Landstinget Kronoberg Hur bidrar landstingets avvikelsehanteringssystem till förbättringar i vården? En granskning av landstingets system för avvikelsehantering. Revisionsrapport 2004-02-17 Genomförd på uppdrag av revisionen i Landstinget Kronoberg Andreas Endrédi
Innehållsförteckning 1 SAMMANFATTANDE ANALYS OCH REKOMMENDATIONER... 3 1.1.1 Inledning... 3 1.1.2 Sammanfattande analys... 3 1.1.3 Slutsatser / rekommendationer... 5 2 BAKGRUND... 6 2.1 INLEDNING... 6 2.2 SYFTE... 6 2.3 METOD OCH AVGRÄNSNING... 6 2.4 GRANSKNINGENS GENOMFÖRANDE... 6 2.5 UTGÅNGSPUNKTER... 7 3 REVISIONSUNDERLAG... 9 3.1 LANDSTINGETS AVVIKELSEHANTERINGSSYSTEM... 9 3.1.1 Riktlinjer inom Landstinget Kronoberg... 9 3.1.2 VIS... 9 3.2 RISKANALYS... 9 3.3 IDENTIFIERING, DOKUMENTATION OCH ANALYS AV AVVIKELSER... 10 3.4 ÅTGÄRDA BRISTER OCH ÅTERFÖRA ERFARENHETER... 10 3.5 ANMÄLAN ENLIGT LEX MARIA... 11 3.6 BEVAKNING AV AVVIKELSER MED STORT INTRESSE FÖR LANDSTINGETS SJUKVÅRD.. 11 3.7 PATIENTNÄMNDSÄRENDEN OCH VIS... 11 Granskning av avvikelsehanteringen, Landstinget Kronoberg 2
1 SAMMANFATTANDE ANALYS OCH REKOMMENDATIONER 1.1.1 Inledning Syfte Syftet med föreliggande granskning har varit att översiktligt bedöma: om avvikelsehanteringssystemet lever upp till Socialstyrelsens krav systemets funktionalitet för att förbättra vården om patientnämndens arbete/ärenden integreras på ett tillfredsställande sätt i avvikelsehanteringssystemet / förbättringsarbetet. Läsanvisning Denna rapport är strukturerad så att läsaren på ett snabbt och enkelt sätt skall kunna tillgodogöra sig det mest väsentliga i granskningen. Rapporten inleds (detta kapitel) med en sammanfattande analys vilken också innehåller de slutsatser och rekommendationer som lämnas till landstinget med anledning av denna granskning. Granskningens bakgrund, syfte, utgångspunkter mm presenteras i kapitel två medan det tredje och avslutande kapitlet innehåller granskningens revisionsunderlag, d.v.s. fakta. 1.1.2 Sammanfattande analys Lever avvikelsehanteringssystemet upp till Socialstyrelsens krav? Granskningen har visat att landstinget har ändamålsenliga styrdokument och övergripande rutinbeskrivningar för stora delar av avvikelsehanteringen, inklusive anmälan enligt Lex Maria, i enlighet med Socialstyrelsens krav. Ett antal s.k. lathundar finns tillgängliga på landstingets hemsida. Beträffande verksamhetsanpassade rutinbeskrivningar är det oklart i vilken grad sådana föreligger i allmänhet. Det har inom ramen för denna granskning inte varit möjligt att på enhetsnivå granska detta genom platsbesök. Vid korta telefonkontakter med några kliniker vid CLV framkommer dock att det lokala arbetet med avvikelser är förankrat och att rutiner tycks finnas även lokalt. Beträffande kravet på riskanalys har landstinget ännu ej börjat genomföra systematiska riskanalyser inom ramen för kvalitetssystemet och som underlag för avvikelsehanteringen. Landstingets nya IT-baserade stödsystem för att hantera avvikelser VIS har nu använts i drygt två år och det bedöms därför som angeläget att informationen i systemet börjar användas för att ge underlag till riskanalys. Genom att använda informationen på detta sätt ökar landstinget kravet på kvalitet i informationen. Samtidigt ökar kraven på enheter som ännu inte fullt ut kommit igång med registreringen att faktiskt göra det. Systemets funktionalitet för att förbättra vården Sammantaget framkommer att alla som revisionen kommit i kontakt med i denna granskning anser att VIS systemet på ett påtagligt sätt underlättat arbetet med avvikelsehantering. Flera menar att antalet rapporterade avvikelser ökat. Dessutom ges i och med införandet av VIS en Granskning av avvikelsehanteringen, Landstinget Kronoberg 3
väsentligt mycket bättre möjlighet till sammanställning av avvikelser. Revisionens bedömning är att VIS systemet är ändamålsenligt och ger förutsättningar att förbättra vården. Faktiska förbättringar bygger på att identifierade avvikelser åtgärdas och att åtgärderna ger avsedd effekt. I just detta avseende saknas ännu en fungerande dokumentation. Systemet medger att planerade/vidtagna åtgärder med anledning av en avvikelse dokumenteras. Däremot saknas en flaggning som visar att avvikelsen är åtgärdad i meningen att vidtagna åtgärder har givit önskad effekt och därigenom gör så att sannolikheten för att avvikelsen skall inträffa igen ligger på en acceptabel nivå. Just detta torde vara intressant ledningsinformation. Det bedöms som att avvikelser hanteras adekvat på enhetsnivå men att det ännu finns mer att göra avseende sammanställning och analys på övergripande nivå. Följande information bör ur ett övergripande ledningsperspektiv vara intressant att följa: Antal avvikelser av olika allvarlighetsgrad (ingår redan i dagens rapportering) Antal/andel allvarliga avvikelser som åtgärdats (och som inte åtgärdats) Antal/andel av de allvarliga avvikelserna som har en åtgärdsplan (och som saknar åtgärdsplan) Mönster i avvikelserapporteringen o många liknande avvikelserapporter på samma enhet o många avvikelserapporter av samma typ på olika enheter Först när driftsenheterna eller landstinget på övergripande nivå samlat analyserar materialet i t.ex. ovanstående aspekter kan nästa steg i utvecklingen av avvikelsehanteringen tas. Informationen kan då t.ex. användas för att se likheter/mönster som kräver samordnade förbättringsinsatser. Landstinget har idag ingen gemensam, systematisk bevakning av ansvarsärenden. Aktuella händelser / ansvarsärenden mm (som t.ex. finns förtecknade i Läkartidningen eller Socialstyrelsens RiskDataBas) läggs som länk - ibland ut på landstingets hemsida. Vid hearingen framkom att landstinget har planer på att inrätta ett medicinsk råd. En av uppgifterna skulle kunna vara att mer systematiskt stå för denna bevakning. Det medicinska råd som landstinget planerar inrätta kan ha viktiga uppgifter i dels att samordna bevakningen av ansvarsärenden dels i att utifrån analyser av den samlade avvikelserapporteringen identifiera och initiera samordnade förbättringsinsatser. Integrering av Patientnämndens ärenden i VIS Handläggaren på Patientnämnden tar kontakt med berörd verksamhetschef när ett patientärende uppkommer. Verksamhetschefen skall då enligt landstingets regler registrera patientärendet i VIS. Dagens manuella rutin säkerställer inte att samtliga patientärenden registreras i VIS och handläggaren vid Patientnämnden menar att detta heller inte sker i vissa fall. Patientnämndsärenden är viktiga ur avvikelsesynpunkt och landstinget bör, i avvaktan på ITstöd avseende Patientnämndsärenden, säkerställa att denna manuella hantering fungerar. Detta kan t.ex. ske genom att verksamhetschefen kvitterar att patientnämndsärenden registrerats i VIS på det underlag som kommer från Patientnämndens handläggare. Granskning av avvikelsehanteringen, Landstinget Kronoberg 4
1.1.3 Slutsatser / rekommendationer Mot bakgrund av ovanstående lämnas följande slutsatser och rekommendationer: Landstinget har ett fungerande avvikelsehanteringssystem som i huvudsak uppfyller Socialstyrelsens krav. Beträffande riskanalys och åtgärder/återföring av avvikelser finns förbättringsmöjligheter. Goda förutsättningar bedöms finnas att med relativt enkla medel åtgärda detta. VIS-systemet bedöms som ändamålsenligt och ger förutsättning att förbättra vården. För att dra större nytta av systemet bör landstinget på ledningsnivå genomföra övergripande analyser av rapporterade avvikelser. Detta dels i syfte att få underlag för riskanalys dels för att identifiera behov av gemensamma/samordnade förbättringsinsatser. VIS-systemet bör kompletteras med möjlighet att ange att en avvikelse är åtgärdad. Landstinget bör införa en övergripande systematisk bevakning av ansvarsärenden. Landstinget behöver säkerställa att samtliga Patientnämndsärenden registreras i VIS. Granskning av avvikelsehanteringen, Landstinget Kronoberg 5
2 BAKGRUND 2.1 Inledning I socialstyrelsens föreskrift SOSFS 1996:24(M) finns regler om kvalitetssystem i hälso- och sjukvården. I föreskriftens 4, avsnitt e. Riskanalys och avvikelsehantering stipuleras att kvalitetssystemet skall innehålla rutiner för: identifiering, analys och bedömning av risker identifiering, dokumentation och analys av felaktigheter, skador och avvikelser från det förväntade förloppet som kan ha betydelse för kvaliteten hur uppkomna fel eller brister åtgärdas och hur erfarenheter från avvikelsehanteringen återförs i förebyggande syfte hur anmälan enligt Lex Maria skall göras I ett nummer av Läkartidningen 2003 intervjuas Socialstyrelsens centrala tillsynschef, Catarina Andersson Forsman. Enligt artikeln menar Catarina Andersson Forsman att landstingen generellt och främst läkarna dåligt utnyttjar avvikelsehanteringssystem i patientsäkerhetsarbetet. Landstinget har nyligen infört ett gemensamt, IT-baserat, avvikelsehanteringssystem. Det finns således skäl för revisionen att granska att avvikelsehanteringssystemet lever upp till Socialstyrelsens krav och om systemet i övrigt fungerar tillfredsställande i landstingets förbättringsarbete. 2.2 Syfte Att översiktligt bedöma: om avvikelsehanteringssystemet lever upp till Socialstyrelsens krav systemets funktionalitet för att förbättra vården om patientnämndens arbete/ärenden integreras på ett tillfredsställande sätt i avvikelsehanteringssystemet / förbättringsarbetet. 2.3 Metod och avgränsning Granskningen genomförs i form av en hearing. Som underlag och förberedelse inför hearingen sker en genomgång av dokumenterad beskrivning av landstingets avvikelsehanteringssystem. Granskningen av avvikelsehanteringen fokuseras på vårdrelaterade avvikelser. 2.4 Granskningens genomförande Till hearingen har inbjudits följande personer: Ansvarig ( systemägare ) för landstingets avvikelsehanteringssystem Planeringschef vid landstingets kansli Granskning av avvikelsehanteringen, Landstinget Kronoberg 6
Förvaltningschef (högste tjänsteman) och handläggare vid patientnämndens förvaltning Chefläkare och chefsjuksköterskor vid CLV, Ljungby lasarett, Primärvården, och Rehab (Även chefläkaren inom psykiatrin var inbjuden men deltog inte vid hearingen.). Ordförande i landstingets styrgrupp för avvikelsehanteringssystemet Inför hearingen formulerades ett antal frågor med utgångspunkt i socialstyrelsens föreskrifter och landstingets egen dokumentation angående avvikelsehanteringssystem. Frågorna delgavs de inbjudna och revisorerna i samband med kallelsen till hearingen. Korta telefonintervjuer har också genomförts med: Landstingets säkerhetschef Systemadministratör som hanterar avvikelsehanteringssystemet Ordförande i landstingets styrgrupp för avvikelsehanteringssystemet Patientnämndens handläggare Avdelningschefer vid tre kliniker inom CLV 2.5 Utgångspunkter Avvikelsehanteringen är en del av vårdgivarens kvalitetssystem och avser den del som rör rutiner för att identifiera, rapportera, analysera, följa upp och återföra avvikelser. Med avvikelse, d.v.s. tillbud eller skada, avses en icke förväntad händelse som medfört eller skulle kunna medföra risk eller skada för patienten eller vårdgivaren. SoS krav på avvikelsehantering Kvalitetssystemet skall innehålla rutiner för: Riskanalys Identifiering, dok.,analys av avvikelser Åtgärda brister, återföra erfareneheter Anmälan enl. Lex Maria Avvikelser kan vara relaterade till medicinska insatser eller till den omvårdnad som ges till patienten. Orsaker till avvikelser kan finnas i det mänskliga handlandet, tekniken och vårdens organisation inom och mellan olika delar i vårdkedjan. En bärande tanke med avvikelsehanteringen är att man skall se avvikelser som en möjligheter till förbättring. Ansvarsmässigt skall all personal identifiera, rapportera och dokumentera avvikelser. Den närmast överordnade chefen bedömer avvikelsen och svarar för den vidare handläggningen. Verksamhetschefen har det slutliga ansvaret för analys, uppföljning och återföring. Granskning av avvikelsehanteringen, Landstinget Kronoberg 7
Rutiner för avvikelsehantering skall finnas för varje vårdverksamhet och vara anpassade till just den verksamheten. Identifiering, rapportering, analys, uppföljning och återföring skall beskrivas. Särskild hantering gäller för avvikelser enligt Lex Maria. Vid en avvikelse där en patient har drabbats av en allvarlig skada eller fått en allvarlig sjukdom i samband med vård och behandling, eller när det finns anledning att misstänka att en sådan skada eller sjukdom kan uppkomma senare måste händelsen anmälas till Socialstyrelsen. Verksamhetschefen är ansvarig för att detta sker. Granskning av avvikelsehanteringen, Landstinget Kronoberg 8
3 REVISIONSUNDERLAG 3.1 Landstingets avvikelsehanteringssystem 3.1.1 Riktlinjer inom Landstinget Kronoberg Ansvaret inom landstinget kring avvikelsehantering finns beskrivet i ett dokument från landstingsdirektören. Biträdande landstingsdirektören har också i särskilt dokument fastställt rutiner för Lex Maria-anmälan. Båda dessa dokument finns tillgängliga via landstingets hemsida. Ansvar och regler kring avvikelsehantering finns dessutom att läsa i en lathund som också är tillgänglig via landstingets hemsida. Lathunden innehåller förutom dessa regler och ansvar även begreppsdefinitioner, klassificering av avvikelser, praktisk hantering för rapportering och olika konkreta avvikelseexempel med förslag till klassificering. På hemsidan finns också en lathund för statistikuttag ur VIS-systemet. Landstingets regler och ansvar kring avvikelsehantering har en tydlig koppling till Socialstyrelsens föreskrifter. 3.1.2 VIS VIS är landstingets IT-system för att hantera avvikelser och står för VårdInformationsSystem. Systemet började införas 2001 och den första avvikelsen är inrapporterad i systemet i juni samma år. Ett stort antal användare (målet är alla anställda) har möjlighet att registrera avvikelser direkt i VIS. I februari 2004 har uppskattningsvis 40% av de anställda denna behörighet. I avvaktan på att alla anställda skall få behörighet att registrera avvikelser direkt i VIS finns en manuell blankett för avvikelserapportering. Inom vissa verksamheter sker registreringen samlat via någon eller några utsedda personer vilka registrerar samtliga rapporter. Andra verksamheter har redan tilldelat alla, eller nästan alla, behörighet att själva registrera avvikelserapporter i VIS. Via mailsystem kan den som registrerar en rapport meddela berörd chef eller annan om avvikelserapporten. Efter registrering kan ansvarig chef i Ärendehanteringen i VIS gå vidare med handläggningen av avvikelsen. Systemet innehåller en möjlighet att lägga in bevakningsdatum, t.ex. för att följa upp att avvikelsen hanterats rätt och att lämpliga åtgärder vidtagits och implementerats. I en statistikmodul kan inrapporterade uppgifter sammanställas och presenteras efter avvikelsetyp, tidsintervall och organisatorisk enhet. Enligt landstingets chefläkare är alla verksamheter inom sjukvården inne i systemet, alla enheter har rapporterat. Trots detta är det en stor variation i antalet rapporterade avvikelser mellan enheter. 3.2 Riskanalys Vid hearingen framkom enstaka exempel på att verksamheter genomfört egna riskanalyser vilka delvis har kopplats till avvikelsehanteringen. Generellt sett tycks däremot detta inte ske. Flera av deltagarna vid hearingen menade att underlag för en sådan analys kommer att kunna Granskning av avvikelsehanteringen, Landstinget Kronoberg 9
erhållas ur VIS-systemet men att detta ännu ej varit möjligt p.g.a. att systemet ännu inte använts tillräckligt länge. 3.3 Identifiering, dokumentation och analys av avvikelser En viktig förutsättning för att verksamheterna skall rapportera avvikelser är att personalen förstår syftet med att rapportera, att de vet vad som är en avvikelse och även är förtrogna med det praktiska förfarandet vid rapportering. Verksamheterna framhåller att avvikelserapportering inte är nytt men att det samtidigt blivit mer konkret och enklare i och med införandet av VIS. Landstingsledningen menar att det inte ännu är självklart för alla vad som menas med en avvikelse men att frågan är levande. I den lathund som finns på landstingets hemsida finns följande definition av vad en avvikelse är: En avvikelse är en icke förväntad händelse som orsakat eller skulle ha kunnat orsaka fara för/eller skada hos patient, anhörig eller personal. Landstinget genomför på driftsenheternas uppdrag utbildningar i avvikelsehanteringssystemet. Hittills har ca 200 personer framförallt kontaktpersoner på respektive enhet - utbildats på detta sätt. Utbildningar har dessutom skett i kaskadform d.v.s. de som utbildats centralt har i sin tur utbildat sina arbetskamrater lokalt. Denna form av utbildning kommer att fortskrida framöver och landstinget planerar i mars genomföra utbildning av utbildare. Följande insatser görs enligt verksamhetsföreträdarna för att få medarbetarna att känna till systemet och få dem att registrera avvikelser: Utbildning i avvikelsehantering/vis finns med på introduktionsprogrammet för nyanställda (lokala kontaktpersoner utbildar) Avvikelsehanteringen beskrivs vid introduktionssamtal Statistik ur VIS presenteras för personalen. På många håll diskuteras rapporteringsfrekvensen för olika enheter på t.ex. arbetsplatsträffar. Syftet är att få fler att rapportera avvikelser och inse att det är till för att förbättra verksamheten och inte för att hitta syndabockar. Analys sker främst av rapporteringsfrekvens. Detta förhållande gäller både på verksamhetsnivå och på central nivå i landstinget. Nyligen har landstinget infört krav på regelbunden rapportering (sammanställning) av avvikelser. Rapporteringen skall avse antal avvikelser, typ av avvikelser och åtgärder. De två första delarna rapporteras enligt landstingsledningen, däremot finns mer att önska avseende rapporteringen av åtgärder. Landstingsledningen har än så länge inte gjort någon samlad analys av verksamheternas rapportering eller av grunddata i VIS. 3.4 Åtgärda brister och återföra erfarenheter Enligt landstingets regler har avdelningschef ansvar för att en avvikelse bearbetas och avslutas eller vidarebefordras till verksamhetschef. Verksamhetschefen har dessutom ansvar för att ta del av verksamhetens samtliga avvikelser, informera om avvikelser och vidtagna åtgärder till personalen inom verksamheten samt att rapportera sammanställning av avvikelser med analys och åtgärder till driftenhetschef i samband med delårsbokslut och årsanalys. Granskning av avvikelsehanteringen, Landstinget Kronoberg 10
Enligt verksamhetsföreträdarna hanteras varje avvikelse efter sina förutsättningar. Många avvikelser kan åtgärdas omedelbart genom att t.ex. införa en ny regel. Andra avvikelser kan vara av karaktären att ingen direkt åtgärd är motiverad. I de fall mer omfattande åtgärder eller ändringar i arbetssätt krävs är det oftast berörd avdelningschef som i praktiken vidtar åtgärder i samverkan med berörd personal. Vid telefonkontakt med några avdelningschefer vid CLV har det visat sig att samtliga dessa löpande tar upp avvikelser till information/diskussion vid avdelningsmöten/arbetsplatsträffar, att de också dokumenterar vidtagna åtgärder i VIS och att de involverar berörd personal i förbättringsarbetet. Uppföljning sker löpande eller vid nästa avdelningsmöte. Från avdelningarna och detta bekräftades vid hearingen menar man att det som ännu inte fungerar fullt ut är dokumentationen av att vidtagna åtgärder faktiskt givit önskad effekt och att avvikelsen därigenom kan avskrivas. Några preciserade rutinbeskrivningar kring hur verksamheterna skall förfara i förbättringsarbetet har inte framkommit. Vid några av klinikerna inom CLV används i vissa fall förbättringsmetoder inom ramen för kvalitetsverktyget Kvalitet till er tjänst. Deltagarna vid hearingen ansåg att det fortfarande finns brister i avvikelsehanteringen avseende förbättring/återföring. Systemmässigt är det möjligt att markera en avvikelse som avslutad utan att den är åtgärdad. Detta förhållande är naturligt då det inträffar att avvikelser kan avslutas utan att åtgärder är motiverade. Det skulle däremot vara en fördel ur kvalitetssynpunkt om systemet gav stöd för att ange att avvikelsen är åtgärdad. 3.5 Anmälan enligt Lex Maria Enligt verksamhetsföreträdarna finns etablerade rutiner för anmälan enligt Lex Maria. Rutinerna är nyligen uppdaterade och finns tillgängliga på landstingets hemsida. 3.6 Bevakning av avvikelser med stort intresse för landstingets sjukvård Landstinget har idag ingen gemensam, systematisk bevakning av ansvarsärenden. Aktuella händelser / ansvarsärenden mm (som t.ex. finns förtecknade i Läkartidningen eller Socialstyrelsens RiskDataBas) läggs som länk - ibland ut på landstingets hemsida. Vid hearingen framkom att landstinget har planer på att inrätta ett medicinsk råd. En av uppgifterna skulle kunna vara att mer systematiskt stå för denna bevakning. 3.7 Patientnämndsärenden och VIS Enligt landstingets regler om avvikelsehantering är verksamhetschefen ansvarig för att även ärenden från Patientnämnden registreras i VIS. Handläggaren vid Patientnämnden kontaktar verksamhetschefen när nya ärenden kommer upp. Ibland har verksamheten själva redan registrerat avvikelsen när den ånyo kommer som ärenden från Patientnämnden. I dessa fall kan det hända att samma händelse registreras som två avvikelser i VIS. Omvänt händer det, enligt Patientnämndens handläggare att patientärenden inte registreras alls i VIS. Patientnämndens handläggare sammanställer årligen ärenden till respektive verksamhetschef. Detta arbete sker manuellt då nämnden idag saknar ett IT-stöd för att hantera ärendena. Ett nytt IT-baserat ärendehanteringssystem planeras införas i landstinget. Systemet kommer att hantera ärenden i allmänhet, d.v.s. inte enbart Patientnämndens ärenden. Granskning av avvikelsehanteringen, Landstinget Kronoberg 11