk-kontroller finns det på TVC en tendens till att patienter som ligger högt i TIR kommer mer sällan för pk-kontroll än de med låg TIR. Således verkar det som man försöker uppnå längre provtagningsintervall för dem som ligger bra i TIR, men man skulle kunna försöka ännu mer. Längre provtagningsintervall är en kvalitetsindikator enligt Socialstyrelsen (6). Omvänt finns det inte stöd i mina resultat för att de som kommer ofta ligger bättre inom referensområdet. Snarare får man se det så att de som kommer ofta behöver komma ofta för att de ligger dåligt. De täta pk-kontrollerna förbättrar inte deras TIR. Det kan bero på flera faktorer. Vissa patienter anses svänga biologiskt i INR av sig själva. Man vet att individer har olika genetisk variation av cytochrome P450 2C9 (CYP 2C9) och vitamin K epoxide reductace (VKORC1) (24). Den senare antas förklara ca 30 % av variationen i warfarinkoncentration (24). Den genetiska uppsättningen kunde förutsäga vilka personer som hade instabil antikoagulation vid initiering av warfarinterapi (24). 14

Ett svängande pk-inr kan också bero på matinteraktioner och övriga levnadsvanor, en obenägenhet hos patienten att förstå eller anpassa sig till sin läkemedelsbehandling. Att pk varierar kan bero på dålig följsamhet (25). Man kan bli bättre på att följa upp varför en patient varierar i pk och försöka ta reda på vad som har hänt. För att få bättre följsamhet och bättre TIR kan det vara av värde att diskutera kosten, och alkohol, och informera regelbundet och återkommande om interaktion med andra läkemedel. På TVC har vi ingen ansvarig warfarinsköterska för detta. Det är ingen stor skillnad på hur ofta läkarna på TVC kallar sina patienter, alla läkare kallar sina patienter relativt ofta. Olika vårdcentraler har olika rutiner kring warfarinordinationen. Bör endast en läkare ordinera warfarin? Det spelar också roll hur trygg man som läkare känner sig, vad man varit med om tidigare påverkar hur man ordinerar warfarin och hur ofta man kontrollerar pk. En studie som har tittat på eventuell livskvalitéförhöjning eller patienttillfredsställelse om man får ta pk-proverna på ett centraliserat provtagningsställe, kunde inte bevisa högre livskvalité eller tillfredsställelse (22). Snarare fick studien fram att det var besvärligt för patienterna att resa till ett centraliserat provtagningsställe (22). Det kan också vara så att patienterna vill komma ofta, att de efterfrågar kontroller på grund av oro. Det finns slutligen en ekonomisk aspekt på antalet pk-kontroller, eftersom vårdcentralen får betalt motsvarande ett läkarbesök för varje pk-kontroll, trots att man inte träffar patienten. Man kan fundera över det etiska i att göra flera pk-kontroller på grund av ekonomiska incitament. Hur ofta patienterna ska kallas för kontroll går inte att svara på. Skillnaden mellan en forskningsstudie och verkligheten är att man vid forskning väljer ut patienter för ändamålet, de äldsta och sjukaste kanske exkluderas. Behandlingen är också tidsbegränsad. I verkligheten behandlas patienterna med sina läkemedel i åratal. Med tiden kan kontraindikationer mot warfarinbehandling ha uppstått, men det är svårt att avsluta en behandling som pågår (25). En studie som tittat på komplikationer visade att 84 % av dem som fick en blödningskomplikation, låg inom terapeutiskt intervall (25). Äldre är sköra och kan tänkas behöva göra flera besök. Medelåldern i min studie var 73 år. En studie som undersökte warfarinbehandling hos äldre inkluderade 696 personer över 80 år i studien (14). Man fann att incidensen för blödning och tromboemboliska händelser steg snabbt med ökande ålder (14). Risken för en tromboembolism ökade med ca 2 % för varje års ökning i ålder (14). Även när man låg terapeutiskt. Man tror att detta beror på komorbiditet, 15

att äldre har flera potentiella blödningsområden på grund av andra sjukdomar. De har ofta högt blodtryck som kan förvärra en blödning, eller diabetes, som förlångsammar läkningen och hjärtsvikt som ger instabilitet i behandlingen (14). De har många läkemedel som leder till interaktioner. Man rekommenderar frekvent monitorering till äldre för att minimera tiden då INR ligger utanför referens. Man kan också tänka sig att sänka gränsen för målvärdet, men man vet inte om detta fortfarande skyddar patienten från stroke (14). Hur mycket man ska justera pk vid kontroller har man också undersökt. Det är viktigt att inte vara för ivrig med ändring av warfarindosen, då risken finns att pk-inr kommer i gungning. Det är studerat hur man ska göra med mild asymtomatisk INR förhöjning på < 3.4 avseende om man ska reducera dosen eller exspektera (26). Studien kom fram till att man bör behålla samma warfarindos om pk var < 3.3 och endast minska warfarindosen om patienterna hade högre INR eller ökad risk för blödning. Man bör inte ändra warfarindosen mer än 20 % vid lätta förhöjningar i pk (26). Man fick fram en formel i studien som visade att INR sjönk med det värde som man får fram enligt: 0.4 + (3.1 * % minskning av warfarindosen) (26). Begränsningar En begränsning med studien är att jag utgått från att en och samma läkare alltid sköter sina waranpatienter. Men om någon är sjuk eller på semester ordinerar en annan läkare warfarin, och beslutar när patienten ska tillbaka. Därför blir det inte helt korrekt att titta på hur ofta en patient har kommit i relation till vilken läkare som sköter behandlingen. Vid genomgången av journalerna var det i huvudsak ansvarig läkare som ordinerade kontrollerna. Man skulle kunna lagt till som exklusionskriterium att patienterna inte skulle ha börjat med warfarin strax innan den 2010-11-16, eftersom INR värdena kan variera direkt efter terapistart. Alla som hade warfarin f r om 16 nov fick dock vara med. När studiepopulationen togs fram söktes på diagnos. Man kan också söka på receptförskrivning av Waran R. Men sannolikheten att hitta ytterligare patienter med denna metod är minimal eftersom vi alltid sätter diagnosen waranordination vid pk-kontrollen. Dessutom har vi Warankort på alla patienter, vilka jag gått igenom, och sett att ingen patient fattas i studien som borde ha varit med. 16

Implikationer TVC kan vara tillfreds med en god uppfyllelse av TIR men bör ta till sig vetenskapen gällande pk-inrs rekommenderade referensområdet. Man bör inte individualisera pk-inr annat än mycket undantagsvis. Studien kan användas som del i kvalitetsuppföljning på vårdcentralen. Vi bör ha en diskussion kring hur ofta välreglerade patienter ska komma på pk-kontroller. Framtida studier Det skulle vara intressant att studera de warfarinpatienter som ligger sämst i TIR, som gör många pk-kontroller och varierar mycket i pk. Man skulle kunna träffa denna patientgrupp för samtal, gå igenom kostinteraktioner och diskutera levnadsvanor, och därefter följa upp och se om pk stabiliserades något. Jag uppmuntrar också mina kollegor på andra vårdcentraler att göra liknande kvalitetsgenomgång för att bedöma huruvida man uppfyller Socialstyrelsens riktlinjer för antikoagulantiabehandling. Slutsats De undersökta patienterna på Trångsunds Vårdcentral uppfyller i stort sätt Socialstyrelsens riktlinjer att TIR bör ligga över 75 % för att minska risken för stroke och allvarlig blödning. En lite andel av patienterna sköts enligt en föråldrad rekommendation om lågintensiv AVKbehandling som bör rättas till. Detta är något som vi läkare på TVC måste diskutera vidare. Bedömningen blir även att TVC kallar sina patienter onödigt ofta jämfört med andra studier. Är det etiskt försvarbart att göra pk-kontroller på våra patienter i den utsträckning som den här studien visar? 17

Referenser 1 INFPRO: How to calculate therapeutic time in range http://www.inrpro.com/rosendaal.asp 2 Rosendaal FR, Cannegieter SC, van der Meer F et al. A method to determine the optimal intensity of oral anticoagulant therapy. Thromb Haemost 1993;69;236-9 3 http://www.inrpro.com/article.asp?id=1 4 http://medicinskordbok.se (Sök på pk) 5 http://www.internetmedicin.se (Sök på INR) 6 www.viss.nu (Sök på antikoagulantiabehandling) 7 Curtis A. Franke, MD. Lori M. Dickerson, PharmD. Peter J. Carek, MD, MS. Improving anticoagulation therapy using point-of-care testing and a standardized protocol. Annals of family medicine. 2008; Vol. 6, supplement 1 8 Ansell J, Hirsh J, Poller L, et al. The Pharmacology and Management of Vitamin K Antagonists: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Theraphy Chest 2004;126:204 33 9 www.fass.se Sök på Warfarin läs på Indikationer 10 Wadelius, Chen, Lindh et al. The largest prospective warfarin-treated cohort supports genetic forecasting Blood January 22, 2009 vol 113 no 4, 784-792 11 Wilson SJ, Wells PS, Kovasc MJ, et al. Comparing the quality of oral anticuagulant management by anticoagulation clinics and by family physicians: a randomized controlled trial. CMAJ. 2003; 169(4):293-298 12 Stuart J. Connolly, MD. Michael D.Wzekowitz, M.B et al. Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. The New England Journal of Medicine. Sep 17, 2009. 13 Banet, Waterman, Milligan et al. Warfarin dose reduction vs watchful waiting for mild elevations in the international normalized ratio American College of Chest Physicians, 2003 FEB 14 Torn, Bollen, van der Meer et al. Risks of oral anticoagulation therapy with increasing age, Arch Intern Med/Vol 165, July 11, 2005 15 Samsa GP, Matchar DB, Goldstein LB, et al. Quality of anticoagulation management among patients with atrial fibrillation: results of a review of medical records from 2 communities. Arch Intern. Med. 200; 160(7):967-973 16 www.internetmedicin.se Sök på förmaksflimmer/fladder, läs om CHADS2 18

17 Jansson, Westman, Boman, Nilsson et al. Oral anticouagulant treatment in a medical care district a descriptive study. Scand J Prim Health Care 1995; 13:268-74 18 http://www.ucr.uu.se/auricula/ Se årsrapport 2010 19 Salomé Masseron, Waranbehandling av förmaksflimmer på Hässelby Vårdcentral 20 Malki R. Kvalitetsmätning av waranbehandling på Kungsängens och Råsundas vårdcentraler. 21 Ghazal F. Hur stor del av tiden ligger de Waranbehandlade patienterna inom terapeutiskt intervall på Carema vårdcentral Rågsved? Projektarbete för ST uppsats, april 2010. 22 David B. Matchar, Alan Jacobson, Rowena Dolor et al. Effect of home testing of international normalized ratio on clinical events. The New England Journal of Medicine. 2010; 363;17:1608-20 23 Waterman, Banet, Milligan el al. Patient and Physician Satisfaction with a Telephonebased anticoagulation service JGIM Volume 16, July 2001. 24 Wadelius, Chen, Lindh et al. The largest prospective warfarin-treated cohort supports genetic forecasting Blood January 22, 2009 vol 113 no 4, 784-792 25 Jansson, Westman, Boman, Nilsson et al. Oral anticuagulant treatment in a medical care district a descriptive study 26 Banet, Waterman, Milligan et al. Warfarin dose reduction vs watchful waiting for mild elevations in the international normalized ratio American College of Chest Physicians, 2003 19