Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Herrgårdsvägens gruppbostad År 2015 Datum och ansvarig för innehållet 2016-03-01 Stella Georgas Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting (reviderad 2013-11-19)
Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 4 Struktur för uppföljning/utvärdering 4 Uppföljning genom egenkontroll 5 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 5 Samverkan för att förebygga vårdskador 5 Riskanalys 6 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 6 Hantering av klagomål och synpunkter 6 Sammanställning och analys 6 Samverkan med patienter och närstående 6 Resultat 7 Övergripande mål och strategier för kommande år 7 Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3
Sammanfattning Nytida bedriver omsorg för personer med bl.a. funktionsnedsättning, missbruk och hemlöshet. De personer som bor och vistas på Nytidas verksamheter har biståndsbeslut enligt Lagen om stöd och service för vissa funktionshindrade (LSS) och/eller Socialtjänstlagen (SoL) och den övervägande delen av insatser sker enligt dessa lagstiftningar. Där Nytida har ansvar att bedriva hälso- och sjukvård ska årligen en patientsäkerhetsberättelse upprättas. Åtgärder för att öka patientsäkerheten På enheten har det skett kontinuerliga samverkansmöten med behandlingsansvariga från psykiatrin. Vid dessa möten har den enskildes psykiatriska status diskuterats med kontaktperson, ansvarig läkare och sjuksköterska på PRIMA (psykiatrisk öppenvård) samt ansvarig sjuksköterska och stödperson på boendet. Ansvarig sjuksköterska på boendet har kontinuerligt följt upp delegeringsbeslut samt läkemedelsavvikelser. Boendestödjare har haft möjlighet att kontakta sjuksköterska dygnet runt. Ansvarig sjuksköterska besöker enheten regelbundet samt vid behov. Enheten har under året följt Danderyds kommuns riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet, och haft kontinuerlig samverkan med beställare, vårdgivare, anhöriga och godemän. Kommunikationen mellan professionerna har fungerat bra. Egenkontroll sker systematiskt i Nytidas kvalitetsledningssystem Qualimax. Vi genomför årligen två egenkontroller och arbetar aktivt med de förbättringsområdena som identifierats. Medarbetarna är delaktiga i besvarandet av egenkontrollen. Ansvarig sjuksköterska har tillsammans med boendestödjarna kontinuerliga uppföljningar utifrån patienternas/kundernas pågående hälso- och sjukvårds-insatser, aktuella instruktioner och ordinationer. Rapporteringen av avvikelser under 2015 har genomförts i hög utsträckning där behov funnits. Medarbetarna har god kännedom om avvikelser och hur de registreras i våra kvalitetsledningssystem. Avvikelser följs upp av sjuksköterska och verksamhetschef. Avvikelserna har skickats till kommunens MAS månadsvis och vi har haft kontinuerliga möten med MAS där avvikelserna följs upp. Kunderna är delaktiga i beslut som rör deras egen medicinering. De har möjlighet att träffa sjuksköterskan om de har frågor eller funderingar. I den mån kunden samtycker samverkar vi med anhöriga. Eventuella klagomål och synpunkter hanteras av verksamhetschef och medarbetare på kvalitetsråd och på arbetsplatsträffar. Det har inte registrerats några klagomål under 2015.
Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företagets ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. Övergripande mål är att erbjuda våra kunder en hög patientsäkerhet av god kvalitet. Strategierna för detta är en ständig kommunikation kring vad vårdkvalitet är, samt hur vi utifrån kundens behov säkerställer struktur och rutiner genom dokumentation, avvikelsehantering, arbete i förbättringslogg, egenkontroll samt kvalitets- och miljötillsyn. Samverkan med närstående och godemän utgör en betydande del av det fortsatta patientsäkerhetsarbetet. Vidare krävs en god kunskap av vilken hjälp som finns att tillgå för den enskilde. Därför är målet att vi ska ha god samverkan med alla aktörer involverade i den enskildes situation, t.ex. läkare, sjukgymnaster, dietister, sjuksköterskor, arbetsterapeuter m.fl. Samtliga medarbetare ska årligen genomgå E-utbildningen i basala hygienrutiner. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Regionchefen ansvarar för att vid behov vidta kvalitets- miljö och arbetsmiljörelaterade åtgärder inom regionen. MAS ansvarar för att patienterna får en säker och ändamålsenlig vård, behandling av god kvalitet och att det medicinska omhändertagandet tillgodoser kraven på hög patientsäkerhet. MAS utarbetar och beslutar om riktlinjer och följer upp att de efterlevs. Verksamhetschefen ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller de krav MAS ställer utifrån att den enskilde ska tillförsäkras en god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens.
Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. I Danderyds kommun är det kommunen som har MAS-ansvaret. På Herrgårdsvägen förmedlas riktlinjer för hur hälso- och sjukvårdarbetet ska bedrivas av kommunens MAS Viveka Svensson. Verksamhetschef tillsammans med sjuksköterska ansvarar för att dessa riktlinjer lokalanpassas till enheten. Verksamhetschef tillsammans med sjuksköterska ansvarar för att de brister som upptäcks i egenkontroll och i inkomna avvikelser åtgärdas och följs upp. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Nytida rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivaren. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS/kvalitetsutvecklare. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. På enheten ska verksamhetschef, gruppchef och kvalitetsombud ha kvalitetsråd regelbundet under året. Företaget har även som rutin att årligen genomföra ett antal kvalitetssamtal som syftar till att tillvarata medarbetarnas idéer, kreativitet och engagemang. Vid inflyttning och över tid genomförs relevanta preventions- och riskbedömningar av omvårdnadsansvarig sjuksköterska. Vid identifierad risk ska en omvårdnadsplan upprättas samt kontinuerlig utvärderas dock minst två gånger/år. Avvikelser följs kontinuerligt upp allt eftersom de inträffar. Både verksamhetschefen och sjuksköterskan är nära verksamheterna och är väl insatta i arbetet på enheten. Vid varje registrerad avvikelse går mail ut till verksamhetschef och sjuksköterska om att en avvikelse har inträffat. Om avvikelsen är allvarlig behandlas den och återkopplas skyndsamt, om den är av mindre allvarlig karaktär tas den upp på APT. Det går att följa hela avvikelseprocessen i Q-maxit. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontroll har genomförts två gånger under året, maj och november. Egenkontrollen består av ett stort antal frågor som besvaras av verksamhetschefen tillsammans med legitimerade medarbetare och boendestödjare. Frågorna besvaras i Q-maxit, IT-stödet för ledningssystemet Qualimax.
Syftet med egenkontrollen är att identifiera områden för förbättringsarbete i verksamheten. Utifrån egenkontrollen dokumenteras allt förbättringsarbete löpande i Förbättringsloggen i Q- maxit. Egenkontrollen utgör ett underlag för MAS/kvalitetsutvecklaren inför tillsyn. Tillsyn genomförs av MAS utifrån hälso- och sjukvården. Tillsynen är en kontroll av efterlevnaden av riktlinjer, rutiner och en uppföljning av vidtagna åtgärder utifrån identifierade risker och händelser. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Enheten har under året följt Danderyds kommuns riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Medarbetarna registrerar avvikelser, risker och klagomål både på Danderyds kommuns egna blanketter och i Nytidas eget avvikelsesystem Q-maxit. Varje avvikelse skall följas upp och analyseras av legitimerad personal, kvalitetsråd och verksamhetschefen. Uppföljningen av registrerade avvikelser i Q-maxit är en del av det ständiga förbättringsarbetet som dels dokumenteras i uppföljningen men också i Förbättringsloggen. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Enligt gällande regelverk finns samverkansöverenskommelse upprättad med berörd läkarorganisation. Överenskommelsen reglerar insatsernas omfattning och innehåll bland annat avseende tillgänglighet, uppföljning av behandlingsinsatser, läkemedelsanvändning, medicinsk vårdplanering samt utbildningsinsatser till medarbetarna. Överenskommelse om läkarsamverkan ger förutsättning för tydlighet och ömsesidig förståelse. Under 2015 har det skett regelbundna samverkansmöten med läkare, kontaktpersoner från psykosteamet, sjuksköterska, verksamhetschef och gruppchef. Denna samverkan sker enligt rutin två gånger per år. Samverkan med uppdragsgivare Verksamhetschefen/ansvarig sjuksköterska har under året haft regelbunden samverkan med uppdragsgivaren då man vid behov har följt upp hälso- och sjukvården när det gäller avvikelser, händelser och risker samt genomförda kvalitetsuppföljningar. Det har skett en omedelbar återkoppling då händelser inträffat eller synpunkter/klagomål från patient eller närstående har inkommit. Kommunens MAS kommer regelbundet ut till enheterna för att diskutera rapporterade avvikelser.
Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Legitimerade medarbetare har tillsammans med omsorgsmedarbetare kontinuerliga uppföljningar utifrån patientens pågående hälso- och sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer. Ansvarig sjuksköterska besöker enheten regelbundet samt vid behov. Boendestödjarna har tillgång till sjuksköterska via telefon dygnet runt. Läkarsamverkan sker två gånger per år då genomgång av varje boende görs. Även samverkan med kontaktpersonerna från psykosteamet sker två gånger per år samt vid behov. Enheten har ett väl fungerande samarbete med läkare, sjuksköterskor, sjukgymnast, arbetsterapeut avseende t.ex. årskontroller, habiliteringsplaner, utbildning etc. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Alla kunder har en aktuell och uppdaterad riskanalys. Riskanalyserna uppdateras vid behov, dock minst två gånger per år. Sjuksköterskan gör kontinuerligt preventionsbedömningar och riskbedömningar i Safe-doc. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 7 kap. 2 p 5 Rapportering av händelser/ Avvikelser Alla medarbetare har kunskap om Danderyds kommuns och Nytidas rutiner för rapportering av avvikelser, och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivare. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS/kvalitetsutvecklare. När avvikelser kopplade till HSL görs så går automatiskt mail ut till ansvarig sjuksköterska och verksamhetschef. Praxis är då att sjuksköterska eller verksamhetschef utreder avvikelsen närmare och antecknar åtgärderna som vidtas i avvikelsen. Sjuksköterska följer upp att avvikelser orsakade av slarv eller oaktsamhet inte upprepas. Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Alla medarbetare har kunskap om Nytidas hantering av synpunkter och klagomål och alla är ansvariga för att rapportera och direkt åtgärda ett klagomål. Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag är ett led i det ständiga kvalitetsarbetet. Återkoppling om åtgärd ska alltid ske snarast, utan fördröjning, till berörd part. Verksamhetschef och legitimerade medarbetare informeras snarast. Om klagomålet bedöms som allvarligt rapporteras detta direkt till överordnad chef, MAS/kvalitetsutvecklaren och uppdragsgivaren informeras omedelbart
Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6, 7 kap.2 Enheten har under 2015 haft god uppföljning av hälso- sjukvårdsansvaret genom egenkontroll, avvikelsehantering och systematisk uppföljning. Medarbetarna är väl införstådda med att se brister och rapportera avvikelser. I de fall avvikelserna gäller läkemedelshantering har sjuksköterska tillsammans med verksamhetschefen följt upp detta för att minimera risken att det händer igen. Enheten har även regelbundna uppföljningsmöten med MAS där avvikelser följs upp, samt läkarsamverkan två gånger per år. Vid behov följer vi med kunderna till deras respektive husläkare och vår sjuksköterska hålls informerad om förändringar i deras hälsa. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående/legala företrädare Verksamheten har kontinuerligt kontakt med närstående/legala företrädare. För att förebygga och identifiera eventuella risker sker kontinuerligt individuella planeringar och uppföljningar tillsammans med patient och närstående/legala företrädare. Nytida har en kundombudsman. Kundombudsmannen tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående/legala företrädare och är oberoende från våra verksamheter. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Enheten hade under 2015 totalt 33 avvikelser enligt HSL. En övervägande del av dessa är utebliven dos, främst en kund som ofta tackar nej till att ta sina läkemedel. Medarbetarna är väl insatta i Danderyds kommuns och Nytidas avvikelsehantering, och avvikelserna har följts upp av verksamhetschef och sjuksköterska. All personal har utbildning i Basala hygienrutiner. Alla kunder har aktuella omvårdnadsjournaler med löpande dokumentation, och vårdprocessen går att följa på ett tydligt sätt. Verksamhetschefen genomför loggkontroller varje månad. Samverkan med och kommunikationen mellan professionerna fungerar i stort bra, men enheten strävar fortfarande mot ett ännu bättre samarbete mot psykiatrin.. Antal avvikelser gällande hälso- och sjukvård tagna från Q-maxit Frågeställning 2015 2014 Läkemedel 33 39 Utebliven dos 25 33 För stor dos 1 0 För liten dos 2 2 Felaktigt iordningsställande 2 1 Förväxling av tidpunkt 0 1 Utebliven signering 1 2 Extern felaktighet 1 0 Felaktig/otydlig ordination 1 0 Fall 0 0 Synpunkter och klagomål 0 0
Övergripande mål och strategier för kommande år 1. Återinföra regelbundna kvalitetsråd 2. Skapa bättre samverkan med slutenvård/övriga behandlingsinstanser 3. Bibehålla samverkan med öppenvården (Prima, NOA-teamet)