Utredningsuppdrag 16/16 - En översyn av medicinsk fotvård

Landstinget i Kalmar län Planeringsenheten, Landstingsdirektörens stab TJÄNSTESKRIVELSE Sida 1 (2) Datum 2016-08-30 Diarienummer 160300 Utredningsuppdrag 16/16 - En översyn av medicinsk fotvård Förslag till beslut Landstingsstyrelsen godkänner slutredovisning av utredningsuppdrag 16/16 - En översyn av medicinsk fotvård. Bakgrund En revison avseende diabetesvården genomfördes 2012. En rad förbättringsförslag uppmärksammades och har genomförts. Fotvårdsresurserna har förstärkts vid Länssjukhuset i Kalmar vilket lyftes behov av i revisionsrapporten. Likaså har en mindre förstärkning av resurserna genomförts inom primärvården. Uppdragsbeskrivning/förfrågningsunderlag för Hälsoval har kompletterats avseende medicinsk fotvård. Gemensamma riktlinjer för prioritering av patientgrupper till fotvård finns. Inom diabetesområdet har vårdriktlinjer utarbetats och utbildning och uppsökande verksamhet har genomförts av processgrupp diabetes. Vid en jämförelse av andelen diabetespatienter som erhållit fotundersökning har utvecklingen från år 2012, fram till år 2015 varit positiv. Täckningsgraden i NDR har ökat genom att landstinget infört en mall i Cosmic för direktöverföring till NDR. Det är viktigt att man följer utvecklingen och tillgången till medicinsk fotvård i hela länet efter att resursförstärkning genomförts. Fortsatt samverkan med kommunerna är viktig för att öka kunskapen bland vårdpersonalen kring vikten av fotundersökning så att det på sikt leder till en än bättre fotstatus bland våra äldre patienter. Rekommendationer: - Fortsatt samverkan med kommunerna för att öka kunskapen bland vårdpersonalen kring vikten av fotundersökning. - Fortsätta med uppsökande verksamhet och dialog med vårdenheter angående resultatåterkoppling och korrekt registrering i Cosmic. - Minska databortfall och fokusera på att alla enheter ska registrera i NDR. Landstinget i Kalmar län Webbplats Ltkalmar.se E-post karl.landergren@ltkalmar.se Organisationsnr 232100-0073 Postadress Box 601 391 26 Kalmar Besöksadress Strömgatan 13 Kalmar Telefon 0480-810 00 vx Bankgiro 833-3007

Landstinget i Kalmar län Datum 2016-08-30 Diarienummer 160300 Sida 2 (2) - Följa utvecklingen och tillgången till medicinsk fotvård i hela länet. Karl Landergren Planeringsdirektör Bilaga Slutrapport utredningsuppdrag 16/16 En översyn av medicinsk fotvård.

Datum: 2016-08-30 Version: Dnr:

Handläggare Karl Landergren Planeringsenheten

Sammanfattning En revison avseende diabetesvården genomfördes 2012. En rad förbättringsförslag uppmärksammades och har genomförts. Fotvårdsresurserna har förstärkts vid Länssjukhuset i Kalmar vilket lyftes behov av i revisionsrapporten. Likaså har en mindre förstärkning av resurserna genomförts inom primärvården. Uppdragsbeskrivning/förfrågningsunderlag för Hälsoval har kompletterats avseende medicinsk fotvård. Gemensamma riktlinjer för prioritering av patientgrupper till fotvård finns. Inom diabetesområdet har vårdriktlinjer utarbetats och utbildning och uppsökande verksamhet har genomförts av processgrupp diabetes. Vid en jämförelse av andelen diabetespatienter som erhållit fotundersökning har utvecklingen från år 2012, fram till år 2015 varit positiv. Det finns dock fortfarande databortfall och uppgift om fotundersökning kan förbättras. Resurserna för fotundersökning upplevs fortfarande otillräckliga inom vissa delar av länet och det är viktigt att fortsatt följa utvecklingen.

Innehåll 1 Inledning och/eller bakgrund... 7 1.1 Uppdrag Hälsoval... 7 1.2 Vårdriktlinjer... 7 2 Uppdrag och syfte... 8 3 Beskrivning av nuläge... 9 3.1 Fotvård i länet... 9 3.2 Fotteam... 9 3.3 Vårdriktlinjer... 9 3.4 Medicinsk fotvård... 10 3.5 Risknivåer... 10 3.6 Information/utbildning... 11 3.7 Samverkan kommunerna... 11 3.8 Resultat... 12 4 Slutsatser och rekommendationer... 13 4.1 Rekommendationer... 13 5 Referenser... 14 5.1 Litteratur... 14 5.2 Internet... 14

1 Inledning och/eller bakgrund 2012 genomfördes en revisionsrapport avseende diabetesvården där en årlig kontroll av fotstatus framgår som ett av flera förbättringsområden. Svar gällande revisorernas granskning av diabetesvården i länet lämnades september 2013 (dnr 130306). I svaret framgår att: Tillgången till medicinsk fotvård skiljer sig åt i länet och när det gäller fotvård till diabetespatienterna behöver fördelningen av resurserna ses över. I det arbetet är de kommande länsövergripande vårdriktlinjerna och uppdragsbeskrivningen för Hälsoval Kalmar län viktiga komponenter och målet är god vård på lika villkor. 1.1 Uppdrag Hälsoval Medicinsk fotvård organiseras av hälso- och sjukvårdsförvaltningen i sjukhuskommunerna. I övriga kommuner organiseras denna av primärvårdsförvaltningen. Uppdragsbeskrivning/förfrågningsunderlag för Hälsoval har kompletterats. I hälsovalsuppdraget kan man läsa följande text, under rubriken, Preventiv och medicinsk fotvård: Preventiv och medicinsk fotvård ska ske samordnat med övrig vård, stöd, behandling och rehabilitering som patienten har behov av. Fotens tillstånd avgör om det är behov av preventiv eller medicinsk fotvård och vid flera sjukdomar kan sådana tillstånd leda till en remittering till preventiv eller medicinsk fotvård. Preventiv och medicinsk fotvård avser att förhindra eller skjuta upp allvarliga komplikationer till en sjukdom som påverkar fotens nerver, kärl, hud eller mjukdelar och förebygga svårläkta sår, felställningar och amputation. En av landstinget organiserad verksamhet är utförare av insatsen dit remittering ska ske enligt landstingets riktlinjer. Remittering till preventiv medicinsk fotvård får utföras av distriktsläkare, distriktssköterska eller diabetessjuksköterska. 1.2 Vårdriktlinjer Vårdriktlinjer inom diabetesområdet utarbetades 2014 och finns tillgängliga på http://vårdriktlinjer.se/sv/diabetes/ Landstingets resultat för diabetespatienter som erhållit fotundersökning idag har förbättrats jämfört med resultat då revisionsrapporten redovisades 2012. Processgrupp diabetes har bjudit in vårdpersonal till årliga möten där vårdriktlinjer och förbättringsområden diskuterats. Det har också skapats förutsättningar för online redovisning av data från Nationella diabetesregistret (NDR). Vid uppföljningen av Öppna jämförelser Hälso- och sjukvård 2015 kan man notera att registrerad årlig fotundersökning ligger över rikets nivå och beror sannolikt på förbättrade rutiner vid direktöverföring av data till (NDR) samt fokus på att uppmärksamma fotundersökning vid årliga kontroller. 7

2 Uppdrag och syfte I landstingsplanen för 2016-2018 gavs uppdraget att genomföra en översyn av medicinsk fotvård inom Landstinget i Kalmar län. Den absolut övervägande patientgruppen är diabetespatienter och det är också för denna patientgrupp det finns data att hämta från kvalitetsregister. En avgränsning har därför gjorts i denna rapport och rapporten avser diabetespatienter. Andra patientgrupper som också har behov av medicinsk fotvård är till exempel patienter med cirkulationsrubbningar, fotdeformiteter och hudsjukdomar. 8

3 Beskrivning av nuläge Förändringar i fötterna som orsakas av nerv eller kärlpåverkan eller en kombination av dessa leder till stor ökad risk för sår. I cirka 80 % av fallen med sår och infektion har såren orsakats av något yttre våld, vanligen olämpliga skor. Risken för en person som har diabetes att få fotsår är flera gånger större än för dem som inte har diabetes. 3.1 Fotvård i länet Revisionsrapporten konstaterade att andelen personer med diabetes som fått en årlig kontroll av fotstatus minskat drastiskt mellan år 2011 och 2012. Ett förbättrings- och utvecklingsområde som lyftes var att: Det bör säkerställas att tillgången till medicinsk fotvård är lika i länet. En förstärkning med 1,0 tjänst har gjorts på Länssjukhuset i Kalmar under kvartal 1, 2016, likaså har en utökning av tjänstgöringsgrad genomförts på några enheter inom primärvården, på grund av att patienttrycket är högt. Totalt har en utökning om 1,4 tjänst genomförts. Inom primärvården anser man fortfarande att nuvarande resurs inte är tillräcklig för att klara uppdraget. Tabell 1. Antal fotterapeuttjänster och fördelning inom landstinget Område Antal fotterapeuttjänster Länssjukhuset i Kalmar 1,85 (+1,05) Oskarshamns sjukhus 1,0 Västerviks sjukhus 1,5 Hultsfred-Vimmerby HC 1,0 (+0,25) Emmaboda 0,4 Nybro 0,6 Borgholm 0,4 (+0,1) Mörbylånga 0,3 Mönsterås - Blomstermåla Köper behandlingar enligt avtal 3.2 Fot-team Behandling av fotsår och fotinfektioner kräver i allmänhet multifaktoriellt och multidisciplinärt omhändertagande med beaktande av perifer kärlsjukdom, smärta, ödem, nutrition, metabolism, lokal sårbehandling samt eventuellt behov av ortopedteknisk eller kirurgisk intervention. Vid länets sjukhus finns multidisciplinära fot-team som sammanträder regelbundet, vanligen varannan till var tredje vecka. Till dessa team kan patienter med svårare fotproblem remitteras. Vid snabbt progredierande fotsjukdom, ska akut remiss skickas till berörd klinik (kärlkirurg, infektionsläkare alt ortoped). Fotteamen ska ta/tar emot alla patienter oavsett diagnos, under förutsättning att medicinska krav är uppfyllda. 3.3 Vårdriktlinjer Processgrupp diabetes har utarbetat vårdriktlinjer. Riktlinjerna är indelade i följande områden, diagnostik, behandling, komplikationer, uppföljning och 9

resultat. Under rubriken komplikationer återfinns väl beskrivet vad som gäller avseende fotvård. Inspektion av fötter är en viktig del i undersökningen av en patient med diabetes. En checklista finns utarbetad och som beskriver vad en årlig fotstatus bör innefatta samt en checklista avseende riksnivåer. 3.4 Medicinsk fotvård I vårdriktlinjerna framgår att alla patienter med nyupptäckt diabetes skall ges skriftlig och muntlig information enligt speciell informationsbroschyr om vikten av god fotvård. De skall också informeras om att söka akut vid hotande fotproblem och vid mindre brådskande problem, snarast kontakta sin diabetessköterska eller diabetesläkare. För högriskpatienter, det vill säga patienter med neuropati, svår generell hjärtkärlsjukdom, med nyligen läkt fotsår eller recidiverande fotsår bör fotinspektion utföras vid varje planerat besök hos diabetessjuksköterska/ läkare. Diabetiker med svåra fotproblem som sår och felställningar skall vid behov ges möjlighet att bli bedömda av Diabetesfotteamet vid något av sjukhusen. Teamen består av läkare från medicin-, infektion-, ortoped-, kirurg- och hudkliniken samt diabetessköterska, sårvårdssköterska, fotterapeut samt ortopedtekniker. Remiss till fot-team kan utfärdas av alla vårdgivare i landsting och kommun. Vilka ska remitteras akut till sjukhus för slutenvård? Infekterat sår med feber + CRP-stegring (utan annan förklaring) Snabb progress Misstänkt abscess Sen- eller ledengagemang Akut gangränhot Remittera patienten akut till sjukhuset för röntgen, inläggning, iv antibiotikabehandling och bedömning av ortoped. 3.5 Risknivåer En indelning i fyra risknivåer görs för diabetesfoten enligt följande: Nivå 1. Risk: Frisk fot Diabetessjuksköterska eller fotterapeut ger profylaktisk information vid debuten Nivå 2. Hög risk: Neuropati och/eller perifer kärlsjukdom Uppföljning av diabetesfotterapeut ca 1-2 ggr per år. Nivå 3. Mycket hög risk: Tidigare amputerad. Tidigare fotsår. Fotdeformiteter. Grav callus. Uppföljning av diabetesfotterapeut fortlöpande 3-5 ggr per år - individuell bedömning. Nivå 4 Pågående skada: Sår. Kritisk ischemi. Grav osteoartropati/ Charcotfot. Patient med nivå 4 remitteras akut till relevant enhet på respektive sjukhus. Fortlöpande uppföljning och behandling sker via diabetesfotteam i samarbete med primärvården (distriktsköterska) och fotterapeut. 10

I kvalitetsregistret NDR kan man följa utvecklingen av antalet patienter registrerade per riskkategori. Tabellen visar på en positiv utveckling avseende riskkategorierna 3 och 4, mycket hög risk och pågående skada, som båda stadigt minskat i landstinget. Landstingets resultat är i nivå med rikets eller bättre. Tabell 2. Riskkategorisering från 2013 till 2015, landstinget i Kalmar län och riket. Källa: NDR Riskkategori Procentuell andel patienter 2013 Procentuell andel patienter 2014 Procentuell andel patienter 2015 Kalmar Riket Kalmar Riket Kalmar Riket 1 83,9 75,8 84,9 76,1 84,3 75,4 2 14,3 20,9 13,6 20,8 14,4 21,6 3 0,9 1,7 0,8 1,8 0,7 1,8 4 0,8 0,9 0,7 0,6 0,6 0,6 3.6 Information/utbildning Resultaten har avsevärt förbättrats och rutiner för fotundersökning är väl kända bland vårdpersonal för diabetespatienter. Bidragande till denna utveckling är förbättrad tillgänglighet till undersökning, bättre registrering i Cosmicmall, för överföring till kvalitetsregister och direktöverföring av data till kvalitetsregistret NDR från Cosmicjournalen. Processgrupp diabetes har genomfört uppsökande verksamhet och riktade insatser till vårdenheter inom såväl primärvård och som sjukhusens öppenvårdsenheter, där resultatåterkoppling och korrekt registrering i Cosmicmall, är dominerande inslag vid informationsmötena. Arbetet med uppsökande verksamhet kommer att fortgå under 2016. 3.7 Samverkan kommunerna Samverkan med kommunerna är viktig och har uppmärksammats av processgrupp diabetes och inom ramen för Länsgemensam ledning i samverkan. Äldre är en riskgrupp, det är vanligt med små sår som om de inte tas om hand rätt kan utvecklas negativt. Nationella programrådet för diabetes, som verkar för en mer kunskapsbaserad och jämlik vård, har tagit fram en webbutbildning för omvårdnadspersonal i kommunal omsorg, hemsjukvård och vårdboende. Utbildningsaktiviteter har genomförts av processgrupp diabetes, tillsammans med kommunernas vårdpersonal för att sprida kunskap om vikten av bra fotstatus och med ett övergripande mål att öka kunskapen om diabetes som sjukdom med fokus på diabetes hos äldre. 11

4 Resultat Resultaten avseende fotundersökning för diabetespatienter har förbättrats och ligger i nivå med riket eller högre. Utvecklingen är lika oavsett om det gäller diabetes typ 1 eller 2. Det är heller ingen avgörande skillnad i resultaten mellan män och kvinnor. Tabell 3. Andel personer med typ 1 och typ 2 diabetes som genomgått fotundersökning 2014. Källa Öppna Jämförelser 2015 Typ 1 diabetes Typ 2 diabetes Män, % Kvinnor, % Män, % Kvinnor, % Kalmar 96,2 94,1 99,6 99,5 Riket 94,0 94,3 95,1 95,3 I kvalitetsregistret mäts flera parametrar när det gäller fotundersökning. Det vanligaste resultatet bygger på att man beräknar en procentuell andel av de patienter som man gjort fotundersökning på i relation till antal patienter som man rapporterat denna indikator för. Ett annat sätt att visa, är hur stor andel av alla i diabetespatienter registrerade i kvalitetsregistret, som man gjort en fotundersökning på. Resultatet blir då något lägre. Landstinget i Kalmar finns på en jämförbar nivå med riket oavsett vilken beräkningsmodell man använder. År Tabell 4. Andel patienter som genomgått fotundersökning, alla patienter o alla åldrar. Källa NDR Antal patienter, totalt Antal patienter, rapporterat indikator Antal patienter, som genomgått fotundersökning %-andel som genomgått fotundersökning i relation till rapporterat indikator %-andel som genomgått fotundersökning i relation till totala antalet patienter Riket 2012 342 466 282 483 261 580 92,6 76 65 Riket 2013 354 239 295 492 279 557 94,6 78,9 65 Riket 2014 372 783 326 801 307 577 94,1 82,5 65 Riket 2015 388 053 333 373 308 556 92,6 79,5 66 Snittålder Kalmar 2012 10 438 10 170 6 740 66,3 64,6 66 Kalmar 2013 11 131 9 640 9 108 94,5 81,8 66 Kalmar 2014 11 497 9 560 9 461 99 82,3 67 Kalmar 2015 12 324 10 492 9 620 91,7 78,1 67 12

5 Slutsatser och rekommendationer Andelen patienter som genomgått fotundersökning har ökat i omfattning jämfört med resultaten från 2012. Processgrupp diabetes har genomfört och genomför fortsatt uppsökande verksamhet till vårdenheter och har ett stort fokus på de indikatorer/målnivåer som fastställts nationellt kopplat till Nationella Riktlinjer. Täckningsgraden i NDR har ökat genom att landstinget infört en mall i Cosmic för direktöverföring till NDR. Bemanningen i främst i den södra länsdelen har utökats och kommer att innebära att tillgängligheten för medicinsk fotvård för alla patientgrupper kommer att öka. Inom primärvården anser man fortfarande att nuvarande resurs inte är tillräcklig för att klara uppdraget. Det är viktigt att man följer utvecklingen och tillgången till medicinsk fotvård i hela länet efter att resursförstärkning genomförts. Fortsatt samverkan med kommunerna är viktig för att öka kunskapen bland vårdpersonalen kring vikten av fotundersökning så att det på sikt leder till en än bättre fotstatus bland våra äldre patienter. Det är även viktigt med fortsatt uppsökande verksamhet och dialog med vårdenheter angående resultatåterkoppling och korrekt registrering i Cosmic. 5.1 Rekommendationer Fortsatt samverkan med kommunerna för att öka kunskapen bland vårdpersonalen kring vikten av fotundersökning. Fortsätta med uppsökande verksamhet och dialog med vårdenheter angående resultatåterkoppling och korrekt registrering i Cosmic. Minska databortfall och fokusera på att alla enheter ska registrera i NDR Följa utvecklingen och tillgången till medicinsk fotvård i hela länet efter att resursförstärkning genomförts. 13

6 Referenser 6.1 Litteratur ÖJ Hälso- och sjukvård 2015 6.2 Internet NDR Vården i siffror Vårdriktlinjer.se/Diabetes 14