Preterm födsel
Underburenhet = För tidig födsel = Prematur förlossning = Preterm birth
English abbreviations PTB - preterm birth (för tidig födsel) PTD - preterm delivery (för tidig födsel) PTL - preterm labour (hotande för tidig födsel) In labour - contractions - (not delivered) PPROM - preterm prelabour rupture of membranes (för tidig vattenavgang) SROM - spontaneous rupture of membranes
Underburenhet - definitioner Preterm: < 259 dagar < 37 fulla veckor Very preterm: < 224 dagar < 32 fulla veckor Extremely preterm: < 196 dagar < 28 fulla veckor
Underburenhet - prevalens - mellan 5 och 11 % av alla födslar i industrialiserade länder I Sverige: < 37 veckor 5.5 % < 32 veckor - 1.0 % < 28 veckor - 0.3-0.6 %
Incidens av förtidsbörd eller födelsevikt <2.5 kg India Villar et al, 1994 % 12 Fox, 2002 10 8 6 4 2 0 Latin America Africa Asia North America Europe Oceania
Causes of deaths among children < 5 years 37% x 28% = 10% J. Bryce, C. Boschi Pinto, K. Shibuya, R. E. Black. WHO estimates of the causes of death in children. Lancet 2005
Neonatal överlevnad (%) Sverige 1985-2000 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 week 23 week 24 week 25 week 26 85-86 87-88 89-90 91-92 93-94 95-96 97-98 99-00
Perinatalt omhändertagande vid extrem underburenhet 27-veckors studie i Sverige 2004-2007 EXPRESS Extreme Preterm Infants in Sweden Study JAMA, June 3, 2009, Vol. 301, No. 21, pp. 2225-2233
Perinatalt omhändertagande vid extrem underburenhet 27-veckors studie i Sverige 2004-2007 Antal registrerade barn 1011!! Incidens 3,3 per 1000 barn - levande födda 707 (70 %) - dödfödda 304 (30 %)
EXPRESS Antal barn 300 250 200 150 100 Levande födda Dödfödda 50 0 22 23 24 25 26 Graviditetsveckor
Överlevnad levande födda (n = 707) enligt graviditetsålder vid födelse 26 v. 25 v. 24 v. 23 v. 22 v.
% 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 SURVIVAL AT 1 YEAR (707 live-born infants) 53 67 81 85 70.3 10 22 23 24 25 26 wks All Sweden 2004-2007
Survival to one year 1990-92 vs 2004-07 90 80 70 60 1000 g study Survived, % of live births 1990-92 EXPRESS Survived, % of live births 2004-07 Percent 50 40 30 20 10 0 22 23 24 25 26 GA Finnström, et al. Acta Paediatrica 1997 Express Group. JAMA 2009
Survival in Sweden 2004-07 vs national studies 90 80 70 60 EXPRESS Norway 1999-2000 Finland 1999-2000 Belgium 1999-2000 Epicure 1995 Percent 50 40 30 20 10 0 22 23 24 25 26 GA
1-year survival rate (%) Överlevnaden ökar med 3% för varje dag 80 70 60 50 40 30 20 10 0 24 Completed gestation (weeks) 23 25 26 Finnström et al. 1997
Interventions, infants born alive at 22-26 wks n=707 90 80 70 60 Percent 50 40 30 20 10 0
Barndödlighet inom 365 dagar Döda (%) OR (95% CI) Flerbörd Ja 36 1.70 (1.12 2.58) Nej 24 Födda utanför Ja 44 2.05 (1.34 3.14) regionsjukhus Nej 26 OR korrigerad för graviditetsålder
OR korrigerad för graviditetsålder Barndödlighet inom 365 dagar Döda (%) OR (95% CI) Tokolys Ja 27 0.43 (0.36 0.52) Nej 50 Antenatala steroider Ja 24 0.26 (0.15 0.44) Nej 65 Surfactant vid Ja 23 0.47 (0.32 0.71) födelsen Nej 39
Morbiditet hos extremt prematura barn 24% allvarligt handikapp 2% dog 1% inga data 24% icke allvarligt handikapp 49% friska Epicure study Wood NS et al., NEJM 2000;343:378
Percent Outcome in Express 2004-07 vs Epicure 1995 80 Epicure Express 70 60 50 63% 76% 40 49% 30 20 26% 10 0 preliminary data Survival Infants < 26 wks Survivors without any disability Infants < 26 wks Serenius okt 2011
ÖVERLEVNAD UTAN ALLVARLIG MORBIDITET % 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 (707 levande födda barn). 22 23 24 25 26. All. wks Ingen allvarlig morbiditet vid 1 år 45 % av överlevande barn
Sjuklighet vid preterm födsel - Cerebral pares Risk för CP (diagnos vid sjukhusvård) i relation till gestationsålder; Svensk nationell registerstudie 1984-98 Vecka OR 95% CI % CP 23-27 34 (29-39) 2.9 28-29 37 (32-42) 3.1 30-31 26 (23-30) 2.4 32-36 3.9 (3.4-4.4) 0.4 37-41 1.0 (referens) 0.08 42+ 1.2 (0.99-1.5) 0.13 Thorngren-Jerneck & Herbst, Obstetrics & Gynecology 2006
N 65 % av barn med CP är fullgångna (2300 av 1.6 milj födda) 400 350 300 >2499g 1500-2499g 1000-1499g <1000g 250 200 150 100 50 0 w 24 w 25 w 26 w 27 w 28 w 29 w 30 w 31 w 32 w 33 w 34 w 35 w 36 w 37 w 38 w 39 w 40 w 41 w 42 w 43 w 44 Thorngren-Jerneck et al 2002
Risk factors Medical history Prior PTB Maternal age Low SES Race Uterine anomalies Trauma Current Pregnancy Maternal infections bacteriuria pyelonephritis genital tract (BV) pneumonia PPROM Uterine distention twins, polyhydramnios
> 30-40% av preterme födslar orsakas av infektion Uppåtstigande infektion
Can PTB be predicted?
Prediction of PTL Contractions Rupture of membranes Gestational length Cervical length Biochemical markers
Diagnosen av hotande preterm födsel er svår Vad er skilnaden mellom värkar (contractions) och förvärkar (Braxton Hicks contractions)? Cervix ändringar er viktigt at vardera Inspektion? Fingror? Ultraljud?
Cervixscore (modified Bishop score) Poäng Station 0 Ovan eller vid bäckeningången 1 2 Ovan spinae Vid eller nedom spinae Diameter (cm) 0,5 > 0,5 1,5 > 1,5 Utplåning (%) 0 50 > 50 Konsistens Fast Medium Mjuk Riktning Bakåt Mellanläge Framåt
Oracle II clinical trial RCT, N= 6295 - no PPROM - no clinical signs of infection Included if a doctor decided that she needed treatment for preterm labour Untreated controls, n = 1556 Undelivered after 7 days, 1323 (85%) Kenyon et al. Lancet 2001;357: 989-94
Contractions - no PPROM Cervix > 15 mm 1/339 (0,3%) < 7 days Cervix < 15 mm 42/95 (44%) < 7 days 99,7% undelivered within 7 days 56% undelivered within 7 days Tsoi et al. UOG 2005;25:353-6
Transvaginal ultraljud av cervix
Cervical change T Y V U M. House, S. Socrate. The cervix as a biomechanical structure. Ultrasound Obstet Gynecol 2006
Short cervix high risk of PTB Length at 23 weeks Normal 37 mm 10 percentile 25 mm 3 percentile 15 mm Cervix < 15 mm 1,5% Caucasian 0,4% Blacks 2,6%
Heath et al. UOG 1998;12:312-17 Cervical length at 23 weeks Length PTB < 34 wks 60 mm 0,2% 25 mm 1% 15 mm 4% 5 mm 78%
Fibronectin and PTD Best prediction short term in clinical situations Even better when combined with ultrasound Useful test in symptomatic women on one condition: The test must be negative H. Leitich et al. Cervicovaginal fetal fibronectin as a marker for preterm delivery: a meta analysis. Am J Obstet Gynecol 1999
Prediction of preterm delivery Goldenberg RL et al: The preterm prediction study. Am J Public Health 1998;88:233-8
Can we prevent PTD? Bed rest? Tocolysis? Life style changes? Cerclage? Progesterone?
Tocolysis - remove contractions Oxytocin antagonist (Tractocile ) Calsium antagonist (Adalat ) Betamimetics (Bricanyl ) Prostaglandin synthesis inhibitor (Indometacin, cox-2 antagonists) Smooth muscle relaxation (Nitroglycerin)
Moderate effect of tocolysis Postpone delivery up to 48 hours, but the prognosis is not improved Principle: Give tocolysis to get effect of steroids and to secure the time and place of a preterm delivery
Vinster med tokolys Transport in utero till perinatalt centrum Administration av steroider Lungmognad Minskning av risken för RDS (respiratory distress disease) IVH (intraventricular hemorrhage) NEC (necrotisizing enterocolitis)
Preterm vattenavgång (PPROM) Diagnos: - anamnes - steril speculumundersökning (inspektion) - bromthymol test (pinnprov) - (arborisation test) - observation Behandling: - antibiotika - i øvrigt som vid PTL
Preterm vattenavgång (PPROM) Handläggning enligt grav. åldern: <20+0 v. överväg avbrytande av graviditet 20+0 23+6 individual handläggning, ev. poliklinisk 24+0 v. Undvik palpation (inspektion + ultraljud är OK) Ultraljudsutvärdering av fostret Cervixodling upprepade ggr Kontroller kroppstemperatur, CRP, vita, CTG Antibiotika
Preterm förlossning erfaren obstetriker erfaren neonatolog sectio vs. vaginal förlossning? (bjudning? duplex?) försiktig användning av oxytocin CTG, scalp ph analgesi (EDA) episiotomi (klipp) om möjligt behålla hinnsäcken tång vs. vacuum extraktion? operationsteknik vid kejsarsnitt
Underburenhet Individuell handläggning!
Can we prevent PTD? Bed rest? Tocolysis? Life style changes? Cerclage? Progesterone?
Cervical insufficiency Causes < 10% of PTB Causes of cervical insufficiency Uterine anomalies (bicorn uterus, septum) (Late) surgical abortions Conisation Unknown
Cervical insufficiency is a clinical diagnosis Medical history of 2nd trimester abortion or PTB (several times) with opening of the cervix without contractions PPROM +/- The treatment is cerclage
A. m. Mac Donald Treatment Cerclage - stitch up the cervix Elective cerclage at 13-14 weeks Removal at 38 weeks (or before if contractions)
A. m. Mac Donald
Effect of cerclage in women with previous preterm birth and singleton pregnancy. Composite perinatal mortality and morbidity
Progesterone Key hormone - start of labour (animals) Smooth muscle insensitive to stretch Placenta produces large amounts RCTs have found that progesterone reduces the risk of recurrent preterm delivery in high risk women
Progesterone - singletons N = 24 620 screened with TVS at 22 weeks Cervical length < 15 mm in n = 413 (1,7%) RCT - Vaginal progesterone 200 mg x 1 Delivery < 34 weeks Progesterone group 19% Placebo group 34% p = 0.007 Fonseca EB et al. N Engl J Med 2007; 375: 462-9
Progesterone - singletons N = 32 091 screened with TVS 19-24 weeks Cervix length 10-20 mm in n = 733 (2,3%) 16% previous history, 9% cervical surgery RCT - Vaginal progesterone 90 mg x 1 Acute Cerclage 10 vs 6 (p = 0,46), - 16 (3%) in total PTD < 33 weeks Progesterone 9% Placebo 16% p = 0.02 Hassan SS et al. Ultrasound Ob Gyn 2011; 38: 18-31
Progesterone - singletons Doing nothing is no longer an option Cervix length cut-off at 20 weeks? Cervix < 25 mm 50% of all births < 34 weeks and 10% of all women Cervix < 5 mm No effect of progesterone ( too late?) Campbell S. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 38: 1-9
Progesterone - twins N = 1526 twins, n = 661 randomised RCT: 17 - progesterone - 250 mg im daily from 16 to 35 weeks PTB or IUFD < 35 weeks Progesterone 42% Placebo 37% ns. No data on cervical length Rouse DJ et al. N Engl J Med 2007; 375: 454-61