Utvärdering av måttet Undvikbar slutenvård Författare: Johan Lyth, Erik Fransson, Annette Johansson, Karin Sörbin, Ann-Britt Wiréhn Datum: Augusti 2016 www.regionostergotland.se
Sammanfattning Undvikbar slutenvård är ett mått som definierats av Socialstyrelsen och som används i Öppna jämförelser. En rad projekt i Region Östergötland syftar till att proaktivt vårda patienter så att slutenvård sker endast då det är oundvikligt. Det är inte självklart hur uppföljning av dessa projekt ska ske. Denna överenskommelse grundar sig i en handlingsplan som tagits fram vid chefsmöte vid närsjukvården i västra Östergötland (NSV). Syftet med rapporten var att utvärdera användbarheten av måttet Undvikbar slutenvård. Två vårdcentraler, en liten och en stor, tillhörande NSV studerades under perioden juli till november 2015. Vårdcentralen Ödeshög med 1392 listade patienter över 65 år (1 januari 2015) samt Vårdcentralen Lyckorna med 3306 listade över 65 år (1 januari 2015) valdes ut. Vårddatalagret användes som datakälla och därifrån identifierades inlagda patienter som var 65 år eller äldre som uppfyllde diagnoskriterierna enligt tabell 1. Därefter granskades samtliga patienters journaler av chefläkare vid NSV för att avgöra om patientens inläggning var undvikbar eller inte. Följande gradering användes, 1 undvikbar, 2 möjligen undvikbar och 3 ej undvikbar samt 4 felkodning. Totalt identifierades 94 unika patienter under perioden där merparten (73 st) tillhörde Vårdcentralen Lyckorna. Något högre andel män (55 %) inkluderades och medianåldern var 80 år (65 till 100 år). Den två vanligaste diagnoserna var förmaksflimmer (24 st) och urinvägsinfektion (21 st), vilka utgjorde nästan hälften av diagnoserna. Endast ett fall av 94 klassades av granskaren som undvikbart och ytterligare fyra fall klassades som möjligen undvikbara. Majoriteten (86 %) av fallen klassades som ej undvikbara. Fyra av patienterna (31 %) med diagnosen kärlkramp var felkodade och patienterna hade annan sjuklighet som låg till grund för inläggningen. Totalt hade 8 patienter (9 %) en felaktig diagnossättning. Denna rapport visar att måttet undvikbar slutenvård inte verkar lämplig att använda för att identifiera patienter som anses ha fått onödig slutenvård inom Region Östergötland. Fortsatt arbete för att hitta lämpligare uppföljningsmått bör identifieras. www.regionostergotland.se
Förord Det här projektet är ett uppdrag från Närsjukvården i västra länsdelen (NSV) i Region Östergötland till FoU-enheten för närsjukvården där syftet var att kartlägga om Socialstyrelsens mått Undvikbar slutenvård lämpar sig för användning inom Region Östergötland. Rapporten är främst framtagen till NSVs ledningsgrupp, men kan även vara av nationellt intresse då måttet Undvikbar slutenvård används på flera håll i Sverige. Förhoppningen är att denna kartläggning kan vara till hjälp för Region Östergötland vid utarbetande av uppföljningsmått. www.regionostergotland.se
Innehållsförteckning Bakgrund... 5 Syfte... 5 Material och metod... 5 Datauttag- och sammanställning... 5 Resultat... 6 Diskussion... 8 Slutsats... 8 Referenser... 9 www.regionostergotland.se
Bakgrund Undvikbar slutenvård är ett mått som definierats av Socialstyrelsen och som används i Öppna jämförelser. En rad projekt i Region Östergötland syftar till att proaktivt vårda patienter så att slutenvård sker endast då det är oundvikligt. Det är inte självklart hur uppföljning av dessa projekt ska ske. Denna överenskommelse grundar sig i en handlingsplan som tagits fram vid chefmöte vid närsjukvården i västra Östergötland (NSV). Syfte Att utvärdera användbarheten av måttet Undvikbar slutenvård. Material och metod Datauttag- och sammanställning En liten och en stor vårdcentral tillhörandes NSV studerades under perioden juli till november 2015. Vårdcentralen Ödeshög med 1392 listade patienter (1 januari 2015) över 65 år samt Vårdcentralen Lyckorna med 3306 listade patienter (1 januari 2015) över 65 år valdes därför ut. Region Östergötlands patientadministrativa system Vårddatalagret användes som datakälla och därifrån identifierades inlagda patienter 65 år eller äldre som uppfyllde diagnoskriterierna enligt tabell 1. Därefter journalgranskades samtliga patienter av chefläkare på NSV för att avgöra huruvida patientens inläggning var undvikbar eller inte. Följande gradering användes, 1 undvikbar, 2 möjligen undvikbar och 3 ej undvikbar samt 4 felkodning. Om patienten hade flera undvikbara slutenvårdstillfällen under perioden valdes det första ut till analys. Godkännande av utlämnande av personnummer för journalgranskning gavs av de båda vårdcentralscheferna, primärvårdschefen i NSV samt av verksamhetschef på medicinkliniken i Motala. Tabell 1. Indelning av diagnoser Diagnos ICD-10 Hjärtinsufficiens I50 Urinvägsinfektion N39, N109, N309 Förmaksflimmer I48 Pneumoni J09, J10, J11, J13, J14, J15, J16, J17, J18 KOL J44, J20 + J41, J42, J43, J44, J47 som bidiagnos Astma J45, J46 Diabetes E101-E108 (huvud- eller bidiagnos), E110-E118 (huvud- eller bidiagnos), E130-E138 (huvud- eller bidiagnos), E140-E148 (huvud- eller bidiagnos) Kärlkramp I20, I24 Källa: Socialstyrelsen (1) www.regionostergotland.se 5 (9)
Resultat Totalt identifierades 94 unika patienter under perioden där merparten (73 st) tillhörde Vårdcentralen Lyckorna. Något högre andel män (55 %) inkluderades och medianåldern var 80 år (65 till 100 år). Den vanligaste diagnosen var förmaksflimmer (24 st) tätt följt av urinvägsinfektion, (21 st) dessa två diagnosgrupper utgjorde nästan hälften av patienterna. (Tabell 2) Tabell 2. Patientkaraktäristika Antal (%) Totalt antal patienter 94 (100) Tillhörande vårdcentral Lyckorna 73 (77,7) Ödeshög 21 (22,3) Kön Kvinnor 42 (44,7) Män 52 (55,3) Ålder 65-69 10 (10,6) 70-74 14 (14,9) 75-79 21 (22,3) 80-84 14 (14,9) 85-89 24 (25,5) 90+ 11 (11,7) Diagnos för inläggning Förmaksflimmer 24 (25,5) Urinvägsinfektion 21 (22,3) Pneumoni 15 (16,0) Kärlkramp 13 (13,8) KOL 10 (10,6) Hjärtinsufficiens 9 (9,6) Diabetes 2 (2,1) Åldersfördelningen inom respektive diagnosgrupp skiljde sig något åt. Två tredjedelar av patienterna med urinvägsinfektion, pneumoni och hjärtinsufficiens var åttio år eller äldre. För patienter med den vanligaste diagnosen förmaksflimmer var endast 42 procent åttio år eller äldre. (Tabell 3) En uppdelning på kön visar en likartad fördelning mellan diagnoserna förutom för urinvägsinfektion där 71 procent av patienterna var män. Tabell 3. Diagnos och åldersfördelning Ålder, antal (%) Diagnos 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90+ Totalt Förmaksflimmer 3 (13) 4 (17) 7 (29) 4 (17) 5 (21) 1 (4) 24 (100) Urinvägsinfektion 4 (19) 1 (5) 2 (10) 4 (19) 8 (38) 2 (10) 21 (100) Pneumoni 0 3 (20) 2 (13) 3 (20) 4 (27) 3 (20) 15 (100) Kärlkramp 1 (8) 3 (23) 3 (23) 2 (15) 2 (15) 2 (15) 13 (100) KOL 1 (10) 3 (30) 3 (30) 1 (10) 2 (20) 0 (0) 10 (100) Hjärtinsufficiens 0 0 3 (33) 0 3 (33) 3 (33) 9 (100) Diabetes 1 (50) 0 1 (50) 0 0 0 2 (100) Totalt 10 (11) 14 (15) 21 (22) 14 (15) 24 (26) 11 (12) 94 (100) www.regionostergotland.se 6 (9)
Endast ett fall av 94 klassades av granskaren som undvikbart och ytterligare fyra fall klassades som möjligen undvikbara. Majoriteten (86 %) av fallen klassades som ej undvikbara. Fyra av patienterna (31 %) med diagnosen kärlkramp var felkodade och patienterna hade annan sjuklighet som låg till grund för inläggningen. Totalt hade 8 patienter (9 %) en felaktig diagnossättning. Tabell 4 Tabell 4. Diagnos och grad av undvikbarhet Grad av undvikbarhet, antal (%) Diagnos Undvikbar Möjligen undvikbar Ej undvikbar Felkodning Totalt Förmaksflimmer 0 1 (4) 20 (83) 3 (13) 24 (100) Urinvägsinfektion 0 2 (10) 19 (90) 0 21 (100) Pneumoni 0 1 (7) 14 (93) 0 15 (100) Kärlkramp 0 0 9 (69) 4 (31) 13 (100) KOL 1 (10) 0 9 (90) 0 10 (100) Hjärtinsufficiens 0 0 9 (100) 0 9 (100) Diabetes 0 0 1 (50) 1 (50) 2 (100) Totalt 1 (1) 4 (4) 81 (86) 8 (9) 94 (100) www.regionostergotland.se 7 (9)
Diskussion Resultatet visar att endast en patient ansågs ha haft något undvikbart slutenvårdstillfälle och att ytterligare fyra patienter möjligen ansågs ha haft något undvikbart slutenvårdstillfälle. Dessa fem patienter, som utgjorde 5 procent av de granskade fallen, utgör inte grund för att måttet Undvikbar slutenvård skulle vara ett användbart uppföljningsmått i vården. Teoretiskt sett så anses de utvalda diagnoserna av Socialstyrelsen vara sjukdomar som borde kunna kontrolleras så att patienten inte blir tillräckligt sjuk för att behöva vårdas inom slutenvården (1). Däremot så blir det en aning komplicerat när det rör sig om relativt gamla patienter som inte sällan har en komplex samsjuklighet vilket försvårar omständigheterna. Detta sågs även vid granskningen, där felkodning inte var helt ovanlig. I de fall där patienten har lagts in med korrekt diagnos, men där granskaren ansåg att inläggningen var befogad gick det inte utifrån journalen att avgöra om skälet till den ökade sjukligheten berodde på misstag i vården eller om patienten exempelvis misskött sin medicinering. Endast en diabetespatient hade slutenvårdstillfälle under perioden vilket borde innebära att diabetesvården på de två vårdcentralerna var väl fungerande. Låga siffror avseende inläggningar för patienter med KOL och hjärtinsufficiens skulle också kunna tyda på fungerande rutiner. Felklassificeringen av kärlkramp var relativt vanlig, vilket borde ses över så att diagnossättningen görs på ett korrekt sätt för dessa patienter. Patienter med diagnosen förmaksflimmer stod för det största antalet fall i denna studie, vilket kan bero på att förmaksflimmer är en relativt vanlig sjukdom i den svenska befolkningen. Enligt Friberg och Bergfeldt antas mer än tre procent av den svenska befolkningen över 20 år ha sjukdomen (2). Urinvägsinfektion var också relativt vanlig orsak i studien. Urinvägsinfektion är väldigt vanlig i befolkningen och drabbar främst kvinnor. I denna studie var det främst män som drabbades, vilket skulle kunna vara ett resultat av komplikationer till följd av annan urologisk sjukdom. Måttet Undvikbar slutenvård visade sig vara både svårandvänt och svårtolkat och det väcker mer frågor än vad det ger svar på. Ett flertal faktorer försvårar såsom patientens ålder, samsjuklighet, diagnossättning, underdiagnostik i samband med vissa sjukdomar som ger mer avancerad sjukdom vid diagnos, vårdcentralens kontroll av patienten liksom patienternas ansvar för sin sjukdom. I denna utvärdering har journalgranskning använts som grund för att bedöma om patientens inläggning var undvikbar eller inte. Det kan föreligga en svårighet att i efterhand utifrån journalen utvärdera patientens faktiska sjukdomstillstånd då det finns en risk att journaltexten speglas av läkarens bedömning att inläggning av patienten var nödvändig. Dock fanns ingen bättre metod och att detta drastiskt skulle påverka resultaten är inte speciellt troligt. Denna rapport grundar sig på data från två vårdcentraler inom NSV och fler studier bör sannolikt utföras för att utvärdera vilka diagnoser som är mest frekventa vid andra vårdcentraler. Slutsatsen i denna rapport angående användbarheten av måttet Undvikbar slutenvård torde dock vara generell. Slutsats Denna rapport visar att måttet Undvikbar slutenvård inte verkar lämplig att använda för att identifiera patienter som anses ha fått onödig slutenvård inom Region Östergötland. Fortsatt arbete för att hitta lämpligare uppföljningsmått bör identifieras. www.regionostergotland.se 8 (9)
Referenser 1. Utveckling av indikatorerna undvikbar slutenvård och oplanerade återinskrivningar. www.socialstyrelsen.se/publikationer2014/2014-2-12 2. Friberg L, Bergfeldt L. Atrial fibrillation prevalence revisited. J Intern Med. 2013;274(5):461-8. www.regionostergotland.se 9 (9)