Landstinget Dalarna. Diabetesvården. Revisionsrapport. KPMG AB 22 Mars 2013 Antal sidor: 25

Transkript

1 Revisionsrapport KPMG AB 22 Mars 2013 Antal sidor: 25 KPMG network of independent member firms affiliated with KPMG International Cooperative

2 Innehåll 1. Sammanfattning 1 2. Bakgrund och uppdrag 3 3. Granskningens mål och syfte 4 4. Avgränsning 5 5. Metod 5 6. Diabetes Förekomst Behandling Kostnader för diabetessjukvård Framtida vårdbehov 8 7. Socialstyrelsens nationella riktlinjer 8 8. Uppdragsbeskrivning 9 9. i Dalarna Sjukhusens diabetesmottagningar Primärvård Fotvård Vårdprogram Förebyggande åtgärder Patientföreningarnas synpunkter Kvalitetsregister Täckningsgrad m.m Resultat kvalitetsregister Öppna jämförelser Landstingets arbete med öppna jämförelser Länsgrupp diabetes Diabetesprocessen Uppdragsbeskrivning för diabetesvården 23 Bilaga 1. Landstingsprofil Dalarna Utvärdering av, Socialstyrelsen 2012 Bilaga 2. Utveckling över tid för några av indikatorerna från NDR

3 1. Sammanfattning KPMG har av revisorerna i fått i uppdrag att granska diabetesvården. Granskningen ingår i revisionsplanen för år Den övergripande målsättningen med granskningen har varit att ge revisorerna underlag för att bedöma om landstingets hälso- och sjukvård bedriver en ändamålsenlig diabetesvård. Vår övergipande bedömning är det finns ett stort engagemang i vården för patienter med diabetes De som arbetar med dessa patienter vill lösa sina arbetsuppgifter på bästa sätt. Vi kan dock konstatera att det finns ett antal områden i diabetesvårdens struktur som vi bedömer som problematiska och som riskerar att vården till dessa patienter inte är så jämlik som den borde vara. Det finns inga exakta uppgifter om hur många personer i Dalarna som har diabetes. Den nationella uppskattningen är att cirka 4 procent av Sverige befolkning har diabetes. Troligen är detta en underskattning. En rimligare uppskattning är att cirka 6 procent av befolkning har diabetessjukdom. Diabetesvård bedrivs vid diabetesmottagningar vid länets sjukhus och vårdcentraler. En nyckelfunktion i diabetesvården är diabetessjuksköterskor som i stora delar fungerar som vårdcoacher för personer med diabetes. Det pågår för närvarande ett utvecklingsprojekt som har till yttersta syfte att skapa en mer likvärdig diabetesvård i Dalarna. Nedan sammanfattas granskningens slutsatser. Risk för olika diabetesvård I och med att det inte finns något länsövergripande vårdprogram eller liknande är vår bedömning att det finns en risk att personer med diabetes kan få olika vård beroende på var man bor i länet. I huvudsak utgår vården från de nationella riktlinjerna. Det finns dock en stor variation i hur många patienter som en diabetessjuksköterska ansvarar för. Omhändertagande av personer med förstadier till diabetes skiljer sig också åt i länet. Bristen på allmänläkare vid vårdcentralerna ökar också risken för att vården inte bedrivs med den kontinuitet som är viktig för en god diabetesvård. Länsövergripande vårdprogram saknas Det finns i dagsläget inga landstingsövergripande avvägningar mellan diabetesvårdens olika delar. Avvägningen och prioritering sker vid respektive vårdenhet. Uppföljning av det förebyggande arbetet bör utvecklas För att förebygga diabetes på befolkningsnivå är ett övergripande förebyggande arbete viktigt. Landstinget har i det avseende satsat på hälsofrämjande arbete med insatser för att stimulera till bl.a. ökad fysisk aktivitet och minskad rökning. Det går 1

4 inte utifrån tillgängliga data uttala sig om de satsningar som genomförts fått de effekter som önskats. Vi kan anta att den satsning som genomförts med FYSS (Fysisk aktivitet i sjukvårdsprevention och sjukdomsbehandling) och tobaksavvänjare är integrerade i verksamheterna. Nuvarande uppföljning är alltför osäker för att uttala man skall uttal sig om satsningen på FYSS och tobaksavvänjare har gett medborgarna ett utökat stöd för att sluta röka och utöva ökad fysisk aktivitet. Uppföljning av satsningen på förebyggande arbete bör utvecklas och vara en prioriterad uppgift för landstinget. Att förebygga komplikationer till diabetes är en integrerad del av diabetesvården. Vår bedömning är att detta i huvudsak fungerar utifrån fasställda riktlinjer. In- och utdata till och från det nationella kvalitetsregistret bör kvalitetssäkras Uppföljning av diabetesvårdens resultat sker i huvudsak genom det nationella kvalitetsregistret NDR. Den uppskattade täckningsgarden jämfört med andra delar är förhållandevis hög och har även varit det historiskt. Överföringen av data till NDR har historiskt skett via överföring från det lokala kvalitetsregistret. Nationella jämförelser sker genom NDR:s årsrapporter och NDR- data i Öppna jämförelser. Planering pågår för att lägga ner det lokala kvalitetsregistret i och med att ett nytt journaldatasystem införs i hela landstinget. Vår bedömning är att inrapporteringen till NDR inte är tillräcklig kvalitetssäkrad och orsakerna till variation i utdata bör analyseras. Detta är extra viktigt när man under 2013 övergår till ett nytt journalsystem och automatisk överföring skall införas. Nationella riktlinjer är välkända De nationella riktlinjerna är välkända i verksamheterna. Det har funnit stora ambitioner med att implementera slutsatserna av de nationella riktlinjerna. År 2010 beslutades om en uppdragsbeskrivning för diabetesvården i länet. Vissa av de uppdrag som formulerades är uppfyllda men några av de som vi bedömer som viktiga är inte uppfyllda. Bedömningen är att det tagit lång tid från beslut av uppdragsbeskrivningen till påbörjande av arbete för förverkligande av de beslutade uppdragen. En sammanställning och bedömning av vad som uppnåtts presenteras i avsnitt 11. Utvecklingsarbete pågår inom diabetesvården För att effektivisera implementeringen av de nationella diabetesriktlinjerna påbörjades under våren 2012 ett processinriktat förbättringsarbete med benämningen Diabetesprocessen. Diabetesprocessen, som ersätter Länsgrupp Diabetes, är ett prioriterat förbättringsområde efter beslut av förvaltningschefen för Hälso- och sjukvården i. Vi uppfattar att uppdraget till Länsgrupp Diabetes har varit vagt och dess kompetens inte efterfrågats i någon större utsträckning för att uppnå de mål som formulerades i uppdragsbeskrivningen år Det är ännu för tidigt att uttala sig om Diabetespro- 2

5 cessen, som ersätter Länsgrupp Diabetes kommer att uppnå det beskrivna syftet och målet. Vår bedömning är att landstinget kan hämta stor information och kunskap från andra landsting som genomfört eller påbörjat liknande processarbeten inom diabetesvården som t.ex. Landstinget i Kalmar län och Västra Götalandsregionen. Förbättrings- och utvecklingsområden Nedan beskrivs i punkter några av de förbättrings- och utvecklingsområden som vi bedömer vara viktiga för att uppnå en mer jämlik diabetesvård i länet och en förbättrad uppföljning av diabetesvården av det förebyggande arbete. Olikheter i bemanning inom diabetesvården bör ses över. Hälsoval Dalarna bör ställa tydligare krav på specialistutbildning för diabetessjuksköterskor. Hälsoval Dalarna bör förtydliga uppdraget om deltagande i kvalitetsregistret NDR och överväga om täckningsgrad i NDR per vårdcentral skall ingå i den målrelaterade ersättningen. Landstinget bör säkerställa kvaliteten i data som rapporteras till NDR. Metoder för uppföljningen av det sjukdomsförebyggande arbetet bör utvecklas och prioriteras. Ett framtida gemensamt vårdprogram för hela Dalarna bör utformas så att det underlättar styrning av diabetesvården i Dalarna och därmed minska skillnaderna. Landstinget bör finna tydligare metoder för att följa beslut (uppdragsbeskrivningen för diabetesvård). Diabetesprocessen och framtida ev. permanent länsgruppering för diabetesvården bör få ett tydligare uppdrag än tidigare för samordning, uppföljning och analys. 2. Bakgrund och uppdrag KPMG har av revisorerna i landstinget Dalarna fått i uppdrag att granska diabetesvården. Diabetes, som finns i flera former är en utbredd folksjukdom som kännetecknas av förhöjt blodsocker. Cirka 4 procent av befolkningen bedöms ha diabetes varav ca procent typ 2-diabetes (vuxendiabetes). Diabetes leder till ökad sjuklighet och risk för förtidig död. Det finns också ett starkt samband mellan blodsockernivå och utveckling av komplikationer vid diabetes, t.ex. hjärtinfarkt och kärlkramp, högt blodtryck, kärlförträngningar i ben och ögonsjukdomen retinopati. 3

6 Behandling av diabetes liksom behandlingen av dess komplikationer tar i anspråk en inte obetydlig del av hälso- och sjukvårdens samlade resurser. Förebyggande insatser för att minska risken att utveckla diabetes, tidig upptäckt samt en väl organiserad och utvecklad behandling av patienten blir därmed väsentliga inslag i hälso- och sjukvårdens verksamhet. Det är också viktigt att hälso- och sjukvården erbjuder undersökningar av olika slag för att så långt som möjligt undvika olika komplikationer. I flera av de indikatorer som avser diabetesvården och som redovisas i Öppna jämförelser år 2011 redovisar landstinget Dalarna målresultat under genomsnittet för riket. Sett till den breda förekomsten av diabetes och hälso- och sjukvårdens kostnader för detta är det centralt för revisorerna att bedöma om landstingets hälso- och sjukvård arbetar på ett ändamålsenligt sätt vad avser diabetesvården. 3. Granskningens mål och syfte Den övergripande målsättningen med granskningen är att ge revisorerna underlag för att bedöma om landstingets hälso- och sjukvård bedriver en ändamålsenlig diabetesvård. Granskningen ska beskriva förekomsten av diabetes i Dalarna och den diabetesvård som hälso- och sjukvården tillhandahåller (inklusive förebyggande åtgärder) samt bedöma om denna är ändamålsenlig och effektiv. Förutom vad som angetts ovan vill revisorerna få följande frågeställningar besvarade: Tillhandahålls diabetesvård på jämlika och rättvisa grunder i hela länet? Är eventuellt förekommande avvägningar, resursfördelning etc. mellan olika åtgärder inom diabetesvården ändamålsenliga (screening, förebyggande undersökningar etc.)? Är de åtgärder som vidtas i vården i syfte att begränsa uppkomsten av komplikationer vid diabetes ändamålsenliga och effektiva? Är rapporteringen till centrala kvalitetsregister säkerställd? Är vidtagna åtgärder för efterlevnad av Socialstyrelsens nationella riktlinjer ändamålsenliga och effektiva? I de nationella jämförelserna av diabetesvården når inte upp till rekommenderade målvärden för t.ex. blodtryck, blodsocker och förhöjda blodfetter för patienter med diabetes. Under år 2012 har det påbörjats ett arbete inom landstinget för att kartlägga diabetesprocessen. I det arbetet skall förbättringsarbeten initieras för att åstadkomma en 4

7 bättre måluppfyllelse och därmed höja kvaliteten i diabetesvården. En ökad fokusering på förebyggande åtgärder inom diabetesvården skall ingå i arbetet. Socialstyrelsen har år 2010 fastställt nationella riktlinjer för diabetesvården i Sverige som innefattar ett brett spektrum av åtgärder. Inom har ett särskilt projekt initierats för att implementera de nationella riktlinjerna. Uppsala-Örebroregionen antog i samband med att diabetesriktlinjerna publicerades en politisk viljeinriktning för diabetesvården. Utifrån de nationella riktlinjerna och samverkansnämndens politiska viljeinriktning genomfördes en behovsanalys av diabetesvården i länet som resulterade i en uppdragsbeskrivning för diabetesvården i landstinget Dalarna. Uppdragsbeskrivningen antogs av landstingstyrelsen hösten 2010 (dnr LD10/02134). För att fördjupa revisorernas frågor har vi i denna granskning också undersökt: Har det påbörjade arbetet med diabetesprocessen bidragit till att diabetesvården har utvecklats eller har förutsättningar att utvecklas till att i större utsträckning nå de mål som är formulerade i nationella riktlinjer? Hur arbetar landstinget för att uppnå de uppställda målen i uppdragsbeskrivningen från 2010? 4. Avgränsning 5. Metod Granskningen har avgränsats till att gälla diabetesvård för vuxna. I denna granskning utgör nationella data såsom data från nationella diabetesregistret (NDR) och Öppna jämförelser viktiga utgångspunkter. Jämförelser av lokala och regionala dokument samt rapporter utgör underlag för beskrivningen av diabetesvården i Dalarna liksom jämförelser med andra delar av landet. Utifrån den inledande kartläggningen har intervjufrågor formulerats utifrån revisorernas frågeställningar och fördjupningsområden. Granskningen har genomförts av Örjan Garpenholt och Monica Rådestad. Medicinsk sakkunnig har varit distriktsläkare Stefan Jansson. Intervjuer har genomförts med tjänstemän på central nivå inom landstinget, representanter för Vårdprogram Diabetes och från länets medicinkliniker (läkare och diabetessjuksköterskor). Därutöver har intervjuer genomförts med ansvariga för Hälsovalsenheten (beställaren av primärvård) samt läkare och diabetessjuksköterskor inom primärvårdsnivån (både privata och landstingsdrivna utförare). Sammanlagt har runt 30 intervjuer genomförts. Vid starten av Diabetesprocessen (se avsnitt 10) genomfördes en enkätundersökning vid diabetesmottagningarna i länet (23 vårdcentraler svarade). Enkäten avsåg förhål- 5

8 landen under början av Vi har använt oss av svaren från den enkäten och kompletterat med uppgifter från de tre vårdcentraler som inte svarade. I enkätsvaren saknas fortfarande uppgifter från några av de privata vårdcentralerna. 6. Diabetes 6.1 Förekomst Sjukdomen diabetes innebär en oförmåga av kroppen att hålla en normal sockerhalt i blodet. Diabetes indelas i två huvudformer: Typ 1- diabetes, där kroppens egen insulinproduktion helt har upphört. Den drabbar vanligen barn, ungdomar och yngre vuxna och utgör procent av samtliga fall med diabetes. Typ 2- diabetes, som karakteriseras av en nedsatt känslighet för insulin och som leder till att mängden insulin inte räcker för kroppens behov. Typ 2-diabetes uppträder oftast efter 40 års ålder och utgör procent av samtliga fall av diabetes. Diabetessjukdomen är vanligare med stigande ålder. Diabetes ökar risken för insjuknande i hjärt-kärlsjukdomar två-tre gånger, blindhet 10 gånger och kallbrand och amputation 20 gånger. Kända riskfaktorer för att insjukna i typ 2-diabetes är övervikt och då framförallt bukfetma, ärftlighet, ålder, rökning, låg fysisk aktivitet, påvisad nedsatt glukostolerans, högt blodtryck eller annan hjärt-kärlsjukdom, blodfettsförändringar. Det finns inga exakta beräkningar för hur många som har diabetes i Sverige. I den nationella utvärderingen av de nationella riktlinjerna sammanställdes de senaste studierna av förekomst av diabetes 1. Beräkningarna visade att cirka personer över 18 år i Sverige har diabetes. Av dessa har cirka procent diabetes typ 2. Antalet som insjuknar i typ 1-diabetes har ökat för varje år. Drygt 40 barn i åldrarna 0-14 år per insjuknar årligen i diabetes. Det är cirka 350 barn per som har diabetes. I åldrarna år är det 400 personer per invånare som har diabetes. Även om antalet överviktiga och feta ökar i befolkningen har ingen ökning kunna ses för typ 2- diabetes under de senaste åren. Fler personer med diabetes lever längre jämfört med tidigare vilket innebär att prevalensen (de som har diabetes) för diabetessjukdom ökar. Den aktuella uppskattningen är att fem procent av svenska kvinnor har diabetes och sju procent av männen. Överfört till Dalarna skulle det innebära att knappt män och knappt kvinnor har diabetes. En bedömning är att skillnaderna mellan kön minskar/upphör om hän- 1 Nationell utvärdering av diabetesvården, Socialstyrelsen

9 syn tas till att kvinnor i genomsnitt lever något längre än män. År 2011 var det cirka patienter i Dalarna som rapporterats till NDR. 6.2 Behandling Det övergripande målet för behandling är att förhindra akuta och långsiktiga komplikationer, med bibehållen hög livskvalitet för patienten. Det finns starkt vetenskapligt stöd för att diabeteskomplikationer kan fördröjas eller förhindras. Detta sker bäst genom att brett angripa de riskfaktorer som har starkast samband med uppkomsten av förändringar i de små och stora blodkärl som bland annat leder till skador på ögon, njurar, nerver, ökad risk för hjärt- kärlsjukdom och en förkortad livslängd. Livsstilsåtgärder med råd kring mat, motion och rökstopp är grunden för all diabetesbehandling. För typ 1-diabetes fokuseras diskussionen på kostens inverkan på blodsockernivån och dess samspel med insulinbehandling. Kostinformation till personer med typ 2-diabetes handlar mer om beteendeförändringar och motivation att lägga om kosten. För cirka en tredjedel av dessa består hela behandlingen av att lägga om kostvanor för att gå ned i vikt samt vardagsmotion. För övriga kombineras behandlingen med tabletter, tabletter och insulin eller enbart insulin. Regelbundna undersökningar av bland annat ögonbottnar, fötter och spår av proteiner i urin är viktiga för att tidigt upptäcka och undvika eventuella komplikationer. De flesta med typ 1-diabetes behandlas vid specialistmottagningar vid sjukhus medan typ 2-diabetes behandlas inom primärvården. Vid speciella frågeställningar kan sjukhusens resurser krävas även för personer med typ 2-diabetes. 6.3 Kostnader för diabetessjukvård I samband med den nationella utvärderingen av diabetesvården analyserade Socialstyrelsen kostnaderna för diabetesvården i Sverige. Som nämnts ovan och nedan bedrivs en stor del av öppenvården för personer med diabetes inom primärvårdsnivå. Det finns i dagsläget inga tillförlitliga data som beskriver kostnaderna för diabetesvården inom primärvårdnivån. Socialstyrelsen har beräknat kostnaderna för diabetesvården inom slutenvård och öppenvård vid sjukhusen. Av det uppskattade antalet (cirka personer) hade 2,8 procent minst ett slutenvårdstillfälle per år med diabetes som huvuddiagnos och 20 procent hade en läkarkontakt med sjukhusens öppenvård. Slutenvårdstillfällen med diabetes som huvud- eller bidiagnos för personer äldre än 18 år stod för 12 procent av den totala kostnaden för slutenvårdstillfällen år Detta innebär en kostnad på knappt 8 miljarder av totalt 64 miljarder. Kostnaden för läkarkontakter inom den öppna vården vid sjukhusen beräknades år 2009 till 2,6 procent av den totala kostnaden av öppenvård vid sjukhus. Det innebär en kostnad på cirka 705 mnkr av den totala kostnaden för öppenvård vid sjukhus (28 miljarder kr). 7

10 Om ovanstående kostnader överförs till Dalarna (utan hänsyn till olikheter) skulle kostnaden för diabetesvården vid sjukhusen vara 240 mnkr för slutenvård och 21 mnkr för öppenvården i 2009 års kostnader. Samtidigt bör påpekas att en stor del av slutenvården för personer med diabetessjukdom avser äldre med flera andra sjukdomar (s.k. multisjuka). 6.4 Framtida vårdbehov Typ 1-diabetes ökar i förekomst medan ökningstakten för typ 2-diabetes i Sverige avtagit något. Förekomsten av typ 2-diabetes är fortfarande hög och det finns skäl att fortsätta ett förebyggande arbete, framförallt för att minska övervikt hos barn och vuxna. På grund av långa symtomfria perioder räknar man att med att sjukdomen är oupptäckt hos varannan till var tredje som har den och är i åldern år. Bland äldre personer är den siffran sannolikt högre. Med en ökad screening för att upptäcka diabetes och en åldrande befolkning kommer med stor sannolikhet vårdbehovet att öka i framtiden. 7. Socialstyrelsens nationella riktlinjer Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för diabetesvården innehåller rekommendationer om vård, åtgärder, kontroller, patientutbildning m.m. År 2011 genomförde Socialstyrelsen en öppen jämförelse och nationell utvärdering av den svenska diabetesvården och undersökte hur de nationella riktlinjerna för diabetesvården år 2010 hade implementerats i landstingen och regionerna. Utvärde- 3 ringen gäller mottagning och beredning av riktlinjerna, beslut och politiskt genomförande samt bedömning av riktlinjernas ändamålsenlighet och effekter. Socioekonomiska aspekter ingår inte i denna utvärdering. Utvärderingen visade att vården i hög grad använder nationella riktlinjer för diabetesvården i sitt arbete. Utvärderingen identifierade också en rad förbättringsområden baserade på de nationella riktlinjerna från år 2010: Minska andelen personer med diabetes som har höga ett HbA1c-värden 4. Minska antalet amputationer ovan fotled. 2 De nuvarande nationella riktlinjerna för diabetesvården som publicerades i januari 2010 kommer att uppdateras under 2013 och Socialstyrelsen: Nationell utvärdering 2011 Diabetesvård. 4 >73 mmol/l. Glykerat hemoglobin (HbA1c) är ett "långtidsmått" på glukosnivån 8

11 Öka andelen årligt screenade personer med diabetes avseende albuminutsöndring i urinen. Öka andelen personer med diabetes som regelbundet och minst tre gånger per vecka är fysiskt aktiva. Öka andelen icke-rökare bland personer med diabetes. Öka förekomsten av gruppbaserad utbildning och kulturanpassad utbildning. Enligt den nationella utvärderingen av diabetesvården i Dalarna finns det områden inom diabetesvården där Dalarnas resultat är starkare eller i nivå med rikets genomsnitt, men det finns även områden med förbättringspotential. Fler personer med diabetes har njursvikt i jämförelse med övriga landet. Personer med typ 1-diabetes har sämre värden än riksgenomsnittet för HbA1c, blodfetter och genomförda fotundersökningar. Primärvårdens förbättringsområden är HbA1c, blodtryck, blodfetter och genomförda fotundersökningar. 8. Uppdragsbeskrivning Efter att samverkansnämnden i Uppsala Örebro regionen beslutat om en politisk viljeinriktning för diabetesvården antog landstingsstyrelsen en uppdragsbeskrivning för diabetesvård för. Uppdragsbeskrivningen baserade sig på Socialstyrelsens nationella riktlinjer och en behovsanalys av diabetesvården i Landstinget Dalarna. Uppdragsbeskrivningen beslutades den 4 oktober år I avsnitt 11 beskriver vi de uppdrag som beslutades om och hur dessa har förverkligats och vilka åtgärder som vidtagits för att genomföra de beslutade uppdragen. 9. i Dalarna bedrivs i Dalarna vid medicinklinikerna i Falun, Mora och Avesta samt vid länets vårdcentraler. Diabetesmottagningen vid Ludvika lasarett tillhör numera medicinkliniken vid Falu lasarett. 9.1 Sjukhusens diabetesmottagningar Vid diabetesmottagningarna finns det läkare, diabetessjuksköterska och fotvårdsterapeut samt tillgång till dietist. Diabetesmottagningarna vid sjukhusen har i huvudsak ansvar för personer med typ 1-diabetes. Diabetessjuksköterskan fungerar vid samtliga diabetesmottagningar som spindeln i nätet. Det finns ett nyckeltal om att det vid diabetesmottagningarna vid specialist- 5 Dnr LD10/

12 mottagningar skall finnas 1 diabetessjuksköterska per 300 diabetespatienter 6. I nedanstående figur beskrivs diabetessjuksköterskor per antal patienter vid respektive sjukhus. Samtliga sjuksköterskor vid diabetesmottagningarna har utbildning motsvarande 15 högskolepoäng Avesta lasarett Mora Lasarett Ludvika lasarett Falu lasarett Figur 1. Antal patienter per diabetessjuksköterska vid diabetesmottagningarna vid Dalarnas sjukhus. Avser förhållandet Tillgång till specialutbildade läkare skiljer sig över länet. Tillgången på läkare med subspecialisering i diabetes/endokrinologi finns i Falun. Vid Avesta och Mora lasarett finns det läkare med internmedicinsk specialisering. Det har periodvis varit svårt att hinna med årskontrollerna vid samtliga sjukhus. De läkare som ansvarar för diabetespatienter ingår också i vården av andra patientgrupper. Flera av de intervjuade lyfter fram att patienter med långvariga sjukdomar trängs undan av de insatser som görs för att öka tillgängligheten inom vården Vid samtliga diabetesmottagningar finns anställd fotterapeut som ansvarar för den medicinska fotvården. (se nedan). Det finns vid länets sjukhus tillgång till dietist. Det beskrivs att tillgång till dietist understiger behovet vid samtliga sjukhus. 6 Nyckeltalen för antalet patienter per diabetessjuksköterska är formulerat av Diabetessjuksköterskeföreningen (SFSD). 10

13 9.2 Primärvård En stor del av diabetesvården sker vid länets vårdcentraler. Vid samtliga landstingsdrivan vårdcentraler finns det minst en diabetessjuksköterska. Vid 20 av de 23 svarande vårdcentralerna hade minst en diabetessjuksköterska diabetesutbildning som motsvarar 15 högskolepoäng. Det fanns 17 vårdcentraler som hade en utsedd diabetesansvarig läkare. Av 23 svarande så var det 13 vårdcentraler som uppgav att man arbetade i team varav två vårdcentraler angav att man arbetade i team utan läkarmedverkan. Tio vårdcentraler angav att man inte hade någon diabetesansvarig läkare Tisken Leksand Ludvika N Grängesberg Orsa Långshyttan Avesta Koppardalen Gagnef Jakobsgårdarna Vansbro Malung Domnarvet Grangärde Säter Älvdalen Smedjebacken Grycksbo Britsarvet Solsidan Rättvik Särna Kvarnsveden Mora Figur 2. Antal patienter per diabetessjuksköterska vid vårdcentraler Dalarna. Avser förhållandet Variationen av antalet patienter per diabetessjuksköterska sträcker sig från drygt 300 till drygt 800. Enligt riktlinjerna bör diabetesvården inom primärvården ske i team. Det vanligaste påpekandet som vi får avseende diabetesvården inom primärvården är bristen på läkare. Bemanningen löses på flera håll genom hyrläkare. Detta skapar en risk för bristande kontinuitet. Vid våra intervjuer påpekas att detta får konsekvenser som innebär att patienterna får träffa olika läkare samt att diabetessjuksköterskor får ta ansvar för att säkerställa kontinuiteten för patientgruppen. Primärvården i Dalarna styrs utifrån landstingets vårdvalsystem enligt lagen om valfrihetssystem (LOV). I benämns vårdval inom primärvården Hälsoval Dalarna. I förfrågningsunderlaget för Hälsoval Dalarna beskrivs att vårdcentralen skall delta i NDR och att det skall finnas tillgång till medicinsk fotvård. I de allmänna villkoren nämns att personalen skall ha ett hälsofrämjande förhållningsätt som innebär att stödja och motivera individer att ta eget ansvar för sin hälsa och förbättra den och att primärvården också skall ge kunskap och stöd till egenvård. Det nämns även i de allmänna villkoren att för kroniskt sjuka patienter som behöver fasta 11

14 vårdkontakter och återkommande besök finns ett särkilt ansvar. Det finns inga krav att patienter med diabetes ska erbjudas insatser av sjuksköterska med specialisering inom diabetes. 9.3 Fotvård Ett viktigt område inom diabetesvården är fotvård. Risken för en person som har diabetes att få fotsår är flera gånger större än för dem som inte har diabetes. Fotsår är vanlig konsekvens/komplikation till de nerv- och blodkärlsförändringar som en person med diabetes kan drabbas av. Det finns ett gemensamt vårdprogram för landstinget (Diabetes vårdprogram Diabetesfoten) beslutat 1 maj I vårdprogrammet beskrivs vilka som ansvarar för medicinsk fotvård inom primärvården och vid sjukhusens fotteam. I vårdprogrammet finns också beskrivet rätten till medicinsk fotvård hos fotterapeut. Medicinsk fortvård delas in i fyra risknivåer. Risknivåerna är definierade i av NDR. Vilken rätt man har till medicinsk fotvård utifrån vilken risknivå man är diagnosticerad till är bestämt utifrån det lokala vårdprogrammet (Diabetesfoten). Som nämnts ovan finns anställda fotterapeuter vid länets medicinkliniker samt vid sju av länets vårdcentraler och därutöver remissavtal med cirka 40 privata fotterapeuter. I samband med våra intervjuer påpekas att riktlinjerna för medicinsk fotvård kan upplevas alltför sträng i och med att risknivåerna upplevs alltför stränga. Vårdprogrammet Diabetesfoten skulle uppdateras under våren Det finns en oro över att möjligheten till medicinsk fotvård kommer att minska. 9.4 Vårdprogram Det finns inget gemensamt vårdprogram för diabetessjukvården i. Det finns däremot flera olika vårdprogram/vårdrutiner för diabetessjukvård. Det gäller både sjukhusen och primärvården. Länsgrupp Diabetes har gjort flera initiativ för att få fram ett gemensamt vårdprogram/rutin/riktlinje men inte nått hela vägen fram. I våra intervjuer har det framkommit olika uppfattningar om vårdprogram. Några menar att de nationella riktlinjerna är de vårdriktlinjer som gäller och att det därför inte behövs något gemensamt vårdprogram. Några andra menar att det borde finnas ett samlat dokument för som ger möjlighet till lokala variationer. 9.5 Förebyggande åtgärder Förebyggande åtgärder brukar delas in i hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser. 12

15 Hälsofrämjande huvudsakligen för typ 2-diabetes. Det finns starka vetenskapliga bevis för att insatser som stimulerar till goda motions- och kostvanor och minskad rökning hos såväl barn och ungdomar som vuxna minskar risken att insjukna i framförallt typ 2-diabetes. Hälsofrämjande insatser är till stor del ett ansvar för samhället med insatser till personer som inte har symtom av sjukdom. Hälsofrämjande insatser kan t.ex. vara åtgärder för att stimulera till ökad fysisk aktivitet som t.ex. utbyggnad av cykelbanor. När det gäller t.ex. rökning kan det vara lagstiftning om rökförbud på allmänna platser och varningstexter på tobaksförpackningar som hälsofrämjande insatser. Sjukdomsförebyggande insatserna riktar sig till personer som löper risk att insjukna i diabetes. Sjukdomsförebyggande insatser är ett ansvar för sjukvården. Det finns vetenskapligt stöd för insatser som stimulerar till förbättrade kost- och motionsvanor, överviktsbehandling och tidig upptäckt genom regelbunden kontroll av blodsocker hos riskgrupper t.ex. patienter med högt blodtryck, hjärt-kärlsjukdomar och blodfettsrubbningar. Det förebyggande arbetet har lyfts fram i nationella riktlinjer och i landstingets målstyrningsdokument. Det sjukdomsförebyggande arbetet inom hälso- och sjukvården sker huvudsakligen i det personliga mötet mellan patient och sjukvårdspersonal. I den enkät som skickades ut i början av 2012 angav alla svarande (23 vårdcentraler) att man genomför screening av personer med ökad risk för typ 2-diabetes. De som efter screening bedöms ha en ökad risk för att utveckla diabetes ( prediabetes ) följs sedan upp. Det finns tre sätt som uppföljningen av personer med prediabetes görs vid länets vårdcentraler: 1. Uppföljning årligen 2. Patienten får själv ansvara för uppföljning (egenvård) 3. Patienten erbjuds uppföljning efter ett år och får sedan ansvar för uppföljning själv (egenvård) I ovanstående enkät uppgav samtliga vårdcentraler att man erbjuder råd och stöd för ökad fysisk aktivitet till personer med typ 2-diabetes. Landstinget har genomfört en satsning på att utbilda tobaksavvänjare i primärvården. Det finns ett 30-tal diplomerade tobaksavvänjare vid länets vårdcentraler. Tobaksavvänjarnas insatser rapporteras till avdelningen för folkhälsa. År 2012 rapporterades 239 nybesök hos tobaksavvänjare och att 73 personer i länet har deltagit i gruppverksamhet för rökslutarstöd. Bedömningen vid avdelningen för folkhälsa är att dessa uppgifter inte är tillförlitliga. Det är endast 12 enheter som rapporterat in nybesök hos tobaksavvänjare. Förhoppningen är att uppföljningen av insatser för att minska tobaksanvändning kommer att underlättas vid införande av det nya datajournalsystemet. 13

16 För att öka den fysiska aktiviteten har landstinget satsat på förskrivning av fysisk aktivitet på recept (FAR). I den enkät som skickades ut till diabetesmottagningar i länet uppgav samtliga att man erbjuder råd och stöd för fysik aktivitet till personer med typ 2-diabetes. I avdelningen för folkhälsas uppföljning så uppges att personer fått fysisk aktivitet på recept oavsett diagnos under år Även denna uppföljning uppges ha brister. Vid våra intervjuer har det påpekats att det i den goda diabetesvården alltid ingår diskussion om fysisk aktivitet men att man inte alltid använder sig av det formulär som är framtaget. I primärvårdens kvalitetsbokslut beskrivs att andelen recept på fysisk aktivitet har ökat och numera är cirka 55 recept per listade patienter. 9.6 Patientföreningarnas synpunkter Dalarnas diabetesförening lyfter fram tre områden där man anser att diabetesvården bör förbättras. Dessa områden är: Informationen till personer med nyupptäckt diabetes bör förbättras. Det händer, enligt föreningen, att personer med nyupptäckt diabetes kontaktar föreningarna för att få information om diabetessjukdomen. Information som borde ha lämnats av sjukvården. Fotvården bör förbättras. Föreningen anser att alltför få får den fotvård som man behöver. Det finns brister i läkarkontinuiteten både vid vårdcentralerna och vid sjukhusens diabetesmottagningar. Föreningen välkomnar det pågående utvecklingsarbetet om länets diabetesvård och beskriver att man deltar i arbetet och att man där framför sina synpunkter. Kommentarer och bedömning I samband med våra intervjuer har vi träffat personer som är engagerade för sina patienter och vill lösa sina arbetsuppgifter på bästa sätt. Vi kan konstatera att det finns några områden i diabetesvårdens struktur som vi bedömer som problematiska och som riskerar att vården till dessa patienter inte är så jämlik som den borde vara. Diabetessjuksköterskan är en nyckelperson i diabetessjukvården. Diabetessjuksköterskan fungerar många gånger som vårdcoach för personer med diabetessjukdom. Vi ser dock att tillgång till diabetessjuksköterskor varierar kraftigt framförallt vid vårdcentralerna. I dagsläget finns det inga beslutade riktlinjer inom landstinget hur många patienter det bör vara per diabetessjuksköterska. Det kan finnas olika former av alternativa lösningar som gör att vissa skillnader kan uppstå. Vår bedömning är att variationen i antalet patienter per diabetessjuksköterska är för stor. Vi finner det också anmärkningsvärt att det i förfrågningsunderlaget (uppdragsbeskrivning) för att 14

17 bedriva en vårdcentral enligt Hälsoval Dalarna inte beskrivs att listade personer med diabetes skall erbjudas insatser av sjuksköterska med specialisering inom diabetes. I flera andra landsting krävs detta (bl.a. Landstinget i Kalmar län och Västra Götalandsregionen). Bristen på läkare framförallt inom primärvården bedömer vi som ett av de viktigaste förbättringsområdena för vården för patienter med kroniska sjukdomar som t.ex. diabetes. Vi anser att landstinget genom hälsovalet bör finna vägar att stimulera till att patienter med kroniska sjukdomar skall få en ökad kontinuitet avseende läkarkontakter. Det är också ett av de områden som patientföreningarna pekar ut som viktiga förbättringsområden inom diabetesvården. Vår uppfattning är att det är viktigt att det finns fungerande och definierade vårdteam inom diabetesvården både vid sjukhusen och vid länets vårdcentraler. Det finns vid länets sjukhus men vid vårdcentralerna ser det olika ut. Det är viktigt att det finns tillgång till läkare och diabetessjuksköterskor för att uppnå en god diabetesvård. Enligt vår bedömning får diabetessjuksköterskor på flera håll i länet allför lite stöd från läkare. Det finns i dagsläget inget gemensamt vårdprogram för diabetesvården i länet. Det har funnits flera initiativ för skapa ett gemensamt vårdprogram. Det finns olika uppfattningar om behovet av ett länsgemensamt vårdprogram. Det finns i dagens vårdsverige en viss förvirring om vårdprogram och vårdriktlinjer. Vår uppfattning är att det bör finnas en övergripande inriktning för diabetesvården i. Att ta fram ett vårdprogram bör innebära att man gör en nulägesanalys utifrån nationella riktlinjer och beslutar av vem och hur uppföljningen av skall ske inom landstinget. En god diabetesvård handlar i stora delar om att stödja personer med diabetes att få en balans mellan kost, motion och läkemedelsbehandling för att uppnå en god blodsockerkontroll (god livskvalitet). För att uppnå detta krävs insatser för att stödja den enskilde till bl.a. viktnedgång och rökstopp. Som nämns nedan har Landstinget Dalarna en högre andel ickerökare och fysiskt aktiva bland personer med diabetes i jämförelse med övriga riket. Uppföljning av rökning och fysisk aktivitet sker för personer med diabetes i NDR. Det går inte utifrån tillgängliga data uttala sig om de satsningar som genomförts fått de effekter som önskats. Vi kan anta att den satsning som genomförts med FYSS (Fysisk aktivitet i sjukvårdsprevention och sjukdomsbehandling) och tobaksavvänjare är integrerade i verksamheterna. Nuvarande uppföljning är alltför osäker för att uttala om satsningen på FYSS och tobaksavvänjare har gett medborgarna ett utökat stöd för att sluta röka och utöva ökad fysisk aktivitet. Det som idag kan mätas är antalet förskrivningar enligt FAR. Däremot kan inte tillgängliga data beskriva i vilken omfattning FYSS används i sjukvården. Vår bedömning är att kunskapen om fysisk aktivitets betydelse är stor och har ökat markant de senaste åren. Uppföljning av 15

18 satsningen på förebyggande arbete bör utvecklas och vara en prioriterad uppgift för landstinget. Det förbyggande arbetet är kostnadseffektivt. Resultat av ett lyckade förebyggande insatser kan ses först efter lång tid. Det är därför viktigt att det förebyggande arbete är långsiktigt. 10. Kvalitetsregister 10.1 Täckningsgrad m.m. Under senare år används de nationella kvalitetsregistren i ökande utsträckning för kvalitetsutveckling, uppföljning och forskning inom hälso- och sjukvården. Även om registren inte används i sin fulla potential 7 så presenteras årligen utvärderingar och jämförelser av vårdens kvalitet. Det sker bl.a. genom registrens egen årsrapportering, Socialstyrelsens och SKL:s Öppna jämförelser och andra utvärderingar Nationella Diabetesregistret (NDR) startade år År 2012 registrerades totalt patienter med diabetes i NDR. De allra flesta landsting har en uppskattad täckningsgrad på över 80 procent. Under år 2012 rapporterade landets alla medicinkliniker och 90 procent av alla primärvårdsenheter till NDR. NDR uppskattar att cirka 90 procent av alla personer med diabetes i Sverige finns med i registret. De målvärden för riskfaktorer som är uppställda i NDR har stadigt förbättrats sedan registret startade. Samtidigt har NDR genom åren påvisat skillnader mellan riktlinjerna och den vård som bedrivs. I NDR:s årsrapport 2012 visas att diabetesvården fortsätter att bli mer jämlik i de olika landstingen. Man konstaterar en stadig förbättring avseende blodtryck och blodfetter för personer med diabetes. Dock visar årsrapporten att livsstilsfaktorer som fysisk aktivitet, övervikt/fetma och rökning uppvisar en negativ trend på riksnivå. Även förbättringen i blodsockervärden har avklingat. I har det sedan början av 1990: talet (startade för NDR) funnits ett lokalt register benämnt DDR (Dalarnas diabetesregister). Data från det lokala dataregistret har tankats över till NDR. DDR kommer att upphöra under år 2012 och rapportering till NDR skall ske direkt via det nya datajournalsystemet TakeCare. Täckningsgraden i Dalarna är enligt NDR knappt 80 procent utifrån NDR:s uppskattade förekomst av personer med diabetes (4 procent). En enkät genomförd under år 2012 visade att cirka 60 procent av de listade patienterna vid vårdcentralerna med diabetes var registrerade i NDR. Vid sjukhusens diabetesmottagningar är nära 100 procent rapporterade. 7 Rosen M. Kvalitetsregister en guldgruva i sjukvården,

19 I nedanstående figurer visas s täckningsgrad i jämförelse med övriga riket (Figur 1) och andelen registrerade patienter inom primärvården (figur 2) Figur 1. Andel (procent) patienter rapporterade till NDR bland samtliga patienter med diabetes i landstingen (uppskattat till 4 procent av invånarna i landstingen) år (källa: NDR) 100,0% 75,0% 50,0% 25,0% 0,0% Långshyttan Avesta Gagnef Jakobsgårdarna Vansbro Malung Domnarvet Grangärde Säter Älvdalen Smedjebacken Grycksbo Britsarvet Solsidan Rättvik Särna Kvarnsveden Mora Norslund Hedemora Sälen - Lima alla vårdcentraler Figur 3. Andelen diabetespatienter som är rapporterade till NDR vid vårdcentraler i Dalarna år Det saknas uppgifter från 4 privata vårdcentraler (källa: enkät ) Andelen rapporterade till NDR vid länets vårdcentraler varierar från 23 till 100 procent. Vid våra intervjuer framkommer att överföringen mellan DDR och NDR under år 2012 har missat ett antal registrerade personer. Vid en vårdcentral uppges att det finns 100 färre patienter i NDR registret än vad man matat in i DDR. Vi har i denna granskning inte kunnat verifiera denna uppgift. Flera vårdcentraler har redan övergett rapportering i DDR och rapporterar direkt till NDR. 17

20 Vid en av vårdcentralerna som varit pilotverksamhet för det nya datajournalsystemet TakeCare har det under 2012 inte rapporterats några patienter i NDR. Orsaken till att man inte rapporterat uppges att vara att vårdcentralen gått samman med en annan vårdcentral och det saknats inmatningskoder m.m. Journalsystemet TakeCare skall införas under våren 2013 och planen är att rapportering till NDR skall ske direkt i det nya journalsystemet. I våra intervjuer framkommer en tveksamhet till att de problem som finns med direktöverföring till NDR kommer att vara löst när införandet av det nya journalsystemet sker under 2013 I Uppdragsbeskrivningen för Hälsoval Dalarna finns kravet att vårdcentralen skall rapportera till NDR via DDR. Det uppges inget målvärde för hur stor andel som skall vara registrerade 10.2 Resultat kvalitetsregister NDR är avsett att vara ett verktyg för förbättringsarbete för de vårdenheter som behandlar patienter med diabetes. Resultatet från registret kan användas för att följa den enskilde patienten och för att följa upp resultat på enhetsnivå och för jämförelser. I bilaga 1 visas figurer från Socialstyrelsens utvärdering av de nationella riktlinjerna för diabetesvården som jämför Dalarna med rikets resultat. Utvärderingsdata är hämtade från NDR avseende år Dalarna visade ett bättre värde än riksgenomsnittet för området amputation. Medicinklinikernas patienter med typ 1-diabetes nådde i högre utsträckning måluppfyllelsen för blodtryck jämfört med andra landsting i riket. Färre personer med diabetes hade äggviteutsöndring i urinen och fler personer med diabetes utövade fysisk aktivitet och var icke-rökare än rikets genomsnitt. Primärvårdens patienter med diabetes visade ett bättre värde än riksgenomsnittet vad gäller äggviteutsöndring i urinen, icke-rökare och uppmätt makroalbuminuri. Dödligheten i hjärt- och kärlsjukdom bland personer med diabetes var högre än riksgenomsnittet. Dalarna visade ett svagare värde än riket som helhet på området njursvikt. Medicinklinikernas patienter med typ 1-diabetes visade svagare värde än riksgenomsnittet på områdena HbA1c och LDL-kolesterol. På medicinklinikerna hade färre personer med diabetes genomgått fotundersökning än i riket. Primärvården redovisade svagare resultat än riksgenomsnittet för HbA1c, blodtryck, LDL-kolesterol och fotundersökning. I bilaga 1 visas också figurer från den nationella utvärderingen fördelat per sjukhus och jämfört med utfall till rikets genomsnitt. Figurerna visar att det var relativt stora variationer i utfall för vissa av indikatorerna. Till exempel hade Mora och Falu lasarett en större andel patienter som inte uppnådde målvärdet för HbA1c än Avesta och Ludvika. Andelen patienter som uppnådde målvärdet för blodtryck (<130/80) var vid 18

21 Falu lasarett cirka 15 procent fler i förhållande till rikets medelvärde. Vid de övriga tre sjukhusen var det cirka 20 tilldrygt 30 procent färre som uppnådde målvärdet för blodtryck i förhållande till rikets medelvärde. Cirka 15 procent vid Avesta medicinklinik och knappt 30 procent i Ludvika uppnådde målvärde för blodfetter (LDLkolesterol<2,5 mmol/l). Andelen ickerökare var något fler än rikets medelvärde vid samtliga sjukhus i länet Den nationella utvärderingen jämför utfallet under ett år och visar inte utvecklingen över tid. I bilaga 2 visas utveckling över tid för några av indikatorerna från NDR för åren 2006 till Det är vissa förändringar som skett efter socialstyrelsens utvärdering som utgick från 2010 års data. De ovanstående nationella indikatorerna från NDR visar att utvecklingen i Dalarna i stora drag följer den nationella utvecklingen. Det gäller framförallt HbA1c för patienter med typ 1-diabetes. En orsak till det, som nämns vid medicinklinikerna, är att det är svårt att prioritera tätare återbesök till läkare för patienter som behöver det. Under de senaste åren har några vårdcentraler övergått till rapportering direkt till NDR och inte via DDR. Överföringen mellan DDR och NDR skall vara kvalitetssäkrad och till den som ansvarar för dataöverföringen har inga problem rapporterats. Kommentarer och bedömning Vår uppfattning är att NDR är ett kraftfullt verktyg att följa upp diabetessjukvården. Registret kan användas både i den enskilda uppföljningen av en patient och för jämförelser mellan enheter och landsting. När landsting och vårdenheter jämförs måste resultatet tolkas med mycket stor försiktighet. Som visas ovan ger NDR möjlighet att visa att det finns skillnader i vårdens resultat jämfört med riket och mellan olika vårdenheter. Det finns skillnader i rapportering. Därför anser vi att det i Hälsoval Dalarnas uppdragsbeskrivning för primärvård borde finnas krav på hur stor andel diabetespatienter som skall vara registrerade i NDR per vårdcentral. Täckningsgraden kan aldrig bli 100 procent i och med att det är möjligt för den enskilde patienten att säga nej till att dennes uppgifter får rapporteras till registret. Patienter skall alltid informeras om registret och tillfrågas om deltagande. Planering pågår för att lägga ner det lokala kvalitetsregistret DDR i och med att det nya journaldatasystemet införs i hela landstinget. Vår uppfattning är att inrapporteringen till NDR inte är tillräcklig kvalitetssäkrad och orsakerna till variation i utdata bör analyseras. Detta är extra viktigt när man under 2013 övergår till ett nytt journalsystem och automatisk överföring skall införas. 19

22 10.3 Öppna jämförelser SKL och Socialstyrelsen publicerar årligen Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet. I november 2012 presenterades den sjunde upplagan. Syftet med Öppna jämförelser är främst att rapporterna skall vara underlag för hälsooch sjukvårdens ledning och styrning. Därutöver ska jämförelserna ge information till medborgarna vad de får för sina skattemedel. I publikation Öppna jämförelser i överblick Hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet 2012, överförs indikatorerna till ett övergripande totalindex för respektive sjukdomsgrupp. I figur 8 visas ett kvalitetsindex för diabetesvården i Sverige 8. I nedanstående index placerar sig på 14:e plats av Sveriges landsting. Observeras skall att skillnaderna mellan de olika landstingen är små. Diabetesvård Östergötland Kronoberg Västra Götaland Skåne Sörmland Kalmar Gävleborg Halland Jönköping Stockholm Örebro Uppsala Värmland Dalarna Blekinge Västernorrland Västerbotten Västmanland Jämtland Norrbotten Gotland 0,15 0,32 0,37 0,36 0,54 0,52 0,51 0,50 0,49 0,47 0,46 0,46 0,45 0,45 0,43 0,43 0,59 0,58 0,65 0,73 0,70 0,00 0,10 0,20 0,30 0,40 0,50 0,60 0,70 0,80 Figur 8: Landstingens rangordning för Medicinsk kvalitet diabetesvård Landstingets arbete med öppna jämförelser Sveriges landsting har på olika sätt valt att arbeta med Öppna jämförelser (ÖJ). I vissa landsting har jämförelser använts aktivt i förändringsarbete och kopplats till arbete om kunskapsstyrning. Exempel på landsting som aktivt arbetar med öppna jämförelser är Örebro läns landsting och Kalmar läns landsting. I produceras årligen en kort presentation av resultatet i Öppna jämförelser med kommentarer (pressmeddelande). Kommentarerna är förankrade med specialister inom respektive 8. Index skall tolkas med stor försiktighet. Tillförlitligheten i ett index är beroende på varje ingående variabels kvalitet. Index kan utgöra en övergripande bild och vara underlag för diskussion. 20

23 område. I våra intervjuer beskrivs att Öppna jämförelser inte diskuteras i någon större utsträckning och att det inte finns någon egentlig kommunikation mellan landstingsledning och verksamheterna av de resultat som presenteras i jämförelserna. En bakgrund till förhållningssättet till Öppna jämförelser är att enskilda tjänstemän vid landstingets kansli i den nationella debatten har ifrågasatt metodik och presentation av resultaten i de nationella jämförelserna. Numera ingår dock data om diabetes från ÖJ (NDR) som indikator i landstingets uppföljning i landstingets årliga årsredovisning. Kommentar och bedömning Som nämns ovan har det i funnits en kritik mot ÖJ och vår bedömning är att detta kan vara en av orsakerna till att landstinget inte engagerat sig någon större utsträckning i att ta vara på jämförelser i ÖJ. ÖJ kan enligt vårt sätt att se vara ett kraftfullt verktyg och hjälp i förbättringsarbetet att öka kvalitet och effektivitet i vården. Vår bedömning är att landstinget i större utsträckning bör använda ÖJ som ett underlag att analysera och utveckla vården i samverkan med verksamheterna. Det finns exempel från landsting där ÖJ utgjort en viktig grund för förbättringsarbete. 11. Länsgrupp diabetes Diabetesprocessen Det har sedan mitten av talet funnits en Länsgrupp för diabetes. Uppdraget har varit att samordna diabetesvården i länet. Gruppen har också varit en länsövergripande professionellt nätverk som haft ansvar för det lokala och nationella diabetesregistret. I samband med att uppdragsbeskrivningen för diabetesvården antogs år 2010 fick rådet ett ansvar för att formulera ett övergripande vårdprogram för Dalarna. Uppdraget till Länsgruppen har upplevts otydligt och efterfrågan på rådets uppfattningar beskrivs som litet. Det har i stora delar fungerat som nätverk för de ansvariga för diabetesvården i länet. För att effektivisera implementeringen av de nationella diabetesriktlinjerna påbörjades under våren 2012 ett processinriktat förbättringsarbete med benämningen Diabetesprocessen 9. Diabetesprocessen är ett prioriterat förbättringsområde efter beslut av förvaltningschefen för Hälso- och sjukvården i. Syftet är bl.a. att initiera förbättringsarbeten för att åstadkomma en bättre måluppfyllelse och därmed höja kvaliteten i diabetesvården. En ökad fokusering på förebyggande åtgärder inom diabetesvården ingår också i arbetet. En av målsättningarna är att ett gemensamt väl förankrat vårdprogram för hela Dalarna skall tas fram. 9 Ersätter Länsgrupp Diabetes. 21