Pneumoni på akuten 160524 Anders Lundqvist Identifiering Allvarlighetsbedömning Diagnostik
När fattar dom att det kommer att gå fort?
Identifieringsarbete på akuten Identifiera patienter med pneumoni Identifiera allvarlig pneumoni
Att identifiera patienter med pneumoni Anamnes Dyspne Hosta Bröstsmärta Status Allmänpåverkan /feber Cerebral funktion AF och POX Puls och blodtryck Auskultationsfynd Laboratoriefynd Röntgen CRP LPK SR Observera Ingen parameter kan ensam fria eller fälla för diagnosen Sammanvägning av alla parametrar är nödvändigt
Att identifiera patienter med allvarlig pneumoni 1. Värdering av nuläge vitalparametrar, CRB65 - Vitalparametrar, CRB65 och klinisk kemi 2. Värdering av förloppets hastighet 3. Uppföljning av vitalparametrar efter inläggning Glöm inte!
805 patienter med huvuddiagnos pneumoni Ankomstdata, medelvärden
Att identifiera patienter med allvarlig pneumoni Allmän allvarlighetsbedömning RETTS METTS HETS MEWS SEWS SIRS Apache II Pneumonispecifika modeller fungerar bättre vid CAP Fine J Gen Intern Med 1995 Barlow Thorax 2007 Pneumonispecifik PSI (Pneumonia severity index) CURB65 CRB65 CRB65 likvärdigt med PSI Chalmers Thorax 2010 Loke Thorax 2010
Planering av vårdnivå Värdering av allvarlighetsgrad hjälp av vitalparametrar och biomarkörer Konkret värdering av behov med hjälp av CRB65 Hastigt insjuknande/ kort förlopp stärker indikationen för inläggning CRB65 C Confusion Nytillkommen förvirring R Respiration Andningsfrekvens 30 B Blodtryck Blodtryck < 90 systoliskt / 60 diastoliskt 65 Ålder Äldre än 65 år Värdering vårdnivå med stöd av CRB65 0 Poliklinisk vård som regel 1-4 Sjukhusvård som regel 3-4 Intensivvård bör övervägas
80-årig man. Diabetes, kärlkramp, hjärtsvikt, förmaksflimmer Feber hosta, dyspne och trötthet POX 94, CRP 165 Opåverkat AT i vila. Misstänkt auskultationsfynd Peroral antibiotika, hem, kontrollröntgen om 6 veckor Efter 1,5 dygn feber o frossa. Avled i hemmet natten efter IVO ger kritik: Mera prover och röntgen borde övervägts
Infektionsläkarföreningens kvalitetsregister 2226 anmälda fall i Borås 2009-2015 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 315 Uppgift saknas 467 909 412 106 0 1 2 3 4 Felkälla: Bristande dokumentation av nytillkommen konfusion innebär att många patienter kan vara felklassade nedåt 17
Ingredienser i respektive CRB65-grupp Felkälla: Bristande dokumentation av nytillkommen konfusion innebär att många patienter kan vara felklassade nedåt
Andel avlidna och IVA-vårdade i respektive CRB65-grupp Farligt med hög CRB65 vid ankomst
Andel i respektive CRB65-grupp bland avlidna och IVA-vårdade Avlidna patienter har oftast haft CRB65 1 eller 2 vid ankomst
400 patienter på SÄS med CRB65=2 CRB65 =2 Högre mortalitet bland yngre än äldre
IVA-vårdade patienter med pneumoni Samhällsförvärvad pneumoni på SÄS i Borås 2012 1130 vårdtillfällen 37 av dem på intensivvårdsavdelningen (3,2%) Manuell journalgranskning Widell et al Infektionsveckan i Östersund 2015
Mätvärden-median
Mätvärden-median
37 IVA-vårdade patienter med pneumoni 13 hade CRP<100 på akuten 21 av 27 provtagna hade plasmalaktat <3 på akuten 29 hade CRB65 0-2 (5 12 12) 28 hade inte svår sepsis/ septisk chock första vårddygnet 12 avled under vårdtiden
Tid till IVA från ankomst till sjukhus
Att identifiera patienter med allvarlig pneumoni 1. Värdering av nuläge: vitalparametrar, CRB65 2. Värdering av förloppets hastighet 3. Uppföljning av vitalparametrar efter inläggning
Ordinera hur ofta! Att börja mäta när patienten har försämrats kan vara för sent!
Biomarkörer Användning Identifiera bakteriell infektion JA Värdera allvarlighetsgrad JA Laktat! Följa förlopp JA Ta ställning till utsättning JA Utesluta infektion NEJ, inte på akuten I kombination med CRB65 JA CRP eller Procalcitonin? Neutrofil-lymfocytkvot? Höga värden hjälper oss, låga utesluter inte CRP och NL-kvot är billigt
Antibiotikabehandling vid pneumoni Är det bråttom? Före röntgen?
50-årig man Dag 1 Akutbesök hos distriktsläkare Ryggbesvär och förkylning Förkyld med feber sedan tre dygn Ont i ryggen sedan 2 dygn efter snöskottning Drar sig ner i höger lår men ej nedanför knät Har prövat Voltaren med god effekt
Lunginflammationens olika förlopp
Antibiotikabehandling vid pneumoni Är det bråttom? Ja, ibland Frågan är om det är lätt att veta när Före röntgen? Om klinisk bild i övrigt innebär behandlingsindikation
Samhällsförvärvad pneumoni på SÄS 837 patienter med olika tid till första antibiotikados 12% 10% 8% 11% 8% 6% 4% 2% 5% 2% 0% Mortalitet <1 tim n=92 1-4 tim n=415 4-8 tim n=216 8-72 tim n=114
Samhällsförvärvad pneumoni på SÄS 837 patienter med olika tid till första antibiotikados 8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 6,1 6,1 6,1 <1 tim n=92 Medelvårdtid 1-4 tim n=415 4-8 tim n=216 7,6 8-72 tim n=114
Varför syns inget på röntgen? Kortvarig sjukdom Gömd lokalisation Lungemboli Extrathorakal infektion Andningspåverkan vanligt tecken på sepsis oavsett fokus KOL och samtidig urosepsis kan misstolkas som pneumoni E coli vanligaste blododlingsfynd vid misstänkt pneumoni på SÄS (Pe
Evidensbaserad medicin Sulfa (n=100) Placebo (n=100) Mortalitet totalt 8 % 27% Mortalitet om 40 + 19% 50% Evans GM. Lancet 1938:ii:14-19
Empiriskt antibiotikaval CRB65 0-1 Antibiotikaval Normalpatienten Bensylpc 3gx3 eller pcv 1gx3 Misstanke om PRP Bensylpc 3gx3 eller amoxicillin 1gx3 Misstanke om HI Bensylpc 3gx3 eller amoxicillin 0,75gx3 Misstanke om atypisk genes/ pc-allergi Erytromycin eller doxycyklin CRB65 2 Antibiotikaval Normalpatienten Bensylpc 3gx3 Misstanke om PRP Bensylpc 3gx4 Samtidig influensa Cefotaxim 1-2 gx3 Allvarlig lungsjukdom Pip-taz 4gx4 Misstanke om atypisk genes Bensylpc 3gx3 + Erytomycin/ doxycyklin Allvarlig pc-allergi Moxifloxa 0,4g eller Levofloxacin 0,75g
Goda skäl att börja med hög dos bensylpc Resistenta pneumokocker Haemophilus influenzae Septisk chock utvecklas Pleuraempyem Meningit Endokardit hos enstaka patienter som läggs in på misstanke om pneumoni Summan av många enstaka är inte obetydlig
CRB65 3-4 Empiriskt antibiotikaval Antibiotikaval Normalpatienten Cefotaxim 2gx3 + erytromycin 1gx3 eller Bensylpc 3gx4 + kinolon Allvarlig lungsjukdom Pip-taz 4gx4 + erytromycin 1gx3 Allvarlig penicillinallergi Klindamycin 0,6gx3 + kinolon
Pneumoni på akuten och så vidare 160524 Anders Lundqvist