Omvårdnadsprocessen ANNELI JÖNSSON, SJUKSKÖTERSKA, UNIV.ADJUNKT, DOKTORAND Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Socialstyrelsen (2005) Sjuksköterskan ska ha förmåga att: självständigt tillämpa omvårdnadsprocessen genom observation, bedömning (omvårdnadsanamnes, status, mål), omvårdnadsdiagnostik, omvårdnadsordination, planering, genomförande och utvärdering av patientens omvårdnad tillgodose patientens basala och specifika omvårdnadsbehov såväl fysiska, psykiska som sociala, kulturella och andliga observera, värdera, prioritera, dokumentera och vid behov åtgärda och hantera förändringar i patientens fysiska och psykiska tillstånd uppmärksamma och möta patientens sjukdomsupplevelse och lidande och så långt som möjligt lindra detta genom adekvata åtgärder Omvårdnadsprocessen Ida Jean Orlando på 1950-talet The Dynamic Nurse-Patient Relationship 1961 Patientens beteende påverkar sjuksköterskans handlingar och sjuksköterskans beteende/handlingar påverkar patienten Iakttagelser - tankar känslor Iakttagelserna förmedlas verbalt till patienten som en personlig tolkning och korrigeras v.b En teori om hur sjuksköt organiserar vården av individer, personer, familjer och grupper/samhälle (Lunney) 1
Figure 11-1 The nursing process in action. Kozier & Erb s Fundamentals of Nursing: Concepts, Process, and Practice, Ninth Edition Audrey Berman Shirlee Snyder Copyright 2012 by Pearson Education, Inc. All rights reserved. Figure 11-2 The five overlapping phases of the nursing process. Each phase depends on the accuracy of the other phases. Each phase involves critical thinking. Kozier & Erb s Fundamentals of Nursing: Concepts, Process, and Practice, Ninth Edition Audrey Berman Shirlee Snyder Copyright 2012 by Pearson Education, Inc. All rights reserved. Kritiskt tänkande 2
Fas i omvårdnadsprocessen Kritiskt tänkande (eng. critical thinking) Kritiskt tänkandeaktiviteter Bedömning Tillförlitliga observationer Skilja på viktig och oviktig data Validera data Organisera data Kategorisera data i relation till ett ramverk Uppmärksamma antaganden Notera luckor i data Attityder som främjar kritiskt tänkande Oberoende (independence) Rättvis och ärlig (fair-mindedness) Insikt om sin självupptagenhet (egocentricity) Intellektuell ödmjukhet (intellectual humility) Intellektuellt mod att ifrågasätta rutiner och ritualer Integritet Uthållighet (perseverance) Självförtroende (conficence) Nyfikenhet (curiosity) (Fundamentals of nursing sid 166-167) Critical thinking An intentional higher level reasoning process that is intellectually delinieated by one s worldview, knowledge, and experience with skills, attitudes and standards as a guide for rational judgment and action. Importantly, critical thinking is an essential component of professional accountability and quality nursing care (Zimmerman & Pilcher, 2008). (Fundamentals of Nursing, sid 163) 3
Bedömning Att skapa en grund för omvårdnad (Jansson, xxxx) Skapa förståelse» Muntlig rapport, medicinsk journal, testresultat, omv.anteckingar Skapa en vårdande miljö» Relationen mellan sjuksköt/patient, asymmetrisk Samla information om symtom och tecken» Patientens berättelse, observationer, mätinstrument Analys från olika perspektiv» Patientens hälsoproblem, behov av omvårdnad, paramedicinska kontakter Bedömning Bedömning Syfte Aktivitet Insamling av data Organisera data Validering av data Dokumentera data Att identifiera patientens reaktioner på hälsoproblem och förmåga att hantera hälsoproblemet Intervjua patienten Undersöka kroppen Gå igenom journalen Konsultera närstående Konsultera personal Gå igenom omvårdnadslitteratur 4
Olika typer av bedömning Typ Tid Syfte Exempel Initial bedömning Problemfokuserad bedömning Inom t.ex. fem timmar efter ankomst Pågående och integrerad En fullständigt underlag Uppdatering av status Ankomstbedömning Timdiures eller vätskebalans Akut bedömning Vid akut fysisk eller psykisk kris Identifiera livshotande tillstånd eller förbisedda problem Akut bedömning av andning och cirkulation Upprepad bedömning Veckor/månader efter den första bedömningen Jämföra aktuellt status med baseline status Omvärdering i samband med byte av vårdgivare Att använda sina sinnen Sinne Syn Lukt Hörsel Beröring Data Allmänt intryck (kroppskonstitution, vikt, positionering, klädsel), tecken på oro/obehag, mimik, kroppsspråk, hudfärg, hudskador, rörelseinskränkning, icke-verbal kommunikation, religiösa/kulturella attribut Kroppslukt, andedräkt Hjärt- och lungljud, tarmljud, kommunikationsförmåga, orientering till person, tid, rum, berättelsen om hur man mår Temperatur, fukt, styrka i händer och fötter, puls, knölar, bölder etc. Datainsamling Information Observationer Primär källa Symtom Subjektiv data Sekundär källa Tecken Objektiv data 5
Symptoms and Signs a sign is defined as an objective manifestation of disease that can be determined by a physician: a symptom is subjective evidence of a disease reported by the patient. Personcentrerad vård: Vi fokuserar på personen med en sjukdom och inte sjukdomen i en person ( Encyklopedia Britannica, 2006) Kozier & Erb s Fundamentals of Nursing: Concepts, Process, and Practice, Ninth Edition Audrey Berman Shirlee Snyder Copyright 2012 by Pearson Education, Inc. All rights reserved. Bedömningsinstrument Visuell analog skala (VAS) Modifierad Nortonbedömning Sårklassifikation Aktivitetsbedömning (Katz ADL-index) Fallriskbedömning Nutritionsbedömning (BMI, MNA) Vakenhetsgrad (RLS, GCS) Känsla av sammanhang (KASAM) 6
Bedömning av smärta Patientens beskrivning av smärta VAS (visuell analog skala) Pharmacia 1995 Pain-O-Meter Gaston-Johansson 1996 Observation av patientens beteende Rastlöshet, grimaser, rörelsemönster, gråt Objektiv bedömning av smärta Förhöjt blodtryck och puls, onormal svettning (www.infomedica.se) Edvard Munch, Skriet, 1893 Organisera data Prioritera: Vad behöver jag ta itu med akut? Vad kan vänta? Modeller t ex: Hendersons 14 grundläggande behov Maslow s behovshierarki Roys adaptionsmodell Validering av data Värdera och verifiera insamlad data: Dubbelkolla om ett värde är väldigt onormalt Är bedömningsinstrumentet korrekt använt? Jämföra subjektiv och objektiv data Förtydliga eventuella tvetydiga eller vaga uttalande Data ska inte bestå av egna slutsatser Använd referenser (faktaböcker, journaler, forskning) för att förklara fenomen 7
Omvårdnadsdiagnoser dia = genom (grek.) gna sis = insikt, kännedom, kunskap, vishet (grek.) Konsten att särskilja Figure 12-2 Decision tree for differentiating among nursing diagnoses, collaborative problems, and medical diagnoses. Kozier & Erb s Fundamentals of Nursing: Concepts, Process, and Practice, Ninth Edition Audrey Berman Shirlee Snyder Copyright 2012 by Pearson Education, Inc. All rights reserved. Exempel Beskrivning Orientering och ansvar Omvårdnadsdiagnos v.s. medicinsk diagnos Omvårdnadsdiagnos Aktivitetsintolerans r.t. minskad hjärt-minutvolym Beskriver individens svar på en sjukdomsprocess eller ett hälsoproblem. Består av en, två eller tre delar inkl. problem och etiologi Individorienterad. Sjuksköterskans ansvar Medicins diagnos Hjärtinfarkt Beskriver sjukdom och patologi, inte individens reaktion. Oftast inte mer än tre ord. Patologiorienterad. Läkarens ansvar Fokus Behandla och förebygga Utföra medicinska ordinationer. Monitorera status Varaktighet Ändras frekvent Samma så länge sjukdomen kvarstår Klassifikation Finns, men är inte allmänt accepterat Väl utvecklade och accepterade system 8
Carnevalis def. En omvårdnadsdiagnos sammanfattar patientens omvårdnadsproblem. Den behandlar mänskliga fenomen och omfattar dagligt liv och funktionellt hälsostatus som de relateras till varandra. (D. Carnevali 1990) NANDA:s def. Nursing diagnosis are clinical judgements about individual, family or community responses to actual or potential health problems/life processes. Nursing diagnosis provide the basis for selection of nursing intervention to achieve outcomes for which the nurse is accountable. (Carpenito-Moyet 2004) NANDA North American Nursing Diagnosis Association Bildades 1982 NANDA International (NANDA-I), 2002 Mer än 200 omvårdnadsdiagnoser som är testade och förfinade för klinisk användning 9
1 2 3 4 5 6 Domän Nutrition Elimination/ Utbyte Aktivitet/ Vila Perception/ Kognition Hälsofrämjande Självuppfattning Klass 1 Hälsomedvetande Uppmärksamhet Födointag Urinfunktion Sömn/vila Självbild Klass 2 Hantering av hälsa Mat-spjälkning Mag-tarm funktion Aktivitet/ träning orientering Självkänsla Klass 3 Absorption Hud o slemhinnefunktion Energibalans Förnimmelser/ perception Kroppsuppfattning Klass 4 Metabolism Andningsfunktion Hjärt-, kärl- o lungreaktioner Kognition Klass 5 Vätskebalans Egenvård Kommunikation Omvårdnadsdiagnoser enligt NANDA definitioner och klassifikationer 2012-20014 7 8 9 10 11 12 13 Domän Roller/ Relationer Sexualitet Stresshantering/ Stresstolerans Livsprinciper Säkerhet/ Skydd Välbefinnande Växande/ utveckling Klass 1 Vårdarroll Sexuell identitet Post traumatiska reaktioner Värderingar Infektion Fysiskt välbefinnande Tillväxt Klass 2 Familjerelationer Sexuell funktion Reaktioner på stress Trosuppfattningar Fysisk skada Miljörelaterat välbefinnande Utveckling Klass 3 Rollutförande Reproduktion Neurologisk stress Över.stäm värderingar, tro, handling Våld Socialt välbefinnande Klass 4 Miljöfaktorer Klass 5 Försvarsmekanismer Klass 6 Temperatur reglering Omvårdnadsdiagnoser enligt NANDA definitioner och klassifikationer 2012-20014 PES strukturen Problem Relaterat till Etiologi Visar sig som Symtom och tecken Stressöverbelastning r.t. relaterade faktorer Otillräckliga resurser: pengar Socialt stöd l.t leder till Känner sig pressad Fysiska symtom Omvårdnadsdiagnoser enligt NANDA definitioner och klassifikationer 2012-20014 10
Omvårdnadsdiagnosens olika delar Diagnos och definition Aktivitetsintolerans Otillräcklig fysisk eller psykisk energi för att orka med eller slutföra nödvändiga eller önskvärda dagliga aktiviteter Relaterade faktorer Sängläge Allmän svaghet Obalans mellan syrgastillgång och behov Stillasittande livsstil Kännetecken Onormalt blodtryck som reaktion på aktivitet Onormal hjärtfrekvens som reaktion på aktivitet EKG-förändringar som återspeglar arytmi och/eller ischemi Obehag och/eller andnöd vid ansträngning Beskriver uttalad trötthet/utmattning eller svaghet Omvårdnadsdiagnoser enligt NANDA definitioner och klassifikationer 2012-20014 Planering Prioritera problemen och diagnoserna Formulera mål Välj omvårdnadsåtgärder Bestäm när och hur åtgärderna ska utvärderas Vikten av att ha ett mål! Jag måste vidare bråttom,bråttom!!! Om man inte vet vart man vill, spelar det inte heller någon roll vart man går Ur Alice i Underlandet 11
Målet för omvårdnad! att personen som vårdas ska vara självständig och oberoende, så långt det är möjligt, samt uppleva hälsa att balansera maktförhållandet i omvårdnadsrelationen så att patienten och närstående är delaktiga, känner trygghet och upplever respekt (Svensk sjuksköterskeförening, juni 2009) Konkret målformuleringen Realistiskt Tidsangivet MÅL Mätbart Förutsättningar Målformulering Patientens situation Sjuksköterskans åtgärder Beskriv ett tillstånd Beskriv en handling 12
Målformulering F Ge smärtlindrande inför förflyttning. R Vara tillräckligt smärtlindrad före förflyttning. VAS< 3 F Lära patienten att komponera en diabetesmåltid. R Uppnå kunskap om och förståelse för hur en diabetesmåltid bör komponeras. F Motivera patienten till fysisk aktivitet. R Få förståelse för vikten av regelbunden träning. Omvårdnadsåtgärder Handlingar som utförs för patientens tillfrisknande, säkerhet, välbefinnande Handlingarna kan vara: Preventiva Behandlande Hälsofrämjande Omvårdnadsåtgärder Yrkesspecifika åtgärder, t ex: Läkemedelshantering Blodtransfusion Medicin teknisk utrustning Sjukdomsspecifika Yrkesneutrala åtgärder, t ex: Hjälpa patienten med ADL Matning av patient 13
Omvårdnadsåtgärder Beroende omvårdnadsåtgärder Annan yrkeskategori har ordinerat åtgärden Oberoende omvårdnadsåtgärder Sjuksköterskan ordinerar åtgärder baserade på:» Vetenskap» Beprövad erfarenhet» Evidensbaserad omvårdnad Genomförande och utvärdering Resultat och utvärdering Registrering av resultat är nödvändigt för utvärdering av omvårdnaden. Resultatet visar på måluppfyllelsen. Resultatet i sig är neutralt. Först vid jämförelse med målet kan man bedöma dvs utvärdera om resultatet är gott eller dåligt. 14
Och så ska vi dokumentera den insamlade data vi organiserar data Dokumentation, därför att: Lagar och författningar styr oss inom Hälso- och sjukvård Det bidrar till patientsäkerhet Det garanterar kvalitet och kontinuitet i vården Informationskälla Sjuksköterskan tydliggör sin profession Omvårdnadsdokumentation 1860 1960 1990-talet Florence Nightingale Virginia Henderson individuell vårdplan VIPS Välbefinnande Integritet Prevention Säkerhet 15
Omvårdnadsprocessen 1. Bedömning VIPS 1. Omv.anamnes Omv.status 2. Diagnos 3. Planering 4. Genomförande 5. Utvärdering 2. Omv.diagnos 3. Omv.mål Planera åtgärder 4. Genomföra åtgärder 5. Omv.resultat Omv.epikris 16